PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD PAMEC
ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA DEL MUNICIPIO
DE TURBO, ANTIOQUIA
2008
POR:
SOL NEREYDA NEWBALL PÉREZ
MONOGRAFÍA PARA OPTAR AL TÍTULO DE
ESPECIALISTA EN AUDITORÍA EN SALUD
ASESOR:
HERNÁN GARCÍA CARDONA
UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
POSTGRADO EN AUDITORÍA EN SALUD GRUPO 38
APARTADÓ – ANTIOQUIA
2008
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD
PAMEC
E.S.E. HOSPITAL FCO. VALDERRAMA
2008
PRESENTACION
La Empresa Social del Estado Hospital Francisco Valderrama es una
institución pública localizada en el municipio de Turbo (Antioquia) que presta
servicio de salud de primer nivel y algunos de segundo nivel de complejidad.
Se rige por las normas del código de comercio y por las demás disposiciones
vigentes en el país, está conformada por una red de servicio integrada por
cuatro centros y doce puestos de salud distribuido a lo largo y ancho de la
geografía del municipio, alcanzando una cobertura del 95% de la población, la
cual está constituida por vinculados, afiliados al régimen subsidiado, afiliados al
régimen contributivo y particulares; siendo mayormente atendida, la población
cubierta por el régimen subsidiado.
El área de influencia de nuestro hospital es Norte del Chocó y Norte del Urabá
Antioqueño: Municipio de Necoclì, San Pedro, Mutatá, Chigorodó, Carepa,
Carmen del Darién, Vigía del Fuerte, Unguía, Riosucio, Acandì, Bojayà, entre
otros.
Ajustamos todas nuestras operaciones a la normatividad vigente del sistema
general de la seguridad social en salud Colombiano.
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCION EN SALUD
Estrategia del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la atención en
salud. Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento
de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención en
salud que reciben los usuarios (decreto 1011 de 2006).
La auditoria, como componente del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad, es una herramienta diseñada para el mejoramiento de la calidad de la
E.S.E Hospital Fco Valderrama de Turbo.
En este contexto, la auditoría se entiende como un proceso permanente de
seguimiento a un conjunto de procesos organizacionales definidos como
prioritarios.
PAMEC, Es la forma a través de la cual se operativiza el MODELO DE
AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN EN SALUD, y define el modelo de evaluación del cumplimiento de
estándares de calidad en la E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE
TURBO. Busca comparar la calidad observada frente a la calidad esperada, de
tal forma que se identifique la existencia de brechas de desempeño para
implementar acciones de mejoramiento que optimicen la utilización de los
recursos destinados a la atención, mejorar el impacto en la salud de los
pacientes y la población, y ofrecer al cliente los servicios que esperan y a los
cuales tienen derecho.
Para la implementación del PAMEC se tomará como referencia, las pautas de
auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, el decreto
1011 de 2006 y las guías básicas para la implementación de las pautas de
auditoría para el mejoramiento de la atención en salud.
OBJETIVOS
Búsqueda de resultados que favorezcan a los usuarios y sus familias, logrando
el óptimo equilibrio entre la satisfacción de las expectativas de los individuos y
las necesidades de la sociedad.
Convertirse en un Instrumento de evaluación y monitorización permanente que
contribuya a garantizar la calidad dentro de los principios de mejoramiento
continuo, para los procesos prioritarios definidos por la organización.
Detectar necesidades y expectativas del usuario.
Comparar la calidad observada con la calidad deseada, para posibles
desviaciones y emitir conclusiones y recomendaciones que impacten los
estándares de calidad y que lleven a mejorar la salud de los usuarios a un
costo razonable.
Utilizando el CICLO DEMING (Planear, Hacer, Verificar y Actuar), la
institución realizará acciones de planeación, dentro de las cuales se
encuentran las acciones preventivas que son tomadas como el referente de
calidad tales como: procesos, políticas, modelos, programas, identificación de
necesidades y expectativas de los usuarios, normas internas y externas y
Guías de manejo.
Las acciones del hacer, comprenderán la implantación de los procesos, el
desarrollo de programas, y la ejecución de planes y proyectos, las cuales
hacen parte de las actividades cotidianas del proceso de atención.
En el verificar se encontrarán las acciones de seguimiento, que son los
mecanismos y estrategias de evaluación y análisis mediante los cuales se
aplican los referenciales de calidad, para determinar el grado de conformidad
de la institución con respecto a tales parámetros. Estas acciones incluyen las
instancias en las cuales se identifican, localizan y cuantifican las brechas de
desempeño y se definen las tareas a realizar para corregir las desviaciones
detectadas. Son el sistema nervioso de un programa de auditoria porque
captan, procesan y reaccionan.
En el actuar se encontrarán las acciones coyunturales como el diseño,
aprobación y ejecución de planes de mejoramiento, y las correcciones e
incentivos que la institución genera y aplica luego de los procesos de
verificación.
De manera similar, si las desviaciones detectadas no se intervienen, y si no se
utiliza este aprendizaje como parte de un proceso de mejoramiento, no será
posible cerrar el ciclo que conduce a niveles crecientes de calidad y
autocontrol.
En síntesis, el PAMEC de la E.S.E Hospital Fco. Valderrama de Turbo actúa en
paralelo a lo largo de los cuatro componentes del modelo, en forma
sistemática, y es el promotor del mejoramiento hacia niveles nuevos y
superiores de calidad.
AUTOEVALUACION DEL MACROPROCESO DE ATENCION DE
SALUD
La autoevaluación de los procesos misionales consiste en establecer un
diagnostico situacional frente a estándares de calidad de la atención, que en el
caso nuestro fueron los estándares del Sistema Único de Acreditación.
Para ello, se conformó el EQUIPO DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD que
va a realizar la autoevaluación, el cual está conformado por: gerente,
subgerente, diez enfermeras, auxiliar de epidemiología, coordinadora de
bacteriología, coordinadora de odontología, siete médicos, nutricionista,
conductor de ambulancia, auxiliar de rayos x, un miembro comité de usuarios,
un odontólogo y los auditores.
