Patología benigna de yeyuno e íleon y derivaciones
Complejo Hospitalario “José Ignacio Baldó”Hospital “Simón Bolívar”
Servicio de Cirugía General
Dr. Oscar Salas R1.Coordinadora: Dra. Ana Lizcano.
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EMBRIOLOGÍA
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HISTOLOGÍA
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FISIOLOGÍA
- Motilidad• Peristalsis: 1 -2 cm/seg.•Potenciales de marcapaso.• Motilina.
-Función Endocrina (Endocrina, Autocrina, Neurocrina, Paracrina)• Gastrina.• Secretina.• Colecistocinina.• Motilina.• Polipéptido Inhibidor Gástrico.
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FISIOLOGÍA
-Función Endocrina (Endocrina, Autocrina, Neurocrina, Paracrina)
• Péptido Intestinal Vasoactivo.
• Neurotensina.
• Péptido Liberador de Gastrina.
• Somatostatina.
• Enteroglucagon.
• Péptido YY.
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CLASIFICACIÓN
- Congénitas.
- Mecánicas.
- Metabólicas.
- Inflamatorias.
- Vasculares.
- Tumorales.
- Infecciosas.
- Por Radiación.
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- Divertículo de Meckel
• Notificada en 1598 por Hildanus y luego descrita con detalle por Meckel en 1809.•Anomalía congénita más comunmente encontrada en el intestino delgado.• Se presenta en aproximadamente 2% de la población.• Igual frecuencia en ambos sexos.• Se sitúa en el borde mesentérico a 45-60cm proximal a la válvula íleocecal.• Resulta del cierre incompleto del conducto onfalomesentérico o vitelino.• Presentan tejido heterotrófico (50% mucosa gástrica; 5% mucosa pancreática.
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- Divertículo de Meckel
MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Asintomático en su mayoría.
• Hemorragia gastrointestinal.
• Obstrucción intestinal: Vólvulo, hernia de Littre, intususcepción).
• Urgencia para defecar, vómito temprano, heces en jalea de grosella.
• Masa palpable.
• Debe hacerse diagnóstico diferencial con apendicítis aguda.
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- Divertículo de Meckel
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
• Gammagrafía con pertecnetato de Tc99 adicionando pentagastrina, glucagon o antagonistas de los receptores de H2.
• La Rx de abdomen simple, TAC y ultrasonografía son poco útiles.
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- Divertículo de Meckel
TRATAMIENTO• En casos sintomáticos: Resección del diverticulo o del segmento de íleon donde se encuentra el divertículo con anastomosis término-terminal, por laparotomía o laparoscopia.
• En casos asintomáticos: Tendencia a no resecar.
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- Divertículo de Meckel
Author(s): Zani, Augusto MD; Eaton, Simon PhD; Rees, Clare M. MBChB; Pierro, Agostino MD
Issue: Volume 247(2), February 2008, pp 276-281
Publication Type: [Original Articles]
Publisher: © 2008 Lippincott Williams & Wilkins, Inc
Incidentally Detected Meckel Diverticulum: To Resect or Not to Resect?
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OBSTRUCCIÓN -Mecánica
(Lesiones extrínsecas a la pared intestinal)• Adherencias.• Hernias.• Abscesos intraabdominales.
(Lesiones intrínsecas de la pared intestinal)• Congénitas: Malrotación.• Inflamatorias: Crohn, infecciosas (TBC, actinomicosis, diverticulítis).• Traumáticas.• Otras: Intususcepción, Endometriosis, Enteropatía/estenosis por radiación.
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OBSTRUCCIÓN- Mecánica
(Obstrucción intraluminal/obturatríz).• Cálculos biliares.
• Enterolitos.
• Bezoar.
• Cuerpo extraño.
• Pólipo pediculado.
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- Obstrucción mecánica
FISIOPATOLOGÍA
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- Obstrucción mecánica
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Síntomas.
• Dolor y distensión abdominal.
• Náuseas y Vómitos.
• Diarréa seguida de ausencia de evacuaciones.
• Disnea.
• Sudoración.
• Fiebre.
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- Obstrucción mecánica
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Signos.
• Dolor y distensión abdominal.
• Aumento o ausencia de ruidos hidroaéreos.
• Taquicardia, taquipnea.
• Sudoración, palidéz cutáneo-mucosa.
• Fiebre.
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- Obstrucción mecánica
DIAGNÓSTICO• Exámen físico.
• Laboratorio: HC, química sanguínea.
• Estudios imagenológico (Rx abdomen simple en pie, TAC c/c, USA
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- Obstrucción mecánica
TRATAMIENTO• Reposición de líquidos y electrolítos.• Antibioticoterapia.• Descompresión con sonda nasogástrica.• Cirugía.
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RESECCIÓN CON ANASTOMOSIS
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RESECCIÓN CON ANASTOMOSIS
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RESECCIÓN CON ANASTOMOSIS
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RESECCIÓN CON ANASTOMOSIS
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ANASTOMOSIS LATERO-LATERAL DE BROWN
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ANASTOMOSIS LATERO-LATERAL DE BROWN
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ILEOSTOMÍA DE BROOKE
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YEYUNOSTOMÍA DE WITZEL
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YEYUNOSTOMÍA DE WITZEL
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OBSTRUCCIÓN-Íleo Paralítico
(Agudas).• Postquirúrgico.
