Metástasis cutánea de carcinoma anaplásico de tiroides Dos observaciones
Esteban F. Saraceno1, Viviana Bacci2, Carina Simionato3,
Graciela F. Sánchez4 y Ana María Orlandi5
RESUMEN: Se presentan dos pacientes del sexo femenino de 66 y 78 años de edad con metástasis cutánea de carcinoma anaplásico de tiroides. Se discute la rareza de estas lesiones, así como el mal pronóstico de estos casos.
ABSTRACT: We present two female patients, 66 and 78 years of age, with cutaneous metastasis from thyroid anaplastic carcinomas.
We discuss the poor outcome and infrequent observation of this entity.
INTRODUCCION
La frecuencia de metástasis cutáneas de una neoplasia interna varía entre 2,8 y 10,4%. Su presencia puede ser el primer signo de un tumor ignorado hasta ese momento o supuestamente curado1-5.
Las metástasis en la piel de carcinoma de tiroides son raras, más aún si se trata de una forma anaplásica67•
CASOS CLINICOS
Caso Nº 1 Paciente de 66 años, sexo femenino, con antecedente
de bocio nodular de 15 años de evolución, que concurrió al Servicio de Endocrinología por presentar disfonía y disnea. Al examen físico se palpaba un nódulo duro de consistencia pétrea, de 5 cm de diámetro, en el lóbulo derecho de la glándula tiroides.
Se efectuó estudio de la función tiroidea, que fue compatible con hipertiroidismo subclínico. La radiografía de cuello informó desplazamiento de la tráquea hacia la izquierda.
Se decidió realizar punción-aspiración con aguja fina (PAAF), diagnosticándose carcinoma anáplasico de tiroides.
La paciente fue internada y se efectuó la tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar. El estudio histopatológico de la pieza quirúrgica mostró un carcinoma indiferenciado fusocelular de tiroides con compromiso del lóbulo de-
Hospital Alvarez. División Dermatología.
1 Jefe de División. P rofesor Adjunto de Dermatología. Universidad del Salvador.
2 Médica Concurrente 3 Médica Residente
4 Médica Dermatopatóloga 5 Médica Encargada del Sector Tiroides. Unidad Endo-
crinología Figura 1.
Recibido: 21-5-2002.
Arch. Argent. Dermatol. 53:159-164, 2003
recho e istmo, con extensas áreas de necrosis, franca invasión vascular e infiltración del tejido peritiroideo. En los ganglios linfáticos se observaron metástasis de dicha neoplasia.
Se efectuó tomografía computada de tórax, donde se apreciaron metástasis pulmonares y atelectasia del segmento medial del pulmón derecho y adenomegalias mediastinales. La tomografía de abdomen no mostró ninguna alteración.
Dos meses después de la cirugía concurrió al Servicio de Dermatología por presentar una lesión nodular de 2 x 2 cm, asintomática, eritematosa, de consistencia firme, ubicada en la cara posterior del tórax (Fig. 1).
Se realizó estudio histopatológico que demostró la presencia de nidos aislados de células epiteliales atípicas indiferenciadas en la dermis, que se extendían entre las fibras colágenas en forma de "fila india", lo que confirmó el diagnóstico de metástasis cutánea de carcinoma anaplásico de tiroides (Figs. 2 y 3). La inmunomarcación del
Aceptado: 11-11-2002. 159
Esteban F. Saraceno y colaboradores
Figura 2.
antígeno tiroglobulina mediante el método peroxidasa fue negativa.
La paciente falleció al mes de realizarse el diagnóstico de la lesión en la piel.
Figura 4.
160
Figura 3.
Caso Nº 2 Paciente de 78 años, sexo femenino, con antecedente
de bocio difuso no tóxico de 12 años de evolución, que fue aumentando de tamaño en los últimos 3 meses. En el
Servicio de Endocrinología se observó crecimiento de este último a predominio del lóbulo izquierdo.
Se realizó dosaje de hormonas tiroideas que fue normal y los anticuerpos negativos. La radiografia de cuello mostró una tráquea comprimida y desviada.
Se decidió efectuar punción-aspiración con aguja fina (PAAF), diagnosticándose carcinoma anaplásico de tiroides.
La paciente fue internada y se efectuó la tiroidectomía total. El estudio histopatológico confirmó la presencia de un carcinoma anaplásico de tiroides que infiltraba músculo esternocleidomastoideo.
Se realizó centellograma óseo, que no mostró alteraciones. En la tomografía de cuello se observaron adenopatías
Arch. Argent. Dermatol.
Metástasis cutánea de carcinoma anaplásico de tiroides
Figura 6.
cervicales con ganglios retroesternales comprometidos. Se efectuó terapia radiante.
Dos meses después de la extirpación glandular se internó en el Servicio de Clínica Médica por un cuadro de trombosis venosa profunda en el brazo izquierdo. En la piel presentaba dos nódulos de diferentes tamaños, eritematosos, asintomáticos, de consistencia dura, localizados en el cuello (Fig. 4 ).