Los resultados de la autoevaluación se consignarán teniendo en cuenta: las
fortalezas de la institución, fallas de calidad evidenciadas, oportunidades de
mejora identificadas, problemas en la atención en salud, etc.
SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR
A partir de la identificación de las oportunidades de mejora en la
autoevaluación, se establecerá a que procesos pertenecen dichas
oportunidades. Este listado contiene los procesos que son factibles de
intervenir por parte de la organización.
La identificación de los procesos a mejorar, no es una función de la auditoría
interna, sino del nivel gerencial de la organización, en conjunto con
responsables de implementar el autocontrol.
La selección de los procesos a mejorar, la realizaran los mismos integrantes de
la autoevaluación.
Se llevará a cabo un taller con los integrantes del equipo:
- Presentación general del informe de auto diagnóstico a los participantes
- Se le entregaran a los equipos el consolidado de la autoevaluación de cada
uno de ellos.
- Presentación de los procesos de la institución, con el fin de recordarlos y
homologar. Es importante diferenciar los procesos de las áreas funcionales.
- Clasificar las oportunidades de mejoramiento en, funciones, partes de
procesos y procesos.
- Consolidar el listado de procesos objeto de mejora.
PRIORIZACION DE PROCESOS
Para seleccionar los procesos prioritarios de la institución, el equipo que realizó
la autoevaluación, analizará los procesos objeto de mejora de la institución
frente a las siguientes características:
• Enfoque de Riesgo desde la perspectiva del usuario
• Enfoque de Riesgo desde la perspectiva del cliente interno.
• Sostenibilidad financiera(resaltando los costos de la no calidad)
• Imagen Institucional.
• Volumen o frecuencia.
Para establecer los procesos prioritarios que harán parte del programa de
auditoria para el mejoramiento de la calidad, se utilizará una matriz de
Priorización, donde se evaluarán los criterios de Priorización, ver anexo1
(Matriz de priorización). Esta matriz contempla los siguientes criterios de
calificación:
Volumen o frecuencia: Se refiere a la cantidad de veces que se ejecuta el
proceso en la institución. Calificación:
1= el proceso se ejecuta una o menos veces en el año.
2= el proceso se ejecuta pocas veces en el año.
3= el proceso se ejecuta varias veces en un mes.
4= el proceso se ejecuta varias veces en una semana.
5= el proceso se ejecuta varias veces en un día.
Costos de las fallas o errores: Se refiere a la magnitud de los costos
económicos, en vidas humanas, en imagen, etc. que puede generar una falla o
error en la ejecución del proceso. Calificación:
1= una falla en el proceso no genera ningún costo a la institución.
2= una falla en el proceso genera costos mínimos a la institución.
3= una falla en el proceso genera costos moderados a la institución.
4= una falla en el proceso genera costos grandes a la institución.
5= una falla en el proceso genera costos enormes a la institución.
Riesgo de muerte o complicaciones: Se refiere al riesgo que corre el usuario
de morir o de que se complique su estado de salud si el proceso no se ejecuta
adecuadamente. Calificación:
1= no existe ningún riesgo para el usuario.
2= el riesgo para el usuario es mínimo.
3= el riesgo para el usuario es moderado.
4= el riesgo para el usuario es alto.
5= el riesgo para el usuario es muy alto.
Riesgos para el personal: Se refiere al riesgo que corre el personal de la
institución a nivel de salud ocupacional si el proceso no se ejecuta
adecuadamente.
1= no existe ningún riesgo para el personal.
2= el riesgo para el personal es mínimo.
3= el riesgo para el personal es moderado.
4= el riesgo para el personal es alto.
5= el riesgo para el personal es muy alto.
Pérdida de imagen institucional: Se refiere al grado de pérdida de imagen
institucional si ocurre alguna falla o error al ejecutar el proceso. Calificación:
1= una falla en el proceso no genera pérdida de imagen institucional
2= una falla en el proceso genera mínima pérdida de imagen institucional.
3= una falla en el proceso genera moderada pérdida de imagen institucional.
4= una falla en el proceso genera gran pérdida de imagen institucional.
5= una falla en el proceso genera enorme pérdida de imagen institucional.
Cada evaluador debe realizar la calificación del proceso, luego se saca una
moda por criterio para cada proceso de las calificaciones hechas por los
evaluadores y una vez obtenidos estos resultados finales se realiza una
multiplicación vertical entre cada resultado de los criterios para el proceso
evaluado y el que obtenga mas de 1000 puntos en esta calificación es
considerado como prioritario.
De igual forma, se identifican cuáles características de calidad deben ser
evaluadas en cada uno de los procedimientos que conforman los procesos
prioritarios. De este análisis se determina que no todos los procedimientos son
objeto de auditoría por parte del PAMEC por no evaluar de una manera directa
una característica de calidad (oportunidad, accesibilidad, pertinencia,
seguridad, continuidad) de los procesos prioritarios.
La matriz de priorización puede ser utilizada para planear y para evaluar. En
este caso se pretende su uso para planear, lo que significa que no se va a
buscar evaluar el desempeño de los proceso, dado que este es el resultado del
ejercicio de la autoevaluación, sino identificar los procesos que mejorando a
corto plazo, tienen mayor impacto en el mejoramiento institucional.
Otro método que se puede aplicar en nuestra institución para la priorización de
procesos es por votación del grupo participante o por decisión de la alta
gerencia. En cualquiera de los anteriores casos debe quedar constancia escrita
de la metodología utilizada.
Se registrará el listado de los procesos priorizados que serán objeto de mejora.
DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA
La definición de la calidad esperada para cada uno de los procesos prioritarios
la debe realizar los responsables de cada uno de dichos procesos, y quienes
tienen la función de auditores internos en la institución.
La planificación de la calidad esperada tiene como objetivo primario obtener los
mejores resultados de calidad esperados: calidad técnica-científica, seguridad,
costo racional, servicio, disposición del talento humano, que tengan un impacto
en la salud de los usuarios, con el menor riesgo posible. Incluye también definir
los criterios y estándares de calidad, a través de los cuales se definirá el
desempeño de los procesos críticos priorizados, para garantizar la prestación
de un servicio con calidad a nuestros usuarios.
