PEDIATRÍA Grado
TEMA 19 MALNUTRICIÓN PROTEÍCO-
ENERGÉTICA. ETIOLOGÍA, CLÍNICA Y TRATAMIENTO
Curso 2012-13
Prof Ignacio Obando Santaella
UNIDAD DOCENTE DE PEDIATRÍA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCÍO
OBJETIVOS
Concepto
Relevancia de malnutrición. Mortalidad infantil en países en desarrollo
Definiciones
Medidas antropométricas. Perímetro mediobraquial. Tablas estandarizadas
OMS
Epidemiología de la malnutrición
Síndromes clínicos. Marasmo y kwashiorkor
Aspectos fisiopatológicos malnutrición
Anamnesis y clínica
Exámenes complementarios
Tratamiento en función de gravedad y medio
Mensajes clave
CONCEPTO MALNUTRICIÓN OMS
Desequilibrio a nivel celular entre el suministro de
nutrientes y energía y las demandas por parte del organismo
de estos para asegurar el crecimiento, mantenimiento y las
funciones específicas
Mortalidad Infantil y Malnutrición
> 50% de la mortalidad infantil en países en desarrollo
atribuible a la malnutrición:
Entre las 4 principales causas de mortalidad infantil, diarrea,
neumonía, sarampión y malaria, se considera que la causa de muerte
es atribuible a la malnutrición en 44.8%-60.7%
RR de mortalidad: 8.4 (malnutrición grave)
4.6 (malnutrición moderada)
2.5 (malnutrición leve)
> 80% de casos totales de mortalidad ocurren en niños con
malnutrición leve-moderada (peso para talla 60-80%)
Malnutrición Infantil en Países Desarrollados
Generalmente infraestimada
Prevalencia de malnutrición entre niños hospitalizados 6%-51%
Causado por perdida anormal de nutrientes, mayor gasto
energético o menor ingesta alimentaria, lo que ocurre en el
contexto de enfermedades crónicas:
Fibrosis quística, insuficiencia renal crónica, procesos oncológicos,
cardiopatías congénitas y enfermedades neuromusculares
DEFINICIONES DE MALNUTRICIÓN
Clasificación Definición Grado
Gómez Peso/ P50 peso para
edad
Leve (grado 1) 75%-90% PE
Moderado (grado 2) 60%-74% PE
Grave (grado 3) < 60% PE
Waterlow Peso/ P50 peso para
talla (PT)
Leve 80%-90% PA
Moderado 70%-80% PA
Grave < 70% PA
OMS (wasting) Score z (DE) media PT
Moderado -3≤ score z < 2
Grave score z < -3
OMS (stunting) Score z (DE) media altura para edad
Moderado -3≤ score z < 2
Grave score z < -3
Score z: valor en paciente- media valores poblacionales/ DE poblacional
Wasting mejor medidor de desnutrición aguda y stunting de crónica
Curvas de referencia OMS: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/
DEFINICIONES DE MALNUTRICIÓN II
Clasificación Definición Grado
Kanawati Circunferencia braquial/ circunferencia occipitofrontal
Leve < 0,31
Moderado < 0,28
Grave < 0,25
Cole Score z (DE)de IMC para
edad
Grado 1 IMC score z < -1
Grado 2 IMC score z < -2
Grado 3 IMC score z < -3
Poskitt IMC/P50 IMC x 100
Subnutrición 89-90%
Malnutrición < 85%
Utilidad del Perimetro Mediobraquial para Evaluación de Malnutrición
Medida marcador de peso y perimetro craneal de talla. Útil
cuando no se dispone de medidas exactas de peso y talla
Presencia de edemas y perimetro mediobraquial (PMB) mejores
indicadores de malnutrición grave aguda
PMB < 110 mm malnutrición grave: mejor metodo evaluación
nutricional con independencia de edad ( simplicidad, exactitud,
sensibilidad y especificidad)
Buen predictor antropométrico de mortalidad por malnutrición.