• Alteraciones hidroelectrolíticas : Na, K, Mg.
• Inflamatorias: Absceso intraperitoneal, pancreatítis, peritonítis, neumonía, etc.
• Intoxicación: Uremia y plomo.
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OBSTRUCCIÓN-Íleo Paralítico
(Crónicas).• Alteraciones del músculo liso: congénitas, miopatías, etc.• Alteraciones del plexo mientérico: distrofia miotónica, neuropatias viscerales,etc.• Diverticulosis del intestino delgado.• Alteraciones metabólicas o endocrinas: Mixedema, feocromocitoma, porfiria, hipoparatiroidismo.• Fármacos: opiáceos, fenoticinas, clonidina, tricíclicos.• Miscelaneas: mesenterítis esclerosante, enfermedad celíaca, etc.
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VASCULARES- Oclusión Arterial Mesentérica
• La causa más común es un émbolo en la A. Mesentérica superior y rara vez en la A Celíaca.
• Se caracteriza por dolor intenso (periumbilical), Leucocitosis (>20.000), datos de “tercer” espacio, sangre en heces, acidosis metabólica, enzimas séricas elevadas, distensión intestinal.
• 90% son secundarias a cardiopatías subyacentes (arritmias, IM, valvulopatía).
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VASCULARES- Oclusión Arterial Mesentérica
• Arteriografía altamente sensible; demora tratamiento quirúrgico. •Diagnóstico diferencial con pancreatítis aguda, víscera perforada, aneurisma roto, cálculo renal.
•Tratamiento inicial con reposición de líquidos y antibióticos de amplio espectro.
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VASCULARES- Oclusión Arterial Mesentérica
• Tratamiento quirúrgico:• Exposición de A. Mesentérica superior proximal en la base del
mesocolon transverso.
• Valoración de pulsación y flujo an la arteria principal y sus arcadas (eco Doppler intraoperatorio).
• Tromboembolectomía utilizando angioplastia con parche para el cierre. Si la arteria no tiene alteraciones ateroescleróticas se puede cerrar sin parche.
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VASCULARES- Oclusión Arterial Mesentérica
• Tratamiento quirúrgico:• En pacientes con afección arterial crónica realizar arterotomía de
la A. Mesentérica superior como sitio para anastomosis distal de una derivación (bypass aorto-mesentérico; ilíaco-mesentérico).
• Resección de segmentos necróticos posterior a establecimiento de flujo sanguíneo.
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VASCULARES- Insuficiencia Mesentérica no oclusiva
• Suele ocurrir en pacientes graves (UTI).
• Ausencia de oclusión de un vaso grande con patrón de vasoespasmo secuencial con “rosario” de las ramas principales.
• Aspecto de “árbol podado” en vasculatura distal.
• Cirugía reservada para pacientes con deterioro clínico o signos de infarto intestinal.
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VASCULARES- Oclusión Venosa Mesentérica
• Ocurre concurrente a patologías diversas: hapatopatía e hipertensión portal, pancreatítis, trastornos intraperitoneales inflamatorios, estados de hipercoagulación, etc.
• Presentación sutil / Difícil diagnóstico temprano.
• Clínica: dolor abdominal vago, hipersensibilidad dudosa. TAC: retraso del contraste endovenoso al sistema porta. Arteriografía: congestión venosa, falta de llenado rápido del sistema porta.
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VASCULARES- Oclusión Venosa Mesentérica
• Tratamiento:
• Apoyo hemodinámico.
• Anticoagulación.
• Laparotomía con resección y anastomósis.
• Trombectomía quirúrgica poco exitosa.
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- Enfermedad diverticular.
DIVERTÍCULO YEYUNAL E ILEAL
• Se presentan con frecuencia de 0.1-1.4% en series de autopsias; 0.1-1.5% en estudios gastroduodenales.
• Son más frecuentes en yeyuno (falsos).
• Suelen ser múltiples.
• Se presentan con mucha frecuencia en el borde mesentérico.
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- Enfermedad diverticular.
FISIOPATOLOGÍA
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- Enfermedad diverticular.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Asintomáticas en su mayoría.
• Pueden presentarse complicaciones agudas: obstrucción intestinal, hemorragia, perforación, diverticulítis.
• Sintomatología crónica: dolor abdominal crónico bajo, absorción deficiente,obstrucción parcial, hemorragia gastrointestinal crónica de bajo grado.
• Anemia megaloblástica con o sin neuropatía.
• Esteatorrea.
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- Enfermedad diverticular.
TRATAMIENTO• Las complicaciones agudas deben ser tratadas con resección y anastomósistérmino-terminal.
• En sindrome de asa ciega se realiza tratamiento antibiótico.