NIVELES DE OPERACIÓN DEL PAMEC
El Programa de Auditoría de la E.S.E Hospital Fco. Valderrama de Turbo ha
sido diseñado para cumplir con los niveles previstos en el Decreto 1011 de
2006, así:
Autocontrol: Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los
procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de
acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y
por la organización. En otras palabras, el programa de auditoria tiene como fin
último desarrollar la capacidad de autogestión y autocontrol en todos los
miembros de la organización. Para contribuir al autocontrol, la E.S.E.
implementará acciones como:
Fortalecimiento del soporte documental de calidad: La empresa realizará
una revisión permanente de toda la plataforma documental con el fin de
expresarla desde la perspectiva misma del paciente, debido a que se basa en
la identificación de las necesidades y expectativas del usuario.
Ajuste de procesos y procedimientos para centrarlos en el cliente. La
Organización realizará revisión y actualización de todos sus procesos para
enfocarlos hacia la satisfacción de las necesidades y expectativas de sus
clientes, con base en el concepto de estandarización avanzada que garantiza
que los procesos y procedimientos cuenten con las siguientes características:
Especificaciones de entrada claramente establecidas
Delimitación precisa de los procedimientos que integran cada proceso y de las
actividades esenciales de cada procedimiento.
Productos y subproductos claramente identificables (Bienes o Servicios) y con
sentido para el cliente.
Capacidad de autocontrol
La estandarización y actualización de procesos pretende aumentar la
probabilidad de obtener resultados previsibles, y así mejorar la satisfacción de
las expectativas del cliente y la eficiencia de los procesos.
Para su desarrollo se tiene como punto de partida el estudio de necesidades y
expectativas de los usuarios en cada uno de los procesos detectados como
prioritarios y terminará en la estandarización de procesos y procedimientos y
en manual de competencias basadas en los puntos críticos de los procesos.
Para identificar la cadena proveedor/cliente se realizará la caracterización de
procesos la cual será descrita en el manual de procesos y procedimientos (el
manual de procesos y. procedimientos se encuentra en período de revisión y
actualización).
Elaboración y divulgación de políticas, programas, manuales y modelos.
En las Tablas 1 a 4 que se presentan a continuación, se precisan los aspectos
más importantes de cada uno de estos elementos.
TABLA 1. POLÍTICAS DE LA E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE TURBO
NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN
Política del Buen
Trato
Garantizar una atención cálida y amable
para los usuarios de nuestros servicios y
un ambiente agradable de trabajo para los
funcionarios de la institución mediante el
cumplimiento de unas normas de
comportamiento y unos factores
educacionales que generen una cultura
del buen trato que se incorpore en las
actividades diarias dentro de la institución
e involucre no sólo a sus funcionarios sino
también a los usuarios que nos visitan.
Contiene las responsabilidades de los
usuarios y funcionarios de la entidad
para evitar la ocurrencia de abusos o
comportamientos agresivos, y fija su
actuar en tres campos de las relaciones
interpersonales de la ESE: Entre
funcionarios, entre usuarios, y entre
funcionarios y usuarios. Igualmente
adopta los procedimientos que se
deben seguir en caso de presentarse
un abuso o comportamiento agresivo.
Política de
Confidencialidad
Garantizar la confidencialidad del usuario
con respecto a las atenciones, procesos y
procedimientos realizados en cualquiera
Contiene las responsabilidades de la
entidad, derechos del usuario con
respecto a su información clínica y
TABLA 1. POLÍTICAS DE LA E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE TURBO
NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN
de las áreas de atención de la ESE, al
igual que por salvaguardar y garantizar la
confidencialidad, seguridad y
preservación de su Historia clínica.
describe los usos y divulgaciones que
puede realizar la entidad.
Política de
priorización de
usuarios
Garantizar el cumplimiento y adopción por
parte del personal de la ESE, de la
política institucional de priorización en la
atención de los grupos vulnerables
identificados, por acceso, condición y
edad, por medio de un proceso de
priorización de acceso a la atención por
servicios.
Contiene los grupos de usuarios a
priorizar: maternas, menores de 5
años, ancianos, personas del campo y
discapacitados y las actividades de
priorización que se les realizan.
TABLA 1. POLÍTICAS DE LA E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE TURBO
NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN
Política de
Capacitación,
Estímulos e
Incentivos
Adoptar y Reglamentar el Plan de
Capacitación, Estímulos e Incentivos para
los funcionarios de la E.S.E HOSPITAL
FCO. VALDERRAMA DE TURBO
Estructura un programa flexible de
incentivos para compensar el
desempeño efectivo de los empleados
y de los grupos de trabajo de la ESE y
promueve la participación de los
empleados en la formulación y
desarrollo de los proyectos
institucionales. Igualmente, busca
fortalecer la capacidad individual y a su
vez la colectiva del grupo de trabajo
institucional, para orientar la empresa a
su fortalecimiento integral
TABLA 1. POLÍTICAS DE LA E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE TURBO
NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN
Calidad
Institucional
Mejorar la calidad en la prestación de los
servicios de salud y administrativos
Mediante el cumplimiento de
estándares de calidad, los resultados
insatisfactorios serán sometidos a
análisis y ajuste para evitar su
reincidencia.
Usuarios y
cliente interno
Satisfechos
Liderar con entusiasmo lealtad y
responsabilidad un trabajo eficiente,
honesto, lleno de calidez y humanidad
con nuestros usuarios.
El mejoramiento continuo de la calidad
de nuestros servicios estará basado en
la atención centrada en el usuario, pero
para ello es necesario que también se
encuentre satisfecho el cliente interno,
quien será el que provea el servicio
óptimo a nuestros usuarios.
TABLA 3 MANUALES DE LA E.S.E HOSPITAL FCO. VALDERRAMA DE TURBO
NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN
Manual de Juntas
y Comités
Impartir principios básicos para la
organización y funcionamiento de las
diferentes Juntas y Comités de la
E.S.E Hospital Fco Valderrama de
Turbo, de conformidad con las
normas legales y los
El manual estará basado en una
cuidadosa revisión y recopilación de
Leyes, Decretos, Resoluciones y
Publicaciones para orientar el quehacer de
las diferentes reuniones (Juntas y
Comités) que debe realizar la E.S.E
Hospital
Manual de
funciones
Selección técnica y de orientación de
los procesos de inducción y re
inducción que se llevan a cabo en el
hospital
Para todos los cargos de la planta,
contiene los mapas funcionales, el
propósito principal, las normas de
competencia y las guías de evaluación.
