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MICROBIOLOGIA
DEL AGUA DE DIALISIS
Dra. Adriana N. De Paulis
Departamento de Microbiología
Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari
El agua es un recurso esencial para
el paciente que recibe terapia de
reemplazo renal
• Es el principal componente del
dializado
• Se utiliza en distintos procesos
de la HD
La calidad y pureza del agua (aspectos
microbiológico y químico) con las cuales se prepara el
dializado y se lavan los filtros para el reuso, es
fundamental para los pacientes en hemodiálisis (HD).
Los microorganismos (MO) contaminantes, bacterias
(excepcionalmente, hongos, protozoos, virus,
cianobacterias/algas) pueden inducir:
- bacteriemias
- reacciones pirogénicas (endotoxinas, exotoxinas,
péptidos, productos resultantes del metabolismo, etc.)
- inflamación crónica (amiloidosis, hipoalbuminemia,
ateroesclerosis, etc.)
MICROORGANISMOS AISLADOS EN
AGUAS DE SISTEMAS DE DIALISIS
Bacilos gram negativos
• Pseudomonas spp.
• Flavobacterium spp.
• Acinetobacter spp.
• Alcaligenes spp.
• Achromobacter spp.
• Aeromonas spp.
• Chromobacterium spp.
• Complejo Burkholderia
• cepacia
• Enterobacterias - Otros
Cocos gram
negativos
• Moraxella spp.
Cocos gram positivos
• Staphylococcus spp.
• Micrococcus spp.
• Streptococcus spp.
• Enterococcus spp.
MICROORGANISMOS AISLADOS
EN AGUAS DE SISTEMAS DE
DIALISIS
Micobacterias ambientales
• M. chelonae
• M. fortuitum
• M. gordonae
• M. scrofulaceum
• M. kansasii
• M. avium-intracellulare
Bacilos gram positivos
• Bacillus spp.
• Corynebacterium spp.
• Rhodococcus spp.
IMPORTANTE
Una vez que el proveedor instaló el sistema
de tratamiento, almacenamiento y la red de
distribución del agua, según las normativas
nacionales e internacionales, es
responsabilidad del usuario su mantenimiento
con el monitoreo bacteriológico continuo que
garantice la pureza del agua.
Usuario: es el equipo de salud involucrado (médicos
nefrólogos, bioingenieros, microbiólogos, infectólogos,
técnicos y enfermeros especialistas en HD – Dirección
Médica )
MONITOREO:
¿con qué frecuencia?
• Mensualmente para un tratamiento de agua
establecido
• Semanalmente para un nuevo tratamiento de
agua
• Cada vez que se modifica el tratamiento de
agua
• Cada vez que se sospecha bacteriemia o
reacción pirogénica
• Debe controlarse el dializado de al menos dos
máquinas mensualmente
¿DE DONDE TOMAR LAS MUESTRAS?
Equipos en red
1 5
Fuente de agua
Filtro de arena
Ablandador
Carbón activado
Microfiltro
Osmosis
Reversa
Desionización
Filtración post DI
Luz ultravioleta
DIALIZADORSales
Pre-tratamiento
2
Línea de agua para
enjuagues, etc.
4
Tanque almacenamiento
3 Luz ultravioleta
6
ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
Variables a considerar:
- Volumen de las muestras
- Medios de cultivo
- Temperatura/s de incubación
- Tiempo de incubación
- Puntos de corte: UFC/ml
niveles de alerta - acción y máximos
admisibles (no hay acuerdo
internacional)
Metodología: sensible y simple
ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
CUANTITATIVOS (AAMI-2004)
CONTEO DE MO VIABLES TOTALES
- Esparcido: 0,1 - 0,5 ml (no < 0,1 ml)
- Membrana filtrante (0,45 mm): 100 ml
(no < 50 ml)
- Medio de cultivo: TGEA, R2A o TSA
- Incubación : 35 ºC x 48 h
23 – 25 ºC x 5 d 7 d
ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
CUANTITATIVOS (SEN - 2003)
CONTEO DE MO VIABLES TOTALES
• Esparcido: 0,1 - 0,5 ml (no < 0,1 ml)
• Membrana filtrante (0,45 µm): 100 ml
(no < 50 ml)
• Medio de cultivo: TSA
• Incubación : 30 - 35 ºC x 5 d
• En ocasiones: R2A a TA ≥ 14 d (2/año)
• Hongos: Sabouraud o similar 20-25 ºC ≥ 14 d
Agar extracto
tripteína glucosa
TGEA
Agar R2A
Agar Tripteína
soja TSA
Agar sangre
Agar tripteína
soja TSA
Agar sangre
Agar extracto
tripteína glucosa
TGEA
Agar R2A
TSA
48 h – 35 ºC
TSA
TSA
7d - 23 ºC
TSA
7d - 23 ºC
7d - 23 ºC
TSA
ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
CUALITATIVOS
OPCIONALES Y CUANDO SE REQUIERE
- Identificación de géneros y especies
- Determinación del antibiotipo
- Otros: moleculares (RFLP, PCR, etc.)