El estudio histopatológico demostró que la dermis media estaba invadida por una masa de células atípicas de diferentes tamaños, con núcleos bizarros, algunas con citoplasma eosinófilo y otras claro. En la periferia las células se extendían en "fila india" entre las fibras colágenas, confirmando el diagnóstico de metástasis cutánea de carcinoma anaplásico de tiroides (Fig. 5 y 6). La inmunomarcación del antígeno tiroglobulina mediante el método peroxidasa fue positiva (Fig. 7).
A los cuatro días de su internación presentó una trom-
Tomo 53 nº 4, J ulio-A gosto 2003
Figura 5.
bosis venosa profunda en el brazo derecho y tromboembolismo pulmonar, que fue la causa de su muerte.
COMENTARIO
El compromiso cutáneo por una neoplasia interna es infrecuente en comparación con las metástasis en otros órganos. Lookingbill y cols.3 realizaron un estudio retrospectivo de 7316 pacientes con cáncer donde encontraron 367 casos (5%) con metástasis cutánea, pero si se incluye solamente a los pacientes con enfermedad metastásica, la frecuencia del compromiso de la piel asciende al 9,6%. En 92 pacientes (1,3%) existían metástasis cutáneas en el momento del diagnóstico y en 59 de ellos (0,8%) constituyó el primer signo de la neoplasia. El mismo autor en un trabajo posterior basado en el estudio
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Esteban F. Saraceno y colaboradores
de 4020 pacientes con enfermedad metastásica halló que 420 (10,4%) tenían metástasis cutáneas y en 306 de ellos fue la primera manifestación de la diseminación de la neoplasia4•
El carcinoma de mama y el de pulmón y el melanoma son los que con más frecuencia presentan metástasis en la piel. También puede observarse esto último en el carcinoma de colon y recto, ovario, riñón y cavidad oral. En cambio es muy raro el compromiso cutáneo a partir de neoplasias de útero, próstata y glándulas endócrinas2-4.
La manifestación clínica más frecuente de las metástasis cutáneas es el nódulo, que puede ser solitario o múltiple y localizar en cualquier sitio del tegumento2. Otras formas de presentación corresponden a lesiones metastásicas telangiectásicas (pápulas o placas purpúricas) o inflamatorias (carcinoma erisipeloides), estas últimas generalmente a partir de un adenocarcinoma de mama y más raramente por neoplasia de pulmón, ovario, estómago, amígdalas, páncreas, recto, colon, parótida, útero, próstata y melanoma3 7 8. También pueden observarse placas esclerodermoides generalmente secundarias a cáncer de mama2• La presencia de metástasis cutáneas representan habitualmente un pronóstico desfavorable de la enfermedad24.
El cáncer de tiroides es raro en la población general. La Sociedad Americana de Cáncer estima que 15600 nuevos casos· (1 % de todos los cánceres, excluyendo el cutáneo no melanoma) son diagnosticados anualmente y cada año 1210 muertes (0,2% de todos los fallecimientos por esta patología) se deben a neoplasias de la tiroides9.
El carcinoma papilar es el más común, representando el 50% al 89% de los casos, responsable de la mayoría de los carcinomas de tiroides en la infancia. Comúnmente metastatiza en los ganglios lin-
162
Figura 7.
fáticos pero raramente a distancia910. El carcinoma folicular aparece en la población
de mediana edad o en pacientes añosos y es más agresivo que el anterior. Las metástasis a distancia son frecuentes y comunes en los ganglios, en cambio la piel raramente se halla comprometida91º.
El carcinoma medular se produce a partir de las células parafoliculares (C) que se originan en la cresta neural. Representa el 5 al 10 % de las neoplasias tiroideas y ocurre a cualquier edad. Puede aparecer en forma esporádica o constituyendo síndromes genéticos bien definidos y transmitidos de manera autosómica dominante. Los esporádicos representan el 70% de los casos, mientras que el tipo familiar puede aparecer asociado a otros procesos proliferativos de paratiroides y corteza adrenal en el contexto de los síndromes de neoplasia endócrina múltiple, tipos 2a o 2b9 11.
El carcinoma anaplásico (indiferenciado) representa entre el 5 y el 14% de las neoplasias tiroideas, a pesar de que existen diferencias geográficas y las cifras son más elevadas en zonas de bocio endémico. Es una de las neoplasias más agresivas que se observa en el ser humano y habitualmente aparece en pacientes añosos, crece rápidamente, compromete los ganglios linfáticos, provoca metástasis a distancia y la sobrevida media suele ser de 6 mesesio 12 1a.
Las metástasis cutáneas de carcinomas de tiroides son raras. Dahl y cols. describieron 37 casos comunicados en la literatura inglesa desde 1964, sumando a la misma 6 propios. Entre los 39 pacientes con descripción histológica, 41 % correspondió al carcinoma papilar, seguido con el 28% para el folicular, 15% al medular y 15% al anaplásico. La cicatriz quirúrgica fue el sitio más frecuente, con una sobrevida promedio de 19 meses luego del diagnósti-
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Metástasis cutánea de carcinoma anaplásico de tiroides
co de metástasis cutáneas, generalmente asociadas a diseminación en vísceras o huesos9.
