Rinitis Alérgica
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
SESIÓN DEL SERVICIO DE AUDIOLOGÍA Y OTONEUROLOGÍA
Residentes de primer año:
Dr. Buenrostro Márquez Guillermo
Dr. Domínguez Álvarez Edilberto
Dra. Jiménez Gallardo Elena Schroadinger
Dra. Mejía Padilla Martha Graciela
Dra. Hermosillo López Ana Karina
Dr. Velázquez Chirinos Antonio de Jesús
Dra. Zárate Méndez Carmen Zamantha
Colaboradores:
Residentes de segundo año:
Dra. Chávez Caro Irina Sairel
Dra. Franco Guerrero Amalia Aidé
Dra. García Ángel Nelly
Dr. García Zalapa Ricardo Agustín
Dra. Martín y Lois Estefanía
Dr. Paz Pedraza Israel
Dra. Riveros Andrews Maricela
Dra. Zúñiga Castillo Azucena
Zúñiga
Rinitis Alérgica
Definición
Inflamación de la mucosa nasal mediada por IgE. Afecta el 40% de la población. La rinitis alérgica severa es asociada
con afección de la calidad de vida, sueño y trabajo.
Small P, Kim H. Allergic rhinitis. Asthma & Clinical Immunology [Internet]. 2011 Nov [Citado 10 abril 2015]; 7(suppl 1): 1-8. Disponible en: http://wwww.aacijournal.com/content/7/S1/S3
Antiguamente se considerada su localización en nariz y cornetes.
En la actualidad es entidad que involucra la totalidad del tracto respiratorio.
El alergeno provoca la inflamación local en nariz y en las vías respiratorias bajas, por eso la relación entre rinitis y asma.
Small P, Kim H. Allergic rhinitis. Asthma & Clinical Immunology [Internet]. 2011 Nov [Citado 10 abril 2015]; 7(suppl 1): 1-8. Disponible en: http://wwww.aacijournal.com/content/7/S1/S3
Generalidades
• Herencia no penetrante
• Esta herencia es manifestada como una propensión a responder a alérgenos inhalantes para producir una alta cantidad de IgE que son anticuerpos específicos
De Shazo D, Kemp S, Phatogenesis of allergic rhinitist.Up to date (internet) 2015 febrero (citado abril 2015), (22-3), disponible en: (rhinosinusitis) http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/pathogenesis-of-allergic-rhinitis-rhinosPeden D, An overview of rhinitis.Up to date (internet) 2015 febrero (citado Marzo 2015), (17-2), disponible en: www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/an-overview-of-rhinitis?topicKey=
Generalidades
Mastocitos Linfocitos T CD4 Linfocitos B Eosinófilos
Células inflamatorias involcradas
Small P, Kim H. Allergic rhinitis. Asthma & Clinical Immunology [Internet]. 2011 Nov [Citado 10 abril 2015]; 7(suppl 1): 1-8. Disponible en: http://wwww.aacijournal.com/content/7/S1/S3
Patogénesis
Partículas fecales en el
viento
Residuos de cucarachas
Caspa animal Ácaros Polen
Alergenos más frecuentes:
Small P, Kim H. Allergic rhinitis. Asthma & Clinical Immunology [Internet]. 2011 Nov [Citado 10 abril 2015]; 7(suppl 1): 1-8. Disponible en: http://wwww.aacijournal.com/content/7/S1/S3
Patogénesis
Después de la exposición a un alérgeno, el individuo atópico
responde produciendo imunoglobulinas del alérgeno
especifico e IgE.
De Shazo D, Kemp S, Phatogenesis of allergic rhinitist.Up to date (internet) 2015 febrero (citado abril 2015), (22-3), disponible en: (rhinosinusitis) http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/pathogenesis-of-allergic-rhinitis-rhinosPeden D, An overview of rhinitis.Up to date (internet) 2015 febrero (citado Marzo 2015), (17-2), disponible en: www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/an-overview-of-rhinitis?topicKey=
Patogénesis
Alergeno
Epitelio nasal
Mastocito
HistaminaLeucotrienosProstaglandinas
EstornudoRinorreaEscozor
Alergeno: contacto subsecuente
VirusContaminaciónHumo de cigarro
DC
Th2
B
BB
BLN
PC
Alergeno específico IgE
IL13 IL4
Reacción lenta ObstrucciónHiperreactividadHiposmia
Eosinófilos
Neutrófilos Linfocitos
IL4
Tharpe C, Kemp S. Pediatric Allergic Rhinitis. Immunol Allergy Clin N Am [Internet]. 2015 [Citado 8 de abril de 2015]; 35 (1): 185-198. Disponible en: ac.els-cdn.com.pbidi.unam.mx
Manifestaciones Clínicas
Acompañado de purito de ojos, nariz y paladar.
