Métodos de alta sensibilidad para la medida detroponinas cardíacas.
¿Cómo afectarán a la clínica?
SIMPOSIO 1: BIOQUÍMICA CARDIOVASCULAR. PUESTA AL DÍAIII Congreso Nacional del Laboratorio Clínico. Valencia, Octubre 2009
Jordi Ordóñez LlanosServei de Bioquímica, Hospital de Sant Pau
Dpt. de Bioquímica I Biologia Molecular, Universitat Autònoma, Barcelona
Vasan RS. Circulation 2006; 113:2335
BIOMARCADORES EN LAS ENFERMEDADES ISQUÉMICASUna característica que se puede medir y evaluar con objetividad y que mejora la
capacidad de la clínica para el manejo del paciente
PRECOCES DE SCA
PRECOCES DE IAM
DE IC
INFARTO DE MIOCARDIO. DEFINICIÓN OMS 1957, 1972
ECG
ECG POSITIVOIAM
Actividad CK, CKMBx 2 Límite Referencia
ENZIMAS POSITIVOSIAM
ENZIMAS NEGATIVOS¿INGRESAR?
¿TRATAR?
ECG NEGATIVO
DOLOR TORÁCICO<6h evolución
INFARTO DE MIOCARDIO. DEFINICIÓN OMS 1957, 1972
ECG
ECG POSITIVOIAM
Actividad CK, CKMBx 2 Límite Referencia
ENZIMAS POSITIVOSIAM
ENZIMAS NEGATIVOS¿INGRESAR?
¿TRATAR?
ECG NEGATIVO
DOLOR TORÁCICO<6h evolución
SÓLO UN 40% DE LOS ECG SON INEQUÍVOCAMENTE
“POSITIVOS”
SENSIBILIDAD: 68%
ESPECIFICIDAD: 99%
IMPACTO DE LA NUEVA DEFINICIÓN DE INFARTO EN EL DIAGNÓSTICO DE LOS PACIENTES CON SCA
Diagnóstico al alta. Comparación 2000‐2002
Zahger D Intern J Cardiol 2006; 106:164
33
IAM = CONCENTRACIÓN MÁXIMA DE TnT o I >al p99 de referencia, obtenido con una imprecisión total <10%
al MENOS 1 OCASIÓN en las 24as horas de un episodio clínico de isquemia
CLASIFICACIÓN DEL INFARTO DE MIOCARDIO. ESC‐ACC‐AHA‐WHF 2007
TIPO 1. ESPONTÁNEO POR ISQUEMIA CORONARIA (PLACA)
TIPO 2. SECUNDARIO A ISQUEMIA POR DESEQUILIBRIO ENTRE
SUMINISTRO y DEMANDA DE O2 (ANEMIA, HIPOTENSIÓN)
TIPO 3. MUERTE SÚBITA CARDÍACA, TROMBO EN AUTOPSIA
TIPO 4a. ASOCIADO A ANGIOPLASTIA
TIPO 4b. ASOCIADO A TROMBOSIS DE UN “STENT”
TIPO 5. ASOCIADO A “BY‐PASS” CORONARIO
REINFARTO. CLÍNICA/ECG RECURRENTE CON AUMENTO DE
MARCADORES DEL 20% DEL VALOR INICIAL y SUPERIOR AL P99
CLASIFICACIÓN DEL INFARTO DE MIOCARDIO. ESC‐ACC‐AHA‐WHF 2007
> P99
> P99
> 3xP99
> 5xP99
TIPO 1. ESPONTÁNEO POR ISQUEMIA CORONARIA (PLACA)
TIPO 2. SECUNDARIO A ISQUEMIA POR DESEQUILIBRIO ENTRE
SUMINISTRO y DEMANDA DE O2 (ANEMIA, HIPOTENSIÓN)
TIPO 3. MUERTE SÚBITA CARDÍACA, TROMBO EN AUTOPSIA
TIPO 4a. ASOCIADO A ANGIOPLASTIA
TIPO 4b. ASOCIADO A TROMBOSIS DE UN “STENT”
TIPO 5. ASOCIADO A “BY‐PASS” CORONARIO
REINFARTO. CLÍNICA/ECG RECURRENTE CON AUMENTO DE
MARCADORES DEL 20% DEL VALOR INICIAL y SUPERIOR AL P99
CLASIFICACIÓN DEL INFARTO DE MIOCARDIO. ESC‐ACC‐AHA‐WHF 2007
P99= PERCENTIL 99 DE LA POBLACIÓN DE REFERENCIA
> P99
> P99
> 3xP99
> 5xP99
TIPO 1. ESPONTÁNEO POR ISQUEMIA CORONARIA (PLACA)
TIPO 2. SECUNDARIO A ISQUEMIA POR DESEQUILIBRIO ENTRE
SUMINISTRO y DEMANDA DE O2 (ANEMIA, HIPOTENSIÓN)
