PATOLOGA GENERAL DE CADERA
Vicente Salinas A. Alfonso Sprohnle S.
Jorge Vilches A.
Dr. Cartajena Ciruga Infantil
Internado Pediatra
ENFERMEDAD DE PERTHES
DEFINICIN
Osteonecrosis idioptica juvenil o necrosis avascular de la epfisis proximal del fmur.
Manifestacin clnico-radiolgica de una necrosis isqumica que afecta a la epfisis proximal del fmur esquelticamente inmaduro
Etiologa idioptica y carcter autolimitado
Aparicin entre 3 a 12 aos
Peak: 5 - 7 aos
Relacin Hombre : Mujer = 4:1
Bilateral en 10-20% de los pacientes
EPIDEMIOLOGA
ETIOLOGA
Obstruccin de la arteria circunfleja interna: causal de necrosis asptica de cabeza y cuello femoral
Factores mecnicos: Aumento presin intraarticular (sinovitis transitoria)
Desorden de la coagulacin (dficit protena C y S)
10% de los casos son familiares
Desconocida
FISIOPATOLOGA
Evento isqumico Necrosis. Fractura subcondral Fragmentacin
Revascularizacin Reosificacin Reparacin Remodelacin
Vara dependiendo la fase de la enfermedad
Dolor en cadera y/o cojera Comienzo insidioso (puede ser agudo) Dolor referido a rodilla, muslo, region inguinal. Intermitente Agravado por el ejercicio Cede frente al reposo
Claudicacin en la marcha
Contracturas de la musculatura
CLNICA
EXAMEN FSICO
Talla baja
Limitacin de la rotacin interna y abduccin de cadera afectada
Alteraciones de la marcha Por posicin antilgica o por diferencia de longitud de las extremidades
Signo de Trendelemburg (+)
Pueden presentar atrofia muscular
DIAGNSTICO
Radiografa (dos proyecciones) Cintrigrama seo RNM Ecografa TC
Requiere alta sospecha clnica
Descartar artritis sptica Examen de cadera frente a dolor en rodilla
Importante
Siempre dos proyecciones: AP y Lowenstein Proyeccin de Lowenstein aporta la mayor
informacin Considerar que las alteraciones observadas en
ella son tardas (periodo negativo 15-30 dias)
RADIOGRAFA DE PELVIS
Condensacin Fragmentacin Reparacin Remodelacin
Grado Caractersticas
I Afectacin de epifisis de cabeza femoral en region anterior.
II Afectacion + 50% de la region anterior de epifisis
III Secuestrada mayor parte de epifisis con fragmentacion y colapso extenso (Hasta de la cabeza femoral)
IV Afectacin completa de la cabeza femoral
CLASIFICACIN DE CATTERALL
CLASIFICACIN DE CATTERALL (2)
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SIGNOS DE CABEZA EN RIESGO Signo de Cage Calcificacin Lat. Lateralizacin ext.
Horizontalizacin placa de crecimiento Quistes metafisiarios
Frente a Sospecha clnica con Rx (-) Alta sensibilidad en etapa
i n i c i a l d e l a n e c r o s i s avascular. Defecto de captacin de la
cabeza femoral, evidente desde 24 horas despus de comenzada la enfermedad. Alteraciones preceden a las
radiogrficas
CINTIGRAMA SEO
Sensibilidad = o > a cintigrafa sea en el diagnstico precoz
P e r m i t e t a m b i n eva luar e l ca r t lago a r t i c u l a r y d e te c t a r derrame intrarticular.
Puede determinar la extensin del compromiso de la fisis y de la mdula ayudando a estimar el pronstico
RNM
Puede ser til en etapas tempranas de la enfermedad Valorar si existe o no sinovitis Permite diferenciar el derrame simple que
est presente en la sinovitis transitoria, del engrosamiento capsular y cartilaginoso de esta enfermedad.
ECOGRAFA
Overview of hip pain in childhood, Author Peter A Nigrovic, MD Sec;on Editors Jan E Drutz, MD, William Phillips, MD, Robert Sundel, MD Deputy Editor Mary M Torchia, MD; Last literature review version 19.1: January 2011 | This topic last updated: June 7, 2010 Overview of hip pain in childhood, Author Peter A Nigrovic, MD Sec;on Editors Jan E Drutz, MD, William Phillips, MD, Robert Sundel, MD Deputy Editor Mary M Torchia, MD
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Derivar a especialista para manejo
Realizado el diagnostico
Proceso autolimitado (24-36 meses). Solo son prevenibles y tratables las secuelas.
La Enfermedad de Perthes no tiene prevencin ni cura.
Prevenir deformidad Conservar movilidad fisiolgica Obtener al final de la remodelacin una cabeza femoral esfrica y
congruente. Lograr que la cabeza femoral quede bien contenida en el acetbulo
Objetivos:
TRATAMIENTO (OPCIONES)
Depende de la severidad de la enfermedad
Reposo, observacin y control radiogrfico
Contencin activa (Kinesioterapia)
Contencin pasiva (yesos y/o frulas)
Ciruga Osteotomas femorales Osteotomas plvicas.
