Patología Pleural1. Pleuritis2. Derrames pleurales3. Neumotórax4. Hemotórax5. Tumores de la pleura
Dr. Carlos D. Rodríguez AndersenCátedra de Neumología
Facultad de Ciencias Médica – Asunción - Paraguay
Engrosamientos pleuralesEngrosamientos pleurales
• PaquipleuraPaquipleura
• Tumores pleuralesTumores pleurales
Pleuritis
• Inflamación de las hojas pleurales, que puede acompañarse o no de derrame pleural (pleuritis seca) sin. pleuresía
Derrame Pleural sugiere:• Enfermedad pulmonar• Enf. Pleural• Enf. Extrapulmonar
El derrame pleural representa un problema frecuente tanto para médicos generalistas como
para especialistas. Se estima que 25% de las consultas en un servicio de Neumología tienen
problemas relacionados a la pleura.Update on Pleural Disease Respiration 2008;75:2–3
VALORES NORMALESVolumen 7 a 10 ml
Proteina 15 gr/LCélulas 1500 u/L
C O M P O S IC IO N N O R M A L D E L L IQ U ID OP L E U R A L• V o l u m e n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 . 1 - 0 . 2 m l k g• C e l u l a s m m 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0 0 0 - 5 0 0 0• C e l u l a s m e s o t e l i a l e s . . . . . . . . . . . . . . 3 - 7 0 %• M o n o c i t o s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 0 - 7 5 %• L i n f o c i t o s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 - 3 0 %• G r a n u l o c i t o s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0 %• P r o t e i n a s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 - 2 g r / d l• A l b ú m i n a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 0 - 7 0 %• G l u c o s a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . = p l a s m a• L D H . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .< 5 0 % p l a s m a
Patogénesis del Derrame Pleural
• Presión hidrostática del capilar elevada (ICC)• Presión oncótica del capilar disminuida
(Hipoproteinemia)• Aumento de la permeabilidad capilar (inflamación)• Obstrucción linfática (tumor)• Movimiento de fluidos de sitios extratorácicos• Acentuación de la presión neg. Intrapleural.
(Atelectasia)
Frecuentes• Insuficiencia cardiaca
• Cirrosis – ascitis
• Hipoalbuminemias
• Diálisis peritoneal
Derrame pleurales trasudativosDerrame pleurales trasudativos
Menos común•Mixedema•Síndrome nefrótico•Estenosis Mitral•T.E.P
Raros•Pericarditis costrictiva•Urinotorax•Obstrucción de la Vena C Superior•Hiperestimulacion ovarica
• Neoplasias
• Metastasicas
• Mesoteliomas
• Infecciones
• Baterianas
• TBC
• Virus, hongos, parásitos
• Embolia pulmonar
• Enf. Gastrointestinales o abdominales: rot. Esofago - enf. Pancreatica - abcesos - cgia. Abdominal - Peritonitis
Derrame pleurales ExudativosDerrame pleurales Exudativos
• Enf del Colageno: A.R - LES
• Radioterapia
• Hemotorax
• Quilotorax
• Uremia
• Sindrome de Meigs
• Enf. Pleural inducida por drogas
Frecuentes• Paraneumónicos
• Cáncer
• TBC
Derrames pleurales ExudativosDerrames pleurales Exudativos
Menos común•Infarto de pulmón•A.Reumatoidea•Enf. auto inmunes•Pancreatitis•Sx. Post IAM
Raros•Sx de uñas amarillas•Drogas•Infecciones fúngicas
AmiodaroneNitrofurantoinPhenytoinMethotrexatePenicillamineCyclophosphamide
Causa Transudado ExudadoInsuficiencia cardiaca congestiva
Si No
Neumonía No Si
Cáncer No Si
Embolia pulmonar Algunas veces Algunas veces
Enfermedad viral No Si
Cirugía de by pass de arterias coronarias
No Si
Cirrosis con ascitis Si No
Manifestaciones Clínicas• SINTOMAS
– Asintomático– Dolor “pleurítico”– Tos– Disnea
• Examen físico– Agrandamiento del hemitórax– Disminución de las VV– Matidez– Disminución de los sonidos respiratorios– Frote Pleural– Soplo “pleurítico”
Pregunta 1:Hay derrame pleural ?Pregunta 1:Hay derrame pleural ?