TIPO 3. MUERTE SÚBITA CARDÍACA, TROMBO EN AUTOPSIA
TIPO 4a. ASOCIADO A ANGIOPLASTIA
TIPO 4b. ASOCIADO A TROMBOSIS DE UN “STENT”
TIPO 5. ASOCIADO A “BY‐PASS” CORONARIO
REINFARTO. CLÍNICA/ECG RECURRENTE CON AUMENTO DE
MARCADORES DEL 20% DEL VALOR INICIAL y SUPERIOR AL P99
Percentil 99 de referencia Imprecisión analítica <10%
LOS “LÍMITES” EN LA MEDIDA DE BAJAS CONCENTRACIONES DE TROPONINA CARDÍACA (cTn)
Limit of detection (LoD)
Analytic noise
cTn detectable(but unacceptable
uncertainty)
Limit of blank (LoB)cTn undetectable
cTn
conc
entr
atio
n
Limit of quantitation (LoQ)
cTn measurable(with acceptable
uncertainty)
LÍMITE DE CUANTIFICACIÓN: Mínima concentración detectable con una precisión y exactitud aceptables (p.ej.
<10%)
IAM= Percentil 99 de referencia medido con una imprecisión total <10%
Company/platform/assay LD µg/L 99th µg/L %CV 99th 10% CV µg/L Abbott AxSYM ADV 0.02 0.04 15.0 0.16Abbott ARCHITECT <0.01 0.028 15.0 0.032Abbott i‐STAT 0.02 0.08# 16.5 0.10Beckman Coulter Access Accu 0.01 0.04 14.0 0.06bioMerieux Vidas Ultra 0.01 0.01 27.7 0.11Inverness Biosite Triage 0.05 <0.05 NA NAInverness Biosite Triage (r) 0.01 0.056 17.0 NAMitsubishi PATHFAST 0.008 0.029 5.0 0014Ortho Vitros ECi ES 0.012 0.034 10.0 0.034Radiometer AQT90 0.0095 0.023 17.7 0.039Response Biomedical RAMP 0.03 <0.1 18.5 0.21Roche E170 0.01 <0.01 18.0 0.03Roche Elecsys 2010 0.01 <0.01 18.0 0.030Roche Cardiac Reader <0.05 <0.05 NA NASiemens Centaur Ultra 0.006 0.04 10.0 0.03Siemens Dimension RxL 0.04 0.07 20.0 0.14Siemens Immulite 2500 STAT 0.1 0.2 NA 0.42Siemens Immulite 1000 Turbo 0.15 NA NA 0.64Siemens Stratus CS 0.03 0.07 10.0 0.06Siemens VISTA 0.015 0.045 10.0 0.04Tosoh AIA II 0.06 <0.06 8.5 0.09
Version updated September 12, 2009; LoD = limit of detection; 99th % = 99th percentile concentration; 10% CV = lowest concentration that has been shown to have a 10% CV (total imprecision (r) = revised assay submitted to FDA
per Inverness;
http://www.ifcc.org/PDF/IFCC_Troponin_Web_Page_Table_of_Assays_
Company/platform/assay LD µg/L 99th µg/L %CV 99th 10% CV µg/L Abbott AxSYM ADV 0.02 0.04 15.0 0.16Abbott ARCHITECT <0.01 0.028 15.0 0.032Abbott i‐STAT 0.02 0.08# 16.5 0.10Beckman Coulter Access Accu 0.01 0.04 14.0 0.06bioMerieux Vidas Ultra 0.01 0.01 27.7 0.11Inverness Biosite Triage 0.05 <0.05 NA NAInverness Biosite Triage (r) 0.01 0.056 17.0 NAMitsubishi PATHFAST 0.008 0.029 5.0 0014Ortho Vitros ECi ES 0.012 0.034 10.0 0.034Radiometer AQT90 0.0095 0.023 17.7 0.039Response Biomedical RAMP 0.03 <0.1 18.5 0.21Roche E170 0.01 <0.01 18.0 0.03Roche Elecsys 2010 0.01 <0.01 18.0 0.030Roche Cardiac Reader <0.05 <0.05 NA NASiemens Centaur Ultra 0.006 0.04 10.0 0.03Siemens Dimension RxL 0.04 0.07 20.0 0.14Siemens Immulite 2500 STAT 0.1 0.2 NA 0.42Siemens Immulite 1000 Turbo 0.15 NA NA 0.64Siemens Stratus CS 0.03 0.07 10.0 0.06Siemens VISTA 0.015 0.045 10.0 0.04Tosoh AIA II 0.06 <0.06 8.5 0.09