Características principales:
Manifestaciones Clínicas
Niños pequeños:
Descarga retronasal
Tos
Fatiga
Irritabilidad
También pueden estar presentes:
* Tos, aclaramiento
* Click de paladar
* Respiración oral
Tharpe C, Kemp S. Pediatric Allergic Rhinitis. Immunol Allergy Clin N Am [Internet]. 2015 [Citado 8 de abril de 2015]; 35 (1): 185-198. Disponible en: ac.els-cdn.com.pbidi.unam.mx
Rinitis alérgica no tratada:
Función cognitiva y calidad de vida
Tharpe C, Kemp S. Pediatric Allergic Rhinitis. Immunol Allergy Clin N Am [Internet]. 2015 [Citado 8 de abril de 2015]; 35 (1): 185-198. Disponible en: ac.els-cdn.com.pbidi.unam.mx
Mucosa nasal
Edema
Orofaringe
Descarga nasal transparente
Tejido linfoide hiperplásico
Otoscopía
Otitis media con efusión en presencia
Edema
Disfunción tubárica.
Exploración Física
Tharpe C, Kemp S. Pediatric Allergic Rhinitis. Immunol Allergy Clin N Am [Internet]. 2015 [Citado 8 de abril de 2015]; 35 (1): 185-198. Disponible en: ac.els-cdn.com.pbidi.unam.mx
Exploración Física
• Pliegue transversal
nasal
• Edema infraorbital
• Líneas de Dennie
Morgan
Tharpe C, Kemp S. Pediatric Allergic Rhinitis. Immunol Allergy Clin N Am [Internet]. 2015 [Citado 8 de abril de 2015]; 35 (1): 185-198. Disponible en: ac.els-cdn.com.pbidi.unam.mx
Exploración Física
Facies alérgica:
Respiración oral Mal oclusión dental Paladar alto
Tharpe C, Kemp S. Pediatric Allergic Rhinitis. Immunol Allergy Clin N Am [Internet]. 2015 [Citado 8 de abril de 2015]; 35 (1): 185-198. Disponible en: ac.els-cdn.com.pbidi.unam.mx
Comúnmente: Estacional o perenne.
Guías de Asma: Según el patrón temporal (intermitente o persistente) y según la severidad de los síntomas (leve o moderado/severo).
Clasificación
Tharpe C, Kemp S. Pediatric Allergic Rhinitis. Immunol Allergy Clin N Am [Internet]. 2015 [Citado 8 de abril de 2015]; 35 (1): 185-198. Disponible en: ac.els-cdn.com.pbidi.unam.mx
ASMACONJUNTIVITIS
ALÉRGICASINUSITIS POLEN/ ALIMENTOS
OTROS:
DISFUNCIÓN DE TROMPA DE EUSTAQUIO
50% de pacientes con rinitis crónica.
60% Contribuye a sinusitis aguda o crónica.
25% Otitis media con efusión de repetición.
Tratar conjuntament
e.
- Prurito bilateral.- Lagrimeo.- Hiperemia.- Edema conjuntival.
- Congestión nasal.- Descarga
mucopurulenta.- Discomfort facial.- Tos.
- Prurito, hiperemia y edema de labios, lengua y paladar blando.
- Hipoacusia conductiva.
- Retardo en el lenguaje.
Condiciones asociadas
Tharpe C, Kemp S. Pediatric Allergic Rhinitis. Immunol Allergy Clin N Am [Internet]. 2015 [Citado 8 de abril de 2015]; 35 (1): 185-198. Disponible en: ac.els-cdn.com.pbidi.unam.mx
Debe ser registrada una reactividad de IgE
Pruebas cutáneas Frotis de moco nasal Pruebas séricas
Resultados deben
interpretarse siempre
de acuerdo a la
historia clínica para
descartar los falsos
positivos
Diagnostico
Greiner, A. N., Hellings, P. W., Rotiroti, G., & Scadding, G. K. Allergic Rhinitis Lancet [Internet]. 2011[8 de abril de 2015]; 378: 2112-2122. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0-S014067361160130X
Datos a la exploración que sugieren diagnóstico de Rinitis Alérgica
Ojos• Blefaroedema y conjuntivitis
Oído• Congestión
Nariz• Datos inespecíficos de irritación, sinusitis y
poliposis.
