FORMATOCdigo: FO-SHA-007

Fecha Abril 2007 Pgina 1 de 1 Revisin: 0

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE. Permiso N _______ Fecha de emisin / / Vigencia Desde : Hasta : Instalacin/ Equipo

Descripcin del trabajo a realizar:

Riesgos (existentes en el rea de trabajo) Sustancias inflamables Sustancias txicas Sustancias corrosivas Radiaciones Temperatura Ruido Derrames Presin Gases txicos Electricidad Derrumbes Otros Proteccin sitio de trabajo Acordonar / delimitar el rea Iluminar el rea Orden y limpieza Equipo de proteccin requerido Proteccin respiratoria:

Medidas preventivas necesarias Desenergizado Lavado Desplazado Drenado Enfriado Ventilado Puesto a tierra Desconectado Purgado

Preparacin del sitio de trabajo (conteste las siguientes preguntas) Aspecto Los factores ambientales externos e internos permiten la realizacin del trabajo Los motores de combustin interna, las herramientas, equipos elctricos y otros equipos a utilizar, son los ms adecuados. Las posibles fuentes de emisin de gases dentro del rea de trabajo (alcantarillas, cloacas, desages) estn debidamente controladas. Se requieren permisos de trabajo adicionales Se dict charlas de seguridad a los trabajadores Se realiz la notificacin de riesgos a trabajadores Emisor Apellidos y Nombres Firma Ficha Fecha Trabajo aprobado Si No NA

Proteccin facial: Proteccin dermatolgica: Proteccin auditiva: Extintor a usar: Ejecutor Apellidos y Nombres Firma Fecha Ficha Trabajo suspendido Fecha Si ___ No ___

Receptor Apellidos y Nombres Firma Ficha Si ___ No ___COPIA = SHA

ORIGINAL = AREA DE TRABAJO CERRADO EL MISMO.

LA COPIA DEBE SER DEVUELTO A SHA UNA VEZ ESTE