8/19/2019 Pola Tarif Baru_BPFK (Kalibrasi Alat)
http://slidepdf.com/reader/full/pola-tarif-barubpfk-kalibrasi-alat 1/5
I(EMENTERIAN
KE
SEHAIhN
R.I.
DIREKTORAT
JENDERAL
BINA
UPAYA
KESEHATAN
BALAI
PENGAMANAN
FASILITAS
KE
SEHATAN SURABAYA
JL.
KARANGMENJANGAN
NO.
22
TELP.
(031)
503s830,
s014638 FAX.
(031)
s021002
SURABAYA-60286
Nomor
Lampiran
Perihal
YM.0
1 .)2lIlY
antek/
159
|
12013
1
bendel
p.*U.titutuan
Tarif
Barr'r
(PP
Nomor
21
SurabaYa,2V
Mei
2013
Tahun
2013)
Yth.
Direktur/Pimpinan
Sarpelkes
t
uyur*r,
Balai
Pengu*u un
Fusilitas
Kesehatan
Surabaya
Di
Tempat
sehubungan
dengan
telah
terbitnya
Peraturan
Pemerintah
(PP)
Nomor
21
Tahun
2013
rentang
Jenis
dan
Tarii
atas
lenis
penerimaan
Nega'a
Bukan
fa3at<
yang
berlaku
pada
Kementerian
Kesehatan
(pengganti
pp
No'no'
13
iur t'
2009)'
maka
bersama
ini
kami
berital-rukan
kepada
seluruh
pelanggan
Lyunun
BPFK
Surabaya
baiiwa
Tarif
baru
tersebut
akan
diberlakukan
mulai
tanggal
10
Juni
2013'
Untuk
itu
segala
permintaan
p.tuyunun
BPFK
Surabaya
yang-
semula
menggunakan
Tarif
Iama
akan
diperbarul
dan
dibertakukan
dengan
menggunakan
tarir
baru
sesuai
PP
Nomor
21
Tahun'$J;r*, ,
pemberitahuan
ini
kami
sampaikan,
atas
perhatian
dan
kerjasama
yang
baik
kami
mengucaPkan
terima
kasih'
esehatan
SurabaYaI
mat
Nugroho,
MBAT
Nii;.'
t
qo+o
so2t989o21oo2
Pelayanan
:
(031)
5035830
Pengaduan
:
(031)
5014638
F
al<simili
:
(03
l) 5A2100
8/19/2019 Pola Tarif Baru_BPFK (Kalibrasi Alat)
http://slidepdf.com/reader/full/pola-tarif-barubpfk-kalibrasi-alat 2/5
W
BALAI PENGAMANAN
EASILITAS KESEHATAN SURABAYA
JL. KARANGMENJANGAN
NO.
22
TELP.
(031)
5035830,5014638
FAX.
(031)
502i002
SURABAYA-60286
DAFTAR KEMAMPUAN
PELAYANAN
DAN
TARIF
BALAI
PENGAMANAN
FASILITAS
KESEHATAN
(BPFK)
SURABAYA
SESUAI PERATURAN
PEMERINTAH
REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR
21
TAHUN
2013
TENTANG
JEMS DAN
TARIF
ATAS
JENIS
PENERIMAAN
NEGARA
BUKAN
PAJAK
YANG BERLAKU
PADA
KEMENTERIAN
KESEHATAN
JENIS
PENERIMAAN
NEGARA
BUKAN
PAJAK
SATUAN
TARIF
(Rp)
A Pensuiian dan
Kalibrasi
Anak Timbansan
Kelas F
Maximal250
me
Per Pemeriksaan
I
Anak Timbangan
300.000
2 Anak Timbansan Kelas
M
Maximal
250 me
Per Pemeriksaan
1 Anak
Timbangan
200.000
J Analvtical Balance
Per Pemeriksaan
I
Alat
150.000
Audiometer
Per Pemeriksaan
I Alat
330.000
5 Autoclave
Per Pemeriksaan
I
Alat
260.000
6
Automatic
Processins
Film
(APF)
Per Pemeriksaan Per
Alat
240.000
7
Bedside
Monitor /
Patient
Monitor
Per
Pemeriksaan
Alat
490.000
8
Billow
Per Pemeriksaan
Alat
r
20.000
9
Blood Bank
Per Pemeriksaan Alat
210.000
l0
Blood Pressure
Monitor
(BPM)
/
Non Invasive Blood
Pressure
Monitor
NIBP
Monitor)
Per
Pemeriksaan
1
AIat
r 35.000
ll
Blood Solution Warmer
Per Pemeriksaan
I
Alat
180.000
t2 Blood Warmer
Per Pemeriksaan
1
Alat
180.000
l3 BOD
/
COD
(Bioloeic
/ Chemical Oxygen
Demand)
Per Pemeriksaan
I Alat
r r
0.000
l4
ardiotocosraph
(CTG) Per
Pemeriksaan 1
Alat
140.000
I5 3entrifuse
Per Pemer ksaan
1
A
al
200.000
