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INTRODUCCION
El Proceso de Enfermera constituye un instrumento que posibilita el diseo de lasestrategias e intervenciones de enfermera necesarias para prevenir, reducir oeliminar problemas de salud en los individuos, stos problemas son analizados yprocesados gracias a una metodologa que nos llevan a la identificacin de la
problemtica presente en un paciente, en ste caso durante la edad adulta.
El siguiente Proceso de Enfermera fue aplicado a una paciente captada en elservicio de Medicina Interna, en el Hospital General Regional de TRUJILLO con
diagnstico mdico de Diabetes Mellitus.
Los pacientes diabticos necesitan un fuerte apoyo emocional y recibir lasinstrucciones precisas para aceptar el diagnostico, comprender la enfermedad ysaber administrarse la medicacin. Deben conocer las restricciones dietticasimprescindibles, los signos de coma inminente (inquietud, sed, sequedad, y calorcutneo, pulso rpido, olor a frutas en su alimento y nauseas) y de hipoglucemia(cefalea, nerviosismo, diaforesis, pulso filiforme y palabras arrastradas); tambindeben saber analizar el contenido de azcar en su orina. Es importante que evitenlas infecciones, que cuiden los pies (examinarlos a diario y la presencia de escamas,enrojecimiento, picor, grietas en la piel y uas engrosadas), que lleven siempre
azcar y utilicen una tcnica estril a su automedicacin.
En este caso clnico el plan de atencin de enfermera se realiz a travs de larecoleccin de datos, examen fsico, elaborado de diagnstico, planificacin de lasacciones, ejecucin de estas mismas y al finalizar se realiz una evaluacin de estadode salud de la paciente asi mismo del cumplimiento o no los objetivos planteados al
inicio del proceso, as como la conclusin a la que se lleg.
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OBJETIVOS
GENERAL
El proceso de enfermera se realiza con el fin de mejorar o controlar la salud
del usuario basndose en la necesidad que requiere mediante los 5 pasos a
seguir, en este caso es con la patologa de Diabetes Mellitus integrando los
conocimientos terico-prcticos con el fin de proveer una atencin integral
al paciente.
ESPECIFICOS
Identificar la problemtica actual de la paciente y sus alteraciones al
momento de la valoracin.
Identificar los patrones funcionales afectados en la paciente, y realizar las
intervenciones adecuadas de acuerdo a la valoracin elaborada.
Implementar acciones de enfermera que tengan como resultado la
disminucin de las alteraciones, la prevencin de problemas potenciales ycomplicaciones propias de las patologas ya presentes.
Disear un plan de cuidados que satisfaga el dficit de salud en la paciente
Favorecer que los cuidados de enfermera se realicen de manera dinmica,
deliberada, consciente, ordenada y sistematizada.
Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una
autonoma para la enfermera y un reconocimiento social.
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PRESENTACION DE CASO CLINICO
RECOLECCIN DE DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombre del paciente : M.S.J.
Edad : 39 aos
Direccin : Jr. Zafra 52 - CARTAVIO
Procedencia : CARTAVIO LA LIBERTAD
Estado civil : Casada
Grado de instruccin : TECNICO
N de Hijos : 3 hijos, 2 vivos y 01 muerto
Nivel socioeconmico : bajo
Servicio : MEDICNA II
Sexo : Femenino
Idioma : Espaol
Religin : MORMONA Peso : 85.400 kg
Talla :1.74 cm
Temperatura : 37 c
Pulso : 82 latidos/ minuto
Frecuencia respiratoria :20 resp/ minuto
Presin arterial :140/ 90 mm Hg
DINSTICO MDICO : DIABETES MELLITUS
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PRESENTACION DE CASO CLINICO
Sra. MELVA SANCHEZ JUAREZ de 39 aos de edad, refiere que es casada tiene 02hijos vivos y 01 fallecido, el menor que es varn tiene 04 aos y est en el nido y lamayor tiene 08 aos y se encuentra estudiando la primaria, vive en casa familiarde su suegra porque no puede costear el alquiler de una casa en Jr. Zafra 52
Cartavio Prov. Ascope LA LIBERTAD.