Manual de
limpieza y
Brindar un instrumento guía y de
consulta que permita a todos los
Contendrá todas las actividades a llevar a
cabo para el aseo y desinfección de todas
TABLA 3 MANUALES DE LA E.S.E HOSPITAL FCO. VALDERRAMA DE TURBO
NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN
desinfección
hospitalaria
funcionarios de la E.S.E conocer y
entender los mecanismos para
realizar la limpieza y desinfección de
todas las áreas de la institución,
mediante la adopción de los
protocolos del proveedor de los
productos para esto y las directrices
internacionales para realizar estas
actividades.
las áreas de la institución con los
protocolos específicos por producto de
acuerdo a lo estipulado por el proveedor.
Manual para la
elaboración,
revisión y
actualización de
las guías clínicas
institucionales
Brindar a los profesionales de la
salud una herramienta que les
permita elaborar y revisar
periódicamente las guías de manejo
institucionales y actualizarlas de
acuerdo a los avances científicos y a
las mejores recomendaciones de la
Describe el modelo para elaborar y
actualizar las guías clínicas con base en
evidencia
Científica por equipos de salud de una
manera estandarizada, multidisciplinaria y
concertada, por lo cual se constituye en un
TABLA 3 MANUALES DE LA E.S.E HOSPITAL FCO. VALDERRAMA DE TURBO
NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN
evidencia clínica.
documento permanente de consulta para
el actuar de los profesionales asistenciales
de nuestra institución.
Manual de
inducción en la
E.S.E. Hospital
Fco. Valderrama
Brindar una herramienta para el
ingreso de los funcionarios por
primera vez a la institución.
Contiene la plataforma estratégica de la
institución, sus políticas, derechos y
deberes de los usuarios y de los
funcionarios
Manual de
procesos y
procedimientos
Servir como base para la prestación
de los servicios con organización,
eficiencia, eficacia, y efectividad.
Representan la secuencia y la forma como
deben realizarse las diferentes
actividades, para alcanzar los objetivos
propuestos en la entidad.
Manual de buenas
practicas de
esterilización
Contribuir a disminuir el riesgo de
infecciones nosocomiales, y sus
terribles consecuencias de costos
económicos y en vidas humanas.
Es un documento de consulta, para todos
los actores de la practica asistencial, con
el fin de evitar poner en riesgo la salud y la
vida de usuarios, trabajadores y visitantes
TABLA 3 MANUALES DE LA E.S.E HOSPITAL FCO. VALDERRAMA DE TURBO
NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN
de la institución
TABLA 4. MODELOS DE LA E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE TURBO
NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN
Modelo para la
gestión de
riesgos
Brindar una herramienta que permita a
los funcionarios de la E.S.E Hospital
Fco. Valderrama desarrollar en forma
clara y organizada, las etapas de la
gestión del riesgo en la institución.
Describe el mecanismo para la
identificación de los eventos adversos que
se presentan en la institución y la forma
como la organización maneja estos
riesgos con el fin de que se mitiguen o
eliminen.
Modelo de
gestión de la
calidad
Ayudar en la organización y desarrollo
de la empresa con el fin de prestar
óptimamente los servicios
Forma de pensamiento gerencial
estructurado, que tiene como propósito
que una organización se desarrolle de
manera integral y armónica entendiendo
por ello, que logre el mayor beneficio y
satisfacción para sus usuarios, para sus
empleados, para sus dueños o dolientes, y
para la sociedad en general.
TABLA 4. MODELOS DE LA E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE TURBO
NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN
Modelo de
Mejoramiento
Continuo
Contar con un instrumento que nos
permita de manera seria, constante,
sistemática y organizada, mirar que el
mejoramiento continuo no solo aporta a
obtener resultados positivos en éste
sentido, sino que pretende estimular
una mirada crítica al interior de la
empresa, para garantizar con ello que
la labor emprendida no se detenga.
Establece una guía que resume el
planteamiento estratégico del sistema que
le será útil para aproximarse a los
problemas de calidad, para que las
acciones de evaluación y mejoramiento de
la calidad se lleven a cabo de manera
racional y metódica.
Modelo para la
estandarización
de la
documentación
en la E.S.E
hospital Fco.
Valderrama
Establecer los lineamientos y
procedimientos que permitan a las
unidades productoras de documentos
de la E.S.E, cumplir con los programas
de gestión documental para la
producción, recepción, distribución,
seguimiento, conservación y consulta
Contiene los lineamientos para la
generación y conservación así como la
organización de todos los documentos de
la E.S.E.
TABLA 4. MODELOS DE LA E.S.E HOSPITAL FCO VALDERRAMA DE TURBO
NOMBRE OBJETIVO DESCRIPCIÓN
de los documentos.
Auditoria Interna: Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por una instancia externa
al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol.
Una vez definidos los procesos prioritarios por el Comité de Calidad, el gerente y los auditores internos de
seguimiento realizaran una priorización para definir la periodicidad de revisión de los procesos y con este criterio se
elabora el cronograma anual de auditorias.
La frecuencia de las auditorias internas se determina de acuerdo con el nivel de riesgo de los procesos; así, los
procesos con alto riesgo normalmente se controlaran con mayor frecuencia.
Para determinar el nivel de riesgo del proceso se adoptó la metodología propuesta por el ICONTEC (Manual de
Habilidades para Auditoría – David Mallen y Chistine Collins). Ver anexo 3
El modelo considera 3 variables: Criticidad, repetición y estabilidad
Criticidad: Nivel de impacto que el proceso tiene en los resultados de la organización. Calificándolo como 1 aquellos
procesos no críticos y 10 como aquellos procesos extremadamente críticos.
Estabilidad: Ausencia de problemas en un proceso 1= Inestable, 10= muy inestable
Repetición: La frecuencia con la que ocurre un proceso. Frecuente = muchas veces al día, Usual = Muchas veces al
mes, Ocasional = Algunas veces al año, Infrecuente = una vez al año o menos, o solamente en circunstancias
especiales.
