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Material de lectura 04
Anatomía de los maxilares
REBORDES ALVEOLARES
Los rebordes son fundamentales para el soporte de la P.T.R. y es evidente que a
mayor tamaño, mayor estabilidad.
Pero existe una relación muy importante que es la proporción entre el arco dentario
protético y el arco del reborde. Es tan importante que las fuerzas oclusales caigan
por dentro del reborde que cuando no lo hacen se debe negociar un articulado
dentario más estrecho para favorecer la estabilidad. Esto presupone algunos
inconvenientes importantes, como son la pérdida de la estética, el soporte de los
tejidos blandos, el espacio suficiente para la lengua e inconvenientes con la
fonación.
Clasificación: Podemos clasificar los rebordes según su forma, desde una vista
oclusal y en un corte vestíbulo-palatino:
Vistos desde oclusal, los rebordes pueden ser:
- triangulares
- ovoides
- rectangulares
Desde el punto de vista de la geometría son más estables los rebordes cuadrados,
luego le siguen los ovoides, para concluir con los triangulares que ofrecen menos
desarrollo horizontal y, por lo tanto, menos superficie de soporte para ofrecer
estabilidad. Creemos importante acompañar la forma de los rebordes con articulados
dentarios geométricamente parecidos.
Un ejemplo nos parece clarificador un enfilado cuadrangular generaría fuerzas muy
externas a un reborde triangular. Por suerte, el biotipo esqueletal está acompañado
de una determinada armonía facial y se encuentra bastante concordancia entre las
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formas de los rebordes, los articulados que necesariamente conviene que los
acompañen y la armonía de los rostros.
El tema se complica en el caso de los pacientes con discrepancia esqueletal
respecto de la dentaria. Al igual que en los dentados, este, es un tema difícil de
manejar funcional y estéticamente.
Vistos desde un corte transversal los rebordes pueden ser:
- triangulares (expulsivos)
- rectangulares (paralelos)
- irregulares (retentivos)
Los rebordes triangulares o expulsivos, con base hacia el cuerpo y vértice hacía
oclusal, son generalmente rebordes superiores muy reabsorbidos, en los que se ha
perdido toda la tabla externa y no se ha tenido el cuidado de realizar regeneración
ósea en los alvéolos post extracción.
Recordemos que la tabla externa vestibular superior es una lámina muy delgada,
cuya pérdida es muy rápida como respuesta a infecciones periodontales y muy fácil
de reabsorber por compresión protétíca. Una fisura o fractura dentaria que cause
una lesión periodontal envolvente, puede provocar la lisis completa de la tabla
vestibular de esa pieza dentaria en 48 horas. En los rebordes rectangulares o de
paredes paralelas, además de una estructura ósea voluminosa, generalmente ha
habido menos reabsorción vestibular y mejor cuidado post extracciones del reborde.
Hoy procuramos mantener la tabla externa a cualquier costo. Hoy en día se descarta
la antigua teoría de comprimir las tablas post extracción. Por el contrario, existen
técnicas para intentar lograr la osificación alveolar con el uso de biomateriales y la
aplicación de factores de crecimiento, lo cual es altamente ventajoso para P.T.R. y
P.I. Los rebordes irregulares o retentivos pertenecen usualmente a pacientes que
han tenido arcos esqueletales más pequeños que los arcos dentarios. Los dientes
protuidos avanzan con la cortical vestibular hacia bucal y, luego de las extracciones
y antes de las grandes reabsorciones, se observa una depresión vestibular por
encima de lo que eran los ápices dentarios. En realidad, han sido protrusos alvéolo-
dentarios y no del cuerpo maxilar.
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Los rebordes triangulares dan mala estabilidad; los rectangulares o paralelos
mejoran esta condición y los irregulares o retentivos dificultan las impresiones, el
eje de inserción, la adaptación y el cierre periférico de las P.T.R.
Las características del reborde residual protético dependen de muchos factores,
como:
• la morfología ósea preexistente (biotipo);
• la etiología de las pérdidas dentarias;
• la antigüedad quirúrgica de las extracciones;
• la técnica quirúrgica utilizada;
• la antigüedad en el uso de prótesis removibles y
• la existencia de hábitos parafuncionales.
Algunos autores, clasifican al reborde residual desde el punto de vista de la P.T.R.
como:
• exiguo;
• moderado y
• abundante.
