III CURSO DECARDIOLOGÍAPEDIATRICA YCARDIOPATÍASCONGÉNITAS
Mesa Redonda: Manejo de Tetralogía de FallotModerador: L. Jiménez, J. Carretero
Implantación percutánea de válvula pulmonar en el Fallot/Atresia pulmonar.J. Girona
La reparación del tracto de salida del ventrículo derecho requiere la implantación de prótesis vasculares (valvuladas o no) en la atresia pulmonar con comunicación interventricular y en algunos casos de tetralogía de Fallot (coronaria infundibular, agenesia válvula pulmonar)
Las prótesis vasculares empleadas para establecer continuidad anatómica entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar evolucionan hacia la disfunción (estenosis, insuficiencia o ambas).
El tratamiento de dicha disfunción puede ser:Quirúrgico:
Recambio por nueva conexión (valvulada o no)
Percutáneo:
Angio/valvuloplastia
Implantación de stent
Implantación de válvula pulmonar (stent valvulado)
Tratamiento percutáneo:1. Angio-valvuloplastia
• Re-estenosis
• Insuficiencia pulmonar
2. Implantación de stent
• Insuficiencia pulmonar severa
3. Implantación de stent valvulado
IMPLANTACION DE STENT VALVULADO (MELODY)INDICACIONES:
•Implantación previa de un conducto quirúrgico en tracto de salida de VD con diámetro original de 16 a 22mm
•Disfunción del conducto implantado
•Con indicación de recambio quirúrgico o procedimiento intervencionista (angioplastia +/- stent)
•Sintomáticos
•Presión VD 2/3 presión VI
•Insuficiencia pulmonar significativa
•Disfunción VD
IMPLANTACION DE STENT VALVULADO (MELODY)
CONTRAINDICACIONES:
•Tracto de salida del VD “no favorable” para el anclaje del stent
•Obstrucción no dilatable con balón
•Obstrucción de venas centrales
•Signos clínicos biológicos de infección
•Endocarditis activa
•Alergia a la aspirina o a la heparina
•Embarazo
IMPLANTACION DE STENT VALVULADO (MELODY)
AMPLIACION DE INDICACIONES:
Reconstrucción con tubo “no completo”
Utilización de homoinjertos “quirúrgicamente reducidos” en su implantación
Presencia de protesis vasculares de diámetro inicial menor de 16 mm
Ausencia de prótesis vascular en reparación clásica de la tetralogía de Fallot
IMPLANTACION DE STENT VALVULADO (MELODY)
AMPLIACION DE INDICACIONES:
Reconstrucción con tubo “no completo”
Utilización de homoinjertos “quirúrgicamente reducidos” en su implantación
Presencia de protesis vasculares de diámetro inicial menor de 16 mm
Ausencia de prótesis vascular en reparación clásica de la tetralogía de Fallot
Extended application of percutaneous pulmonary valve implantation.Momenah TS, El Oakley R, Al Najashi K, Khoshhal S, Al Qethamy H,
Bonhoeffer P. J Am Coll Cardiol. 2009 May 19;53(20):1859-63CONCLUSIONS: Percutaneous pulmonary valve implantation can be
performed in patients with pulmonary valve regurgitation, including those with previous RVOT patch using pre-stenting techniques, with
satisfactory results
IMPLANTACION DE STENT VALVULADO (MELODY)
AMPLIACION DE INDICACIONES:
IMPLANTACION DE STENT VALVULADO (MELODY)
REQUISITOS NECESARIOS PARA LA IMPLANTACION
Existencia de una estructura anatómica susceptible de anclaje de un stent una vez expandido hasta un máximo de 22 mm.
En presencia de estenosis: posibilidad de dilatación de la zona estenótica hasta un mínimo de 16 mm.
Ausencia de compresión coronaria
Trayecto venoso, femoral o yugular, que permita el uso de introductores 22f
COMPRESION CORONARIA
Se trata de una complicación muy grave
Independientemente de la proximidad de las coronarias a la zona de implantación del stent valvulado, debe tenerse en cuenta la limitación que supone la “rigidez” de las estructuras adyacentes (aorta, zonas de fibrosis, calcificación, retracciones, etc…)
Es necesaria la predilatación “máxima” con coronariografía selectiva (o aortograma con imagen coronaria de calidad suficiente)
Debe tenerse en cuenta el grosor del stent o stents que van a ser implantados
¿Guía coronaria previa a la implantación en casos límite?
ROTURA VASCULAR
Complicación muy grave
Derivada de la rotura de placas calcificadas
Dilatación cuidadosa en presencia de placas de calcio
Disposición de “stents recubiertos” e introductores amplios preparados
Evitar desplazamiento de la guía en rama pulmonar distal
Segmento de 18mm de vena yugular bovina valvulada (Contegra) Stent NuMed Platinum Iridium
Longitud 28 mmReducido a un diámetro de 6mm, re-expandible hasta 18-22mm
Válvula pulmonar percutánea Melody™
Velos valvulares
• Balloon-In-Balloon (BIB) • Vaina retractable cubre el balón y el
stent valvulado • Diámetros del balón (externo): 18, 20,
22 mm• Grosor: 22Fr• Longitud: 100cm
Sistema transportador/liberador del stent valvulado (Ensemble™)
The Clinical Experience of Prof. Philipp BonhoefferMelodyTM Transcatheter Pulmonary Valve
Circulation 2008; 117: 1964-1972
Patient
155 consecutive patients underwent PPVI between September 2000 and February 2007. PPVI was performed by a single operator at:
Hopital Necker Enfants Malades (Paris)Great Ormond Street Hospital for Children (London)The Heart Hospital (London)The Harley Street Clinic (London)
Learning Curve
Patient population was divided into 2 groups:► first cohort – first 50 pts► second cohort – 105 pts
After the 50th patient, the device design was frozen andlearning curve completed (technical experience and patientselection).
