Médico Sebastián GeneroAtención primaria de la salud, Epidemiología e Informática IIFacultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste12 de octubre de 2013
� Relacionar a la epidemiologia analítica con el estudio de la causalidad.
� Conocer el concepto de epidemiología analítica.
� Mencionar los usos de la epidemiología analítica
� Reconocer los tipos de estudios analíticos� Identificar las ventajas y desventajas de los
diferentes diseños de estudios analíticos.
IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónUbicación del tema en los contenidos de la materiaUbicación del tema en los contenidos de la materiaUbicación del tema en los contenidos de la materiaUbicación del tema en los contenidos de la materiaLa selección de estrategias de estudiosLa selección de estrategias de estudiosLa selección de estrategias de estudiosLa selección de estrategias de estudios
DesarrolloDesarrolloDesarrolloDesarrolloDesarrolloDesarrolloDesarrolloDesarrolloConcepto de asociación y su relación con la causalidadConcepto de asociación y su relación con la causalidadConcepto de asociación y su relación con la causalidadConcepto de asociación y su relación con la causalidadConcepto de la epidemiología analíticaConcepto de la epidemiología analíticaConcepto de la epidemiología analíticaConcepto de la epidemiología analíticaTipos de estudios analíticosTipos de estudios analíticosTipos de estudios analíticosTipos de estudios analíticosUsos de la Epidemiología analíticaUsos de la Epidemiología analíticaUsos de la Epidemiología analíticaUsos de la Epidemiología analíticaEjemploEjemploEjemploEjemplo
Atención Atención primaria de primaria de
la la SaludSaludSaludSaludSaludSaludSaludSalud
DeterminantesDeterminantes
Participación Participación ComunitariaComunitaria
Educación Educación para la para la
La APS como La APS como estrategia de estrategia de Salud PúblicaSalud Pública
Historia Historia natural de natural de
las las enfermedadeenfermedade
ss
Medidas de Medidas de resumenresumen
Cuantificación Cuantificación de eventosde eventos
Significación Significación estadísticaestadística
DxDx precozprecoz
Pruebas Pruebas diagnósticadiagnóstica
ss
EpidemiologíaEpidemiología
Estadística Estadística descriptiva e descriptiva e inferencialinferencial
Epidemiologia Epidemiologia clínicaclínica
DemografíaDemografía
Epidemiología Epidemiología DescriptivaDescriptiva
MedicaliMedicalizaciónzación
SaludSalud
para la para la saludsalud Informática Informática
IIII
MuestreoMuestreo
Sesgo y Sesgo y ErrorError
Epidemiología Epidemiología AnalíticaAnalítica
Escalas de Escalas de mediciónmedición
Fuentes de Fuentes de informacióninformación
Tablas y Tablas y GráficosGráficos
Validez y Validez y confiabilidadconfiabilidad
MetodologíaMetodologíaCausalidad y Causalidad y
RiesgoRiesgo
VariablesVariables
�� Se encuentra identificado el problema de Salud?Se encuentra identificado el problema de Salud?Se encuentra identificado el problema de Salud?Se encuentra identificado el problema de Salud?Se encuentra identificado el problema de Salud?Se encuentra identificado el problema de Salud?Se encuentra identificado el problema de Salud?Se encuentra identificado el problema de Salud?
No: Estudio Descriptivo Variables de Variables de Variables de Variables de Variables de Variables de Variables de Variables de persona, tiempo persona, tiempo persona, tiempo persona, tiempo persona, tiempo persona, tiempo persona, tiempo persona, tiempo
y lugary lugary lugary lugary lugary lugary lugary lugarSI
Se conocen sus causas?Se conocen sus causas?Se conocen sus causas?Se conocen sus causas?Se conocen sus causas?Se conocen sus causas?Se conocen sus causas?Se conocen sus causas?