El compromiso cutáneo a distancia en el carcinoma papilar de tiroides se considera raro por su crecimiento lento y su bajo potencial de metástasis extratiroideas14.
Existen en la literatura algunas publicaciones de metástasis cutánea de carcinoma folicular de tiroides15-17 y una de la variedad folicular-papilar18. Cabe destacar la importancia en ciertos casos de las técnicas de inmunohistoquímica para determinar el origen de la lesión en la piel. La tiroglobulina es una glicoproteína de 670kDa que se sintetiza en el citoplasma del epitelio folicular de la tiroides y mediante las técnicas con inmunoperoxidasa se ha detectado en el tejido tiroideo normal, bocio, tiroiditis y en el 95 al 100% de los pacientes con carcinoma papilar o folicular6 7.
En el diagnóstico de metástasis cutáneas de carcinoma medular de tiroides también es útil la confirmación mediante estudios inmunohistoquímicos19. Esta neoplasia presenta tres características propias: la producción de amiloide, la elaboración de calcitonina y otros péptidos y en un alto porcentaje la asociación genética con otros procesos. La producción de calcitonina puede ser identificada mediante técnicas de inmunomarcación con peroxidasa en las células C normales de la tiroides y en el 95% a 97% de los carcinomas medulares9. Se observa peor evolución en tumores con baja reactividad para calcitonina, especialmente cuando coexiste con altos niveles de antígeno carcinoembrionario11•
Las metástasis cutáneas de carcinoma anaplásico de tiroides son muy raras, debido a que este tumor tiene un crecimiento rápido que conduce a la muerte, a pesar de que posee relativamente un alto potencial para desarrollar metástasis en otros órganos, generalmente pulmón y huesos6 7•
En 1966 Ibáñez y cols.20 comunicaron el estudio de 42 casos de carcinoma de tiroides, de los cuales 4 tenían metástasis cutánea de la forma anaplásica. Posteriormente Barr y Dann12describieron una paciente de 64 años de edad con esta última variedad de cáncer de tiroides y metástasis en la piel del tórax. Carcangiu y cols.21 estudiaron 70 casos de carcinoma anaplásico de tiroides, de los cuales sólo uno desarrolló metástasis cutánea. Taniguchi y cols.6 presentaron w1 paciente de 61 años de edad, con múltiples nódulos metastásicos en el tronco, a quien le habían efectuado una tiroidectomía un mes antes por carcinoma anaplásico de tiroides. Lee y cols.7 publicaron una paciente de 72 años de edad, que desde hacía más de tres décadas tenía un carcinoma papilar de tiroides, que se negó a efectuar los tratamientos sugeridos. Posteriormente desarrolló metástasis cutáneas en el cuello y cara anterior del tronco y la biopsia de piel reveló la presencia de un carcinoma anaplásico que se produjo probablemente a partir del carcinoma papilar primitivo. Las le-
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siones cutáneas estaban representadas por un carcinoma erisipeloides y constituye el primer caso de metástasis en la piel con estas características clínicas, en relación con cáncer de tiroides.
La aparición de las metástasis cutáneas en general sigue al hallazgo del tumor primario en unos pocos meses y es muy factible encontrar compromiso de otros órganos en el momento del diagnóstico, siendo el pronóstico del paciente muy desalentador.
El estudio histopatológico revela células atípicas, con núcleos grandes, pleomórficos e hipercromáticos, que suelen extenderse entre los haces de colágeno en forma de "fila india". Las células tumorales habitualmente no conforman estructuras glandulares ni foliculares. Si es necesario confirmar el diagnóstico se pueden realizar estudios inmunohistoquímicos. La tinción para mucina es negativa, así como para el antígeno carcinoembrionario y calcitonina, en cambio con la tiroglobulina para algunos es positiva en el 40 a 42,3% de los casos, mientras que otros autores estiman que habitualmente es negativa612 21 22. La inmunomarcación del antígeno tiroglobulina mediante el método peroxidasa en nuestros casos resultó negativa en el primero y positiva en el segundo.
Las metástasis cutáneas de carcinomas de tiroides pueden llegar a producir suficiente hormona tiroidea como para provocar un hipertiroidismo10.
CONCLUSION
En nuestras dos pacientes el antecedente de bocio de larga data es muy importante, debido a que se ha observado que el carcinoma anaplásico de tiroides se incrementa en regiones geográficas donde aquél es endémico.
Por otra parte, la aparición de metástasis cutáneas, que son muy raras en esta variedad de cáncer de tiroides, confirman que es un signo de mal pronóstico ya que ambas pacientes fallecieron rápidamente.
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164 Arch. Argent. Dermatol.
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