Tórax• Asma, enfermedades atópicas o alérgicas
sustentan el diagnóstico
Piel• Eczema, enfermedades atópicas o alérgicas
sustentan el diagnóstico
Dykewicz M. Fineman S. Skoner, D. Nicklas, R. Lee R. et al. “Diagnosis and management of rhinitis: complete guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology.” American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol [Internet] 1998, Nov; (citado 18 Abril 2015);81(5 pt 2):492 Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9860027.
Rinitis Alérgica Vs Rinitis no Alérgica
Carácterísticas clínicas R. Alérgica R. No Alérgica
Estudios AuxiliaresPruebas cutáneas
positivasPruebas cutáneas
negativas
Eosinofilia nasal Usualmente presenteNo presente
*Excepto en síndrome eosinofilia
Descarga retronasal No prominente Prominente
Prúrito Común Raro
Apariencia de la mucosa nasal Pálida, inflamada. Eritematosa
Quillén, D.M. Feller, M.D. “Diagnosis Rhinitis: Allergic and Non Allergic” American Academy of Family Phisicians [Internet] 2006 (citado 17 Abril 2015) 1581-1590. Disponible en: http://www.dafp.org/afp/2006105011p.1583.html
Diagnóstico Diferencial en Pacientes Pediátricos
Lactantes (0-1 años) Rinitis Infecciosa
Viral
Sinusitis
Chlamydia
Rinitis Alérgica No Alérgica, No Infecciosa
Rinitis Irritativa
Obstructiva Alteraciones anatómicas: trisomía 21
Atresia de coanas parcial o unilateral
Tumores: encefalocele, meningocele
• Preescolares (1-3 años)• Rinitis Alérgica• Rinitis Infecciosa
• Viral• Sinusitis• Chlamydia• Fibrosis quística• Inmunodeficiencias
• No Alérgica, No Infecciosa• Rinitis Irritativa
• Obstructiva• Hipertrofia adenoidea • Cuerpo extraño
Tharpe, C. A., & Kemp, S. F. Pediatric Allergic Rhinitis. Immunol Allergy Clin N Am, [Internet]. 2015 [8 de abril de 2015]; 35(2015): 185-198. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0-S0889856114001039
Escolares (3-12 años) Rinitis Alérgica Rinitis Infecciosa
Viral Sinusitis Chlamydia Fibrosis quística Inmunodeficiencias
No Alérgica, No Infecciosa Rinitis Irritativa Rinitis Física Rinitis Medicamentosa
Obstructiva Hipertrofia adenoidea Cuerpo extraño Polipo Nasal Tumor
• Adolescentes (12-18 años)
• Rinitis Alérgica• Rinitis Infecciosa
• Viral• Sinusitis• Inmunodeficiencias
• No Alérgica, No Infecciosa• Rinitis Física• Rinitis Irritativa• Rinitis con Eosinofilia• Rinitis Medicamentosa
• Obstructiva• Hipertrofia adenoidea • Polipo Nasal, desviación septal• Tumor: Angiofibroma
Diagnóstico Diferencial en Pacientes Pediátricos
Tharpe, C. A., & Kemp, S. F. Pediatric Allergic Rhinitis. Immunol Allergy Clin N Am, [Internet]. 2015 [8 de abril de 2015]; 35(2015): 185-198. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0-S0889856114001039
Comunicación con el paciente
Eliminación/evitación alérgeno
Inmunoterapia específica
Farmacología
Quirúrgico
Tratamiento
Okubo K, Kurono Y, Fujieda S, et al. . “JAPANESE GUIDELINE FOR ALLERGIC RHINITIS.” ALLERGOLOGY INTERNATIONAL [Internet] , no. 60 (2011) (citado 18 abril 2015): 171-189. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21636965
Naturaleza de la enfermedad Causas y mecanismos
Síntomas Tratamientos disponibles
Educación
• Okubo K, Kurono Y, Fujieda S, et al. . “JAPANESE GUIDELINE FOR ALLERGIC RHINITIS.” ALLERGOLOGY INTERNATIONAL [Internet] , no. 60 (2011) (citado 18 abril 2015): 171-189. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21636965
• Désirée Larenas Linnemann, José Luis Mayorga Burtón, Andrés Sánchez González, Arturo Ramírez García et Al. “Adaptación de la guía de practica clínica ARIA 2010 para México-”Revista Alergia México [Internet] 2014 (citado 18 Abril 2015);61 (supl.1) S3-116 Disponible en: http://www.cmica.org.mx/revista2014/2_suplemento.pdf
Los tratamientos sintomático y preventivo se deben dirigir al síntoma más molesto.
