PANCREATITIS
ADRIANA YEPEZ
La pancreatitis aguda
Es una inflamación del páncreas que se inicia por la activación de las enzimas digestivas en el células acinares pancreáticas, que conduce a la autodigestión del páncreas. El proceso consiste en inflamación local del páncreas y una respuesta exagerada o (SIRS), que puede resultar en la insuficiencia de órganos.
Radiol Clin N Am - (2015)Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F.
Thoeni, MD
Radiol Clin N Am - (2015) Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
Su incidencia está aumentando en todo el mundo en relación con los factores de riesgo como la obesidad, el aumento de envejecimiento de la población, y la creciente incidencia de cálculos biliares.40 pacientes hospitalizados por cada 100,000 habitantes al año en países desarrollados.
Radiol Clin N Am - (2015) Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
Litiasis biliar 30-75% Mujeres > 60a
Alcoholismo Hombres
Idiopática (20%) .....Microlitiasis???
Niños traumatismos enfermedades sistémicas
85-95%
Etiología
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Enzimas pancreáticos inactivos
(pro-enzimas)
Pro-enzimas pasan al espacio extracelular y duodeno
Enzimas activos
Enzimas duodenalesNORMAL
Activación intraglandular e intracelular
Autodigestión (necrosis)
PANCREATITIS AGUDA
Enzimas pancreáticos inactivos
(pro-enzimas)
Litiasis-Alcohol Alteración barrera protección celular??Enzimas duodenales
Fisiopatología
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Dolor (85-100%)Inicio súbito (ingesta o abuso alcohol), epigástrico, irradiado a ambos hipocondrios y a la espalda, difuso.
Náuseas y vómitos (54-92%)Distensión abdominal (paresia intestinal)Exploración física: Fiebre, taquicardia, taquipnea, derrame pleural, ictericia, hipotensión, shock, equimosi (signos de Cullen y Grey Turner <1%).
Diagnóstico clínico
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Diagnóstico bioquímico
Leucocitosis Elevación GPT, Bil, FA, GGT, GOT (origen biliar) Disminución del calcio (formas necrohemorrágicas) Elevación niveles séricos de enzimas pancreáticos :
Amilasa>3 veces el valor normalMuy sensible, poco específico, 6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h.
LipasaMás específico, dura 3-5 días
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Diagnóstico diferencial▶Perforación víscera hueca▶Colecistitis aguda▶Isquémia mesentérica▶Embarazo ectópico▶IAM▶Apendicitis▶Diverticulitis
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Signos de gravedadCLÍNICOS BIOQUÍMICOS
Taquicardia, Hipotensión Insuf. respiratoria y/o renal CID, shock Signos de Cullen y Turner Peritonitis
Amilasa/LipasaMarcadores imflamatorios:
TAP, TNF, citoquinas ( IL-6 ), PMN elastasa, procalcitonina
Proteina C reactiva(PCR) Reactante de fase aguda No marcador precoz (pico 48-72h)
PCR > 150 mg/L (48h) VPP 67% / VPN 86%Hemoconcentración
Htc >44% y no 24hNecrosi y FMO
Mayor mortalidad Edad Obesidad Hiperlipidemia
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Qué PA será grave?Criterios clínicos y bioquímicos
Individualmente NO son suficientemente sensibles ni específicos para identificar a los pacientes con PA grave.
Scores MultifactorialesRANSON GLASGOW
APACHE IIAPACHE II O (Obesidad)
Score Radiológico
BALTHAZAR (TC)
> 48 horas (no útiles valoración inicial)
24h, cálculo complejo
idealmente 48-72h
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Criterios de RANSONIngreso
Edad > 55 aLeucos > 16000Glucosa > 200 mg/dlGPT > 250 mg/dlLDH > 350 UI/l
A las 48 horas ↑Urea > 5 mg/dl PO2 < 60 mm Hg Ca++ < 8 mg/dl Déficit de bases > 5 meq/l htc >10% Secuestro de líquidos >6L
Ranson <3 - 0% mortalidadRanson ≥6 - 50% de mortalidadRanson 3-5 - correlación deficiente
Ranson ≥3 PA grave
Radiol Clin N Am - (2015) Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
Radiol Clin N Am - (2015) Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
PAN
CREA
TITI
SFASES
TEMPRANA
TARDIA
TIPOS
Interstisial edematosa
necrotizante
Grados de severidad
Moderada
Moderadamente severa
severa
Radiol Clin N Am - (2015) Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
Fase temprana
Tiene lugar en la primera semana. La fase temprana se caracteriza por una respuesta sistémico a la lesión pancreática. Como resultado de un cascada de citocinas causada por el lesión inflamatoria en el páncreas, desarrolla SIRS. Si SIRS persiste, puede desarrollar fallo orgánico
Radiol Clin N Am - (2015) Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
Fase temprana
La gravedad de el ataque se determina por la presencia y duración de la insuficiencia de órganos y puede ser transitoria si dura 48 horas o menos, y persistente si dura mas de 48 horas. Puede afectar un solo órgano o múltiples órganos (insuficiencia multiorgánica). La necrosis pancreática no puede por diagnosticada con certeza.
