SESIÓN 13
Obesidad, Síndrome Metabólico y Cirugía Bariátrica
MANEJO DE LA OBESIDAD:
• Definición de obesidad
• Impacto de la obesidad en la salud
• Síndrome metabólico
• Impacto de la cirugía bariátrica en el tratamiento de la obesidad
• Tipos de cirugía bariátrica
• Criterios de elección para cirugía
• Protocolo preoperatorio
QUE ES LA OBESIDAD?
• Enfermedad crónica, multifactorial y genética que pone en riesgo la vida por el exceso en el acúmulo de grasa.
• Se acompaña de comorbilidad médica, psicológica, social, física y económica importante.
• Se compone de elementos hereditarios, bioquímicos, hormonales, ambientales, culturales y de comportamiento
COMO SE CLASIFICA LA OBESIDAD SEGÚN EL
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)?
• IMC = Peso (kg) / Talla (m) ²
• Normal: 20 a 25
• Sobrepeso: 25 a 30
• Obesidad leve: 30 a 40
• Obesidad mórbida: 40 a 50
• Superobesidad: mas de 50
CUALES SON LOS TIPOS DE
OBESIDAD?
• Obesidad androide y obesidad ginecoide
• Índice cintura/cadera (ICC)
• Mujeres: > 0.8
• Hombres: > 1
• Obesidad androide: Mujeres postmenopáusicas
• Exceso de grasa visceral
• Mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, resistencia a insulina y síndrome metabólico
Regitz-Zagrosek V, Lehmkuhl E, Weickert MO.
Gender differences in the metabolic syndrome and their role for cardiovascular disease.
Clin Res Cardiol. 2006 Mar;95(3):136-47.
COMO AFECTA A LA OBESIDAD A LA POBLACIÓN MUNDIAL?
• Organización Mundial de la Salud (OMS):
• Enfermedad con proporciones epidémicas a nivel mundial
• 1 billón de adultos con sobrepeso
• 300 millones con obesidad
Aumento en prevalencia de sobrepeso y obesidad
0
10
20
30
40
50
60
70
1988 a 1994 1999 a 2000
Sobrepeso
Obesidad
COMO AFECTA LA OBESIDAD A LAS MUJERES?
• Sobrepeso IMC >25
• Obesidad IMC >30
• 47% sobrepeso
• 21% obesidad
• Afecta mas entre 45 y 74 años
CDC, 2002
Las mujeres mexicanas
ocupan el 2do lugar,
después de EU en
prevalencia de
sobrepeso y
obesidad OMS
ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA OBESIDAD
Insuficiencia cardiaca
Hipertensión
Hiperlipidemia
Diabetes mellitus
Depresión
Ansiedad
Apnea del sueño
• Paniculitis
• Dermatitis
• Problemas sociales
• Problemas económicos
• Problemas físicos
• Riesgo Qx elevado
• Cardiomiopatía
• Hepatomegalia
• Esteatosis hepática
• Gota
• Muerte súbita
• Bronquitis crónica
• CCL
• Hernia hiatal
• ERGE
• Gastritis crónica
• Hernias
• Lumbalgia
• Artralgias
• Osteoartritis
• Edema
•Incontinencia
urinaria
•Dis / amenorrea
•Infertilidad
•CA endometrio
•CA mama
•CA ovario
•CA colon
•Várices
•TVP
•TEP
OBESIDAD Y DM II
Mas del 80% de los pacientes con DM II tienen sobrepeso u obesidad
El exceso de 5kg de peso puede aumentar el riesgo de DM II al doble de lo normal.
Encuesta Nacional de Salud, 2000. Mex.
OBESIDAD Y NEOPLASIAS
• La obesidad en la mujer aumenta el riesgo de cáncer de:
• Mama
• Colon
• Endometrio
• Vesícula
• Riñón
• El CA de mama y colon son las principales causas de muerte por CA en la mujer
0
10
20
30
40
50
Mujeres con CA de
mama (inflamatorio)
Obesidad Sobrepeso
Peso normal
606 mujeres con CA mama Dr. Massimo Cristofanilli University of Texas M.D. Anderson Cancer Center.