Con estas tres variables se determina el riesgo que tiene el proceso en la organización, de la siguiente manera: bajo,
mínimo, normal, alto y extremo; así como el período de revisión que es el intervalo con base en el nivel de riesgo y
que se determina en número de meses en un rango que va desde 1 a 24.
Los auditores internos de calidad son los responsables de elaborar los planes de auditoria, ejecutar y documentar las
oportunidades de mejora de cada proceso, además verificar el cumplimiento de los planes de acción tendientes a
intervenir las posibles desviaciones. (Ver procedimiento para la realización de auditorias internas del proceso de
medición, análisis y mejora)
Auditoria Externa: Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución, con base en
acuerdos previamente pactados.
Estos acuerdos podrán referirse a los niveles de calidad que se van a ofrecer a los usuarios, a los instrumentos e
indicadores que se van a utilizar para medir tales niveles, a los criterios, y métodos de evaluación, entre otros.
En la E.S.E Hospital Fco Valderrama Turbo, esta auditoria es llevada a cabo por las ARS y EPS con las cuales se
tiene contrato para la atención de afiliados del Régimen Subsidiado, contributivo y por el Municipio de Turbo en el
marco de la atención a la población pobre no afiliada a la seguridad social. Se ha pactado que estos entes externos
enviarán los planes de auditoria externa con ocho días de anticipación, los cuales deben detallar el objetivo, los
criterios, el equipo auditor y el cronograma, de esta forma la institución garantizará que siempre habrá un auditor
interno disponible para recibir la auditoria y aclarar todas las inquietudes que se vayan presentando.
TIPOS DE ACCIONES DE AUDITORÍA
El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad define que la auditoria para el mejoramiento de la calidad se lleva a
cabo a través de tres tipos de acciones: Acciones Preventivas, Acciones Coyunturales y de Seguimiento, según la
parte del ciclo de mejoramiento donde actúan.
ACCIONES PREVENTIVAS: Están definidas como el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de
auditoria sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en
forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma. Las acciones preventivas tienen
como propósito establecer de manera explícita los criterios de la calidad deseada por la organización que serán la
base para el actuar del autocontrol y de las auditorias internas.
Dentro de las acciones preventivas de la E.S.E Hospital Fco Valderrama de Turbo se encuentran:
Estandarización, divulgación e implementación de procesos y procedimientos
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Declaración de derechos y deberes de los usuarios
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Política de Capacitación, Estímulos e Incentivos
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Política del buen trato
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Política de seguridad de los usuarios
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Política de confidencialidad.
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Política de priorización.
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la Política de protección de los recursos físicos
Diseño e implementación del programa de uso racional de medicamentos.
Diseño e implementación del programa de estrategias de fidelización
Diseño e implementación del programa de apoyo, espiritual, cognitivo y emocional.
Diseño e implementación del programa de Inducción y Reinducción
Concertación, diseño, divulgación e implantación de las Guías clínicas de manejo basadas en la evidencia.
Concertación, diseño, divulgación e implantación del tablero de mando integral.
ACCIONES DE SEGUIMIENTO: Están definidas como el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de
auditoria, que deben realizar las personas y la organización, durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos
definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.
Dentro de esta categoría se incluyen todas las actividades de control que se realizan para valorar la ejecución de los
procesos definidos como prioritarios, con el objeto de conocer su desempeño. Estas acciones son realizadas tanto
por el personal que interviene en los procesos (autocontrol), como por los grupos de auditoria interna para velar que el
autocontrol se esté llevando a cabo.
Con base en los resultados de las acciones de seguimiento se identifican brechas de desempeño sobre las cuales la
organización formula los planes de mejoramiento.
Una de las herramientas fundamentales para hacer seguimiento a los procesos prioritarios son los indicadores del
sistema de gestión de calidad de la institución; para ello, se elaboró el tablero de mando integral, herramienta que
permite hacer seguimiento al cumplimiento de los objetivos de cada proceso y su contribución al cumplimiento de los
objetivos de la institución.
A su vez, se determinó cuáles indicadores evalúan alguna o varias de las características de calidad contempladas en
el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad y sólo aquellos indicadores que daban cuenta de alguna de ellas, se
seleccionaron como indicadores PAMEC para la institución (Ver tabla 5).
TABLA 5. INDICADORES PAMEC
INDICADORES
I O D I C I
PROCESOS Características de Calidad
Oportunidad
Acc
esibilidad
Pertinenc
ia
Continuidad
Segurida
d
Satis
facción
del Usu
ario
Proporción de usuarios
satisfechos con los
servicios ofrecidos por la
institución
Trimestral X
Índice Combinado de
Satisfacción Trimestral X
Proporción de incidencia
de Eventos Adversos Trimestral
Atención en
Hospitalización
Atención en Urgencias
Atención en Consulta
médica general
Atención en Programas
de P y P
Atención en Odontología
Atención en Laboratorio
clínico
X
Proporción de reingresos
causados por la no
adherencia al tratamiento
Trimestral
Atención en urgencias
Atención en
Hospitalización
X X
Características de Calidad
INDICADORES
PERIO
DICID
AD
PROCESOS
PRIORITARIOS
Oportunidad
Acc
esibilida
d
Pertinenc
ia
Continuidad
Seguridad
Satis
facción
del Usu
ario
Porcentaje de adherencia
a las guías de atención y
normas técnicas.