El tamaño del reborde protético se evalúa y cuantifica desde la línea de inserción de
los tejidos móviles o línea cero anatómica hacia oclusal. La línea cero anatómica es
la línea que separa los tejidos móviles de los fijos y se puede visualizar de tres
formas:
- traccionando labios y carrillos perpendicularmente al reborde y observando
qué tejidos permanecen fijos (con la musculatura del paciente en estado de
relajamiento);
- por el color. El tejido fijo tiene un color rosado más pálido, a diferencia del
móvil que es rosado más rojizo (por la mayor vascularización y por la no
queratinización);
- el tejido móvil presenta unos pliegues verticales que no tiene el tejido fijo.
Muchas veces estos pliegues se pueden observar claramente en el modelo
primario.
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Esta forma de evaluar el tamaño del reborde es racional, ya que los tejidos móviles
serán el factor limitante en la extensión protética y de nada vale poseer una
estructura ósea importante (hacia apical) con una inserción de tejidos móviles muy
baja (hacia oclusal).
Cuerpo del maxilar
En el caso que la zona alveolar haya perdido su capacidad funcional, o en el caso de
haber sufrido ésta demasiadas sobrecargas patológicas causadas por prótesis
parciales mal indicadas y colocadas, dicha zona alveolar llega a desaparecer de un
modo mas o menos rápido. En el caso mas desfavorable esta perdida llega a
extenderse hasta la base mandibular. Estas perdidas de cresta alveolar son a
menudo de carácter notablemente irregular. Si se observan estas zonas alveolares
desaparecidas desde su cara lateral, suele apreciarse un plano anteroposterior de
Camper, siguiendo el curso descendente de la cresta mandibular.
El arco frontal de la zona alveolar del maxilar sufre una lateralización craneal y
dorsal.
La zona alveolar maxilar originariamente paralela al plano de Camper presenta una
inclinación dorsocaudal de 10 a 20° porciones dístales de la zona alveolar muestran
un aumento de la angulación. El arco de la zona alveolar del maxilar superior es de
un tamaño ligeramente más reducido, en tanto que el arco de la zona alveolar
mandibular es algo mayor. Ello tiene como consecuencia una inclinación mas
acusada de la línea interalveolar, originariamente más bien rectilínea. La linea
interalveolar de la región frontal, por regla general, esta inclinada craneodorsalmente
desde la zona anterior de la arcada mandibular hacia la zona atrofiada anterior
maxilar de los incisivos superiores.
En los maxilares desdentados seobserva una inclinación distal de lalínea de Camper por la reabsorción delos maxilares
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Curso del arco alveolar en los maxilares superiores e inferiores:
a) Antes y
b) Después de la atrofia de los alvéolos.
El arco del maxilar superior se reduce
En la región de los dientes laterales, la línea interalveolar pasa de desde una
posición vertical hasta una inclinación de 70° en relación a la horizontal. Por lo
general esta inclinación aumenta desde la región premolar hasta la región molar.
En el maxilar inferior, las porciones laterales de la zona alveolar suele presentar
unas pérdidas más extensas que las porciones frontales. Este fenómeno se halla
vinculado al hecho de que los dientes frontales inferiores y en particular el canino
presentan en relación a los dientes posteriores, una mayor esperanza de vida media.
Las pérdidas registradas en el maxilar inferior pueden ser tan acusadas que el punto
de salida del nervio mentoniano llegue a situarse a la altura de la zona alveolar, lo
que puede provocar irritaciones dolorosas tras la colocación de una prótesis. En
tales casos es necesario proceder a una intervención quirúrgica previa, que puede
llegar a consistir en una mayor profundización del foramen mentoniano.
Maxilar inferiorMaxilar superior
a b
Antes y después de la desaparición de lazonas alveolares
1. Línea interalveolar vertical antes de ladesaparición.
2. Línea interalveolar inclinada tras la
desaparición de las zonas alveolares
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La perdida de la arcada frontal del maxilar superior, junto con la persistencia, o
incluso ampliación de la arcada frontal del maxilar inferior, a menudo condiciona en
el paciente sin dentadura el desarrollo de un escalón apreciable y una facies
progénica del maxilar carente de pieza dental. Esta conformación progénica será
tanto mas acusada cuanto mayor sea la sobredentadura en el curso de los años.
