PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA VIA BILIAR
DR. JUAN RAMON RUIZ FLORES
LOCALIZACION TOPOGRAFICA DE LA VIA BILIAR
VIABILIAR INTRAHEPATICA
VIA BILIAR INTRAHEPATICA
VESICULA BILIAR Y CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPATICOS
RELACIONES ANATOMICAS DE LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICA
RELACIONES DE LA VESICULA BILIAR Y CONDUCTOS BILIARES
RELACIONES ANATOMICAS DE LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICA
APORTE SANGUINEO DE LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICA
DRENAJE LINFATICO DE LA VIA BILIAR
METABOLISMO DE LA BILIS
METABOLISMO DE LA BILIS
¿ DE DONDE PROVIENE LA BILIS?
DE LA DEGRADACION DE LA HEMOGLOBINA (95%)
DE LA DEGRADACION DE LA MIOGLOBINA
DE LA DEGRADACION DE LOS CAROTENOS
METABOLISMO DE LA BILIS
¿CÓMO SE FORMA LA BILIS?EN EL SISTEMA RETICULOENDOTELIAL HEMOGLOBINA + CARBONO hem oxigenasa ↓
ANILLO DE PROTOPORFIRINA ↓
BILIVERDINA Biliverdin reductasa ↓
BILIRRUBINA NO CONJUGADA + ALBUMINA
EN HEPATOCITO:BILIRRUBINA NO CONJUGADA + ACIDO GLUCURONICO
Glucoronil transferasa ↓ BILIRRUBINA CONJUGADA.
METABOLISMO DE LA BILIS
¿CUÁL ES EL CONTENIDO DE LA BILIS CONJUGADA?
* AGUA
* ELECTROLITOS (Sodio, potasio, calcio y cloro)
* SALES BILIARES
* PROTEINAS
* LIPIDOS
* PIGMENTOS BILIARES
METEBOLISMO DE LA BILIS EN ICTERICIA PREHEPATICA
METABOLISMO DE LA BILIS EN ICTERICIA HEPATICA
METABOLISMO DE LA BILIS EN ICTERICIA OBSTRUCTIVA
ESTUDIOS PARA CONFIRMACION DIAGNOSTICA DE PATOLOGIA BILIAR
* ULTRASONIDO ABDOMINAL
* TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
* COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA
* COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTANEA
* RESONANCIA MAGNETICA
* COLECISTOGRAFIA ORAL
* ESCINTIGRAFIA BILIAR (Tecnecio marcado con Acido dimetil iminodiacético HIDA)
ULTRASONIDO DE LA VIA BILIAR
USG QUE MUESTRA DILATACION DE VIA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPATICA
TOMOGRAFIA DE LA VIA BILIAR
COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESONANCIA MAGNETICA
COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETO HEPATICA
COLECISTOGRAFIA ORAL
BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO DE LA PATOLOGIA EN LA VIA BILIAR
Dividir la patología en:
Por cuerpo extraño:
Neoplásica:* Extrínseca* Intrínseca
Quística:
BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO DE LA PATOLOGIA EN LA VIA BILIAR
Patología por cuerpo extraño:Litiasis:
* Primaria* Secundaria
Parasitosis:* Ascárides* Fasciola hepática* Giardia lamblia
Coágulos:* Hemobilia
BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO DE LA PATOLOGIA EN LA VIA BILIAR
Neoplásica:* Extrínseca:
* Cáncer de cabeza de páncreas* Linfomas* Metástasis a ganglios linfáticos o invasión por contigüidad
* Intrínseca:* Ca de ampolla de Vater* Ca de Vesícula biliar invasivo a vía biliar principal* Colangiocarcinoma
Quística:* Quistes del colédoco
BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO DE LA PATOLOGIA EN LA VESICULA BILIAR
PATOLOGIA POR CUERPO EXTRAÑO:
No complicada:
Asintomática ó intolerancia a las grasas
* Colelitiasis
* Colecistitis crónica calculosa
Complicada:
No inflamatoria:
Dolor cólico en CSD del abdomen irradiado a la espalda.