Cada cuatro
meses
Atención en
Hospitalización
Atención en Urgencias
Atención en Consulta
Externa
Atención en Programas
de P y P
Atención en Odontología
Atención en Laboratorio
X X
Estancias prologadas Trimestral Atención en
Hospitalización X X
Demanda no Atendida Trimestral Atención en Consulta
Externa X
Características de Calidad
INDICADORES
PERIO
DICID
AD
PROCESOS
PRIORITARIOS
Oportunidad
Acc
esibilida
d
Pertinenc
ia
Continuidad
Seguridad
Satis
facción
del Usu
ario
Atención en Odontología
Atención en programas
de P y P
Atención en Laboratorio
Oportunidad en la
atención Mensual
Atención en Consulta
Externa
Atención en odontología
Atención en urgencias
Atención en programas
de P y P
X
Continuidad en la
atención de citas
odontológicas
Trimestral Atención en Odontología X
Características de Calidad
INDICADORES
PERIO
DICID
AD
PROCESOS
PRIORITARIOS
Oportunidad
Acc
esibilida
d
Pertinenc
ia
Continuidad
Seguridad
Satis
facción
del Usu
ario
Mortalidad Perinatal Anual General X
Mortalidad Materna Anual General X
Giro de Cama Trimestral X X
Porcentaje ocupacional Trimestral
Atención en
Hospitalización X
Porcentaje de
cumplimiento de metas en
cada programa
Mensual X X
Coberturas Útiles en
Vacunación Trimestral
Atención en Programas
de P y P
X X
Extensión de Uso Anual X
Intensidad de Uso Anual
Atención en Consulta
Externa
Atención en Odontología X
Características de Calidad
INDICADORES
PERIO
DICID
AD
PROCESOS
PRIORITARIOS
Oportunidad
Acc
esibilida
d
Pertinenc
ia
Continuidad
Seguridad
Satis
facción
del Usu
ario
Porcentaje de resolución
de insatisfacciones Trimestral Atención al Usuario X
Cobertura de usuarios del
servicio de asesoría
farmacológica
Trimestral Atención en
Hospitalización X
Proporción de usuarios
que presentan adherencia
al plan de cuidados a los
8 días del egreso
hospitalario
Trimestral
Atención en
Hospitalización
X X
Dentro de las acciones de seguimiento de la E.S.E Hospital Fco Valderrama se encuentran:
Modelo para la Evaluación de Guías y Normas Técnicas
Modelo de Evaluación de Historia Clínica
Encuestas de Satisfacción de los Usuarios
ACCIONES COYUNTURALES: Están definidas como el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de
auditoria que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la
ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones
orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de su recurrencia. Este tipo de
acciones se consideran alertas que indican la necesidad de tomar intervenciones inmediatas de la institución. Dentro
de las acciones coyunturales de la E.S.E Hospital Fco. Valderrama se encuentra:
Los Comités Institucionales: A medida que una empresa crece, resulta más difícil que un solo directivo haga frente
a todos los problemas que puedan surgir.
Una de las maneras con las que la Gerencia resuelve esta dificultad es estableciendo Comités y confiándoles
problemas y cuestiones específicas que de ningún modo puedan ser atendidos eficazmente por una sola persona.
Los Comités de la E.S.E Hospital Fco. Valderrama, están conformados por grupos interdisciplinarios y se constituyen
en el medio más importante para analizar desviaciones de las tendencias de calidad y tomar las medidas que sean
necesarias para acercarnos cada día más a los estándares establecidos.
La periodicidad de las reuniones y la conformación de los comités, obedecen tanto a la reglamentación vigente como
al análisis exhaustivo de las necesidades propias de la institución, por ello se realizará un cronograma de reuniones
anual que permita estudiar en forma regular los resultados de los procesos institucionales.
Eventos adversos: Existe un modelo de gestión de riesgos donde por etapas se identificaron los eventos adverso
más frecuentes en los procesos prioritarios, se les hizo una caracterización y clasificación para definir su tratamiento y
así mitigar o eliminar su impacto tanto para el usuario como para la institución.
La Tabla 7 presenta un resumen de las acciones preventivas, de seguimiento, y coyunturales que integran el PAMEC
de la E.S.E Hospital Fco Valderrama de Turbo.
TABLA 7. ACCIONES PREVENTIVAS, DE SEGUIMIENTO Y COYUNTURALES EN FUNCIÓN DE LOS PROCESOS
SELECCIONADOS COMO PRIORITARIOS POR LA E.S.E HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA DE TURBO
PROCESOS
PRIORITAR
IOS
ACCIONES PREVENTIVAS
ACCIONES
DE
SEGUIMIE
NTO
ACCIONES
COYUNTURA
LES
PROCESOS
PRIORITAR
IOS
ACCIONES PREVENTIVAS
ACCIONES
DE
SEGUIMIE
NTO
ACCIONES
COYUNTURA
LES
Atención en
Hospitalizaci
ón
Estandarización, divulgación e implementación de procesos y
procedimientos
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la
Declaración de derechos y deberes de los usuarios
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política del buen trato
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política de seguridad de los usuarios
Desarrollo, implementación y seguimiento al programa de las
9 ESES
Diseño e implementación del programa de Inducción y
Reinducción
Desarrollo, implementación y seguimiento de grupos de
enfoque
Desarrollo, implementación y seguimiento de Escucha Activa
Concertación, diseño, divulgación e implantación de las Guías
clínicas de manejo basadas en la evidencia
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Modelo
para la
Evaluación
de Guías y
Normas
Técnicas
Modelo de
Evaluación
de Historia
Clínica
Encuestas
de
Satisfacción
de los
Usuarios
Trámite de
Reclamacione
s
Comité de
ética
Comité de
Historias
Clínicas
Comité de
Vigilancia
Epidemiológic
a e infecciones
intra-
hospitalarias
PROCESOS
PRIORITAR
IOS
ACCIONES PREVENTIVAS
ACCIONES
DE
SEGUIMIE
NTO
ACCIONES
COYUNTURA
LES
Atención en
Urgencias
Estandarización, divulgación e implementación de procesos y
procedimientos
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la
Declaración de derechos y deberes de los usuarios
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política del buen trato
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política de seguridad de los usuarios
Desarrollo, implementación y seguimiento al programa de las
9 ESES
Diseño e implementación del programa de Inducción y
Reinducción
Desarrollo, implementación y seguimiento de grupos de
enfoque
Desarrollo, implementación y seguimiento de Escucha Activa
Concertación, diseño, divulgación e implantación de las Guías
clínicas de manejo basadas en la evidencia
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Modelo
para la
Evaluación
de Guías y
Normas
Técnicas
Modelo de
Evaluación
de Historia
Clínica
Encuestas
de
Satisfacción
de los
Usuarios
Auditorías
Trámite de
Reclamacione
s
Comité de
ética