Paciente refiere tener Diabetes Mellitus que se le fue diagnosticada a los 27 aos yque fue heredada por su padre el cul falleci por esta enfermedad. Pese a estorefiere no estar informndose y tener desconocimiento sobre su enfermedadasimismo menciona no estar acudiendo a sus chequeos mensuales de controles de
glucosa en su sangre. Refiere no tener dinero suficiente para poder hacerse losexmenes mensuales y que de vez en cuando lo realiza, No tiene seguro de salud.
Refiere tener un trabajo en una empresa como Administradora, de lunes a sbadode 8 am. A 6 pm. ; la mayor parte de su tiempo esta sentada en una oficinaatendiendo a clientes lo cual le ha generado en muchas ocasiones retener la orina
lo que le ha provocado una infeccin a las vas urinarias.
Paciente refiere que tiene mucha sed por lo que consume abundante lquidoscomo jugo , agua y tambin gaseosas . Pcte. Refiere comer de todo. Refiere tener
mucha hambre por lo que come 4 a 5 veces al da y entre ellas consume caramelosy pasteles. No bebe alcohol ni fuma.
Paciente refiere sufrir de estreimiento pese a su consumo de lquidos. Evacuacada 2 das puja y esto le causa dolor. Sus deposiciones son duras y pastosas. Tienehemorroides.
Refiere haber perdido parte de la agudeza visual y no escucha muy bien con el odoizquierdo debido a una alza de azcar que tuvo que fue de 230 mg/dl.
Refiere pertenecer a una Iglesia la cual siente ser su lugar espiritual donde ella y sufamilia se sienten plenos y son felices.
Durante la entrevista se presenta orientada en tiempo, espacio y persona. Se letallo 1.74 cm, peso 85.400 kg. Tambin se le evalu los signos vitales : P: 82
lat/min. , R: 20 resp/min. , T: 37 C, P.A.: 140/90.
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DATOS RELEVANTES CONFRONTACION TEORICA ANALISIS E INTERPRETACINDIAGNSTICO
OBJETIVO:
- Paciente con
Diabetes Mellitus.
SUBJETIVO:
- Paciente refiere
comer de todo.
- Paciente refiere
no contar con los
recursos
suficientes para
tratar su
enfermedad.
La Diabetes Mellitus es un grupo deenfermedades metablicascaracterizadas por Hiperglicemia.Al estar el paciente consciente de losriesgos que corre se pueden prevenir
mayores daos o mal funcionamiento derganos tales como: el corazn, losriones, los ojos, los nervios y los vasossanguneos Todos estos daos seconocen como complicaciones crnicasde la diabetes.El desarrollo de estas complicaciones desalud puede ser prevenido o demoradomediante un estricto control de lahiperglucemia.La educacin en diabetes se relacionabasignificativamente con la menorprobabilidad de complicaciones micro ymacro vasculares. En realidad, lospacientes que no tenan educacin en
diabetes cuadruplicaban en gran medidael riesgo de una complicacin mayor.
Los pacientes que tienen un
buen autocuidado de la
enfermedad, tienen una mejor
calidad de vida, que los que no
se cuidan adecuadamente. Si
no se toma importancia sobre
el conocimiento de su
enfermedad presentaran
muchas complicaciones; ya el
deterioro de rganos o la
aparicin de ulceras por esto es
importante que el diabtico
reciba adecuada informacin
de su enfermedad.
ETIQUETA:
Mantenimiento Ineficaz de la
Salud
FACTOR RELACIONADO:
Recursos insuficientes
CARACT. DEFINITORIAS:
- Falta de expresin de inters
por mejorar las conductas de
salud.
DIAGNOSTICO :Mantenimiento Ineficaz de la Salud r/cafrontamiento individual ineficaz y recursos econmicos insuficientes e/pfaltade inters del paciente.
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DATOS RELEVANTES CONFRONTACION TEORICA ANALISIS E INTERPRETACINDIAGNSTICO
OBJETIVO:- Paciente con
Diabetes Mellitus.- Peso : 85.400 kg.- Talla : 1.74 cm.