Epidemiología de Malnutrición Infantil en Países en Desarrollo
Unicef 2005: 20% niños < 5 años en paises con ingresos
bajos-medios estaban desnutridos (score z peso para edad <
2DE) y 32% stunted (crecimiento disminuido de origen
nutricional) (score z talla para edad < 2DE)
UN estableció como uno de los objetivos del milenio reducir a
la mitad las personas que pasan hambre en el mundo 1990-
2015. Mejoria en Latín-América y Sudeste asiático. Africa
continua incrementándose (inestabilidad político-social y VIH)
Síndromes Clínicos en Malnutrición Grave
Marasmo y kwashiorkor representan los dos principales síndromes clínicos de las formas extremas de malnutrición proteico-calórica
Con frecuencia se suelen presentar formas con cuadro clínico mixto
Se diferencian en base a los hallazgos clínicos siendo la principal diferencia la presencia de edema en el kwashiorkor .
Características Clínicas del Marasmo
Formá más comun y se caracteriza por:
Depleción marcada de las reservas grasas subcutáneas
Atrofia muscular (comienzo en axila y pliegue inguinal, seguido de muslo y glúteos, torax , abdomen y cara)
Ausencia de edema
Ocurre en < 5 años y especialmente en primer año (mayores demandas energéticas y mayor susceptibilidad a infección). Otras características físicas relevantes incluyen:
Piel xerótica y arrugada
Bradicardia, hipotensión e hipotermia
Facies senil/simiesca
Apatia con irritabilidad y llanto cuando se les coge
Características Clínicas del Kwashiorkhor
Descrita en 1935 (enfermedad del destete). Afecta a lactantes mayores y niños pequeños como resultado de dieta con proteinas inadecuadas pero con ingesta calórica razonable
Se caracteriza por:
Peso casi normal para edad
Edemas generalizados
Dermatosis y pelo hipopigmentado (amarillo rojizo)
Distensión abdominal y hepatomegalia
El edema por una combinación de albumina baja, incremento en cortisol e incapacidad para activar la ADH
Características Clínicas del Kwashiorkhor Marasmático
Cuadro con clínica mixta
Se caracteriza por:
Atrofia grasa y muscular importante
Edemas y cierto grado de hepatomegalia
Crecimiento disminuido
Cambios leves en piel y pelo
Fisiopatología en la Desnutrición y Mecanismos Adaptativos
Afecta a todos los órganos y sistemas, especialmente si
están en una fase de crecimiento
Las consecuencias fisiopatológicas de la reducción
energética dependen de tipo de restricción energética,
edad, duración, existencia de infecciones crónicas
asociadas y estado nutricional previo
Estos factores difieren en países en desarrollo y
desarrollados y condicionan la clínica
Fisiopatología en la Desnutrición y Mecanismos Adaptativos II
La principales adaptaciones fisiológicas a la ingesta
energética inadecuada incluyen:
Reducción del crecimiento
Pérdida de la masa grasa, muscular y visceral
Metabolismo basal reducido
Disminución del gasto energético global
El marasmo representa una respuesta adaptativa a la
inanición y el kwashiorkor una respuesta maladaptativa
Fisiopatología en la Desnutrición y Mecanismos Adaptativos III
A nivel bioquímico se producen cambios metabólicos
hormonales y glucoregulatorios
Fase precoz con gluconeogénesis rápida uso de aa y
pérdida de masa muscular
Fase posterior: conservación proteínas y mobilización de grasas
con lipolisis y cetogénesis
A nivel electrolítico: retención de Na y depleción de K
intracelular (actividad disminuida de la bomba de Na)
Daño oxidativo por deficiencia de antioxidantes directos o
micronutrientes que actuan como cofactores de estos
Alteraciones en Sistemas Orgánicos
Sistema orgánico Alteraciones
Endocrino Niveles disminuidos T3, insulina, IGF-1