No: Estudio AnalíticoCohorte Cohorte Cohorte Cohorte Cohorte Cohorte Cohorte Cohorte
Caso ControlCaso ControlCaso ControlCaso ControlCaso ControlCaso ControlCaso ControlCaso Control
SI
Se conocen las medidas Se conocen las medidas Se conocen las medidas Se conocen las medidas Se conocen las medidas Se conocen las medidas Se conocen las medidas Se conocen las medidas de intervención mas de intervención mas de intervención mas de intervención mas de intervención mas de intervención mas de intervención mas de intervención mas adecuadas?adecuadas?adecuadas?adecuadas?adecuadas?adecuadas?adecuadas?adecuadas? No: Estudio Experimental
Ensayo ClínicoEnsayo ClínicoEnsayo ClínicoEnsayo ClínicoEnsayo ClínicoEnsayo ClínicoEnsayo ClínicoEnsayo Clínico
Ensayo comunitarioEnsayo comunitarioEnsayo comunitarioEnsayo comunitarioEnsayo comunitarioEnsayo comunitarioEnsayo comunitarioEnsayo comunitario
IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónUbicación del tema en los contenidos de la materiaUbicación del tema en los contenidos de la materiaUbicación del tema en los contenidos de la materiaUbicación del tema en los contenidos de la materiaLa selección de estrategias de estudiosLa selección de estrategias de estudiosLa selección de estrategias de estudiosLa selección de estrategias de estudios
DesarrolloDesarrolloDesarrolloDesarrolloDesarrolloDesarrolloDesarrolloDesarrolloConcepto de asociación y su relación con la causalidadConcepto de asociación y su relación con la causalidadConcepto de asociación y su relación con la causalidadConcepto de asociación y su relación con la causalidadConcepto de la epidemiología analíticaConcepto de la epidemiología analíticaConcepto de la epidemiología analíticaConcepto de la epidemiología analíticaTipos de estudios analíticosTipos de estudios analíticosTipos de estudios analíticosTipos de estudios analíticosUsos de la Epidemiología analíticaUsos de la Epidemiología analíticaUsos de la Epidemiología analíticaUsos de la Epidemiología analíticaEjemploEjemploEjemploEjemplo
“Es el estudio de la Frecuencia y Distribución de las enfermedades y de sus Determinantes en la
Población”
EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVADESCRIPTIVADESCRIPTIVADESCRIPTIVA
EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICAANALÍTICAANALÍTICAANALÍTICA
� Varios enfoques causales
DivinidadSucesión cronológica (un eclipse y luego una epidemia)
Miasmas Miasmas Teoría microbiana
Causalidad en epidemiología: requiere de varios criterios uno de los cuales es demostrar una asociación
Un factor está asociado a un
evento si al variar su frecuencia se produce alguna
modificación en la modificación en la frecuencia del
evento.
� Es la rama de la epidemiología que se ocupa deevaluar la existencia de asociación entre uno ovarios factores y un evento con el propósito decontribuir a la consideración de una relacióncontribuir a la consideración de una relacióncausal.
>>> Estudia las causas de las enfermedades en lapoblación
Expues
to Riesgo en Expuestos= 4/10=0.4
RR=0.4 =40.1
Día 0 Día 10 Día 30 Día 0 Día 10 Día 30 Día 0 Día 10 Día 30 Día 0 Día 10 Día 30 Día 0 Día 10 Día 30 Día 0 Día 10 Día 30 Día 0 Día 10 Día 30 Día 0 Día 10 Día 30
No
Expues
to
Riesgo en No Expuestos = 1/10=0.1
“Los expuestos “Los expuestos “Los expuestos “Los expuestos “Los expuestos “Los expuestos “Los expuestos “Los expuestos tuvieron 4 veces tuvieron 4 veces tuvieron 4 veces tuvieron 4 veces tuvieron 4 veces tuvieron 4 veces tuvieron 4 veces tuvieron 4 veces mas riesgo de mas riesgo de mas riesgo de mas riesgo de mas riesgo de mas riesgo de mas riesgo de mas riesgo de
enfermar que los enfermar que los enfermar que los enfermar que los enfermar que los enfermar que los enfermar que los enfermar que los no expuestos””no expuestos””no expuestos””no expuestos””no expuestos””no expuestos””no expuestos””no expuestos””
Enfe
rmos
7 de los enfermos consumieron queso
3 de los enfermos no consumieron queso
Odds queso en enfermos=7/3=2.3
OR= 2.3/0.66 =3.5
No
Enfe
rmos
4 de los no enfermos consumieron queso
6 de los no enfermos no consumieron queso
Odds queso en no enfermos=4/6=0.66
=3.5
“Los enfermos “Los enfermos “Los enfermos “Los enfermos “Los enfermos “Los enfermos “Los enfermos “Los enfermos tuvieron 3.5 tuvieron 3.5 tuvieron 3.5 tuvieron 3.5 tuvieron 3.5 tuvieron 3.5 tuvieron 3.5 tuvieron 3.5 veces mas veces mas veces mas veces mas veces mas veces mas veces mas veces mas
exposición al exposición al exposición al exposición al exposición al exposición al exposición al exposición al queso que los no queso que los no queso que los no queso que los no queso que los no queso que los no queso que los no queso que los no
enfermos”enfermos”enfermos”enfermos”enfermos”enfermos”enfermos”enfermos”
� Experimentales : Ensayo clínico controladoEnsayos comunitarios
� Observacionales: Estudios de cohorteEstudios caso control
� 1) el investigador manipula la exposición, � 2) existe un grupo control y � 3) la asignación a cada grupo del
experimento es aleatoria.