Impact of a residual gradient >25 mmHg on rate ofreoperation and transcatheter reintervention.
Freedom from Re-operationFreedom from Re-operation
Learning Curve
No. at Risk: 1st cohort: 50 44 39 37 35 21 6 5 22nd cohort: 105 99 62 33 4
Re-operation Re-catheterization
Cohort of first 50 patientsCohort of following 105 patients
Log-rank: p < 0.001
Cohort of first 50 patientsCohort of following 105 patients
Log-rank: p = 0.18
First Cohort vs. Second Cohort
Freedom from reoperation in the first cohort wassignificantly shorter than in the subsequent patientpopulation:
device explantation: 16 pts vs. 5 ptsresidual gradient >25mmHg: 16 pts vs. 5pts
Freedom from reintervention did not differ significantly inthe 2 cohorts, due to stent fractures.Incidence of procedural complications: 6% vs. 2.9% (3/50vs. 3/105 pts).
EXPERIENCIA EN HOSPITAL VALL D’HEBRON
BARCELONA
Drs. Josep Girona y Gerard Martí
EXPERIENCIA EN HOSPITAL VALL D’HEBRON
Casuística, 2008-09
•11 pacientes con indicación de implantación percutánea de válvula pulmonar
•6 implantación con buen resultado
•5 no fue posible la implantación
Caso Edad(años) Diagnóstico VD/VI
GradienteTSVDmmHg
RNMømm
AngioTACømm Otros
1 16AP+CIV+homoinjerto
aórtico de 17mm0,75 65 13
2 21TGA+CIV+EP+homoinjerto
aórtico 18mm 0,83 80 12
3 13TGA+CIV+EP+homoinjerto
aórtico 18mm 0,49 54 10 IP moderada-severa
4 21TGA+CIV+EP+homoinjerto
pulmonar 20mm 0,78 70 11
5 23TF+CI+ homoinjerto aórtico
18mm 0,79 70 7
6 11DSVD+CIV+EP+ homoinjer
pulmonar 18mmto
0,9 80 4
Caso Edad(años) Diagnóstico VD/VI Gradiente
TSVDRNMømm
AngioTACømm Otros
7 26TF+CI+conducto Goretex
0,39 35 15 IP severa
8 13DTG+CIV+EP+homoinjerto pulmonar 18mm “reducido”
a 14mm0,8 70
9 29 TF+CI+homoinjerto pulmonar 18mm 0,6 60 8
10 15TAC+contegra20mm + 2
stents en ramas pulmonares
0,66 45
11 9 EAO+Ross+homoinjerto aórtico “reducido” a 12mm 0,88 70
SI FUE POSIBLE LA IMPLANTACION
Caso Edad(años) Diagnóstico VD/VI
GradienteTSVDmmHg
RNMømm
AngioTACømm Otros
1 16AP+CIV+homoinjerto
aórtico de 17mm0,75 65 13
4 21TGA+CIV+EP+homoinjerto
pulmonar 20mm 0,78 70 11
6 11DSVD+CIV+EP+ homoinjer
pulmonar 18mmto
0,9 80 4
7 26TF+CI+conducto Goretex
0,39 35 15 IP severa
10 15TAC+contegra20mm + 2
stents en ramas pulmonares
0,66 45
11 9 EAO+Ross+homoinjerto aórtico “reducido” a 12mm 0,88 70
Caso Edad(años) Diagnóstico VD/VI
GradienteTSVDmmHg
RNMømm
AngioTACømm Otros
2 21TGA+CIV+EP+homoinjerto
aórtico 18mm 0,83 80 12
3 13TGA+CIV+EP+homoinjerto
aórtico 18mm 0,49 54 10 IP moderada-severa
5 23TF+CI+ homoinjerto aórtico
18mm 0,79 70 7
8 13DTG+CIV+EP+homoinjerto pulmonar 18mm “reducido”
a 14mm0,8 70
9 29 TF+CI+homoinjerto pulmonar 18mm 0,6 60 8
2,3,8 compresión coronaria
5 rigidez estenosis
9 mejoría ep sin ip
NO FUE POSIBLE LA IMPLANTACION
CONCLUSIONES:
El tratamiento mediante VPP es una opción alternativa a la cirugía en pacientes con cardiopatías congénitas complejas y varias intervenciones
quirúrgicas previas, que incluyen la reparación del TSVD, y con alta probabilidad de precisar nuevas actuaciones quirúrgicas.
Se trata de una técnica aplicable actualmente a un reducido y seleccionado número de pacientes ya que es necesaria la presencia de una estructura
rígida en el TSVS, lo que habitualmente sólo ocurre cuando se ha implantado quirúrgicamente un conducto protésico previamente.
Puede ser realizada con aceptable resultado en centros con experiencia acreditada en la realización de hemodinánica intervencionista en cardiopatías
congénitas complejas en edades pediátricas y del adulto.
La compresión coronaria y la rotura vascular son las complicaciones más graves durante la implantación.
La curva de aprendizaje debe ser tenida en cuenta.
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