• Debe realizarse enterostomías en peritonítis difusas cuando se considera riesgosa la anastomosis
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Enfermedades Inflamatorias
ENFERMEDAD DE CROHN
- Descrita por Morgagni en 1761.- Inflamación transmural crónica.- Causa aún desconocida (micobacterias, IL-1, IL-2, IL-8, factor de necrosis tumoral, locus en cromosomas 3, 7, 12 y 16).- Se manifiesta con dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso.- Puede complicarse con obstrucción intestinal, perforación, fístulas y hemorragia.- Los tratamientos médicos y quirúrgicos son paliativos.
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Enfermedades Inflamatorias
ENFERMEDAD DE CROHN
- Ataca principalmente adultos en el segundo, tercer y sexto decenio de vida.- Afecta ambos géneros con igual frecuencia.- Riesgo incrementado 2:1 en fumadores.- Mayor incidencia en raza blanca.- Fuerte relación familiar.
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Enfermedades Inflamatorias
ENFERMEDAD DE CROHN
- Macroscópicamente se observan asas intestinales engrosadas de color rosa grisáceo o rojo púrpura mate con zonas de exudado gris blanquecino grueso o fibrosis de la serosa.
- Es común encontrar “zonas salteadas”.
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Enfermedades Inflamatorias
ENFERMEDAD DE CROHN
- Microscópicamente se observa edema de mucosa y submucosa con infiltrado crónico extendido a toda la pared intestinal.- Hiperemia, linfangiectasia, infiltrado mononuclear e hiperplasia linfoide.- Granulomas no caseinificantes carácterísticos con células gigantes de Langerhans.
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Enfermedades Inflamatorias
ENFERMEDAD DE CROHN
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Enfermedades Inflamatorias
ENFERMEDAD DE CROHN
Diagnóstico:-Episodios recurrentes de dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso.- Rx de abdomen con bario.- TAC abdominal.- EDI.- Ultrasonografía.- Diagnóstico diferencial con inflamación bacteriana (Salmonella y Shigella, TBC intestinal, Campylobacter, Yersinia, protozoarios, citomegalovirus), colítis ulcerosa.
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Enfermedades Inflamatorias
ENFERMEDAD DE CROHN
Tratamiento:-Médico: Sulfasalacina, corticosteriodes, agentes inmunosupresores (azatioprina, 6-mercaptopurina), citocinas y anicitocinas (manejo actual).
- Quirúrgico: Dirigido específicamente a la complicación.
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Enfermedades Inflamatorias
ENFERMEDAD DE CROHN
Tratamiento:-Obstrucción: Resección del segmento de intestino afectado con anastomósis término-terminal; en caso de estenosis realizar estenoplastia tipo piloroplastia de Heineke-Mikulicz o Finney.
- Fístulas: Resección del segmento de intestino afectado y trayecto fistuloso con cierre del defecto del órgano normal.
- Perforación: Resección con enterostomía hasta control de septicemia abdominal con posterior restitución de tránsito intestinal.
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ESTENOPLASTIA CORTA
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REPARACIÓN DE LESIÓN PERFORANTE
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Enfermedades Inflamatorias
ENFERMEDAD DE CROHN
Tratamiento:-Hemorragia: Resección del segmento afectado con anastomosis término-terminal.- Complicaciones urológicas (obstrucción ureteral).- Enfermedad colorrectal.- Enfermedad perianal.- Enfermedad duodenal.
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PROBLEMAS DIVERSOS-Síndrome de intestino corto:
• Producido por resección intestinal masiva en un 75%.
• Longitud inadecuada para brindar apoyo nutricional.
• Se caracteriza por diarrea, déficit de líquidos y electrolítos, desnutrición.
• Puede tolerarse resección de hasta 70%, si seconserva la porción terminal del íleon y válvula ileocecal (sales biliares y vitamina B12).
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PROBLEMAS DIVERSOS-Sindrome de intestino corto:
• 1era fase: control de diarrea, reposición de líquidos y electrolítos nutrición parenteral total.
• 2da fase: adaptación intestinal a través de nutrición entérica con fórmulas poliméricas.
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PROBLEMAS DIVERSOS
- Sindrome de intestino corto:
• Cirugía: Métodos para retardar el tiempo de tránsito intestinal por medio de segmentos antiperistálticos, construcción de válvulas y esfinteres. Interposición colónica. Transplante intestinal.
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PROBLEMAS DIVERSOS
- Sindrome de intestino corto:
• Cirugía: Técnica de alargamiento intestinal longitudinal (según Bianchi)
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PROBLEMAS DIVERSOS
- Sindrome de intestino corto:
• Cirugía: Serial Transverse Enteroplasty (STEP)
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PROBLEMAS DIVERSOS
-Ulceración.
- Ingestión de cuerpos extraños: Observación, laparotomía exploradora.
- Fístulas enterocutáneas.
Fuentes
- Tratado de Patología Quirúrgica. Sabiston. McGraw Hill. 16 Edición.
-Anatomía y Técnica Quirúrgicas. Skandalakis. McGraw Hill. 2da Edición.
- Atlas de Cirugía Ginecológica. Hirsch. Marban.
-Estrategias quirúrgicas en el intestino corto. Nutrición Hospitalaria. 2007;22(Supl. 2):103-12.
- Cirugía AEC Manual de la Asociación Española de Cirujanos. Parrilla. Panamericana.
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