Clínica
Met. Imágenes•Rx: P.A. - L - decúbito lateral
•Ecografía
•T.A.C.
Derrames de mediano y gran porte
Diagnostico diferencial
•Atelectasias
•Tumores
•Condensaciones
•Colecciones intraparenquimatosas
• Elevaciones del hemidiafragma vs derrame subpulmonar.
Confirman la presencia de liquido y ya pueden sugerir su causa (ICC - Tumores)
Rx en decúbito IPSILATERAL
PA Desde200 ml
desde 50 ml
Blackmore CC, Black WC, Dallas RV, et al. Pleural fluid volume estimation: a chest radiograph prediction rule. Acad Radiol 1996;3:103–9.
Dif. Paquipleura
Crit. p/punzar
Desventajas:- es operador entrenado dependiente- dificultades en obtener una ventana adecuada- pobre información s/parénquima y mediastino en comparación con TAC.
•Confirma el diagnóstico a los pies de la cama del paciente•Orienta la naturaleza del derrame (homogeneidad, loculaciones, tabiques)•Guía la toracocentesis minimizando riesgos
Mayor sensibilidad y especificidad que la ecografía, EVALUACION de Mayor sensibilidad y especificidad que la ecografía, EVALUACION de parénquima y mediastino. parénquima y mediastino. Requiere traslado y mayor COSTORequiere traslado y mayor COSTO
Leung AN, Muller NL, Miller RR. CT in differential diagnosis of diffuse pleural disease. Am J Roentgenol 1990;154:487–92.
TAC debe ser contrastada antes del drenaje para mejor visión de la pleura en pacientes con sospecha de Malignidad.
Traill ZC, et al Thoracic computed tomography in patientswith suspected malignant pleural effusions . Clin Radiol 2001;56:193–6.
SIHay liquido en el espacio pleural
Pregunta 2: Tengo que hacer una Punción Pleural?
Siempre?
SI
Pregunta 3: Evacuó Todo?
No• Pac. Portador de patología conocida a la que atribuyo el derrame pleural (I.C.C - I.R.C)
• Derrame paraneumonico <10mm
Pero quedo atentoPero quedo atento ! !
Si el derrame no acompaña a la evolución favorable de la enfermedad...
No. Solo lo necesario para estudio del liquido pleural.
Y si hay dificultad Respiratoria? No. Solo lo necesario para salvar la angustia respiratoria
• Anticoagulación o Diátesis Hemorrágica, con tiempos de coagulación mayores a dos veces del normal, conteo de plaquetas menor de 25.000/mm3
• Creatinina sérica mayor de 6 mg/dl.
• Derrames pleurales muy pequeños (<1 cm de espesor en la radiografía de tórax en decúbito).
• Ventilación mecánica.
• Infección en piel activa en el punto de inserción de la aguja
Contraindicaciones relativas de TORACOCENTESIS
• La muestra tiene que ser analizada como mínimo para los siguientes elementos:– proteínas– lactate dehydrogenase (LDH)– colesterol– pH (colecta en anaerobiosis y adecuado transporte)– Tinción de Gram.– BAAR– Recuento absoluto y diferencial de células– Cultivos.
Maskell NA, Butland RJA. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003; 58(Suppl. 2):ii8–17
Pruebas indicadas de acuerdo a la Apariencia del líquido pleural
Apariencia del líquido Prueba indicada Interpretación del resultadoSanguinolento Hematocrito <1%: no significativo
1-20%: cáncer, embolia pulmonar, o trauma>50% del hematocrito periférico: hemotórax
TurbioSobrenadante turbio
CentrifugaciónNiveles de triglicéridos
Sobrenadante turbio: lípidos elevados>110 mg/dl: quilotorax>50 mg/dl pero <110 mg/dl: dosar lipoproteínasPresencia de quilomicrones: quilotórax<50 mg/dl y colesterol >250 mg/dl: pseudoquilotórax
Olor fétido Tinción directa y cultivo
Posible infección por anaeróbicos
• Apariencia y olor: (bioseguridad ?)• pH debe solicitarse en todos los derrames no purulentos
(at. A LOS CUIDADOS de transporte)• Amilasa total, seguida por sus iso-enzimas debe ser
solicitada si pancreatitis aguda o ruptura de esófago es posible (10% de derr. malignos pueden tener amilasa elevada)
Maskell NA, Butland RJA. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003; 58(Suppl. 2):ii8–17
Pregunta 4: cual es la causa del derrame?