Síntomas secundarios:
* Intolerancia a los alimentos grasos
* Nauseas y vómitos biliosos
* Cólico biliar
BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO DE LA PATOLOGIA EN LA VESICULA BILIAR
Complicada inflamatoria:
* Antecedentes de intolerancia a las grasas
* Antecedentes de cólicos biliares
* Dolor continuo en CSD del abdomen
* Fiebre sin escalofríos
* Nauseas y vómitos
* Irritación peritoneal en CSD del abdomen
* Masa ovoidea en CSD, dolorosa al palpar
* Masa irregular dolorosa en CSD
* Ictericia
* Colecistitis aguda
* Colecistitis aguda complicada
* Síndrome de mirizzi
BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO DE LA PATOLOGIA EN LA VIA BILIAR
– CUERPO EXTRAÑO EN EL COLEDOCO:• No complicado:
– Antecedentes de intolerancia a las grasas– Colelitiasis o Colecistitis crónica calculosa– Antecedentes de Cólicos biliares o colecistitis aguda – Padeciendo colecistitis aguda– Dolor cólico en CSD del abdomen– Nauseas y vómitos– Ictericia de instalación progresiva– Acolia o hipocolia– Coluria– Con o sin prurito generalizado en la piel
» Xxxx + Coledocolitiasis
BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO DE LA PATOLOGIA EN LA VIA BILIAR
– CUERPO EXTRAÑO EN EL COLEDOCO:• Complicado:
– Antecedentes de intolerancia a las grasas– Colelitiasis o Colecistitis crónica calculosa– Antecedentes de Cólicos biliares o colecistitis aguda – Padeciendo colecistitis aguda– Dolor cólico en CSD del abdomen– Nauseas y vómitos– Ictericia de instalación progresiva– Acolia o hipocolia– Coluria– Con o sin prurito generalizado en la piel– Fiebre con escalofríos
» Xxxx + Coledocolitiasis + colangitis ascendente
BASES PARA EL DIAGNOSTICO DE LA PATOLOGIA EN LA VIA BILIAR
PATOLOGIA NEOPLASICA:– Dolor sordo en el CSD del abdomen o sin dolor– Coliuria – Acolia– Con o sin Prurito– Ictericia de instalación progresiva– Masa ovoidea en CSD del abdomen no dolorosa
» Ca de cabeza de páncreas» Ca de Ampolla de Vater» Colangiocarcinoma
USO RACINAL DE LOS ESTUDIOS DE IMÁGENES EN PATOLOGIA BILIAR
– PATOLOGIA LITIASICA:– Ultrasonido abdominal
– PATOLOGIA NEOPLASICA:– Ultrasonido abdominal– Tomografía computarizada– Resonancia magnética– CPER– Biopsia por punción con aguja fina– Colangiografía Transparieto hepática– Video laparoscopia
– PATOLOGIA QUISTICA:– Ultrasonido ABDOMINAL– CPER
EXAMENES DE LABORATORIO
• TODAS LAS PATOLOGIAS:» Hematológico completo» Bilirrubinas totales
» Directa (Conjugada)» Indirecta (No conjugada)
» Fosfatasa alcalina» Transaminasas» Proteínas totales, albúmina y globulina» General de orina» Heces
PATOLOGIA LITIACICA
• ¿Cuál es la prevalencia de la litiasis en la vía biliar?
Prevalencia de 11 a 36%
¿Qué factores se relacionan a esta prevalencia?
Edad
Sexo
Origen étnico
PATOLOGIA LITIACICA
¿Qué condiciones predisponen la formación de litos?
Obesidad
Preñez
Dieta
Enfermedad de Crohn
Resección de ileon terminal
Cirugía gástrica
Esferocitosis hereditaria
Enfermedad de células falciformes
Talasemia
PATOLOGIA LITIASICA
¿Por qué se forman los cálculos?
Por sedimentación de los sólidos contenidos en la bilis
¿Cuáles son los principales solutos orgánicos en la bilis?
Bilirubina
Sales biliares
Fosfolípidos
Colesterol
¿Cómo se clasifican los cálculos?
Por su contenido:
Cálculos de colesterol
Cálculos pigmentados
Por sitio en donde se forman:
Primarios
Secundarios
PATOLOGIA LITIASICA
¿Cómo se forman los cálculos de colesterol?
Desequilibrio entre el colesterol, lecitina y sales biliares
¿Cómo se forman los cálculos pigmentados?
Los negros por sobresaturación bilirubinato de calcio, carbonato,
y fosfato más a menudo secundario a desordenes hemolíticos y
cirrosis. ( Generalmente se forman en la vesícula biliar)
Los cafés se deben a la desconjugación de la bilis por las bacterias
(Se pueden formar en la vesícula o en el colédoco).