t6
Centri
fuge Refrigerator
Per
Perner ksaan
I A
at 3 50.000
17 hamber Audiometer
/ Ruane Kedap Suara
Audiometer
Per Pemeriksaan
I
A
at
120.000
18 Computed
Radiography
(CR)
/
Digital
Radiography
(DR)
Per Perner
ksaan
I A at
500.000
19
Couvis
Per
Pemer
ksaan I
Alat
150.000
20
Deeo Freezer
Per
Pemer ksaan
1
AIat
320.000
zt Defibrillator
/ DC Shock
Per Pemer
ksaan 1 AIat
130.000
z2
Defibrillator
Analyzer
Per Pemer
ksaan I A
at
500.000
Z)
Defibrillator
Monitor
Per
Pemer
ksaan
I
A al
250.000
1A
LA
Defi brillator
with
ECG
(Electrocardiograph)
Per
Pemeriksaan
I
A at
2s0.000
z5 DentalUnit
Per
Pemeriksaan
I
A
at 140.000
z6
Disital
Pressure
Meter
Per
Pemeriksaan I
Alat
620.000
27
Dosimeter Saku
Per Pemeriksaan I
Alat
280.000
28
ECG
(Electrocardiosraph)
Mon itor
Per Pemeriksaan
1
Alat
140.000
29
ECG
(Electrocardiosraoh)
Simulator
Per Pemeriksaan I
Alat
700.000
30 Echocardiosraph
Per Pemeriksaan
Alat
240.000
3t Electrocardioeraph
(ECG)
Per
Pemeriksaan
Alat
rs0.000
32
Electroencephalograph
(EEG)
Per
Pemeriksaan Alat
3
50.000
JJ
Electrostimulator
/ EST
Per Pemeriksaan
Alat
240.00c
34
Electrosurgery
Unit
(ESU)
/
Cauter Per Pemeriksaan
Alat
290.00c
35
Fetal Detector
/ Doppler
Per
Pemeriksaan
Alat
130.00c
36
Film Badee dan Analisanya
Per
Pemeriksaan
I Lembar Film
Badee 35.00c
)t
Flow Meter
/
Resulator Oksieen
Per Pemeriksaan I Unit
r60.00c
8/19/2019 Pola Tarif Baru_BPFK (Kalibrasi Alat)
http://slidepdf.com/reader/full/pola-tarif-barubpfk-kalibrasi-alat 3/5
BALAI PENGAMANAII
TASILTTAS
KESEIIAIAI\I
SURABAYA
JL.
KARANGMENJANGAN
NO.
22
'
TELP.
(031)
s03s830,5014638
FAX.
(031)
5021002
SURABAYA-60286
38
Freezer Laboratorium
Per
Pemeriksaan 1
Alat
3 30.000
39 Gelas Ukur
Per
Pemeriksaan 1 AIat
170.000
+0 Groundins / Pentanahan
Per
Pemeriksaan I
Titik
Ukur
290.000
+1,
Head Lamo
Per Pemeriksaan
I
Alat
120.000
+2
Heart Rate
Monitor
Per
Pemeriksaan
1
Alat
250.000
+)
Hemodialisa
Per
Pemeriksaan I
Alat
180.000
44
Infant Warmer
Per
Pemeriksaan
I
Output
200.000
45
Infrared Lamo
(IR
Lan-ro)
Per Pemeriksaan 1
Alat
200.000
+6 Infusion
Pump
Per
Pemeriksaan
I
Alat
240.000
47 Inkubator Perawatan
Per Pemeriksaan
I
Alat
2',70.000
48
Instalasi
Listrik
Medis
Per
Pemeriksaan
610.000
49
nstalasi Sentral Gas Medis
Per Pemeriksaan
i
Instalasi
1.690.000
50
Laboratorium Incubator
Per Pemeriksaan
1 Alat
210.000
51
Laboratorium Refri serator
Per Pemeriksaan
I A
at
210.000
52 Laboratorium Rotator
Per
Pemeriksaan
A al 120.000
53 Lamou Onerasi
Per Pemeriksaan
A
at 160.000
54
Lisht Meter
Per Pemeriksaan
A
at 160.000
55
Lisht Source
Per Pemeriksaan
A
160.000
s6 Lux Meter
Per Pemeriksaan
A
at
350.00c
5',l
mA
(MiliAmpere)
Meter
Per Pemeriksaan
Alat
500.00c
58 Maenetic
Resonance
Imaging
(MRI)
Per Pemeriksaan
Alat
1.860.00c
59
Mesin Anestesi
tanpa
Vaporizer tanpa
Ventilator
Per Pemeriksaan I
Alat
190.00c
60 Microoioette Fix
Per Pemeriksaan
I
Alat
240.00c
6l Micropipene
Multi
Channel
Per
Pemeriksaan
I
Ou put
240.00(.