Emplear fármaco/s con mayor eficacia sobre dicho síntoma como terapia de las agudizaciones o preventiva, y deben indicarse desde atención primaria.
Tratamiento etiológico depende de un estudio y una indicación por atención especializada.
Tratamiento
Mazón A, Nieto A, Uixera S. “Actualización Alergia de las vías respiratorias altas: rinitis, faringitis, tos crónica y otitis media” An Pediatr Contin [Internet]. 2011 (citado 18 Abril 2015); 9(2) 81-88. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=80000607&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=51&ty=138&accion=L&origen=apccontinuada&web=www.apcontinuada.com&lan=&fichero=v9n2a507pdf001.pdf
Tratamiento médico
Mazón A, Nieto A, Uixera S. “Actualización Alergia de las vías respiratorias altas: rinitis, faringitis, tos crónica y otitis media” An Pediatr Contin [Internet]. 2011 (citado 18 Abril 2015); 9(2) 81-88. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=80000607&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=51&ty=138&accion=L&origen=apccontinuada&web=www.apcontinuada.com&lan=&fichero=v9n2a507pdf001.pdf
AGENTES TERAPEÚTICOS
Estabilizadores del mastocito
• Cromoglicato de sodio, tranilast, amlexanox
Antagonistas de receptores de mediadores químicos
• Antihistamínicos, antagonistas de leucotrienos, antagonista de receptor de prostaglandina d2/tromboxano a2
Inhibidor de citoquinina th2
• Tosilato de suplapast
Esteroides
• Nasales: propionato de beclometasona, propionato de fluticasona, mometasona, dexametasona
• Orales: compuesto betametasona/dexclorfenamina maleato
Tratamiento médico
Scadding G, Durham S, R. Mirakian, Jones N, Leech S, et al. “BSACI GUIDELINES FOR THE MANAGEMENTE OF ALLERGIC AND NON ALLERGIC RHINITIS.” CLINICAL AND EXPERIMENTAL ALLERGY [Internet], 2008 (citado 18 Abril 2015) : 19-42. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18081563
Carácterísticas de inmunoterapia específica
1. Realizada de manera individual o a la par de otra terapéutica.
2. Efectiva además para conjuntivitis y asma alérgicos.
3. Debe ser realizado por alergólogo
4. Evitar uso de mezclas de alérgenos. Utilizar vacunas alergénicas estandarizadas.
5. Incrementar gradualmente para alcanzar la dosis de mantenimiento
6. Dosis de mantenimiento contiene de 5 a 20 microgramos de un alérgeno mayor por inyección
7. Estar preparados para responder ante anafilaxia.
8. Duración óptima desconocida. 3 a 5 años.
Tratamiento médico
Okubo K, Kurono Y, Fujieda S, et al. . “JAPANESE GUIDELINE FOR ALLERGIC RHINITIS.” ALLERGOLOGY INTERNATIONAL [Internet] , no. 60 (2011) (citado 18 abril 2015): 171-189. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21636965
Opciones quirúrgicas
1. Cirugía para contraer y modelar mucosa nasal
Electrocoagulación, criocirugía, cirugía láser, quimio cirugía con ácido tricloroacético al 80%.
2. Cirugía correctiva de cavidad nasal para mejorar la ventilación.
Turbinectomia submucosa, turbinectomía inferior, septoplastía, turbinectomía extensa, politomía nasal.
3. Cirugía para mejorar la rinorrea
Neurectomía del nervio vidiano y nasal posterios.
Tratamiento médico
Okubo K, Kurono Y, Fujieda S, et al. . “JAPANESE GUIDELINE FOR ALLERGIC RHINITIS.” ALLERGOLOGY INTERNATIONAL [Internet] , no. 60 (2011) (citado 18 abril 2015): 171-189. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21636965
Larenas D, Mayorga J, Sánchez A, ¡ Ramírez A, et al. “Adaptación de la guía de practica clínica ARIA 2010 para México-” Revista Alergia México [Internet] 2014 (citado 18 Abril 2015);61 (supl.1) S3-116 Disponible en: http://www.cmica.org.mx/revista2014/2_suplemento.pdf
Gracias…
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