Mama
Colon
CDC, 2004
PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN LA MUJER
Aproximadamente 300,000 personas mueren al año por causas relacionadas a la obesidad
Pacientes con IMC >30 tiene un incremento en el riesgo de muerte prematura del 50 al 100%
Aproximadamente 200 de cada 100,000 mujeres entre 30 y
69 años sufren IAM
Los AVCs afectan mas a hombres que a mujeres pero mas
mujeres mueren a causa de ellos.
CDC, 2001
PRINCIPALES CAUSAS DE INCAPACIDAD EN LA MUJER
CDC, 2002
IMPACTO DEL CONTROL DE LA OBESIDAD
• Control de obesidad =
• Disminución de enfermedades y neoplasias asociadas
• Disminución de causas de incapacidad
• Disminución de causas de muerte
• Disminución de gastos médicos
• Mejoría en la calidad de vida
• Reducción del 10% del exceso de peso reduce riesgos importantes de salud
• Debe ser mantenido a largo plazo
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO
• El tratamiento médico de la obesidad mórbida a largo plazo no ha
logrado buenos resultados (menos del 10%).
Int J Obes 1989
El síndrome metabólico
Síndrome
metabólico
Type 2
diabetes
Cardiopatía
isquémica
Síndrome metabólico
Definición de la Organización Mundial de la Salud
Diabetes o
intolerancia a la glucosa Resistencia a la insulina
Dos o más de los siguientes criterios:
1. Hipertensión arterial (140/90)
2. Hipertrigliceridemia (>150 mg/dl) y/o
colesterol HDL < 35 mg/dl en hombres o < 40 en mujeres
3. Microalbuminuria > 20 microgramos/min
4. Obesidad: IMC >29.9 kg/m2 y/o relación
cintura/cadera elevada (hombres >0.9, mujeres >0.85)
+ + ó
Diabetic Med 1998;15:539-51
WHO report 1999
1. Hipertensión arterial
2. Hipertrigliceridemia (>150 mg/dl) y/o C-HDL <
35 mg/dl en hombres o < 40 en mujeres
3. Microalbuminuria > 20 microgramos/min
4. Obesidad: IMC >29.9 kg/m2 y/o circunferencia
de cintura elevada
5.Acumulo de LDL pequeñas y densas
6. Hiperfibrinogenemia
7. Aumento de PAI-1
8. Apolipoproteina B elevada
Posibles componentes del síndrome metabólico
9. Disfunción endotelial
10.Inflamación crónica
11. Pérdida de la variación nocturna de la
presión arterial y de la frecuencia cardiaca
12. Hiperuricemia
13. Hipertrofia ventricular izquierda
14. Ateroesclerosis prematura
15. Síndrome de ovarios poliquísticos
16. Esteatohepatitis
17. Concentración alta de ácidos grasos libres
18. Homocisteina elevada
Posibles componentes del síndrome metabólico
No metabolic syndrome
CRP < 3 mg/dl
CRP > 3 mg/dl
Metabolic syndrome
Mortalidad cardiovascular en el síndrome metabólico
Resistencia a la insulina
Definición de la Organización Mundial de la Salud
1. Sujetos en el cuartil más bajo, midiendo la
sensibilidad a la insulina mediantes un clamp
euglucémico en una población
2. Sujetos en el cuartil más alto de las
concentraciones de insulina o de los valores
de HOMA en una población
Diabetic Med 1998;15:539-51
HOMA
• Matthews y cols, presentaron un modelo matemático,
homeostasis model assessment (HOMA), que permite realizar
estimaciones de resistencia insulínica y función de las células
beta mediante las concentraciones de la glucosa y la insulina
plasmáticas en ayunas. Este método explora las características
homeostáticas de un sistema metabólico para inferir el grado de
sensibilidad insulínica compatible con esas características. En
los últimos años, este método ha sido utilizado en varios
estudios clínicos y epidemiológicos, utilizando en todos ellos
individuos sanos para establecer rangos de normalidad.
• HOMAIR = (insulina (mU/ml) x glucosa (mmol/l)/22.5
• (insulina (mU/ml) x glucosa (mg/dl)/405
RESISTENCIA A INSULINA
La resistencia a la insulina se caracteriza por la ausencia, en los tejidos periféricos, de una
respuesta normal a la acción de la misma.
