Masculino de 18 años Masculino de 18 años con dolor pleurítico, con dolor pleurítico, tos hemoptoica y tos hemoptoica y cefaleacefalea
Departamento Medicina InternaUniversidad de Antioquia
2013
IdentificaciónIdentificación• Masculino de 18 Años
• Indígena
• Desempleado
• Escolaridad: Primaria incompleta
• Estado civil: Soltero
• Natural y residente en el municipio de Quibdó
• Convive con sus padres
Motivo de consultaMotivo de consulta• “Mucho dolor al respirar ”
Enfermedad actualEnfermedad actual• Paciente quien consulta por clínica que inicio
hace aproximadamente 1 año, caracterizado por dolor localizado en región lateral del hemitórax izquierdo, bien localizado, agravado por la respiración y la tos. Intensidad leve a moderada e intermitente.
• En asociación tos intermitente, húmeda con expectoración hemoptoica. Niega disnea.
Revisión por Revisión por sistemassistemas
• Niega fiebre, hiporexia o perdida de peso.
• Cefalea de moderada a severa intensidad, occipital, desde hace 15 días cuando cayo desde su propia altura.
• Dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho, no relacionado con la ingesta, severidad moderada intermitente, sordo.
• Niega alteraciones del habito intestinal, no sangrado TGI.
AntecedentesAntecedentes1. Médicos:
• Malformación arterio – venosa en lóbulo occipital, tratamiento neuro cx en 2009. Secuelas motoras ( Hemiparesia izquierda)
• Malaria complicada (Compromiso SNC) tratada en 2009
• Epilepsia generalizada desde 2009
2. Medicamentos ambulatorios: • Acido Valproico 250 mg cada 12 horas
AntecedentesAntecedentes3. Tóxicos: consumo de licor ocasional hasta hace
1 año.
4. Alergias: niega
5. Cirugía: Tratamiento Neuro cx de MAV en 2009
3. Sin antecedentes transfusionales de relevancia
Examen físicoExamen físico• Aceptables condiciones generales, hidratado
orientado.
• Signos vitales: Presión arterial: 135/91 Frecuencia cardiaca: 72 Frecuencia respiratoria: 16 Sat02 96% sin oxigeno suplementario.
Examen físico: Examen físico:
¿Cuál es la ¿Cuál es la aproximación aproximación
diagnostica de este diagnostica de este paciente?paciente?
Ayudas diagnosticasAyudas diagnosticas
Hemograma• Hemograma: Hb: 13.4 Hematocrito de 41 ADE: 13
VCM: 86
• Leucograma: 15400 leucocitos Neutrófilos: 4600 Linfocitos de 2200 Eosinofilos de 2400
• Plaquetas de 236.000
ReactantesReactantes• PCR: 0.15
• VSG: 30
ADAD
Función HepáticaFunción Hepática• Función hepáticaTransaminasas AST 38 ALT 95 Bilirrubinas: BT: 0.78 BD: 0.30FA 94Albumina 3.2 Tiempos: 30 Tpt: 12
ADAD
IonogramaIonograma• Ionograma: Sodio: 141Cloro: 101Magnesio: 2.0Potasio: 3.8Calcio: 8.6
ADAD
Función renalFunción renal• Creatinina: 0.86 BUN: 22
• Uro análisis: - Sin leucocitos- Sin Hematuria - PH de 6 - Pr- 25 - Sin bacterias
ADAD
ADAD
• Café
• Blanda
• Huevos de Ascaris > 2000
• Sin PMN
• Sin Sangre
ADAD
TomografíasTomografías
TACARTACAR
ADAD
TAC de abdomenTAC de abdomen
ADAD
Otras ayudasOtras ayudas
ADAD
TC cráneoTC cráneo
ADAD
Eco abdomen total Eco abdomen total • Hígado de forma, tamaño, posición Y
ecogenicidad normal. Mide 15 cms en su eje longitudinal.
• Se identifica, hacia el segmento 7, imagen hipoecoica, de paredes finas, con refuerzo acústico posterior, con septo grueso en su interior, mide 32 x 18 x 18 y sugiere presencia de absceso hepático, se identifican algunas calificaciones parenquimatosas inespecíficas
ADAD
RMN cerebralRMN cerebral• Lesiones hemorrágicas en diferentes estadios
evolutivos, predominando hematoma subagudo temprano en la región parietooccipital derecho.
• Infartos lacunares agudos en el centro semioval derecho en la región frontal.
• Extensa zona de encefalomalacia y gliosis comprometiendo el hemisferio cerebeloso izquierdo, unión bulbomedular y pedúnculo cerebelar inferior izquierdo por infarto antiguo .
• Infarto lacunar antiguo en el hemisferio cerebeloso derecho en su aspecto mas superior, posterior y medial
ADAD
EcocardiografiaEcocardiografia• Ventrículo izquierdo de tamaño y función normal
• Contractilidad segmentaria adecuada
• Función sistólica y diastólica global normales
• FE: 62%
• No trombos, masas ni vegetaciones
ADAD
FBCFBC
LBALBA• Coloraciones de Gram, ZN y Plata metenamina
negativas
• Abundantes PMN y macrófagos.
• No se observan microorganismos.
ADAD
Top Related