Comité de
Historias
Clínicas
Comité de
Vigilancia
Epidemiológic
a e infecciones
intra-
hospitalarias
Comité de
PROCESOS
PRIORITAR
IOS
ACCIONES PREVENTIVAS
ACCIONES
DE
SEGUIMIE
NTO
ACCIONES
COYUNTURA
LES
Atención en
Consulta
Externa
Estandarización, divulgación e implementación de procesos y
procedimientos
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la
Declaración de derechos y deberes de los usuarios
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política del buen trato
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política de seguridad de los usuarios
Desarrollo, implementación y seguimiento al programa de las
9 ESES
Diseño e implementación del programa de Inducción y
Reinducción
Desarrollo, implementación y seguimiento de grupos de
enfoque
Desarrollo, implementación y seguimiento de Escucha Activa
Concertación, diseño, divulgación e implantación de las Guías
clínicas de manejo
Modelo
para la
Evaluación
de Guías y
Normas
Técnicas
Modelo de
Evaluación
de Historia
Clínica
Encuestas
de
Satisfacción
de los
Usuarios
Auditorías
internas de
Trámite de
Reclamacione
s
Comité de
ética
Comité de
Historias
Clínicas
Comité de
Vigilancia
Epidemiológic
a e infecciones
intra-
hospitalarias
Comité de
Control Interno
PROCESOS
PRIORITAR
IOS
ACCIONES PREVENTIVAS
ACCIONES
DE
SEGUIMIE
NTO
ACCIONES
COYUNTURA
LES
Atención en
Odontología
Estandarización, divulgación e implementación de procesos y
procedimientos
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la
Declaración de derechos y deberes de los usuarios
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política del buen trato
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política de seguridad de los usuarios
Diseño e implementación del programa de Inducción y
Reinducción
Desarrollo, implementación y seguimiento de grupos de
enfoque
Desarrollo, implementación y seguimiento de Escucha Activa
Concertación, diseño, divulgación e implantación de las Guías
clínicas de manejo
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política de confidencialidad de la información
Diseño e implementación del consentimiento informado
Modelo
para la
Evaluación
de Guías y
Normas
Técnicas
Modelo de
Evaluación
de Historia
Clínica
Encuestas
de
Satisfacción
de los
Usuarios
Auditorías
internas de
Trámite de
Reclamacione
s
Comité de
ética
Comité de
Historias
Clínicas
Comité de
Vigilancia
Epidemiológic
a e infecciones
intra-
hospitalarias
Comité de
Control Interno
PROCESOS
PRIORITAR
IOS
ACCIONES PREVENTIVAS
ACCIONES
DE
SEGUIMIE
NTO
ACCIONES
COYUNTURA
LES
Atención en
laboratorio
clínico
Estandarización, divulgación e implementación de procesos y
procedimientos
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la
Declaración de derechos y deberes de los usuarios
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política del buen trato
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política de seguridad de los usuarios
Diseño e implementación del programa de Inducción y
Reinducción
Desarrollo, implementación y seguimiento de grupos de
enfoque
Desarrollo, implementación y seguimiento de Escucha Activa
Concertación, diseño, divulgación e implantación de las Guías
clínicas de manejo
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política de confidencialidad de la información
Encuestas
de
Satisfacción
de los
Usuarios
Auditorías
internas de
calidad
Trámite de
Reclamacione
s
Comité de
ética
Comité de
Historias
Clínicas
Comité de
Vigilancia
Epidemiológic
a e infecciones
intra-
hospitalarias
Comité de
Control Interno
PROCESOS
PRIORITAR
IOS
ACCIONES PREVENTIVAS
ACCIONES
DE
SEGUIMIE
NTO
ACCIONES
COYUNTURA
LES
Atención en
Programas
de
Promoción y
Prevención
Estandarización, divulgación e implementación de procesos y
procedimientos
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la
Declaración de derechos y deberes de los usuarios
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política del buen trato
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política de seguridad de los usuarios
Diseño e implementación del programa de Inducción y
Reinducción
Desarrollo, implementación y seguimiento de grupos de
enfoque
Desarrollo, implementación y seguimiento de Escucha Activa
Concertación, diseño, divulgación e implantación de las Guías
clínicas de manejo
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política de confidencialidad de la información
Diseño e implementación programa de estrategias de
Modelo
para la
Evaluación
de Guías y
Normas
Técnicas
Modelo de
Evaluación
de Historia
Clínica
Encuestas
de
Satisfacción
de los
Usuarios
Auditorías
internas de
Trámite de
Reclamacione
s
Comité de
ética
Comité de
Historias
Clínicas
Comité de
Control Interno
Comité de
Dirección
PROCESOS
PRIORITAR
IOS
ACCIONES PREVENTIVAS
ACCIONES
DE
SEGUIMIE
NTO
ACCIONES
COYUNTURA
LES
Atención en
servicio
farmacéutic
o
Estandarización, divulgación e implementación de procesos y
procedimientos
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la
Declaración de derechos y deberes de los usuarios
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política del buen trato
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política de seguridad de los usuarios
Diseño e implementación del programa de Inducción y
Reinducción
Desarrollo, implementación y seguimiento de grupos de
enfoque
Desarrollo, implementación y seguimiento de Escucha Activa
Concertación, diseño, divulgación e implantación de las Guías
clínicas de manejo basadas en la evidencia
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política de confidencialidad de la información
Diseño e implementación del programa de intervención
Encuestas
de
Satisfacción
de los
Usuarios
Auditorías
internas de
calidad
Trámite de
Reclamacione
s
Comité de
ética
Comité de
Vigilancia
Epidemiológic
a e infecciones
intra-
hospitalarias
Comité de
Control Interno
Comité de
Dirección
PROCESOS
PRIORITAR
IOS
ACCIONES PREVENTIVAS
ACCIONES
DE
SEGUIMIE
NTO
ACCIONES
COYUNTURA
LES
Atención al
Usuario
Estandarización, divulgación e implementación de procesos y
procedimientos
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la
Declaración de derechos y deberes de los usuarios
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política del buen trato
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política de seguridad de los usuarios
Diseño e implementación del programa de Inducción y
Reinducción
Desarrollo, implementación y seguimiento de grupos de
enfoque
Desarrollo, implementación y seguimiento de Escucha Activa
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política de confidencialidad de la información