SUBJETIVO:- Paciente refiere
comer de todo.- Refieres tener
mucha hambre.- Paciente come de 4
a 5 veces al da, yentre comidasconsume pasteles.
- Refiere trabajar enoficina y la mayorparte del da estsentada.
La diabetes se puede definir comouna enfermedad crnica de origenendocrino-metablico, que depende dealteraciones del metabolismo de loshidratos de carbono, cuya manifestacin
principal, si no se trata de maneraadecuada, es la elevacin persistente ymantenida de las concentraciones deglucosa.
Elpaciente diabtico requiere un adecuadoplan de alimentacin enfocado en lasrecomendaciones nutricionales que sedirigen principalmente a la regulacin ycontrol de los macro nutrientes, protenas ,grasas e hidratos de carbono, as como a uncontrol de la ingesta en trminos calricos.
La dieta para diabtico puede contribuir alcontrol de otras enfermedades como la
hipertensin o el colesterol elevado cuandose lleva correctamente.
La alimentacin es uno de los
factores clave en el tratamiento de
las personas con diabetes, ya que los
nutrientes no son aprovechados
como se debe debido a un desorden
endocrino metablico por lo cual es
necesario que se incorpore a su plan
alimenticio la cantidad de protenas,
carbohidratos y grasas que el
cuerpo pueda utilizar
adecuadamente con el fin de evitar
posibles complicaciones y prevenir
la hipertensin arterial.
ETIQUETA:
Desequilibrio Nutricional :
Ingesta superior a las
necesidades.
FACTOR RELACIONADO:
- Aporte excesivo de
nutrientes.
- Sedentarismo
CARACT. DEFINITORIAS:
- IMC = 28.2
DIAGNOSTICO : Desequilibrio Nutricional: Ingesta superior a las necesidades r/caporte excesivo de nutrientes y sedentarismo e/p IMC DE 28.2
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DATOS RELEVANTES CONFRONTACION TEORICA ANALISIS E INTERPRETACINDIAGNSTICO
OBJETIVO:- Paciente con
Diabetes Mellitus.- Paciente presenta
infeccin a las vasurinarias
SUBJETIVO:- Paciente refiere
tener dolor alorinar
- Refiere que lamayor parte delda esta sentadadebido a su trabajopor lo que tienereflujo.
Las infecciones son causadas por bacteriasorganismos diminutos que son solo visiblesbajo un microscopio. La causa ms comnde las ITU son las bacterias. Los sntomasson variables y no todas las personas
experimentan los mismos, stos puedenincluir urgencia al orinar, con dolor, o ardor,malestar general.Las infecciones ms graves del rin(necrosis papilar, absceso perinefrtico,infecciones fngicas y pielonefritisenfisematosas) tienen una relacin directacon la diabetes.
El nmero de infecciones es ms elevado enlas mujeres diabticas, pero no en loshombres. Sin embargo, cuando un diabticotiene infeccin suele ser ms agresiva.
Los pacientes con Diabetes mal
controlada son particularmente
susceptibles a sufrir infecciones
urinarias debido a que las elevadas
concentraciones de azcar en la
sangre y la orina favorecen la
reproduccin de microorganismos.
Generalmente son las mujeres
quienes tienen mas alto ndice de
contraccin de ITU.
ETIQUETA:Deterioro de la eliminacinurinaria
FACTOR RELACIONADO:
- Infeccin del Tractourinario por invasin degrmenes en el tractourinario.
CARACT. DEFINITORIAS:
- Disuria
DIAGNOSTICO :Deterioro de la eliminacin urinaria r/cinfeccin a las vas urinarias por invasin de grmenes e/pdisuria
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DATOS RELEVANTES CONFRONTACION TEORICA ANALISIS E INTERPRETACINDIAGNSTICO
OBJETIVO:
- Paciente con Diabetes
Mellitus
- P.A.: 130/90 mmHg
- Edad: 39 aos
- IMC: 28.2
SUBJETIVO:
- Paciente refiere
desconocimiento y
falta de informacin
sobre su enfermedad
- Refiere estar la mayorparte del dia sentado
debido a su trabajo
La Hipertensin Arterial es una
enfermedad crnica caracterizada por un
incremento continuo de las cifras de
presin sangunea en las arterias. Esta
enfermedad no es curablepero si es
tratable.