En la mandíbula del anciano, también se puede apreciar un aplanamiento del ángulo
mandibular, aunque dicho fenómeno no revista una especial importancia de cara a la
preparación de las prótesis dentales totales.
La desaparición de las zonas alveolares del maxilar superior provoca un
aplanamiento relativo del paladar.
La zona de tejido adiposo y glandular se endurece mientras que la mucosa del
paladar duro y, en parte, la de las crestas alveolares se vuelve mas fina. El tejido
conjuntivo subepitelial sufre un fenómeno de atrofia.
Zona limitante posterior y velo del paladar
Hasta aquí hemos determinado como límites protéticos, accidentes anatómicos
claros (como son los surcos, los tejidos móviles, los frenillos, etc.). En el sector
posterior se nos presenta un área más indefinida, un límite a diseñar, probar y
aceptar, un nuevo tipo de límite. Podríamos decir, con una visión cartográfica, que
hasta ahora estudiamos límites geográficos precisos y éste sería un límite político
discutible, acerca del que se deben poner de acuerdo las partes que lo conforman
(el paciente y la P.T.R.).
Para un análisis rápido de este sector aconsejamos trazar una línea recta entre los
surcos hamulares: éste sería un límite estándard para comenzar a diseñar nuestro
límite a medida.
Cambios que se produce en el huesomandibular posterior al edentulismo
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Nos parece oportuno analizar las ventajas de ir más hacia atrás o quedar por delante
de esta línea. Para ello conviene recordar que el paladar está formado por el paladar
duro y el paladar blando. El primero compuesto por las apófisis horizontales de los
huesos palatinos y las apófisis palatinas de los huesos maxilares. El segundo está
compuesto por cinco músculos, cuatro con inserciones extrínsecas al velo y uno con
ambas inserciones intrínsecas, es decir que nacen y terminan en el velo del paladar.
Este músculo es el palatoestafílino con inserción en la espina palatina posterior, en
un extremo y, en la úvula por el otro. Los que poseen inserción externa al velo son:
el periestafilino interno o petrosalpingoestafilino, el periestafilino externo o
esfenosalpingoestafilino, el glosoestafilino o palatogloso que conforma el pilar
anterior del velo del paladar o pared posterior de la fosa retromilohioidea y el
faringoestafilino o pilar posterior del velo del paladar. Estos cinco músculos son
bilaterales y simétricos.
La línea que aconsejamos marcar de surco a surco, en un promedio alto de
individuos Invade ligeramente el paladar blando en la inserción de los músculos del
velo y toca algunos puntos del paladar duro, con lo que genera dos áreas elípticas
que pueden ser depresibles y, por ello, proveer el sellado, que aquí es conveniente.
Por lo tanto, el reconocimiento de estas zonas es importante para el diagnóstico y
pronóstico del caso y será fundamental para el diseño de la cubeta individual y la
técnica de impresión. Luego nos permitirá diseñar la parte interna de la base, con
dos prominencias de bordes redondeados y de forma elíptica, similares a las áreas
depresivas.
A este sellado que se logra por compresión, se lo conoce en nuestro medio como
"postdamming", palabra que viene de "dam" (dique) y
"post" (posterior). Una resiliencia mediana es deseable
en este sector. Una mayor resiliencia exigirá mayor
laboriosidad para obtener sellado posterior pero
mejorará mucho el resultado. Una ausencia total de
resiliencia es un factor francamente negativo. Es
imprescindible la palpación táctil o la utilización de un
instrumento romo (un bruñidor grande para amalgama, por ejemplo), para evaluar la
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extensión y el grado de resiliencia de los tejidos submucosos de este sector. Vemos
graficadas la extensión y la depresibilidad de esta área, en el clásico esquema de
Lytton Harris, que determina cinco zonas, dos bilaterales y una media o central.
Las áreas bilaterales rosadas son las que corresponden a los surcos hamulares
considerados de mediana depresibilidad.
Las zonas color verde son mucho más depresibles que las anteriores por la
existencia de un tejido submucoso sin respaldo óseo.
La zona central roja, que se corresponde con la espina nasal posterior, representa
un área de aproximadamente 4 mm de ancho que no es depresible.
Para que la presencia de estas zonas depresibles pueda ser utilizada para favorecer
el sellado posterior, el paladar blando con su forma de accionar no debe dislocar la
P.T.R.