Radiol Clin N Am - (2015) Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
Fase tardía
La última fase se produce sólo en pacientes con pancreatitis moderada o grave Se caracteriza por la persistencia de signos sistémicos o por el desarrollo local o sistémicas de complicaciones. Las complicaciones locales evolucionan con el tiempo y CT juega un papel importante en definir el tipo y la magnitud de las complicaciones.
Radiol Clin N Am - (2015) Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
Pancreatitis edematosa intersticial
Se muestra con un crecimiento difusa o localizado junto con un realce del parénquima que puede ser heterogénea y ocasionalmente homogénea y puede haber una variación de la grasa peripancreatica y colecciones.Por lo general, los síntomas se resuelven en 1 semana.
Radiol Clin N Am - (2015) Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
Pancreatitis necrotizante
Puede implicar parénquima y el tejido peripancreático, o solo tejido peripancreático, o el tejido pancreático solo. La reducida perfusión y necrosis del páncreas se desarrolla lentamente durante varios días por esta razón, la necrosis no se puede diagnosticar con precisión en la etapa inicial de la pancreatitis aguda.
Radiol Clin N Am - (2015) Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
Pancreatitis necrotizante
Por lo general después de 72 horas puede ser diagnosticado como necrosis. En el paciente con necrosis peripancreática sola el páncreas mejora de una manera similar a la pancreatitis edematosa interstitial, pero la morbilidad y la necesidad de intervención son mucho más altos pancreatitis edematosa que en intersticial.
Radiol Clin N Am - (2015) Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
Pancreatitis necrotizante
Evolución de la necrosis pancreática es variable y puede resolverse con el tiempo, persistir, se infectan, siendo sólido, o licuar. No hay evidencia directa entre la extensión de la necrosis, los síntomas, y el riesgo de sobreinfección.
Radiol Clin N Am - (2015) Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
La severidad de la pancreatitis
Moderada, moderadamente severa, y severaLa clasificación del grado de severidad se importante debido a la diferencia de tratamiento de los diversos grados.En la TC, sistema de clasificación de imágenes que combina la clasificación de inflamación intrapancreática y extrapancreático.
Radiol Clin N Am - (2015) Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
Radiol Clin N Am - (2015) Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
Complicaciones
Falla orgánica.- Los sistemas respiratorias, renales, cardiovasculares se utilizan para determinar la falla orgánico basado en el score de Marshall repetido todos los días para medir la gravedad de la enfermedad.Sobre la base de este sistema, una puntuación de 2 o más para uno de estos 3 sistemas
Radiol Clin N Am - (2015) Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
Las complicaciones sistémicas
Además de falla orgánica persistente, otras características incluyen complicaciones sistémicas, que son eventos provocados por pancreatitis aguda y pueden causar exacerbaciones de enfermedades preexistentes, como la enfermedad pulmonar crónica y la enfermedad de arteria coronaria.
Radiol Clin N Am - (2015) Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
Las complicaciones locales
Son colecciones agudas de fluido peripancreatico, seudoquistes, colecciones agudas necroticas, necrosis de la pared.
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Evaluación radiológica
Radiografia simple abdomen Estudios baritadosRadiografia de tóraxEcografia abdominalTC abdominalRM abdominalAngiografia y/o embolización
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Evaluación radiológica
Radiografia simple abdomen y estudios baritados
Valoración complicaciones tardías ( efecto masa pseudoquistes, estenosis, ...).No útiles en la fase inicial de la enfermedad
Radiografia de tóraxRx tórax patológica al inicio ( derrame pleural o afectación alveolar).
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Evaluación radiológica
Ecografia abdominal. (ileo paralítico inicio)
Diagnóstico etiológico (litiasis). Guía de procedimiento percutáneo.
Paciente con diagnóstico de PA hay que hacer ecografía abdominal ( litiasis biliar) en las primeras 24-48 horas.
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Evaluación radiológicaTC abdominal.
Diagnóstico y evaluación de las PA. Detección de complicaciones. Guía de procedimientos intervencionistas.
Angiografía +/- embolización. Evaluación y tratamiento de las complicaciones
vasculares.
RM abdominal. Alternativa al TC.
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Indicaciones TC
Estudio inicialIdealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro
- PA grave (Ranson ≥ 3).- PA leve que no mejora después de 72 h o que empeora.- Duda diagnóstica.
Estudio seguimiento:Descartar complicaciones
- PA grave (IS 3-10) a los 7-10 días y/o antes del alta.- Qualquier PA con mala evolución clínica.
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Índice de severidad por TCInflamación pancreática
A Páncreas normalB Aumento de tamaño focal o difuso del páncreas.C Inflamación del páncreas y/o grasa peri/pancreáticaD Colección pancreática ÚNICA.E 2 o más colecciones peripancreáticas y/o gas retroperitoneal
Puntos01234
Necrosis pancreáticaNo necrosis< 30 % 30-50 %> 50 %
0246
Balthazar 1994
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Manifestaciones morfológicasPáncreas normal o de tamañoInflamación peripancreática
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Manifestaciones morfológicasPáncreas normal o de tamañoInflamación peripancreática.