Población a estudiar
Grupo expuesto
Grupo No expuesto
Desarrollan el Evento
No Desarrollan el Evento
Desarrollan el Evento
No Desarrollan
Fig. Nº2: Esquema de un ensayo clínico randomizado
Aleatorización Desarrollan el Evento
Tiempo de seguimiento
VENTAJAS DESVENTAJASa) Permite un alto grado de control de lasvariablesb) La aleatorización minimiza laprobabilidad de cometer sesgos.d) Es el diseño ideal para corroborar lashipótesis epidemiológicas
a) Puede ser poco generalizable (validezexterna)b) Alto costo y tiempo de seguimientoc) Puede ocurrir pérdida de participantes ofalta de adherencia al tratamiento testeadod) Limitada su aplicación por cuestioneséticas
Grupo expuesto
Grupo No expuesto
Desarrollan el Evento
No Desarrollan el
Evento
Desarrollan el Evento
No Desarrollan el
Evento
Fig. Nº3: Esquema de un Estudio de Cohortes
Tiempo de seguimiento
Ventajas Desventajasa) La relación temporal causa – efecto esverificableb) Se puede calcular la incidenciac) Son útiles para evaluar exposiciones pocofrecuentesd) Se pueden estudiar varios eventose) Se pueden realizar mediciones de mayorcalidad que en el diseño caso-control
a) Si el evento es poco frecuente los costos y eltiempo de seguimiento aumentan.b) si se pierden participantes del estudiopueden verse afectados los resultados.c) pueden existir cambios de exposición de losindividuos con el tiempo.e) Son más costosos y difíciles de realizar quelos estudios de caso control
Con el Evento
Sin el Evento
Con la Exposición
Sin la Exposición
Con la Exposición
Sin la Exposición
Fig. Nº4: Esquema de un Estudio de Casos-Controles
Tiempo (se reconstruye la historia de exposición)
Inicia
el Estudio
Ventajas Desventajasa) Útiles para estudiar enfermedades raraso con períodos de latencia prolongadosb) Es posible estudiar varios factores deriesgo simultáneamentec) Son menos costosos que los anteriores
a) No se puede estimar en forma directa laincidenciab) Son muy susceptibles a presentar sesgode selección y de información(especialmente el de “memoria”)c) Dependen en general de fuentes deinformación no originadas con motivo dela investigación
Formular Formular Formular Formular y probar hipótesis de causalidady probar hipótesis de causalidady probar hipótesis de causalidady probar hipótesis de causalidadInvestigación clínica terapéutica o preventiva.Investigación clínica terapéutica o preventiva.Investigación clínica terapéutica o preventiva.Investigación clínica terapéutica o preventiva.Estudio de asociación entre dos o mas eventos Estudio de asociación entre dos o mas eventos Estudio de asociación entre dos o mas eventos Estudio de asociación entre dos o mas eventos epidemiológicosepidemiológicosepidemiológicosepidemiológicosepidemiológicosepidemiológicosepidemiológicosepidemiológicosProveer una guía para planificación de recursos de Proveer una guía para planificación de recursos de Proveer una guía para planificación de recursos de Proveer una guía para planificación de recursos de salud por el conocimiento de los grupos salud por el conocimiento de los grupos salud por el conocimiento de los grupos salud por el conocimiento de los grupos de riesgo.de riesgo.de riesgo.de riesgo.
� Formular y probar hipótesis de causalidad
Síntoma n %
Vómitos 52 96,3
Diarrea 37 68,5
Náuseas 33 61,1
Cólicos 29 53,7
Fiebre 6 11,1
Enterorragia 4 7,4
Cefalea 1 1,9
Mareo 1 1,9
Tabla N°1 Síntomas entre internados por ETA en el Hospital de los Frentones, 2 de
diciembre de 2009
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
0 a 4 5 a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 y más
Tasa de ataque por 1000 habitantes según categoría de edad , brote de ETA, Los Frentones, 2 de diciembre de 2009, n=54
Mareo 1 1,9
Mialgia 0 0,0
0 a 4 5 a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 y más
Mapa N°1 Familias afectadas por casos de ETA en los Frentones, según localización espacial, 2 de
diciembre de 2009
Parece un agente que produce Parece un agente que produce Parece un agente que produce Parece un agente que produce Parece un agente que produce Parece un agente que produce Parece un agente que produce Parece un agente que produce síntomas digestivos altos, que síntomas digestivos altos, que síntomas digestivos altos, que síntomas digestivos altos, que síntomas digestivos altos, que síntomas digestivos altos, que síntomas digestivos altos, que síntomas digestivos altos, que no tiene claro predominio por no tiene claro predominio por no tiene claro predominio por no tiene claro predominio por no tiene claro predominio por no tiene claro predominio por no tiene claro predominio por no tiene claro predominio por edad, y podría ser transmitido edad, y podría ser transmitido edad, y podría ser transmitido edad, y podría ser transmitido edad, y podría ser transmitido edad, y podría ser transmitido edad, y podría ser transmitido edad, y podría ser transmitido
por alimentos. Los casos se por alimentos. Los casos se por alimentos. Los casos se por alimentos. Los casos se por alimentos. Los casos se por alimentos. Los casos se por alimentos. Los casos se por alimentos. Los casos se concentran en la zona norte. concentran en la zona norte. concentran en la zona norte. concentran en la zona norte. concentran en la zona norte. concentran en la zona norte. concentran en la zona norte. concentran en la zona norte. Podría ser un alimento, el Podría ser un alimento, el Podría ser un alimento, el Podría ser un alimento, el Podría ser un alimento, el Podría ser un alimento, el Podría ser un alimento, el Podría ser un alimento, el
trayecto paralelo de los casos trayecto paralelo de los casos trayecto paralelo de los casos trayecto paralelo de los casos trayecto paralelo de los casos trayecto paralelo de los casos trayecto paralelo de los casos trayecto paralelo de los casos podría indicar una venta podría indicar una venta podría indicar una venta podría indicar una venta podría indicar una venta podría indicar una venta podría indicar una venta podría indicar una venta
ambulante… que ha causado ambulante… que ha causado ambulante… que ha causado ambulante… que ha causado ambulante… que ha causado ambulante… que ha causado ambulante… que ha causado ambulante… que ha causado esto?esto?esto?esto?esto?esto?esto?esto?