El factor determinante para que un paladar "voltee" la P.T.R. depende de su relación
angular con el paladar duro. Para darnos una idea más clara, House M. M. clasifica
esta relación paladar duro paladar blando en:
- Relación clase I de House: cuando el paladar blando se continúa horizontalmente
con el duro. El autor lo clasifica como altamente positivo y considera que invadirlo
unos 5 mm, ofrece muchas ventajas en el cierre posterior.
- Relación clase II de House: cuando existe una posición angular suave entre
ambos. Sostiene que es una condición favorable y aconseja una moderada invasión
de entre I a 5 mm.
- Relación clase III de House: cuando el ángulo es marcado, generalmente coincide
con un paladar ojival y House lo analiza como desfavorable para ofrecer sellado y
aconseja no invadirlo en absoluto
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Un modo práctico de observar la posición del velo del paladar.es hacer pronunciar la
interjección ¡Ah! repetidamente, con lo cual el velo del paladar mostrará una
vibración que permitirá su visualización en la posición de trabajo.
Otro modo es hacer soplar al paciente por la nariz manteniendo las narinas tapadas,
con lo cual el velo del paladar se proyecta hacia delante y permite visualizar su
movimiento máximo.
Musculatura
La musculatura responsable de la mímica pierde parte de sus inserciones a causa
de la perdida de las zonas alveolares. De este modo, se produce la formación de
arrugas en los surcos bucales y caída del labio, en particular del superior, en la
región del músculo orbicular de los labios.
Durante el curso de la perdida de la zona alveolar, la inserción de los frenillos
labiales puede llegar hasta la zona alveolar a un nivel elevado, obstaculizando la
función de la futura prótesis.
Articulaciones temporomandibulares
En la articulación temporomandibular del ser humano se producen, a una edad
avanzada, una serie de transformaciones y manifestaciones de desgaste, en parte
características, que se relacionan con el largo periodo de uso de la misma.
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El disco articular de la articulación temporomandibular se vuelve a menudo muy fino,
parcialmente deshilachado y en ocasiones incluso perforado. Según investigaciones
en los grupos de edad comprendidos entre los 60 y los 80 años, mas de un 20% de
las personas lo tienen perforado. La localización predilecta de dichas perforaciones
es el polo condilar lateral, aunque la zona perforada puede extenderse, no obstante,
hasta toda la superficie del disco articular.
La perdida de tejido conjuntivo del disco conduce a un mayor estrechamiento de los
espacios articulares. Finalmente al producirse con los movimientos un fenómeno de
roce de hueso sobre hueso, tienen lugar los conocidos ruidos de “roce de arena”
(crepitaciones).
La perdida de la elasticidad por las continuas exigencias funcionales da lugar a un
debilitamiento de las inserciones del disco, con lo que dicho disco articular sufre una
desviación progresiva desde una posición centrada hacia delante.
La medida de dicho desplazamiento anterior puede resultar ampliamente variable,
pudiendo dar lugar a deformaciones del disco articular.
Las variaciones de posición entre el disco y el condilo constituyen una causa
frecuente de fenómeno de crepitación. Las alteraciones degenerativas típicas del
hueso condilar consisten en aplanamiento, irregulares del contorno de la cortical,
quiste de Geroll, esclerosis y arrancamientos osteofitarios, generalmente situados en
posición ventral.
La degeneración articular variablemente progresivo puede considerarse bajo dos
puntos de vista principales: desde una perspectiva biológica constituye una forma
una forma de expresión del proceso fisiológico del envejecimiento; por lo tanto,
solamente adquirirá un valor patológico al hacer aparición alteraciones de tipo
clínico, o al producirse una limitación de la capacidad funcional.
La perdida general de la matriz ósea facilita a la cabeza articular un espacio mas
amplio de movimiento. La osteólisis que tiene lugar en la eminencia puede producir
aplanamiento de la guía condílea.
Dado que ya casi nunca se realizaran aquellos movimientos que han sufrido una
limitación, suele observarse una tendencia clara a la sobremordida
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Inervación (Neurofisiología).
Las funciones neuronales sufren una involución en correspondencia con los cambios
de carácter degenerativo vinculados a la sensibilidad. A este respecto resulta de
particular interés la disminución de información sensorial debido a la perdida de las
piezas dentarias y de receptores parodontales que se vincula a dicho fenómeno. De
este modo, por ejemplo, va empeorando el control nervioso sobre la consistencia de
los alimentos.