Niveles elevados de GH y cortisol
Depleción niveles de glucógeno, intolerancia leve glucosa
Inmune Alteración inmunidad celular: atrofía tímica, CD4/CD8
Función fagocítica alterada, IgA secretoria disminuida
Resultado: incremento susceptibilidad infecciones invasivas
Gastrointestinal Atrofia vellosidades (perdida de disacaridasas, alteración permeabilidad intestinal), sobrecrecimiento bacteriano
Atrofia pancreática (malabsorción grasas), Estetatosis hepática
Cardiovascular Alteración contractilidad, disminución gasto cardiaco (proporcional a pérdida de peso)
Bradicardia e hipotensión (casos graves), volumen intravascular
Arritmias
Alteraciones en Sistemas Orgánicos II
Sistema orgánico Alteraciones
Respiratorio Ventilación minuto reducida (masa torácica reducida, tasa metabólica disminuida, alteraciones electrolíticas)
Respuesta ventilatoria a hipoxia alterada
Neurológico Reducción en nº neuronas, sinapsis, arborizaciones dendríticas y mielinización tamaño cerebral disminuido
Retraso en funcionamiento global, función motora y memoria
Neonatos y lactantes pequeños mayor susceptibilidad
Hematológico Anemia normocrómica (deficit hierro y folatos e infecciones)
Coagulación preservada
Anamnesis en la Desnutrición
Factores sociales
Antecedentes pre/postnatales
Hª nutricional y evolución peso/talla
Patología favorecedora
Procesos que aumenten requerimientos energéticos
Trastornos gastrointestinales incluyendo alergias alimentarias
Alteraciones masticación/deglución
Tratamientos farmacológicos
Trastornos conducta alimentaria
Hallazgos Clínicos en la Desnutrición
Hallazgos iniciales: carencia masa adiposa, pobre masa
muscular e irritabilidad
Progresión afecta al crecimiento (stunting) y afectación de
otros sistemas
La deficiencia de micronutrientes (vitaminas y minerales)
es frecuente y produce síntomas correspondientes:
Más habituales: Fe, Zn, ioduro y vitamina A.
También son importantes Ca, Vitamina C y D, tiamina, folatos y
riboflavina
Signos Clínicos de la Desnutrición
Lugar Signos
Facies Luna llena (kwashiorkor), simiesca (marasmo)
Ojos secos, manchas Bitot (vitamina A), edema periorbitario
Boca Estomatitis angular, queilitis, glositis, encias sangrantes (vitamina C)
Hipertrofia parotídea
Dentición Moteado esmalte, erupción retardada
Piel y uñas Piel fláccida y arrugada (marasmo), brillante y edematosa (Kwashiorkor), hiperqueratosis folicular, areas parcheadas hipo e hiperpigmentación,
erosiones, mala cicatrización, coiloniquia, uñas quebradizas con vetas y surcos
Pelo Quebradizo, bandas alternantes pelo normal y claro
Signos Clínicos de la Desnutrición II
Lugar Signos
Muscular Atrofia muscular particularmente muslos y nalgas, signos de Chovstek o Trousseau (hipocalcemia)
Esqueleto Deformidades consecuencia deficiencia calcio, vitamina D y C
Abdomen Distensión abdominal, hepatomegalia con hígado graso , ascitis posible
Cardiovascular Bradicardia, hipotensión, gasto cardiaco disminuido, vasculopatía microvasculatura
Neurológico Retraso global del desarrollo, alteraciones de memoria, ausencia reflejos tendinosos
Hematológico Palidez, petequias
Comportamiento Letargia, apatía, irritabilidad al manipularlo
Exámenes Complementarios
OMS recomienda solicitar en países en desarrollo:
glucemia, Hb y frotis, electrolitos, albúmina sérica,
elemental y cultivo de orina elemental análisis microscópico
de heces y cultivo incluyendo parásitos y VIH
Exámenes Complementarios II Países Desarrollados
Análisis inicial hemograma con metabolismo férrico, PCR,
albumina, F Alcalina, elemental y cultivo de orina
Estudios de otros marcadores de malnutrición no son