En diabetes mellitus tipo 2, donde lahipertensin arterial es ms frecuente,se desarrolla un estado de resistencia ala insulina secundario, en muchasocasiones, a un estado de hiperactividadalfa-adrenrgica y vasoconstriccinperifrica.
La hipertensin arterial empeora y
acelera el dao que la diabetes
ejerce sobre las arterias, lo que da
lugar a que las personas hipertensas
y diabticas sufran con mayor
frecuencia que las que nicamente
padecen diabetes y mucho ms que
las sanas, infarto de miocardio,
insuficiencia renal, accidentes
vasculares cerebrales (trombosis),
enfermedad vascular perifrica, etc.,
que incluso puede llegar a ocasionar
la muerte del paciente.
ETIQUETA:
Riesgo de perfusin tisular
perifrica ineficaz
FACTOR RELACIONADO:
- Diabetes Mellitus
- Hipertensin
- Obesidad
DIAGNOSTICO : Riesgo de perfusin tisular perifrica ineficaz r/c deterioro de la circulacin arterial( hipertensin)
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PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS
ORDEN EN ESCALA
Riesgo de perfusin tisular perifrica ineficaz r/c
deterioro de la circulacin arterial( hipertensin)
Deterioro de la eliminacin urinaria r/cinfeccin a
las vas urinarias por invasin de grmenes e/p
disuria.
Mantenimiento Ineficaz de la Salud r/c
afrontamiento individual ineficaz y recursos
econmicos insuficientes e/pfalta de inters del
paciente.
Desequilibrio Nutricional: Ingesta superior a las
necesidades r/caporte excesivo de nutrientes y
sedentarismo e/p IMC DE 28.2
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DOMINIO
AFECTADO
DIAGNSTICO OBJETIVO NTERVENCIN DE ENFERMERA FUNDAMENTO
CIENTFICO
EVALUACIN
Riesgo deperfusin tisularperifrica ineficaz
r/c deterioro de lacirculacinarterial( hipertensin)
GENERAL- La pacienteESPECIFICOS- El paci
Evaluar el nivel de
conocimiento del paciente
relacionado con el proceso de
enfermedad.
Educar al paciente sobre la
Diabetes Describiendo signos y
sntomas comunes de la
enfermedad.
.
.
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DOMINIO
AFECTADO
DIAGNSTICO OBJETIVO NTERVENCIN DE ENFERMERA FUNDAMENTO
CIENTFICO
EVALUACIN
Deterioro de laeliminacinurinaria r/c
infeccin a las vasurinarias porinvasin degrmenes e/pdisuria
-
Controlar peridicamente la
eliminacin urinaria,
incluyendo la frecuencia,
consistencia, olor, volumen y
color si procede.
Identificar factores que que
contribuyen a episodios de
incontinencia
Ensear al paciente a observar
y reconocer los signos y
sntomas de infeccin del tracto
urinario.
Educar al paciente a responder
inmediatamente la urgencia
urinaria.
.
.
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DOMINIO
AFECTADO
DIAGNSTICO OBJETIVO NTERVENCIN DE
ENFERMERA
FUNDAMENTO
CIENTFICO
EVALUACIN
DOMINIO 1PROMOCIONDE LA SALUD
CLASE 2GESTION DE
LA SALUD
DesequilibrioNutricional:Ingestasuperior a las
necesidades r/caporte excesivode nutrientes ysedentarismoe/p IMC DE28.2
GENERAL:- El paciente
lograr mantenerun equilibrionutricional con
ayuda delpersonal de saludy su familia.
ESPECFICOS:- Paciente perder
peso hasta llegar alos valoresnormales.
- Pcte. Consumirdieta saludableindiciada paraDiabeticos.
