DESDE EL DÍA______ MES: ______ AÑO: _______ HORA:__________ HASTA EL DÍA: ________ MES: _______ AÑO: _______ HORA: __________

EMPRESA: AREA DONDE SERÁ REALIZADO EL TRABAJO:

MARQUE LA CLASE DE BLOQUEO DE ENERGÍA PELIGROSA:

ELÉCTRICA_____ NEUMÁTICA____ MECÁNICA_____ HIDRÁULICA_____ TÉRMICA_____ GASES______

EQUIPOS O SISTEMAS PUNTUALES DEBEN SER BLOQUEADOS PARA REALIZAR EL TRABAJO:ID EQUIPO O SISTEMA MECANISMO DE BLOQUEO LUGAR PUNTUAL DE BLOQUEO RESPONSABLE BLOQUEO

1

2

3

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL NECESARIOS :

ELEMENTOS PARA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS: Reportes de accidente ____ Botiquín ____ Camilla ____ Extintores ____

EL INCUMPLIMIENTO DE LAS ANTERIORES RECOMENDACIONES GENERA CANCELACIÓN INMEDIATA DE ESTE PERMISO

CARGO: Seguridad y Salud en el Trabajo

FIRMA:

NOMBRE:

RESPONSABILIDAD

COLOQUESE EN LUGAR VISIBLE EN EL SITIO DE BLOQUEOVALIDO UNICAMENTE EN LA FECHA INDICADA

PERMISO PARA BLOQUEO, ETIQUETADO Y CIERRE (BEC) DE FUENTES DE ENERGÍA PELIGROSA

PARA SOLICITAR UN PERMISO CONTACTAR A SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO TELEFONO: XX DIRECTO O EXT XXX

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR ESTE TRABAJO:

TENSIÓN Alta ___ Media ___ Baja ___

Aire Comprimido __

    Mecanismos ___ Partes Móviles ___

FLUIDOS Agua ___ Combustibles ___ Aceites ___

Vapor ___ Condensado ___ Aire Caliente ___ Gases ___ Combustibles ___

Gas Natural ___ Gas propano ___ CO2 ___

INSTRUCCIONES DE TRABAJO DADAS POR SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, LAS CUALES DEBEN APLICARSE EN TODO MOMENTO PARA QUE EL PERMISO SEA VALIDO:

Aplique Reglas de Oro: Recuerde Cortar Energía Peligrosa, Bloquear para cada clase de Energía, Verificar (Probar) funcionamiento, Colocar Candado e Identificar bloqueo con tarjeta marcada.

Supervisor encargado de ejecutar la labor por parte del contratista

Encargado de supervisar el trabajo por parte de Seguridad y Salud en el Trabajo o

interventor de la empresa

Me responsabilizo a cumplir las instrucciones aquí emitidas. Acepto la cancelación del trabajo en caso contrario.

Me responsabilizo por hacer cumplir y apoyar las normas emitidas por Seguridad y Salud en el Trabajo

Se verificaron las normas y fueron divulgadas al personal involucrado.