Diseño e implementación programa de estrategias de
fidelización
Encuestas
de
Satisfacción
de los
Usuarios
Auditorías
internas de
calidad
Trámite de
Reclamacione
s
Comité de
ética
Comité de
Control Interno
Comité de
Dirección
PROCESOS
PRIORITAR
IOS
ACCIONES PREVENTIVAS
ACCIONES
DE
SEGUIMIE
NTO
ACCIONES
COYUNTURA
LES
Gestión del
Recurso
Humano
Estandarización, divulgación e implementación de procesos y
procedimientos
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la
Declaración de derechos y deberes de los usuarios
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política del buen trato
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política de seguridad de los usuarios
Diseño e implementación del programa de Inducción y
Reinducción
Desarrollo, implementación y seguimiento de grupos de
enfoque
Desarrollo, implementación y seguimiento de Escucha Activa
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política de contratación
Auditorías
internas de
calidad
Comité de
Salud
Ocupacional
Comisión de
Personal
Comité de
Control
Interno
Comité de
Dirección
PROCESOS
PRIORITAR
IOS
ACCIONES PREVENTIVAS
ACCIONES
DE
SEGUIMIE
NTO
ACCIONES
COYUNTURA
LES
Gestión de
Bienes,
Insumos y
Servicios
Estandarización, divulgación e implementación de procesos y
procedimientos
Concertación, diseño, divulgación e implementación de la
Declaración de derechos y deberes de los usuarios
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política De Capacitación, Estímulos e Incentivos
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política del buen trato
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política de seguridad de los usuarios
Diseño e implementación del programa de Inducción y
Reinducción
Desarrollo, implementación y seguimiento de Escucha Activa
Concertación, diseño, divulgación e implantación de las Guías
clínicas de manejo
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Política de confidencialidad de la información
Diseño e implementación del programa de intervención
farmacéutica
Concertación, diseño, divulgación e implantación de la
Encuestas
de
Satisfacción
de los
Usuarios
Auditorías
internas de
calidad
Comité de
Compras
Comité de
Control Interno
Comité de
Dirección
ESTRATEGIAS PARA EL DESPLIEGUE DEL PAMEC
La E.S.E Hospital Fco. Valderrama de Turbo ha desarrollado tres tipos de
estrategias, las cuales forman un conjunto de lineamientos sinérgicos que
permiten orientar los esfuerzos de la organización en la implementación del
Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad. Se presentan, a
continuación, las estrategias aplicadas.
ESTRATEGIAS DE DIVULGACIÓN
La implementación y actualización que se realice al PAMEC, requiere que la
institución diseñe e implemente una campaña de lanzamiento, con el fin de
orientar los esfuerzos de la organización en un mismo sentido para que los
responsables conozcan el contenido del PAMEC.
Se garantizará que las versiones actualizadas se encuentren disponibles
mediante el Administrador de Documentos, para garantizar así el acceso
oportuno a todo el personal de la institución.
ESTRATEGIAS DE CAPACITACIÓN
La resolución interna, aún pendiente de elaboración y promulgación, por la
cual se reglamenta el Plan de Capacitación, Estímulos e Incentivos de la
institución, contempla las siguientes modalidades de capacitación, dentro de
las cuales se incluye el despliegue del PAMEC:
Inducción: Se le brindará información al empleado sobre las funciones
generales del Estado y las específicas de la Entidad. Se garantiza que en
esta modalidad de capacitación, el empleado que ingresa a la institución
conozca el funcionamiento del Sistema de Gestión de Calidad de la
empresa, del cual hacen parte el PAMEC y los programas relacionados.
Reinducción: Permite actualizar al empleado en las políticas, planes y
programas de la entidad y a la vez renovar el compromiso institucional.
Actualización: Orientada a promover nuevos conocimientos relacionados
con las funciones y el oficio que desempeña. En cuanto al PAMEC, esta
actualización se brindará de acuerdo al plan de capacitación anual y
mediante boletín informativo bimestral de avances del Sistema de Gestión
de Calidad. Igualmente, en las reuniones de personal se incluirán
capacitaciones anuales en temas relacionados con el PAMEC.
Adiestramiento: Complementa los conocimientos y desarrolla las
destrezas, con el fin de que se adquieran las habilidades necesarias para
adaptarse a nuevas situaciones técnicas, administrativas y sociales.
ESTRATEGIAS DE MONITOREO Y EVALUACIÓN
Realizar seguimiento a los planes de mejoramiento elaborados para cerrar
las oportunidades de mejora detectadas en las diferentes auditorias
El Comité de Calidad realizará el monitoreo del funcionamiento del PAMEC
en la institución y hace seguimiento a las acciones de mejoramiento
realizadas y cumplimiento de planes de mejoramiento y cronogramas
establecidos.
Anualmente, se realizará una jornada de trabajo en la cual se evalúa el
impacto del PAMEC como herramienta de mejoramiento continuo y se
implementarán los correctivos que sean necesarios.
MECANISMOS DE MEJORA DE PAMEC
La organización contará con un modelo de mejoramiento que busca estar
presente en el día a día empresarial, para garantizar que el sistema de
calidad avance ininterrumpidamente y logre cada vez mejores desempeños.
Ver Modelo de mejoramiento organizacional
El PAMEC actúa de igual forma dentro del modelo de mejoramiento, debido
a que es sensible ante cualquier cambio que se presente en las entradas
del proceso de atención y por lo tanto es dinámico y garantiza su
mejoramiento continuo.
BIBLIOGRAFÍA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 del 3 de abril de
2006. Sistema obligatorio de garantía de calidad en salud.
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Pautas de auditoría para el
mejoramiento de la calidad en atención en salud. 2007.
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guías básicas para la
implementación de las pautas de auditoria para el mejoramiento de la
calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007.
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Anexo Técnico No. 2 de la
Resolución 1043 de 2006 la cual establece el Programa de Auditoria para
el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, PAMEC.
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1445 de 2006,
Estándares de acreditación. Resolución 1446 de 2006, Indicadores del
Sistema de Información para la calidad.
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