NO
TrasudadoTrasudado• I.C.CI.C.C• I.R.CI.R.C• Cirrosis & AscitisCirrosis & Ascitis• Embolia pulmonarEmbolia pulmonar
Tiene por lo menos uno de los Criterios de Light? Tiene por lo menos uno de los Criterios de Light?
• Proteína Pleural / proteína sérica >0.5Proteína Pleural / proteína sérica >0.5
• LDH Pleural / LDH sérica > 0.6LDH Pleural / LDH sérica > 0.6
• LDH Pleural > a 2/3 V.N para plasma.LDH Pleural > a 2/3 V.N para plasma.
SI
El problema está fuera El problema está fuera del espacio pleuraldel espacio pleural
ExudadoExudado
• Recuento absoluto y diferencial de Recuento absoluto y diferencial de células (pred. PMN - MN).células (pred. PMN - MN).• Glucosa (<60 mg/dl = empiema-AR).Glucosa (<60 mg/dl = empiema-AR).• Amilasa (Pancreatitis - rot. Esofago).Amilasa (Pancreatitis - rot. Esofago).• Cultivos.Cultivos.• Estudios específicos.Estudios específicos.
Prueba Sensibilidad EXUDADO
Especificidad EXUDADO
Criterios de Light 98 % 83 %Relación prot pl /prot séricas >0,5 86 84Relación LDH del líquido pleural y LDH sérica >0,6
90 82LDH del líquido pleural > 2/3 por encima del límite normal del nivel sérico de LDH
82 89Colesterol del líquido pleural >60 mg/dl (1,55 mmol/l)
84 92Colesterol del líquido pleural >43 mg/dl (1,10 mmol/l)
75 80Relación colesterol del líquido pleural y colesterol sérico >0,3 89 81Albúmina sérica - albúmina del líquido pleural <1,2 g7dl 87 92
Sensibilidad y especifidad de Pruebas p/ dif. EXUD. – TRANS.
Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.
Predominio MONONUCLEAR es común en derrames malignos y tuberculosis, pero puede también ser atribuible a AR, Linfoma, sarcoidosis y quilotórax.
Predominio de Eosinófilos responde generalmente a causas BENIGNAS COMO:
• Paraneumónico• Asbestosis• Churg Strauss• infarto de pulmón• Parásitos• drogas• Neumotorax
En un 10% responde a causas neoplásicas.
Recuento Celular Diferencial• Linfocitosis: 85 al 95 %
- TBC- Linfoma- Sarcoidosis- Derrame Reumatoideo- Sd. de Uñas Amarillas- Quilotórax- Carcinomatosis Pleural
(50%)• Neutrofilos predominantes: procesos agudos
- Neumonía aguda- TEP
Definitive diagnosis based on pleural fluid analysisDIAGNOSIS CRITERIA
Urinothorax pH < 7, transudate, pleura fluid-to-serum creatinin ratio > 1
Empyema Pus, positive Gram stains or cultures
Malignancy Positive cytologic testing - Biopsy
Chylothorax Triglycerides > 110 mg/dL, chylomicrons
Tuberculosis-fungal infection, Positive stains or cultures
Hemothorax Hematocrit > 50% of blood
Esophageal rupture pH < 7, high amylase (salivary)Each of these tests should be ordered based on clinical suspicion
Exudado c/ Celularidad Mononuclear Predominante
Considerar biopsia pleural (aguja de COPE o ABRANS)
• NEOPLASIASNEOPLASIAS
•TUBERCULOSIS PLEURALTUBERCULOSIS PLEURAL
• NO HAY DIAGNOSTICO ?NO HAY DIAGNOSTICO ?