Los datos objetivos para determinar el síndrome de insulino-resistencia son:
1- Insulinemia en ayunas ³ 16,7 mU/l (17,3 mU/l en mujeres y 15,7 mU/l en hombres).
2- El Indice HOMA ³ 3,8 (3,9 en mujeres y 3,5 en hombres).
3- Glucemia en ayunas ³ 110 mg/dl.
4- Índice masa corporal ³ 25kg/m2.
5- Triglicéridos ³ 150 mg/dl.
Síndrome metabólico Prevalencia en Estados Unidos
JAMA 2002;287:356-359
Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas
Prevalencia del síndrome metabólico según la OMS
0
5
10
15
20
25
30
35
El 35.2% de los casos son
menores de 40 años (n=2.385
millones)
No hubo diferencia en prevalencias
entre hombres y mujeres
La historia de un evento coronario
fue más común que en el resto de
la población
(2.62 vs 1.1, p <0.05)
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
Total Hombres
Mujeres
Es util identificar la presencia del síndrome metabólico en la diabetes tipo 2?
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Prevalencia
CHD (%)
No MS/
NoDM
MS/
NoDM
No MS/
DM
MS/
DM
8.7%
13.9%
7.5%
19.2%
Diabetes 2003;52:1210
Tratamiento del síndrome metabólico
• Educación +
• Pérdida de peso ( Dieta
+Ejercicio) +
• Suspensión del tabaquismo
y/o alcoholismo +
• Corrección de los
componentes del síndrome:
– Dislipidemia
– Hipertensión
Paciente
Médico Nutriologo
Educador Enfermera
Familia
•La prevalencia del síndrome metabólico es alta en
la población Mexicana. En México existen entre 6.7
y 13.2 millones de casos con síndrome metabólico
(dependiendo del criterio empleado).
•Existen diferencias importantes entre los criterios
utilizados para el diagnóstico del síndrome. Los
individuos detectados por el criterio de la OMS tienen
anormalidades más severas.
Síndrome metabólico en México
• El síndrome metabólico se encuentra presente en al
menos la mitad de los casos con hipertensión arterial,
hipertrigliceridemia o microalbuminuria.
• Entre los casos afectados que aún no tienen diabetes,
el 47% tienen menos de 40 años. Un alto porcentaje de
ellos son obesos y un alto porcentaje tienen
componentes del síndrome que pueden ser
modificados por el tratamiento.
Síndrome metabólico en México
RESULTADOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• La cirugía es el único método
terapéutico que ha logrado
una disminución sostenida de
peso a largo plazo.
• La cirugía ha demostrado ser
efectiva en el control y la
curación de gran número de
las enfermedades comorbidas
asociadas a la obesidad.
Ann Intern Med. 2005 Apr 5;142(7):547-59. Meta-analysis: surgical treatment of obesity.
JAMA. 2004 Oct 13;292(14):1724-37. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis.
CIRUGÍA BARIÁTRICA EN MUJERES DE EU
• 1998: 13,386 CB
• 2004: 121,055 CB
• El número de CB en
mujeres aumentó 9 veces
• 1998 (10,860)
• 2004 (99,300)
Zhao, Y. Healthcare Cost and Utilization Project Statistical Brief #23,
Agency for Healthcare Research and Quality, January 2007
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
Año 1998 Año 2004
Total
Mujeres
QUE PACIENTES SON CANDIDATOS PARA CIRUGÍA
BARIÁTRICA?
• Índice de masa corporal (IMC):
kg/m²
• Edad
• Comorbilidad
• Intentos múltiples de tx médico, ejercicio
u otros métodos reductivos.
• Protocolo de estudio multidisciplinario
NORMA OFICIAL MEXICANA
• Miércoles 12 de Abril de 2000
• DIARIO OFICIAL SECRETARIA DE SALUD NORMA Oficial Mexicana NOM – 174 – SSA1- 1998, Para el manejo integral de la obesidad
Su etiología es multifactorial y su tratamiento debe ser apoyado en un grupo multidisciplinario.
Dada su magnitud y trascendencia es considerada en México como un problema de salud pública, el establecimiento de lineamientos para su atención integral, podrá incidir de manera positiva en un adecuado manejo del importante número de pacientes que cursan con esta enfermedad.