Version updated September 12, 2009; LoD = limit of detection; 99th % = 99th percentile concentration; 10% CV = lowest concentration that has been shown to have a 10% CV (total imprecision (r) = revised assay submitted to FDA
per Inverness;
http://www.ifcc.org/PDF/IFCC_Troponin_Web_Page_Table_of_Assays_
EL “RUIDO DE FONDO” METODOLÓGICO DISMINUYE LA SENSIBILIDAD DIAGNÓSTICA DE LA TROPONINA EN EL IAM
00,020,040,060,080,100,120,140,160,18
0 2 4 6 8Horas post-inicio del
IAM
Troponina ug/L
Ret
raso
dia
gnós
tico
Concentracióncon el 10% CV
Percentil 99
TnI MÉTODO A
EL “RUIDO DE FONDO” METODOLÓGICO DISMINUYE LA SENSIBILIDAD DIAGNÓSTICA DE LA TROPONINA EN EL IAM
00 2 4 6 8
Horas post-inicio del IAM
Troponina ug/L
Concentración con el 10% CV
Percentil 99
TnI MÉTODO B
0,020.040,060,080,100,120,140,160,18
Tn convencional y Tn ultrasensiblePERFIL DE IMPRECISION
x0,010 ug/L
(0.009‐0.011)
x
0,010 ug/L
(<0,010‐0,0125)
% de imprecisión
MÉTODOS DE ALTA SENSIBILIDAD (SÓLO INVESTIGACIÓN)
Beckman Coulter Access hs‐cTnI 2,0 8,6 10,0 8,6
Roche Elecsys hs‐cTnT 1,0 13,0 8,0 12,0Nanosphere hs‐cTnI 0,2 2,8 9,5 0,5Singulex hs‐cTnI 0,09 10,1 9,0 0,88
Company/platform/assay LD ng/L 99th ng/L %CV 99th 10% CV ng/L
http://www.ifcc.org/PDF/IFCC_Troponin_Web_Page_Table_of_Assays_
MÉTODOS DE ALTA SENSIBILIDAD (SÓLO INVESTIGACIÓN)
Beckman Coulter Access hs‐cTnI 2,0 8,6 10,0 8,6
Roche Elecsys hs‐cTnT 1,0 13,0 8,0 12,0Nanosphere hs‐cTnI 0,2 2,8 9,5 0,5Singulex hs‐cTnI 0,09 10,1 9,0 0,88
Company/platform/assay LD ng/L 99th ng/L %CV 99th 10% CV ng/L
Mitsubishi Chemical PATHFAST 8,0 29,0 5,0 14,0
Ortho Vitros ECi ES 12,0 34,0 10,0 34,0Siemens Centaur Ultra 6,0 40,0 10,0 30,0
Siemens Stratus CS 30,0 70,0 10,0 60,0
Siemens VISTA 15,0 45,0 10,0 40,0
MÉTODOS DE SENSIBILIDAD MEJORADA (EN EL MERCADO)
http://www.ifcc.org/PDF/IFCC_Troponin_Web_Page_Table_of_Assays_
0
20
40
60
80
100
120
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 25 30 40
Troponina [ng/L]
Frec
uenc
ia
Percentil 99 en 546 sanos:
13 ng/L (0,013 ug/L)
Distribución de hs‐Tn en una población de referencia
AREA BAJO LA CURVA ROC PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO EN LA MUESTRA OBTENIDA AL INGRESO
hs‐Tn
Reichlin T. N Engl J Med 2009; 361:858‐67
Tn convencional
Estudio Razón riesgo (IC 95%) Pacientes reconocidos
Muerte o infarto a los 30 días (n = 337)
cTn P99% 4.3 (3.0‐6.1) 96
OMS ROC 1.6 (1.3‐2.1) 205
Muerte o infarto a los 30 días (n = 1821)
cTn P99% 3.6 (1.7‐7.3) 181
10% CV 3.0 (1.5‐6.1) 213
OMS ROC 3.4 (2.0‐5.9) 693
ESTRATIFICACION DE RIESGO CON DIFERENTES LÍMITES DE DECISIÓN DE Tn