necesarios rutinarios (alterados en 1%). Entre estos destacan:
Proteinas nutricionales de vida media corta (prealbumina, RBP), IGF-1
Determinación de aa., ac. grasos esenciales, vitaminas y elementos
trazas
Estudios función inmune
Otros estudios incluyendo determinaciones hormonales e imagen
según necesidad
Tratamiento. Generalidades
La OMS ha elaborado un manejo en tres
Resucitación y estabilización
Rehabilitación nutricional
Seguimiento y prevención de recurrencias
Una vez empezado ttº puede fallecer durante la fase inicial por
síndrome de realimentación: deshidratación, trastornos
electrolíticos e insuficiencia cardíaca
http://www.alimentacion.org.ar/documentos/directrices_desnutricion_OMS_2004.pdf
Algoritmo para Decidir Necesidad Hospitalización en Países en Desarrollo
Triage Inicial en la Comunidad
Presencia de edema
Score z P. para T. < -3 o CMB < 110 y alguno de signos clínicos de gravedad*
Desnutrición aguda grave complicada
Ingreso
No Si
Score z P. para T. < -3 o CMB < 110 y clínicamente bien, alerta y buen apetito
Score z P. para T. < -2 o CMB > 110 y clínicamente bien, alerta y buen apetito
Desnutrición grave no complicada
Desnutrición moderada no complicada
Ttº ambulatorio Alimentación suplementaría ambulatoria
* Letargia, hipotermia, fiebre alta dificultad
respiratoria, insuficienia cardíaca, deshidratación o
anorexia
Fase de Resucitación y Estabilización
Duración aproximada una semana
Inicio lento y gradual de alimentación (60-80% necesidades
calóricas)
Generalmente necesidad alimentación sonda NG continua o
tomas pequeña frecuentes con suplementación vitaminas y
fosfato oral
Sindrome realimentación: inhibición gluconeogénesis y
liberación insulina: Influjo intracelular de K, Mg y P
Antibioterapia si sospecha infección
Fase de Rehabilitación Nutricional
Una vez resueltas complicaciones agudas, correccion de
trastornos electrolíticos y recuperación de apetito.
Duración 2-6 semanas
Objetivos principales:
Incrementar ingesta calórica (120-140%). Ferroterapia
Tratar infecciones ocultas
Inmunizaciones
Mejorar el soporte familiar
Estimulación actividad sicomotora
Fase de Seguimiento y Prevención de Recurrencias
Intervenciones efectivas en prevención de recurrencias
incluyen:
Promoción lactancia materna
Alimentación complementaria y suplementaria
Suplementación con Zn y vitamina A
Yodación universal de la sal (reduce stunting 36% y
mortalidad 25% en < 3 años)
Lavado de manos y otras medidas de higiene
Mensajes Claves I
Malnutrición principal causa mortalidad infantil en paises no desarrollados
y asociada a secuelas somáticas y neurocognitivas graves y permanentes.
Infraestimada en pacientes hospitalizados en países desarrollados.
Generalmente asociada a enfermedades subyacentes
Utilidad de valoración antropométrica para definir la existencia y grado de
malnutrición. Perímetro mediobraquial medida muy útil y sencilla de aplicar
en medios con pocos recursos
Desnutrición inicialmente afectación ponderal con perdida masa grasa y
muscular y posteriormente al crecimiento (talla y PC)
Mensajes Claves II
Afectación de todos los órganos o sistemas. Vigilancia de trastornos
electrolíticos y déficit de micronutrientes y vitaminas asociados
Riesgo incrementado de infecciones parasitarias e invasivas que favorecen
perpetuación del proceso
Tratamiento estructurado en función de la gravedad. Hospitalización
únicamente en casos graves . Vigilar en estos casos riesgo de síndrome de
realimentación en la fase inicial de tratamiento
Necesidad de incrementar la sensibilización y grado de participación
individual y colectivo en este problema de salud de tan gran magnitud