62 Microoioette
Variabel
Per
Pemeriksaan
1 A
320.00c
63
Nebulizer
Per Pemeriksaan
I
A at
190,000
64
NIBP
(Non
Invasive Blood
Pressure) Analyzer
Per Pemeriksaan I
A
al 210.00c
65
02
(Oksigen)
Per Pemeriksaan
660.00c
56
Oven
Per Pemeriksaan
I
Alat
330.00c
57 Pacemaker
Per Pemeriksaan
I
Alat
90.00c
68 Paraffin Bath
Per Pemeriksaan
I
Alat
2
r
0.00c
69
Parameter
Tester
Per Pemeriksaan
I
Alat
500.00c
70
Penguiian
Thermoluminescent
Dosimeter
(TLD)
Per Pemeriksaan
00.00c
71
Photometer
Per
Pemeriksaan
Alat
40.00c
72
Phototheraoy
Unit /
Blue
Lisht
Per Pemeriksaan
Alat
70.00c
73
Pipette
Per Pemeriksaan
Alat
70.00c
74
Portable Concentrator Oxygen
Per Pemeriksaan
Alat
240.00c
75
Pressure
Gauge
Per Pemeriksaan
Alat
200.00c
76
Pulse
Oximeter
(Sp02
Monitor)
Per Pemeriksaan
Alat
150.00c
Sensor
PRT
(Platinum
Resistance
Thermometer)
Per Pemeriksaan
1 Sensor
110.00c
78 Sensor
Thermocouple
Per Pemeriksaan
1
Sensor
265,000
79 Shortwave Diathermv
/ Microwave
Diathermv
Per Pemeriksaan I
Alat
260.000
80
Spectrophotometer
Per Pemeriksaan
I
Alat
160.000
8l Sohvsmomanometer
/
Tensimeter
Per
Pemeriksaan
1 Alat
70.000
82 Soirometer
Per
Pemeriksaan
I
Alat
r
30.000
83 Static Cvcle
Per Pemeriksaan
1
Alat
r40.000
8/19/2019 Pola Tarif Baru_BPFK (Kalibrasi Alat)
http://slidepdf.com/reader/full/pola-tarif-barubpfk-kalibrasi-alat 4/5
I(EMENTERIAN
KESEHATAN
R.I.
DIREKTORAT
JENDERAL
BINA
UPAYA
KESEHATAN
BALAI
PENGAMANAN
FASILITAS
KE
SEHATAN
SURABAYA
JL. KARANGMENJANGAN
NO.
22
TELP.
(031)
503s830,
s014638
FAX.
(031)
5021002
SURABAYA-60286
84 Sterilisator
Basah
Per
Pemeriksaan
I
Alat
170.00c
85
Sterilisator
Kering
Per
Pemeriksaan
1
Alat
t70.00c
86
Stirrer
Per Pemeriksaan
1
Alat
130.00c
87
Suction Gas
Medis
Per Pemeriksaan
600.00c
88
Suction
Pump
/ Alat Hisap
Medik
Per Pemeriksaan
1
Alat
120.000
89
Suction
Wall /
Suction
Dinding
Per Pemeriksaan
I
Outlet
80.000
90 Survey
Meter
Per
Pemeriksaan
I
Alat
440.000
91
Svrinse Pumn
Per Pemeriksaan
I Output
240.000
92
Tachometer
Per
Pemeriksaan
I
Alat
320.000
93
Termohyqrometer
Analog
Per
Pemeriksaan
i Alat
560.000
94
Termohyerometer
Dieital
Per
Pemeriksaan
I Alat
6
r0.000
95
Termometer
Dieital
Per
Pemeriksaan
I
Alat
140.000
96 Iermometer
Gelas
Per
Pemeriksaan
I
Alat
340.000
97
Termometer
Klinik
/
Clinical
Thermometer
Per Pemeriksaan
1
Alat
180.000
)8 Iermometer Ruans
Per Pemeriksaan
1
Alat
230.000
99
Iimbansan Bav
Per
Pemeriksaan
I
Alat
1s0.000
r00 Traksi
Per Pemeriksaan
I
Alat
140.000
101
Treadmill
Per Pemeriksaan
1
Alat
140.000
102
Treadmill
with ECG
(Electrocardiograph)
I
Cardiac
Stress
Test
Per Pemeriksaan
I Alat
rs0.000
103 U
rasonosraph
ruSG)
Per
Pemeriksaan
1 Alat
2s0.000
104
U
rasound
Therapy
(UST) Per
Pemeriksaan
I
Alat
180.000
105
U
rasound
Wattmeter
Per
Pemeriksaan
I
Alal
250.000