ObservacionObservacion
h/ 10% sin Dxh/ 10% sin Dx.
• MEJORIAMEJORIA
NoNo
SiSi
Considerar• Toracoscopia• Toracotomia
Indicada cuando no se ha obtenido diagnóstico con técnicas menos invasivas y costosas y el paciente sigue reproduciendo el derrame.
•Hasta 95% de rendimiento para derrames malignos•Bajo índice de complicaciones.
El Fluido puede ser aspirado y realizar a la vez PLEURODESIS
Loddenkemper R. Thoracoscopy--state of the art. Eur Respir J 1998;11:213–21.
Mallawathantri S, Lim WS, Kinnear W. Setting up a medical thoracoscopyservice: safety and efficacy. Thorax 2004;59(suppl II):ii40–41.
Toracoscopia
Respiration 2008;75:241–250Thematic Review Series 2008
Derrame pleural PARANEUMONICO y EMPIEMA• 40% de los pacientes con neumonías tienen un derrame pleural asociado, aunque una minoría requieren una intervención para su resolución.
• Requieren DRENAJE los Empiemas y los derr. Pleurales paraneumónicos con: Ph < 7,2 - glucosa < 60 mgr/dl - tinción de Gram. o cultivo +
• El uso de FIBRINOLITICOS permanece como un tema controvertido aunque las evidencias sugiere un rol para su uso TEMPRANO en derrames loculados, particularmente en los malos candidatos a cirugía.
• La TORACOSCOPIA PRECOZ es una alternativa a los fibrinoliticos aunque su rol es menos definido aun.
Colocación de Drenaje Quirúrgico
• Pus u olor pútrido• Tinción de Gram (+)• Cultivos (+)• pH < 7,20• Derrame pleural > ½ hemitórax• Derrame loculado (por ecografía o TAC)
Derrame por Tuberculosis
• Incidencia: 4 al 23 %• Linfocitosis: linfocitos pequeños• Proteínas pleurales > 4 gr/dl• Gucosa < 60 mg/dl• PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %)• ADA > 40 UI • Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40
UI/ml• BAAR (+) y Cultivos (+): 40%• La biopsia pleural y el cultivo puede aumentar la
sensibilidad hasta 90 %
Burgess LJ, Maritz FJ, Le R, et al. Use of adenosine deaminase as a diagnostic tool for tuberculous pleurisy. Thorax 1995;50:672–4.
• 1 de cada 30 casos de tuberculosis tiene pleuritis tuberculosa y su incidencia ha aumentado desde el diagnóstico del SIDA.
• La mayoría se resuelven espontáneamente, sin embargo, si no se tratan con antituberculosos tienen una probabilidad de un 50% de desarrollar tuberculosis activa en los siguientes 5 años.
•Otras enfermedades como la sarcoidosis, pleuritis reumatoide y las enfermedades micóticas pueden producir pleuritis granulomatosas, pero más del 95% son de origen tuberculoso. •El tratamiento no debe esperarse a los 2 meses que puede tardar el cultivo, y la presencia de granulomas debe considerarse diagnóstica e iniciar el tratamiento específico•La toracocentesis terapéutica está indicada sólo si existe disnea•La administración de corticoides puede disminuir la duración de la fiebre y el tiempo de reabsorción del líquido pleural, pero no disminuye el grosor pleural presente, después del correcto ciclo de tratamiento con antituberculosos
Pleuresía Reumatoidea
• 5% (clínicamente significativo)• Derrame pequeño a moderado, unilateral• Resuelve en 3-4 meses • LDH ↑• Glucosa < 40 mg %• pH < 7,20
Lupus Eritematoso Sistémico
• Dolor torácico en el 45 % de los casos• Incidencia: 16 al 37 %• Más frecuente en sexo femenino• Son pequeños y bilaterales• Resuelven rápidamente con corticoides• Dx: células LE, ANA pleural > 1,0
Quilotórax
• Color lechoso• Triglicéridos > 110 mg/dl• TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1• Presencia de QM • TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar
lipoproteínas• Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotórax
Derrame pleural maligno:• Cáncer de Pulmón: 40%
• Cáncer de Mama: 25%
• Cáncer de Ovario: 5 %
• Cáncer Gástrico: 5 %
• Linfoma: 10 %
Neumotórax• Espontáneo
– Primario– Secundario
• Traumático• Iatrogénico
Como la presión pleural es Negativa; cualquier circunstancia que altere la integridad de cualquiera de las hojas pleurales puede producir Neumotórax
El pronostico y el tratamiento dependen de la causa subyacente
El diagnostico se basa en la historia, el examen físico y la Rx de Tórax. (en expiración) TAC raras circunstancias. (Enf bullosa)
Complicaciones Agudas
• Neumotórax a tensión
• Hemotórax
• I. Respiratoria
• Neumotórax bilateral
• Piotorax
Complicaciones Crónicas• Neumotórax Persistente (falta de Reexpansión pulmonar)• Recurrencias.