Los mecanismos de regulación del sistema nervioso central y, con ello, la capacidad
funcional coordinada de la musculatura de la masticación sufre también una
alteración de índole involutiva. Lo positivo de todos estos fenómenos consiste en la
disminución de la susceptibilidad patológica del sistema frente a determinadas
funciones erróneas, pero, en contrapartida, presentan el inconveniente de que las
evoluciones motrices de carácter funcional resultan en general, de sustitución más
dificultosa. Ello puede comportar importantes problemas en lo referente a la
adaptación de la prótesis y al aprendizaje de todo nuevo patrón de función de la
masticación.
El concepto según el cual la colocación de las prótesis completas produciría un
recubrimiento de las papilas gustativas no se ajusta a la realidad, dado que tales
papilas gustativas se hallan en la lengua. Sin embargo, efectivamente se produce
una disminución de la sensación del placer a la mesa ya que la sensibilidad táctil si
que se ve afectada por la cobertura de la mucosa.
En general, el apetito del anciano por los alimentos dulces tiende a disminuir,
haciendo aparición un apetito especial por los vinos secos y por los alimentos con
cierta aspereza.
Relación lengua diente Cuando faltan los dientes
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La sensibilidad para los sabores de carácter amargo sufre una clara disminución.
Los hallazgos clínicos de interés para la asistencia de un paciente desdentado
puede ser de carácter muy simple, aun siempre conviene determinar de un modo
grafico el curso de la cresta alveolar desde una perspectiva frontal y sagital. En caso
de que el paciente se queje de molestias y de dolor a la presión en el área muscular
y articular, se deberá hacer uso, además, de algunos de los métodos analíticos
funcionales.
Topografía del maxilar inferior
En este maxilar analizaremos: frenillos y bridas vestibulares, frenillo lingual, reborde
alveolar, línea oblicua externa, repliegue del buccinador, línea oblicua interna,
repliegue y espacio sublingual, posición lingual en reposo, apófisis Geni, zona
limitante posterior/papila piriforme y mucosa que recubre el maxilar inferior.
La topografía del maxilar inferior es mucho menos favorable para la P.T.R. que la del
maxilar superior. Esto es claro y aceptado y se debe a dos motivos:
a) ofrece menor superficie;
b) el maxilar inferior se mueve, la lengua también se mueve, eleva el piso de
boca y ambos factores desestabilizan la P.T.R. inferior haciéndola
francamente inestable.
Como consecuencia de lo antes dicho el maxilar inferior rara vez ofrece elementos
retentivos que obliguen a una cirugía.
En esta etapa diagnóstica debemos evaluar:
Frenillos y bridas vestibulares
Responden a las mismas características que las del
maxilar superior, funcionalmente limitan el movimiento
labial.
A mayor cantidad, tamaño y cercanía con la cresta del
reborde alveolar, mayor es la influencia negativa
sobre el pronóstico. En casos extremos se puede evaluar la posibilidad de cirugía
correctora.
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Frenillo lingual
Es único y central, su función es limitar la propulsión lingual. Se debe valorar su
tensión y espesor. Salvo características exageradamente anormales, no es un
elemento de importancia pues alcanza con escotar el flanco protético lingual en la
zona de contacto para evitar su acción desestabilizante sobre la prótesis. Ya desde
esta etapa diagnóstica se debe educar al paciente para que sólo realice movimientos
limitados con la lengua. Un límite puede consistir en que con la punta de la lengua
toque el paladar para que aprenda a manejarse dentro de este rango, dado que
movimientos mayores son siempre dislocantes.
Reborde alveolar
Es anatómica y evolutivamente igual al superior y su principal reabsorción es a
expensas de oclusal no creemos que lo sea a expensas de lingual, como se afirma
desde siempre.
Siempre se ha dicho que en el maxilar inferior predomina la reabsorción lingual. Esta
idea de reabsorción se generó por la imagen de muchos desdentados totales que
habían sido esqueletalmente normales y, al desdentarse, concluían con un perfil
esqueletal invertido como si fueran prognatas por haber predominado la reabsorción
vestibular superior y lingual inferior.