•Del tratamiento quirúrgico:
–Estará indicado exclusivamente en los individuos adultos con obesidad severa e índice de masa corporal mayor de 40 o mayor de 35 asociado a comorbilidad importante y cuyo origen en ambos casos no sea puramente de tipo endocrino. Deberá existir el antecedente de tratamiento médico integral reciente, por mas de 18 meses sin éxito salvo ocasiones cuyo riesgo de muerte, justifique el no haber tenido tratamiento previo.
–La indicación del tratamiento quirúrgico de la obesidad, deberá ser resultado de la decisión de un equipo de salud multidisciplinario, conformado en su caso por: cirujano, anestesiólogo, nutriólogo, endocrinólogo, cardiólogo y psicólogo, esta indicación deberá estar asentada en una nota médica.
CRITERIOS PARA CIRUGÍA SEGÚN EL IMC
• Normal: 20 a 25
• Sobrepeso: 25 a 30
• Obesidad: 30 a 40 (comorbilidad)
• Obesidad mórbida: 40 a 50
• Superobesidad: mas de 50
OPCIONES QUIRÚRGICAS
Técnicas de Malabsorción
Técnicas de Restricción
Clasificación de los
métodos quirúrgicos
Gastroplastía vertical con
banda
Banda gástrica no ajustable
Banda gástrica ajustable
Gastrectomía vertical (en
manga)
Bypass Gástrico
Derivación de biliopancreática
“Switch” duodenal
TÉCNICAS DE RESTRICCIÓN
• Gastroplastía vertical con banda
• Banda gástrica no ajustable
• Banda gástrica ajustable
• Gastrectomía vertical (en manga)
TÉCNICAS DE MALABSORCIÓN
• Bypass Gástrico
• Derivación de
biliopancreática
• “Switch” duodenal
BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE
Ventajas:
Bajo riesgo quirúrgico
Vía laparoscópica
No requiere engrapadoras o anastomosis
No produce malabsorción
Es reversible
El control de peso es gradual y controlable
Mínimas alteraciones metabólicas y nutricionales
Desventajas:
Mayores complicaciones a largo plazo
Migración de banda
Erosión
Ruptura
Infección
Indicación:
Pacientes con obesidad leve a moderada
Perfil psicológico adecuado
Contraindicación para otras opciones Qx
GASTRECTOMÍA VERTICAL (EN MANGA)
Indicación:
Pacientes con obesidad severa (1er tiempo Qx)
Pacientes con obesidad moderada (no candidatos a BGA)
Pacientes con obesidad leve y comorbilidad
Ventajas:
Moderado riesgo quirúrgico
Vía laparoscópica
No requiere anastomosis
No produce malabsorción
Altera favorablemente los péptidos de la alimentación
El control de peso es rápido
No presenta alteraciones nutricionales
Desventajas:
Se desconoce efecto a largo plazo
Es irreversible
Alto riesgo de fístulas tempranas
BYPASS GÁSTRICO
Indicación:
Pacientes con obesidad severa
Pacientes con obesidad moderada y comorbilidad
Estándar de oro para algunos autores
Ventajas:
Vía laparoscópica
El control de peso es rápido y prolongado
Desventajas:
Alto riesgo quirúrgico
Alto riesgo de fístulas
Alto riesgo de estenosis de anastomosis
Gastritis biliar, esofagitis biliar, úlceras marginales
Deficiencias de vit B12, vit A, Ac fólico, Fe, Ca, Zn
Es irreversible
Imposibilita el control endoscópico gástrico
RESULTADOS DE CIRUGÍA BARIÁTRICA
• % de exceso de peso perdido (%EPP)
• Idealmente 50% a 1 año
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%EPP
BGA
GV
BPG
DBP/SD
VENTAJAS DEL ABORDAJE LAPAROSCÓPICO
Menor trauma quirúrgico
Menor riesgo de infección de heridas
Menor riesgo de hernias PI
Menor dolor PO
Menor estancia hospitalaria
Mas rápido retorno a trabajo
Condiciones para la cirugía
1. Especialistas altamente calificados
2. Personal capacitado
3. Equipo quirúrgico especial
4. Instrumental quirúrgico especial
5. Instalaciones hospitalarias
especiales
6. Consentimiento informado
!CIRUGÍA DE ALTO RIESGO!
GRACIAS