PATOLOGIA LITIASICA
– COLICO BILIAR:» Intolerancia a las grasas» Dolor cólico en CSD irradiado a espalda» Nauseas y vómitos biliosos
– SE CONFIRMA MEDIANTE:» USG abdominal
PATOLOGIA LITIASICA INFLAMATORIA
• COLECISTITIS AGUDA:» Intolerancia a las grasas» Antecedentes de cólicos biliares » Dolor cólico en CSD que cambia a continuo pulsátil» Fiebre sin escalofríos (38.5°C)» Nauseas y vómitos» Flatulencia» Irritación peritoneal en CSD
• SE CONFIRMA CON:» USG abdominal
PATOLOGIA LITIASICA INFLAMATORIA
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA:» Hidrops vesicular» Coledocolitiasis» Pancreatitis aguda» Empiema» Gangrena» Perforación» Fístulas (Ileo biliar)
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA
COLEDOCOLITIASIS
Durante colecistitis aguda:Un lito pasa el cístico y se enclava
en el extremo distal del colédocoIctericiaColuriaHipocolia o acolia
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
Durante colecistitis aguda: Un lito pasa el cístico y obstruye transitoriamente el extremo distal del colédoco
Dolor en estacada en epigastrio luego irradiado en cinturón
Ictericia (30% de los casos)Dolor hemiabdomen superiorEstado general se empeora
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA
Después de colecistitis aguda: Vesícula palpable no dolorosa
HIDROPS VESICULAR
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA
EMPIEMA VESICULAR
Durante colecistitis aguda: * Fiebre con escalofríos * Leucocitos > 15000mm3
* Paciente en mal estado general * Resistencia Muscular Involuntaria en CSD del abdomen
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA
GANGRENA
Durante colecistitis aguda: Iguales síntomas y signos que en el empiema vesicular
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA
PERFORACION
ABSCESO SUBFRENICO: Igual que en la gangrena LIBRE A CAVIDAD PERITONEAL Igual que en la gangrena Peritonitis generalizada
Irritación peritoneal gralizada.
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA
FISTULAS
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA
FISTULAS (Ileo biliar)
Colecistitis aguda en mujer > 50 añosObstrucción del intestino delgado Distención abdominal Ruidos intestinales de lucha Vómitos fecaloideos Paro de evacuaciones vía anal Dolor cólico generalizado en abdomen Pésimo estado de la paciente
Rayos X de abdomen pte. De pié: Niveles hidroaéreos en escalera Neumografía de la vía biliar
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA
SINDROME DE MIRIZZI
COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA
RASGOS CLINICOS:
Variante rara de la colecistitis aguda
Presencia de gas en la vesícula
Usualmente gangrenosa
Más frecuente en hombres (3/1)
Síntomas similares a la colecistitis aguda
Colelitiasis presente en 50% de casos
Pacientes frecuentemente diabéticos
Coledocolitiasis en 9% de los casos
DIAGNOSTICO:
Rayos X simples del abdomen
Ultrasonido abdominal
COLECISTITIS ACALCULOSA AGUDA
RASGOS CLINICOS:Pacientes con enfermedades graves recibiendo alimentación parenteral: (Quemaduras graves, Septisemia, Falla sistémica múltiple, Enfermedad prolongada, Operación mayor complicada)SÍNTOMAS:
Similares a los de Colecistitis Calculosa AgudaSEXO MAS AFECTADO:
Masculino MORTALIDAD:
La mortalidad es el doble de la CCADIAGNOSTICO:
Ultrasonido abdominal Gammagrafía de la vía biliar
COLEDOCOLITIASIS
ETIOLOGIA: Migración desde la vesícula (Secundarios)Formación en el colédoco (Primarios)RASGOS CLINICOS:Pueden ser asintomáticosDolor cólico en CSD irradiado a espalda y
hombroIctericia - Crónica incompleta - Aguda completaHeces pálidasOrina obscuraElevación de la Fosfatasa alcalinaTiempo de protrombina prolongadoFunción hepatocelular generalmente es
normal
COLEDOCOLITIASIS
RELACION CON COLECISTITIS:
Aguda 7 - 15%
Crónica 7 – 15%
DIAGNOSTICO:
Ultrasonido abdominal (USG)
Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada (CPER)
Colangiografía Transparieto Hepática (CTPH)
PARASITISMO DE LA VIA BILIAR
HEMOBILIA
CANCER DE CABEZA DEL PANCREAS
RASGOS CLINICOS:
Constituyen el 75% de los Ca de páncreas
La ictericia se presenta en 75% de casos
Ictericia no dolorosa en el 13% de casos
Ictericia fluctúa en 10% de casos
Pérdida de peso (20 libras) 75% de casos
Dolor abdominal profundo 75% de casos
Dolor en la espalda (25%) peor pronóstico
Hepatomegalia en 65% de casos
Masa palpable en 10% de casos
Signo de Courvoissier 25% de casos
CANCER DE CABEZA DEL PANCREAS
DIAGNOSTICO:
Ultrasonido abdominal (S 70%)(E 95%)
Tomografía computada (S 85%)(E 95%)
CPER (S 95%)(E 85%)
Biopsia con aguja fina (S 85%)(E 100%)
Laparoscopia (Estadiaje del tumor)
Resonancia magnética
Colangiografia transparieto hepática
Angiografía
CANCER DE AMPOLLA DE VATER
RASGOS CLINICOS:
Constituyen el 10% de los Ca periampulares
Ictericia intermitente
Ictericia acompañada de dolor en CSD
Pérdida de peso
Acolia
Coliuria
Melena
DIAGNOSTICO:
USG abdominal
TAC
CPER
COLANGIOCARCINOMA
RASGOS CLINICOS:
Incidencia del 0.3%
Es más frecuente en hombres
²/3 se localizan en el conducto proximal (Klatskin)
Pueden ser multicéntricos
Ictericia, Acolia, Coluria
Prurito que puede preceder a la ictericia
Pérdida de peso asociada a pérdida del apetito
Dolor abdominal en el 50% de los casos
Vesícula palpable en ¹/3 de casos cuando es distal
COLANGIOCARCINOMA
DIAGNOSTICO::
USG abdominal
TAC abdominal
CTP (Dilatación intra hepática)
CPER (Dilatación de toda la vía biliar)
CANCER DE VESICULA BILIAR
ETIOLOGIA:
Asociado a litiasis en el 90% de los casos
Cálculos > 2.5 cm
Adenomas polipoides > 10 mm
Vesícula en porcelana (> 20% de casos)
Quiste del colédoco
Colangitis esclerosante
Unión conductos biliar y pancreático anormal
Exposición a carcinógenos (Azotolueno, nitrosaminas)
CANCER DE VESICULA BILIAR
PATOLOGIA:
Adenocarcinomas en el 80 - 90% de casos:Papilar (10% y mejor pronóstico)NodularTubular
Metástasis: Linfática, sanguínea y contigüidad
MANIFESTACIONES CLINICAS:Malestar abdominalDolor en CSD del abdomenNauseas y vómitos
SINTOMAS MENOS COMUNES:IctericiaPérdida de pesoAnorexiaAscitisMasa abdominal
CANCER DE VESICULA BILIAR
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Malestar abdominal
Dolor en CSD del abdomen
Nauseas y vómitos
SINTOMAS MENOS COMUNES:
(Muy avanzado)
Ictericia (50% de casos)
Pérdida de peso
Anorexia
Ascitis
Masa abdominal (2/3 de casos)
CANCER DE VESICULA BILIAR
DIAGNOCTICO:
USG abdominal
TAC abdominal
Colangiopancreatografía por Resonancia magnética
Punción con aguja fina
Videolaparoscopia
SINDROME ICTERICO COLESTASICO
CLASIFICACION
INCOMPLETO: * Litiasis de la vía biliar * Parasitosis de la vía biliar
INTERMITENTE: * Cáncer de la ampolla de Vater * Litiasis que produce válvula * Divertículo duodenal * Cáncer de la cabeza del páncreas
COMPLETO: * Cáncer de la cabeza del páncreas * Colangiocarcinoma * Cáncer de la vesícula biliar
SINDROME ICTERICO COLESTASICO
PRINCIPALES CAUSAS
COLEDOCOLITIASIS
CANCER DE CABEZA DE PANCREAS
CANCER DE AMPOLLA DE VATER
PARASITOSIS DE LA VIA BILIAR
PANCREATITIS (Aguda y crónica)
CANCER DE LA VESICULA BILIAR
COLANGIOCARCINOMA
SINDROME DE MIRIZZI
SINDROME ICTERICO COLESTASICO
SINTOMA
ICTERICIA
COLURIA
ACOLIA
PRURITO
SINDROME ICTERICO COLESTASICO
CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO
Si hay litos en la vesícula no se necesita más que un:
USG abdominal
Si no hay litos en la vesícula biliar:
USG abdominal
TAC abdominal
CPER
QUISTES DEL COLEDOCO
QUISTES DEL COLEDOCO
RASGOS CLINICOS: Más frecuente en mujeres (4:1) Dolor en CSD del abdomen Ictericia Fiebre con escalofríos Paciente generalmente menor a 20 años de edad Masa palpable en CSD del abdomen
DIAGNOSTICO: USG TAC CPER
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