- Pacte. Lograrhacer ejercicios.
Determinar IMC. Educar sobre riesgo asociados
al sobrepeso. Educar a la persona con
diabetes la relacin que hay
entre la ingesta de alimentos,el ejercicio, la ganancia depeso y la prdida de peso.
Ensear a la persona condiabetes la relacin entreingesta, peso y ejercicio.
Pautar con el pacienteobjetivos a corto, medio ylargo plazo, en cuanto a laalimentacin y ejercicio.
Establecer un plan de comidasideal para favorecer el estadode salud.
Establecer plan de ejercicios. Recompensar al paciente
cuando consiga los objetivosfelicitndolo verbalmente.
.
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DOMINIO
AFECTADO
DIAGNSTICO OBJETIVO NTERVENCIN DE
ENFERMERA
FUNDAMENTO
CIENTFICO
EVALUACIN
DOMINIO 1PROMOCION
DE LA SALUD
CLASE 2GESTION DE
LA SALUD
MantenimientoIneficaz de laSalud r/cafrontamientoindividual ineficazy recursoseconmicosinsuficientes e/pfalta de inters delpaciente.
GENERAL- La paciente
mostrar interspor el cuidado desu salud conayuda delpersonal de salud.
ESPECIFICOS- El paciente
adquirirconocimientossobre la Diabetes.
- El pacienteconsumir unadieta balanceadapara diabtico.
- El paciente tendrvalores de glucosanormales en cadacontrol.
Evaluar el nivel de
conocimiento del paciente
relacionado con el proceso de
enfermedad.
Educar al paciente sobre la
Diabetes Describiendo signos
y sntomas comunes de la
enfermedad.
.
La informacin adecuada y
clara
sobre la diabetes prepara al
paciente para el
autocuidado,
despejando toda duda.
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VALORACIN DE LA PRESIN ARTERIAL OBJETIVO: Permite controlar losestndares normales de la presin arterial 120/80 mmhg. del paciente.MATERIALES: Tensimetro con maguito Estetoscopio PROCEDIMIENTO:
Precauciones Valorar el estado fsico del paciente para elegir la zona de toma
de la presin arterial Asegurarse antes de realizar la medicin de que elpaciente no ha realizado ejercicio fsico previo, ni ha sufrido ningunaalteracin emocional. Adecuar el tamao del manguito a la estructuraanatmica del paciente. Preparacin del material Tensimetro con
manguito, comprobando su buen funcionamiento y verificando que elindicador del manmetro est en el cero. Comprobar que el manguito esttotalmente desinflado. Estetoscopio Preparacin del paciente Informar alpaciente de la tcnica que se le va a realizar. La postura adecuada delpaciente para la medicin es sentada. El brazo debe descansar sobre unasuperficie firme, encontrarse al mismo nivel que el corazn y sin ropa que locomprima. Tcnica Higiene de manos. Colocar el manguito alrededor del
brazo del paciente de forma que la bolsa hinchable est directamente encimade la arteria braquial y que el borde inferior del manguito quede por encimade la fosa ante cubital (2,5-3 cm). Fijar el manguito sin ejercer una presinexcesiva. Comprobar que el manmetro de presin funcione correctamente.Colocarse el estetoscopio. Palpar la arteria con la punta de los dedos ycolocar la membrana del estetoscopio sobre la misma sin aplicar presin.Inflar el manguito rpidamente hasta que su presin sobrepase en 20 o 30mm Hg. la presin arterial sistlica estimada, lo que se puede comprobar por
la desaparicin del pulso radial. Desinflar el manguito lentamente. Observaratentamente el manmetro; el primer sonido que se escuche marcar lapresin sistlica, seguir desinflando lentamente hasta que se dejen deescuchar latidos; la cifra que marque en ese momento el manmetro ser lapresin diastlica. Retirar el manguito y desinflar completamente.RESPONSABLES: Enfermera HORARIOS: Cada 2 horas
- Dar instrucciones a la paciente cuando demuestre
disponibilidad de aprender.