Complicaciones locales
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Manifestaciones morfológicasPáncreas normal o de tamaño.Inflamación peripancreática.
Complicaciones locales
Colecciones líquidasNecrosis pancreática
PRECOCES
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Manifestaciones morfológicasPáncreas normal o de tamaño.Inflamación peripancreática.
Complicaciones locales
Líquido intraabdominalNecrosis pancreática
PRECOCES
AbscesoPseudoquisteComplicaciones vasculares
TARDÍAS>4 semanas
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Aparición de líquido abdominalTC: Líquido sin cápsula delimitado por el espacio anatómico donde se encuentra (peripancreático, pararenal anterior y saco menor)
40%
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Líquido abdominal
Aparición precoz Evolución imprevisible:
- Autoresolución – 50%- Absceso- Pseudoquiste
Si sospecha de infección
Punción con aguja fina
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Necrosis pancreática Aparición precoz (48-72h) Àrea difusa o focal de páncrees no viable TC: área pancreática con baja/nula captación de contraste ev.
Páncreas viable
Necrosis pancreàtica
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Necrosis pancreática
GRADACIÓN• Necrosi < 30% 0% mort / 50% morbilidad• Necrosi >30% 29% mort / 94% morbilidad
Indicador pronóstico de gravedad
Balthazar et al. Radiology 1990:174:331-336
Pacientes sin necrosis0 % mortalidad / 6 % complicaciones
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Necrosis pancreática
Riesgo !!! NECROSIS INFECTADA
Alta mortalidad
DX: PAAF 18-20G (análisis bacteriológico)
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
AbscesoColección de pus circunscrita TC: colección líquida con paredes +/-gruesas que captan contraste ev CON o SIN gas en su interior.> 4 semanas
DX: Punción aspiración
Tratamiento: Drenaje percutáneo
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
PseudoquisteColección líquida encapsuladaPseudo-pared no epitelializada (tejido de granulación / fibrosis)TC: colección líquida con pared que capta contraste ev> 4 semanas
50 % resolución espontánea50 % estabilización o complicación
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Pseudoquiste
Complicaciones Infección - Absceso (gas/sin gas) DX: PAAFVasculares - Sangrado
- Formación pseudoaneurisma - Trombosis venosa
Obstrucción intestinal / biliar Dolor abdominal
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
PseudoquisteTratamiento percutáneo (drenaje)
SÓLO si infección/ dolor/compromiso de otras estructuras por compresión.
Si comunicación con el conducto pancreático:CPRE/ instilación de contraste: delimitar anatomia+ tiempo de drenaje / cirugía.Administración de Octeótrido ( análogo de la somastostatina).
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Complicaciones vasculares 1.HEMORRAGIA
Pseudoaneurisma – A. esplénica/gastroduodenal TC angiografía y embolización
31-07-04
11-08-04
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
Complicaciones vasculares 2.TROMBOSIS
Eje espleno-portal Vena esplénica - Infartos esplénicos
Radiol Clin N Am - (2015) Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
Manejo de la pancreatitis aguda
Restitucion de fluidosAyuda a disminuir el hematocrito y los niveles de bun Restablecer fluidos de forma agresiva con 250 a 500 ml/h de cristaloides isotonicos en las primeras 12 a 24 h o hasta conseguir un gasto urinario de 0,5ml/kg/hSe recomienda el uso de lactato de ringer
Avances en el manejo de la pancreatitis aguda Nigeen H. Janisch , MD, Timothy B. Gardner, MD, MS.
Radiol Clin N Am - (2015) Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
Estrategias farmacológicas
Antibioticos No son recomendados como profilaxis para la necrosis pancreatica infectada Son indicados con sospecha clinica de infeccion
Avances en el manejo de la pancreatitis aguda Nigeen H. Janisch , MD, Timothy B. Gardner, MD, MS.
Radiol Clin N Am - (2015) Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
Nutrición
Se prefiere la alimentación enteral que es mas tolerada que la alimentación parenteral En la pancreatitis moderada aguda el comienzo de la alimentación debe ser dentro de la primera semana.En la pancreatitis severa aguda el inicio de la alimentación debe ser dentro de las primeras 72h
Avances en el manejo de la pancreatitis aguda Nigeen H. Janisch , MD, Timothy B. Gardner, MD, MS.
Radiol Clin N Am - (2015) Imaging of Acute Pancreatitis Ruedi F. Thoeni, MD
Manejo de la etiologia
Evaluacion de calculos biliares mediante ultrasonido abdominal Colecistectomia es recomendada para la pancreatitis aguda en la que se encuentre calculos biliares en imagen ERCP no debe ser usada en pancreatitis aguda a menos que se asocie colangitis o haya una descompensacion hepatica.
Avances en el manejo de la pancreatitis aguda Nigeen H. Janisch , MD, Timothy B. Gardner, MD, MS.
Top Related