Nosotros coincidimos con la clasificación de rebordes residuales de Héctor Alvarez
Cantoni y Jorge Galante (2002, en prensa), que observan que la reabsorción en el
maxilar inferior no parece ser a expensas de la cara lingual a la inversa de lo que
ocurre en el reborde superior, como habitualmente se la describe. Para aseverar
esto, hemos observado en el sector ántero-inferíor en pacientes dentados y
desdentados que la cortical lingual siempre es más poderosa y gruesa que la
vestibular, en algunos casos 2 a 3 veces más. Aun más, en estos cortes paraxiales
de T.A.C vemos en los dentados la casi inexistencia de una débil pared vestibular y
casi siempre una firme cortical lingual alveolar.
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Muchos de estos pacientes, como vemos en los ejemplos radiográficos elegidos
entre cientos similares, presentan una apófisis alveolar
vestibulanzada, una marcada depresión vestibular en la zona
del cuerpo maxilar por debajo de las raíces y un mentón
prominente. Esto genera, como vemos en la foto, una "C"
cóncava hacia adelante, que nos hace pensar que luego de la
pérdida por enfermedad periodontal o por extracción de las
piezas dentarias ántero-inferiores, el paciente queda con un
reborde netamente lingualizado, que es lo opuesto a la teoría
que se sostenía anteriormente.
Es más nos parece que la reabsorción es netamente ocluso apical y con predominio
vestibular.
Lo que confunde es que la reabsorción continúa y en los casos más extremos,
puede aparecer un cuerpo maxilar muy reabsorbido y distante de la zona oclusal que
con este extremo de pérdida ósea aparenta por su aspecto una fuerte reabsorción
lingual. Pero, en realidad, lo que ha sucedido es que la reabsorción ha llegado a la
apófisis mentoniana generalmente adelantada del cuerpo maxilar. Estos pacientes
con tanta reabsorción necesitan prótesis muy voluminosas y altas, las que
generalmente no pueden tolerar y no se les realiza. Por ello, van perdiendo
dimensión vertical y el reborde residual, ya situado en el área mentoniana, al cerrar
el maxilar, aparenta y está adelantado respecto de la posición dentaria.
En la zona posterior ocurre algo diferente, la gran mayoría de los pacientes presenta
un balcón lingual por encima del cual está el reborde alveolar, con una cortical
lingual bastante firme y una vestibular también firme. Ya en el cuerpo maxilar, nos
encontramos con una cortical muy gruesa vestibular representada por la línea
oblicua externa.
Cuando los pacientes pierden los molares por lesiones periodontales o por
extracciones simples, comienza una reabsorción horizontal que se agrava con el uso
de prótesis removibles. AI desaparecer la apófisis residual, desaparece el balcón
La reabsorción del reborde (amarillo)lingualiza el esqueleto.Si continúa puede aparecercomo vestibularizado verde
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lingual, con ello, aparece un maxilar más ancho que puede malinterpretarse como
producto de una reabsorción lingual y, en realidad, ha sido la consecuencia de la
pérdida de la apófisis alveolar que se encuentra lingualizada en la mayoría de los
pacientes. Continuando con el análisis de este maxilar, es muy raro tener que
evaluar la necesidad de corregir rebordes exageradamente retentivos que dificulten
la instalación de la prótesis o la toma de impresiones. Sin embargo, pueden
encontrarse rebordes exageradamente prominentes en el sector anterior, que
dificultan la estética, tanto por la posición dentaria como por la vísualización de la
encía vestibular artificial. En este maxilar, al igual que en el superior, el tamaño del
reborde como factor favorable debe ser considerado desde la línea de inserción de
los tejidos blandos (línea cero anatómica).
Línea oblicua externa
Anatómicamente se conoce con este nombre a la línea que continúa el borde
anterior de la rama ascendente por vestibular del cuerpo de la mandíbula. En esta
línea se inserta la porción inferior del buccinador. Desde el punto de vista protético
todo el espacio que exista entre la línea oblicua externa y el reborde protético es una
zona de interés en cuanto a cantidad y calidad de soporte. La cantidad es muy
importante dada la escasa superficie que ofrece el maxilar inferior y dado el grosor
de cortical que presenta el cuerpo del maxilar en este sector, esta es la zona de
máxima calidad para el soporte.
Una línea oblicua externa bien marcada es un factor positivo, que además nos
facilitará la delimitación correcta de la cubeta individual y evitará mucho trabajo
durante el recorte funcional de la misma. La línea oblicua externa se reconoce por
palpación.