Periodo de 3 a 4 aos el hueso se reconstruye, pudiendo o no tomar la forma inicial. Si la cabeza del fmur vuelve a ser esfrica, el resultado
final ser bueno. Si queda aplanada, producir un desgaste que conducir a
una artrosis de la articulacin.
Factores de mala evolucion de la enfermedad Edad inicio >6 aos Grado de deformidad de la cabeza femoral/incongruencia
con acetabulo Fase de la enfermedad en que se inicio el tratamiento Presencia de los signos de riesgo cefalico Grupos III y IV de Catterall Cierre precoz de la fisis
EVOLUCIN
DEFORMIDADES RESIDUALES
A. Coxa magna: ensanchamiento del cuello y cabeza femoral, congruente
B: Coxa brevis: cuello corto, hipercrecimiento del trocanter mayor, dismetria
C: Osteocondritis disecante: necrosis epifisiaria, remodelacion incompleta
D: Coxa irregularis: irregularidad del contorno de la cabeza e incongruencia articular
EPIFISILISIS
INTRODUCCIN
Desplazamiento anterior y superior de metfisis femoral proximal en relacin a epfisis.
Relacin entre superficie articular de epfisis y acetbulo no cambia.
EPIDEMIOLOGA
1/50.000. Obesidad. Inicio de adolescencia. Mujeres: 11-14 aos; hombres: 13-16 aos. Bilateral 20-40%. Ms frecuent en hombres (1,5:1)
CLASIFICACIONES
Estable. Capacidad de deambular, con o sin muletas.
Inestable. Incapacidad de deambular
CLASIFICACIONES
Predeslizamiento. Fisis con aspecto de estar ms ensanchada.
Aguda. < 3 semanas. Dolor, rotacin externa miembro, limitacin rotacin interna.
Crnica. > 3 semanas. Sntomas insidiosos.
Aguda cobre crnica. Crnicos cuyo dolor se agrava se impide marcha y
bipedestacin.
CLNICA
Dolor insidioso muslo, cadera, rodilla. Claudicacin. Posicin antilgica. Restriccin movilidad. Acortamiento de extremidad. Tendencia a rotacin externa. Limitacin rotacin interna y abduccin. Atrofia muslo. Signo de Drehmann rotacin externa a la flexin
pasiva.
IMGENES
Radiografa AP, Lowenstein, axial. Ecotomografa. TC. RNM. Cintigrafa.
IMGENES
Aumento anchura fisis. Lnea de Klein Signo de Trethovan. Disminucin altura epifisiaria. Blanqueamiento metafisiario. Signo de Steel. ngulo de Southwick.
COMPLICACIONES
Necrosis avascular: Inestables. Relacionada con tratamiento. Variados intentos de reduccin, colocacin de 3
ms tornillos o posterior a osteotomas de cuello femoral.
Condrolisis: Con o sin tratamiento. Factores asociados: penetracin involuntaria de
agujas, tto con yeso pelvipdico, osteotoma intertrocantrica, enfermedad avanzada.
TRATAMIENTO
Objetivos: Eliminar dolor. Evitar deslizamiento adicional. Evitar complicaciones. Recuperar anatoma y funcionalidad normal.
Ciruga: epifisiodesis con tornillo canulado.
SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA
DEFINICIN
Se caracteriza por dolor y limitacion del movimiento de cadera, sin precipitante claro y resuelve gradualmente con manejo conservador.
Frecuente Unilateral Etiologa no clara: postraumtico, alrgicas, infecciosas.
Infeccin de va respiratoria alta reciente Rango de presentacin: 3-8 aos (media: 6 aos) Relacin hombre/mujer: 2:1 Benigna, autolimitada, sin secuelas.
HISTORIA CLNICA
Coxalgia generalmente 1 semana de evolucion (puede ser un mes) Principal sntoma
Buena apariencia general Fiebre baja o ausente
Descartar artritis sptica
EXAMEN FSICO
Coxalgia: leve a intensa al examen fsico, con claudicacin de la extremidad y limitacin a la rotacin y abduccin de la cadera.
Posicin antlgica: extremidad inferior en flexo-abduccin y rotacin externa
LABORATORIO
Hemograma, VHS, PCR. Seguimiento clnico T: < 38.5C Leu: < 12.000 cel/ul VHS: < 20 mm/hr PCR: < 2 mg/dl
IMGENES
Hallazgo clnico o de laboratorio alterados: Ecografa de cadera bilateral Derrame articular
Sinovitis clnicamente unilateral: 25% al ultrasonido con derrame bilateral
til para guiar artrocentesis en caso de ser necesaria.
TRATAMIENTO
Conservador Reposo y AINES Volver a la actividad completa segn tolerancia
PRONSTICO
Excelente: mayora con resolucin completa Recurrencia: 4-15%, mayora de curso benigno 1-2% podra llegar a desarrollar Perthes con necrosis
avascular de la cabeza femoral ipsilateral.
Legg-Calve-Perthes disease. Updated review 2011 Overview of hip pain in childhood, Author Peter A Nigrovic, MD
Section Editors Jan E Drutz, MD, William Phillips, MD, Robert Sundel, MD Deputy Editor Mary M Torchia, MD; Last literature review version 19.1: January 2011|This topic last updated: June 7, 2010.
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BIBLIOGRAFA
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