Neumotórax Traumático
• Trauma Penetrante: No suele suponer problema diagnostico.
• Trauma NO PENETRANTE: – fracturas costales– rotura bronquial– lesión esofágica– heridas abdominales con lesión diafragmática–
Tipos de Trauma Torácico
• Lesiones torácicas letales:– Obstrucción de la Vía Aérea. – Neumotórax a Tensión. – Neumotórax Abierto. – Hemotórax Masivo. – Tórax Inestable. – Taponamiento Cardiaco.
Neumotórax a Tensión• Es el escape de aire hacia la cavidad
pleural, con efecto de válvula.
• Las causas más comunes son neumotórax espontáneo con escape persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión pulmonar no cierra.
• Se produce por escape de aire en una sola dirección, ya sea desde el pulmón o de la pared, acumulándose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmón.
• El mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmón sano, y afectando el retorno venoso.
Contú, P (s/f) Trauma de Tórax.
Neumotórax hipertensivo
• Es la resultante de la Entrada Continua de aire a la cavidad pleural, por un Mecanismo Valvular (colgajo-drenajes).
•Si no se trata puede resultar fatal.• Colapso Completo del pulmón, y la compresión del mediastino y pulmón opuesto.• Desvío Traqueal hacia el lado SANO !!!!!• Descompresión rápida por inserción de aguja• Esperar la confirmación Rx. Puede resultar Fatal.
Hemotórax Masivo• Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad
pleural, igual o superior a 1500 ml. • La principal causa: es la lesión de vasos hiliares y
mediastinicos generalmente por heridas penetrantes,• Clínicamente encontrará un paciente en shock, con
colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades, hipoxico, ausencia de MP en el hemitórax dañado y matidez a la percusión.
• El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax único N° 28 – 32 f.
Contú, P (s/f) Trauma de Tórax.
Hemotórax Masivo
• Se hará toracotomía sí: • 1. Deterioro hemodinámico sin otra justificación. • 2. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las
primeras 12 – 24 horas. • 3. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. • 4. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax
coagulado).
Contú, P (s/f) Trauma de Tórax.
Tórax Inestable
• Cuando coexisten fracturas costales múltiples en varias costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteración de la mecánica respiratoria, con la consiguiente hipoxia.
• La gravedad de la lesión es directamente proporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar en combinación con el daño de la pared.
Contú, P (s/f) Trauma de Tórax.
Tórax Inestable• Clínicamente puede no ser detectado en primera
instancia por la hipoventilación reactiva al dolor, y por los movimientos del tórax.
• El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena ventilación, eventualmente mecánica, oxigenación, y tratamiento para el dolor.
• Si el paciente no esta en shock la infusión de fluidos debe ser cuidadosa para evitar la sobrehidratación y el consiguiente edema pulmonar.
• Un adecuado y controlado balance hídrico.
Contú, P (s/f) Trauma de Tórax.
Las enfermedades al principio, son difíciles de diagnosticar pero fáciles de curar. . . .
Al final, son fáciles de entender, pero ya difíciles de Curar. . . .
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