ESTUDIOS MICROBIOLOGICOSSospecha de bacteriemia o reacción
pirogénica durante la hemodiálisis
• Examen semiológico para descartar otras causas de escalofríos y fiebre: neumonía, infección del acceso vascular, infección urinaria, etc.
• Hemocultivo periférico y retrocultivos (cuantitativos)
• Cultivos cuali y cuantitativos de: agua de la red, agua tratada (posósmosis) y baño de diálisis del paciente comprometido
• Búsqueda de endotoxinas en el agua tratada y en el baño de diálisis del paciente comprometido.
Organismo
MO Viables
N I V
E
Totales
(UFC/ml)
L E S
Endotoxinas
N I V E
(UE/ml)
L E S
De acción
(alerta)
Máximo
admisible
De acción
(alerta)
Máxmo
admisible
ANSI/AAMI
RD52: 2004
50 < 200 ≤ 1 < 2
SEN - 2003
GGCLD
50 < 100 < 0,25 < 0,25
FARMAC.
EUROPEA
50 < 100 < 0,25 < 0,25
Agua
ultrapura
< 10 /100 ml < 0,03
BACTERIOLOGIA DEL AGUA TRATADA
Y LIQUIDO DE DIALISIS ESTANDAR
ALGORITMO OPERATIVO(ANSI/AAMI RD52: 2004)
Cultivos UFC/ml
< 50 50 - 199 ≥ 200
Notificar
Reveer cultivos y procedimientos
Desinfectar equipos y red SI necesario
Monitoreo microbiológico
Monitorero mensual < 50Si No
NoProtocolo
correctivo
ALGORITMO OPERATIVO - continuación(ANSI/AAMI RD52: 2004)
Protocolo correctivo, evaluar :
- técnicas de muestreo
- correcta preparación del dializado
- red de distribución
- funcionamiento de cada uno de los equipos
- procedimientos de conexión y desconexión por
parte del personal
- posibilidad de remoción de biofilm
Monitoreo microbiológico
Monitoreo mensual < 50Si
NotificarNo
Remoción
equipo
ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
Agua
de red
Pre -
ósmosis
Post -
ósmosis
Sala A SalaB Reuso A Reuso B
1040
UFC/ml
2520
UFC/ml
60
UFC/ml
10
UFC/ml
10
UFC/ml
10
UFC/ml
5 UFC/ml
CONTR OLES MULTI PLES Y DESINF ECCION
0 UFC
100ml
30 UFC/
100ml
0 UFC/
100ml
5 UFC/
100ml
0 UFC/
100ml
0 UFC/
100ml
0 UFC/
100ml
250
UFC/
100ml
5 UFC/
100ml
0 UFC/
100ml
0 UFC/
100ml
0 UFC/
100ml
0 UFC/
100ml
—
Importante:
- Evaluar todo el proceso
- Analizar las TENDENCIAS con respecto a los valores
históricos
- Prestar mucha atención a los incrementos en las UFC/ml
no habituales (valores de alerta propios), aunque caigan
dentro de los valores admitidos
- Detectar el problema: a partir de dónde se produce o
ingresa la contaminación
Se debe hacer PREVENCIÓN
ENDOTOXINAS BACTERIANAS
• Detección de endotoxinas provenientes de bacterias gram negativas (control mensual).
Nivel ≤ 1 UE/ml (AAMI 2004)
5 UE /ml = 1,0 ng /ml
• Reactivo LAL (lisado de amebocitos de Limulus) Extractos acuosos de amebocitoscirculantes del cangrejo herradura (Limuluspolyphemus).
ENDOTOXINAS BACTERIANAS
• Gel en tubo (gel=coagulina)
• Turbidimétrico LAL
• Cromogénico
• Detección de citoquinas (IL1β, IL6, IL8,
TNFα)
• Marcación isotópica
• Detección de anticuerpos anti-ET
METODOS
CONCLUSION
El monitoreo microbiológico
correctamente
realizado por especialistas, constituye
un sistema de vigilancia que
contribuye al buen funcionamiento de
la Unidad de Diálisis y a la sustitución
renal más biocompatible en la terapia
de la IRCT.