Para ello se coloca el dedo índice sobre el reborde se
desliza hacia vestibular, donde nos encontramos con
una depresión y, luego, con una eminencia
generalmente marcada y clara, que es la línea oblicua
externa.
Reconocimiento de la línea oblicuaexterna de atrás hacia delante.
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Repliegue del buccinador
La inserción del buccinador puede generar un tipo de repliegue que, según la
tensión de la mucosa que lo tapiza y del tono muscular,
permite un adosamiento del músculo sobre el borde
protético, con lo que se logra un cierre de mucho valor
para la retención final.
Este repliegue se debe observar y palpar con la boca
entreabierta.
Línea oblicua interna
Es la continuación lingual del borde anterior de la rama ascendente y en ella se
inserta el milohioideo, músculo fundamental en la conformación del piso de la boca.
Salvo una exagerada prominencia y bordes filosos, en cuyo caso es conveniente
contemplar la necesidad de aliviar la prótesis, no es un elemento de la importancia
que clásicamente se pretendió atribuirle. Líneas filosas obligan a alejarse y líneas
romas permiten acercarse con el flanco lingual biselado.
Repliegue y espacio sublingual
El repliegue es una prominencia de las mucosas producida por la presencia
subyacente de la glándula sublingual.
Por delante del repliegue se encuentra la pared lingual del reborde residual y entre
ambos conforman el canal sublingual. Se extiende desde premolares de un lado a
premolares del otro, presenta un espesor máximo a la altura del frenillo lingual
angostándose progresivamente hacia atrás, hasta desaparecer a la altura de distal
de premolares.
Un repliegue y espacio sublingual bien marcados son
elementos positivos desde el punto de vista protético,
si el borde de la prótesis los reproduce dinámicamente,
con exactitud, tanto en espesor como en profundidad.
En este paciente se puede observarun repliegue netamente favorable.
Espacio sublingual durante la prueba de
una cubeta/rodete.
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Obviamente, la ausencia de repliegue y del espacio sublingual son elementos
negativos importantes a tener en cuenta en el pronóstico.
Posición lingual en reposo
Del tamaño lingual es importante en relación de la lengua como movilizadora del
piso de boca y la influencia de ambos, lengua y piso de boca, en relación con el
flanco lingual y las técnicas para impresión (o registro) de esta relación dinámica.
Los pacientes pueden presentar un piso de boca bajo, mediano o alto en relación
con el reborde residual. En realidad, es una afirmación difícil de realizar, porque
puede suceder que un piso normal se convierta en alto por reabsorción del reborde
residual.
Pero esta no es una relación dinámica o estática, es la relación del piso y el reborde
con la lengua en posición de reposo.
Respecto de la posición dinámica de la lengua y el piso, debemos diferenciar tres
tipos bien definidos: una posición extrerna y totalmente inestable para la P.T.R.
cuando la lengua sale totalmente, una posición dinámica que permite una P.T.R.
estable cuando la lengua toca el borde de los incisivos inferiores (se debe desde el
comienzo advertir al paciente que ésta es la máxima propulsión lingual para la que
podemos preparar su P.T.R.) y la tercera posición es más difícil de ver y se da en
algunos pacientes que suelen descender y retrasar su lengua, con lo que bajan el
piso de boca y dasadaptan el repliegue sublingual del flanco protético, provocándole
pérdida de estabilidad. En el ambiente protético este tipo de posición lingual o tic fue
denominado "tragarse la lengua".
Apófisis Geni
Son pequeñas prominencias óseas ubicadas en la línea media de la cara lingual del
cuerpo del maxilar inferior. Se encuentran a la altura de los ápices de los incisivos
inferiores y en ellas se insertan los músculos geniohioideos y genioglosos. Siempre
se las intentará cubrir con la prótesis. Un conjunto de apófisis geni prominentes y
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filosas constituyen un elemento negativo para el pronóstico. Generalmente, es
suficiente, con aliviar la presión en esta zona, sin llegar a la regularización quirúrgica
que implica la desinserción y posterior reinserción y cicatrización de los músculos.