106
U
raviolet
Lamp
(UV
Lamp)
Per
Pemeriksaan
1 Alat
130.000
107 U
raviolet
Sterilizer
Per Pemeriksaan
I
Alat
150.000
108
Vacuum
Extractor
Per
Pemeriksaan
1
Alat
140.000
109
Vacuum Gauge
Per
Pemeriksaan
1 Alat
180.000
110 Vaporizer
(Tanpa
Gas Anestesi)
Per
Pemeriksaan
1
Alal
3
30.000
lll Vaoorizer densan
Gas
Desflurane
Per Pemeriksaan
I
Alat
1.730.000
112 Vaoorizer densan
Gas
Enflurane
Per
Pemeriksaan
I
Alat
1.730.000
113
Vaoorizer
densan Gas
Halothane
Per
Pemeriksaan
Alat
1.730.000
114
Vanorizer
densan Gas
Isoflurane
Per Pemeriksaan
Alat
1.730.000
115 Vaoorizer
densan Gas
Sevoflurane
Per Pemeriksaan
Alat
1.730.000
116
Ventilator
/
Continuous
Positive
Airway
Pressure
(CPAP)
/
Resoirator Rate / Ventilator
Anestesi
Per Pemeriksaan
I
Alat
330.000
117 Water Bath
Per Pemeriksaan
I
Alat
180,000
B Peneuiian
Kalibrasi,
dan Proteksi
Radiasi
I
Ansiosraohv
Per Pemeriksaan
I
Alat
930.000
2
CT
Scan
Per Pemeriksaan
I
Alat
870.000
3
DentalX-Ray
Per Pemeriksaan
I
Alat
500.000
4
Dental X-Ray
Panoramic
Per Pemeriksaan
1 Alat
510.000
5
Dental
X-Rav
Panoramic
with
Cephalometric
Per
Pemeriksaan
1
Alal
5
r0.000
)
General Puroose X-Rav
Per Pemeriksaan I
Alat
860.000
1
General
Purpose
X-Ray
with
Automatic
Exposure
Control
(AEC)
Per Pemeriksaan
I
Alat
r.200.000
8
Mob le C-Arm
X-Ray
Per Pemeriksaan
I
Alat
840.00c
9
Mob le
Unit
X-Ray
Per Pemeriksaan
I
Alat
730.00c
8/19/2019 Pola Tarif Baru_BPFK (Kalibrasi Alat)
http://slidepdf.com/reader/full/pola-tarif-barubpfk-kalibrasi-alat 5/5
- .
.
- . . . .
ar- .
. .
DIREKTORAT
JENDERAL
BINA
UPAYA KESEHATAI{
BALAI
PE
NGAMANAN
FASILITAS
KE
SEHATAN
SURABAYA
JL.
KARANGMENJANGAN
NO.
22
'
TELP.
(031)
5035830,5014638
FAX.
(031)
5021002
SURABAYA-6
0286
t0
imulator
/
Therapy
Planni
Per
Pemeriksaan
1
Alat
860.000
11
fomography
Per
Pemeriksaan
I
Alat
690,000
1) X-Ray Fluoroscopy
(Dual
Funesi
fuF)
Per Pemeriksaan
1
Alat
930.000
l3
X-Ray
Mammography
Per Pemeriksaan
I
Alat
760.000
C
Pelayanan
Uj
i Kesesuaian
I
General Purpose
X-Ray
Per
Pemer ksaan 1
Alat
1.560.000
2
X-Ray
Mammography
/ Angiography
Per
Peme
ksaan
1
Alat
1.785.00C
3
CT Scan
Per
Pemeriksaan
1 Alat
2.195.000
4
Dental X-Ray
Panoramic
i Mobiie
Unit
X-Ray
Per Pemeriksaan
1 Alat
1.385.000
5
X-Ray
Fluoroscopy
(Dual
Fungsi
R/F)
Per Pemeriksaan
1 Alat
3.300.000
D
Pelayanan
Penggantian
Alat
Penggantian
Holder
Per
I
Buah
Holder
240.000
Penggantian
Thermoluminescent
Dosimeter
(TLD)
Badge
Per I Thermoluminescent
Dosimeter
2.000.000
NB
: 1. Tarif tidak termasuk
biaya akomodasi,
uang
harian, dan transportasi
untuk
pelaksanaan
di luar kantor
BPFK
Surabaya
(Sesuai
Pasal 4
Peraturan
Pemerintah
Republik
Indonesia
Nomor
2l
Tahun
2013)
2.
Tarif
di atas tidak
termasuk
pajak yang
berlaku
(PPn,
PPh,
dll.)
:f'ffi
Ah#
z1
Mei2O13
Nugroho,
MBAT
Top Related