Enfe
rmos
n=
54
53 de los enfermos consumieron queso
1 de los enfermos no consumió queso
Odds queso en enfermos=53/1=53
OR= 53/2.2 =24.3
98,198,198,198,153535353 24,324,324,324,3 3,13,13,13,1----512512512512
No
Enfe
rmos
n=
54
37 de los no enfermos no consumieron queso
17 de los no enfermos consumieron queso
Odds queso en no enfermos=37/14 =2.2
=24.3
� Investigación clínica terapéutica o Investigación clínica terapéutica o Investigación clínica terapéutica o Investigación clínica terapéutica o preventivapreventivapreventivapreventiva
44
BN
Z
Riesgo en Expuestos
= 27/44=0.54
RR=0.54 =0.540
88
niñ
os
con
en
ferm
edad
de
88
niñ
os
con
en
ferm
edad
de
88
niñ
os
con
en
ferm
edad
de
88
niñ
os
con
en
ferm
edad
de
Ch
agas
Ch
agas
Ch
agas
Ch
agas
Ran
dom
izac
ión
27 negativos
Día 0 4 añosDía 0 4 añosDía 0 4 añosDía 0 4 añosDía 0 4 añosDía 0 4 añosDía 0 4 añosDía 0 4 años
44
Pla
cebo
Riesgo en No Expuestos = 0/44=0
0
88
niñ
os
con
en
ferm
edad
de
88
niñ
os
con
en
ferm
edad
de
88
niñ
os
con
en
ferm
edad
de
88
niñ
os
con
en
ferm
edad
de
Ch
agas
Ch
agas
Ch
agas
Ch
agas
Ran
dom
izac
ión
0 negativo
� La epidemiología analítica estudia asociaciones entre factores y eventos de salud con diferentes estrategias.
� Los diferentes diseños implican la comparación de grupos poblacionales.Los diferentes diseños implican la comparación de grupos poblacionales.
� La selección de cada estrategia depende del perfil de ventajas y desventajas de cada diseño teniendo en cuenta el objetivo del estudio y el contexto del investigador.
•Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom T. Epidemiología Básica. Cap 3: Tipos de estudio. Organización Mundial deLa Salud, 1994; 33-57•Curso de Epidemiología Intermedia. Los métodos de investigación epidemiológica, Modulo 4. Instituto Nacionalde Epidemiología Dr Juan Jara•Hernández Avila M, Garrido Latorre F, López Moreno S. Diseño de estudios epidemiológicos. Salud públicaMéx 2000; 42 (2) 144-.154•Lazcano-Ponce E, Fernández E, Salazar-Martínez E, Hernández-Avila M. Estudios de cohorte. Metodología,sesgos y aplicación. Salud pública Méx, 2000; 42 (3), 230-241sesgos y aplicación. Salud pública Méx, 2000; 42 (3), 230-241•Lazcano-Ponce E, Fernández E, Salazar-Martínez E, Hernández-Avila M. Estudios epidemiológicos de casos ycontroles. Fundamento teórico, variantes y aplicaciones. Salud pública Méx 2001; 43 (2)135-150•Mac Mahon B. Trichopoulos D. Estrategias de la Epidemiología en Epidemiología, cap. 5. Marban libros, 2daEd; 2001, 65-84•Palladino A. Introducción a la epidemiología. XIIº Curso de Postgrado de Epidemiología, 2011. Módulo 1, pag.1-18
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