- Establecer metas con la paciente, de tal manera que
el proceso de enseanza se adopte al nivel de conocimientos
y comprensin.
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- Proporcionar informacin adecuada y simple con un
lenguaje y terminologa adecuada, adems de repetir
informacin importante.
- Vigilar el estado emocional y ayudar a la paciente a
darse cuenta de la susceptibilidad a complicaciones,
por lo que hay que prevenir enfermedades o la progresin
de la misma.
Evaluacin: la paciente escuch de forma atenta las
indicaciones y recomendaciones respecto al cuidado de
su salud en los momentos que se consideraron oportunos.
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SOAPIE
S
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A
P
I
E
Dolor agudo R/C Herida quirrgica en fosa iliaca derecha
E/P facies de dolor, deambula con dificultad.
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SOAPIE
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P
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Dolor agudo R/C Herida quirrgica en fosa iliaca derecha
E/P facies de dolor, deambula con dificultad.
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Dolor agudo R/C Herida quirrgica en fosa iliaca derecha
E/P facies de dolor, deambula con dificultad.
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SOAPIE
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A
P
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Dolor agudo R/C Herida quirrgica en fosa iliaca derecha
E/P facies de dolor, deambula con dificultad.
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EVALUACIN DEL PROCESO
A. FASE DE VALORACIN
Se tuvo colaboracin por parte del paciente para la recoleccin dedatos
Se utiliz la observacin cientfica, la entrevista.
Se cont con la informacin directa del paciente
B. FASE DE DIAGNSTICO
El anlisis de la informacin se realiz tomando en cuenta losdatos recolectados, y los significativos, los mismos que fueronconfrontados y luego analizados.
C. FASE DE PLANTEAMIENTO
Se realiz en base a los dominios alterados, se planificaron lasacciones de enfermera tendientes a satisfacer las necesidades del
paciente
En esta etapa se elaboraron los objetivos que nosotros comopersonal de salud tenemos para lograr el bienestar del paciente,tambin realizamos las intervenciones necesarias para satisfacerlas necesidades del paciente con su fundamento cientfico y laevaluacin es decir si el paciente logr alcanzar el bienestar
D. FASE DE EJECUCINSe cumplieron parcialmente las acciones programadas de acuerdoa la realidad con los recursos proporcionados por las estudiantesde enfermera, con la colaboracin del paciente.
E. FASE DE EVALUACIN:
Se llev a cabo en forma simultnea en cada una de las etapas del
proceso.
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CONCLUSIN
La DMT2 es una enfermedad relativamente frecuente con un gran impacto social,
sus causas principalmente se derivan de los estilos de vida no saludables quecomprometen la vida de las personas. La participacin del personal de enfermeraen los diferentes niveles de atencin es primordial e indispensable para laprevencin, deteccin y el tratamiento oportuno de este padecimiento, as como dela prevencin de las diversas complicaciones que hoy en da, conllevan a severasdiscapacidades y sufrimiento a quienes las padecen y a gastar grandes sumas dedinero para su tratamiento. Es por ello que la aplicacin del proceso enfermeropermite que las intervenciones de enfermera sean de carcter especializado ycientfico, lo que implica conocimientos terico-prcticos aplicables para el
mejoramiento de la salud, no olvidando que cada individuo es nico y que laatencin integral es esencial para cumplir con los objetivos planteados.
mantener los niveles de glucosa en sangre normales y al mismo tiempo evitarcualquier signo o sntoma de infeccin.ESPECFICOS:Prevenir la enfermedad,promover, mantener o restaurar la salud (en lasenfermedades infecciosas en
pacientes post operados.Controlar los niveles de glucosa en sangre en
parmetros normales.Identificar las necesidades reales y potenciales del
paciente, familia ycomunidad.Establecer planes de cuidados mediante los 6 pasos
con el fin decontrolar o mejorar la necesidad de paciente, comunidad y familia.Realizar intervenciones de enfermera con el fin de curar la enfermedaddel
usuario.Planear estrategias nuevas segn la salud que se encuentre el
pacientecon el fin de satisfacer su necesidad tanto espiritual, fsica y social.
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