Zona limitante posterior - Papila piriforme
Posiblemente sea la zona más difícil de delimitar y de reconocer. El operador debe
familiarizarse con la misma desde el momento del examen clínico. Para ello, previo
secado de la zona, aconsejamos marcar con lápiz tinta la inserción inferior del
ligamento pterigomandibular, sobre el reborde alveolar y también delimitar el trígono
retromolar. Vestibularmente, esta línea así marcada debe coincidir aproximadamente
con el comienzo de la curva que realiza el buccinador para ir a insertarse en el
ligamento ptérigomandibular. Lingualmente, esa línea así marcada debe coincidir
con el músculo palatogloso (que forma la pared posterior de la fosa retroalveolar de
Nelly), cuando el paciente propulsa su lengua.
En esa zona posterior existe un elemento anatómico que es posible utilizar como
referencia, que es la papila piriforme. Cuando existe como tal, se observa un cuerpo
piriforme, sin movilidad y generalmente algo depresible, que es un elemento positivo
para obtener sellado posterior y para delimitar el borde posterior de la cubeta
individual o, lo que es lo mismo, delimitar el borde posterior de la prótesis inferior (a
nivel del borde distal de la papila piriforme). Pero es menester constatar con
absoluta seguridad dos cosas:
a) que ese cuerpo piriforme no sea realmente un engrosamiento de la
inserción inferior del ligamento ptérigomandibular;
b) que el ligamento ptérigomandibular no se inserte por debajo de la papila
piriforme, provocando con su acción un desplazamiento en superficie.
En el caso en que la papila no sea tal, o se inserte por debajo de ella el ligamento,
no debe ser cubierta por la prótesis, ya que durante la dinámica del ligamento (al
abrir, cerrar, o movilizar lateralmente la mandíbula), la prótesis será desplazada y la
mucosa que lo cubre, como sucede con los frenillos, se puede erosionar, ulcerar,
producir dolor y obligar a retoques y controles.
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Mucosa que recubre el maxilar inferior
Al igual que para el maxilar superior, por palpación se debe determinar el grado de
depresibiiidad de los distintos sectores y que de estas características surgirá la
decisión sobre el tipo de impresión primaria que se tomará, ya que el inferior es un
maxilar con pocas zonas de depresión que favorezcan su estabilidad.
Análisis complementarios de diagnóstico
Con este protocolo de inspección, de acuerdo con la complejidad de cada caso, se
puede arribar, como ya hemos adelantado, a un primer diagnóstico que se conoce
en semiología como "diagnóstico presuntivo". Este es el momento en que es preciso
recurrir a los análisis complementarios o auxiliares de diagnóstico para poder
evaluar con mayor precisión y con el menor margen de error posible la problemática
del paciente. De este modo transformaremos la presunción en certeza. Los análisis
complementarios más utilizados en P.T.R. son:
a) fotografías;
b) radiografías (periapicales, panorámicas y TAC. 3D);
c) modelos montados en articulador;
d) encerados de estudio (articulado dentario de estudio).
Las fotografías se utilizan a efectos de evaluar el equilibrio facial estético con las
P.T.R. que el paciente porta y, en caso de disponer de fotos anteriores a su
edentulismo, hacer una comparación de su etapa dentada con la actual.
Las radiografías se deben requerir para garantizar que las P.T.R. apoyarán y
transferirán el esfuerzo sobre un tejido óseo sano. Conviene comenzar de lo simple
a lo complejo, siendo suficiente la utilización de la radiografía panorámica. Si el caso
requiere el análisis individual de algún sector, este debe estudiarse con radiografías
periapicales.
La utilización de TAC. es poco necesaria en P.T.R., tendría como función el
diagnóstico de patologías óseas severas (tumores), así como la existencia de piezas
dentarias en retenciones que comprometan órganos vecinos, como el nervio
dentario inferior, los senos maxilares o las fosas nasales.
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En los casos más complejos, los modelos montados nos servirán para evaluar la
concordancia o la discrepancia esqueletal, el volumen protético necesario, la
probable distribución del espacio protético y el paralelismo o no de los rebordes
residuales.
Si a continuación esbozamos un articulado dentario tentativo, ya que no contamos
con toda la información suficiente para hacerlo, podemos con este articulado ver y
preveer inconvenientes de tipo funcional y estético, que pueden ser fundamentales
en el diagnóstico, como el volumen protético, el soporte de los tejidos blandos, la
distribución de las fuerzas en relación al arco dentario y al reborde residual y el
esquema de organización oclusal.