Download - Presentación de PowerPoint · •La incidencia anual de hemorragia digestiva por úlcera péptica de 19,4 a 57 por 100000 habitantes. • La mortalidad actual es de 2,45%, observándose

CASOS CLÍNICOS ABIERTOS

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

JUAN GABRIEL MARTINEZ CARA

UNIDAD DE ENDOSCOPIA

HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES

• La incidencia anual de hemorragia digestiva por úlcera péptica de 19,4 a 57 por 100000 habitantes.

• La mortalidad actual es de 2,45%, observándose una discreta reducción con respecto a años previos.

• Mortalidad global HDA 2-10%

• A pesar de los AVANCES en manejo inicial de pacientes y técnica endoscópica la mortalidad se

mantiene. Edad y comorbilidades

Introducción

Rosenstock SJ. Improving quality of care in peptic ulcer bleeding: nationwide cohort study of 13,498 consecutivepatients in the Danish Clinical Register of Emergency Surgery. Am J Gastroenterol 2013

•Hematemesis (sangre roja o vómitos “posos de café”) y/o melenas.

•No varicosa•Varicosa

Hemorragia Digestiva Alta

1. Antecedentes personales (causa, influyen en el manejo): Comorbilidades, Hábitos tóxicos, Medicación

2. Anamnesis: gravedad y causa.

3. Exploración física: estado hemodinámico (pulso, TA, perfusión periférica), auscultación, exploración abdominal y TACTO RECTAL.

4. Pruebas de laboratorio: hemograma, bioquímica (urea/creatinina 100:1), coagulación, función hepática y albúmina.

PUNTOS CLAVE EN HDA

Barkun A, Bardou M, Marshall JK, Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Consensusrecommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003

5. Tratamiento inicial:

A. Soporte general: decúbito, dieta absoluta, oxigenoterapia, dos vías periféricas (16G o superior).

B. Fluidos: resucitación y estabilización son esenciales antes de la endoscopia. Objetivos: TAS>100; FC<100. Cristaloides (SSF o Ringer).

C. Trasfusión: estrategias restrictivas disminuyen riesgo mortalidad y resangrado.

PUNTOS CLAVE EN HDA

Baradarian R, et al. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Am J Gastroenterol 2004

6. Medicación:

• IBP iv y/o vasoactivos

• Eritromicina

• Profilaxis antibiótica en todos los pacientes con CH y HD, duración 7d.

PUNTOS CLAVE EN HDA

Carbonell N, et al. Erythromycin infusion prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding: a randomized, controlled, double-blind trial. Am J Gastroenterol 2006

7. EDA: método dx de elección. • Estabilidad hemodinámica: endoscopia temprana

(primeras 24h). • Pacientes de alto riesgo (inestabilidad hemodinámica o

vómitos sanguinolenta en el hospital o CH): primeras 12 horas y siempre después de la estabilización hemodinámica y preferentemente en UCI.

PUNTOS CLAVE EN HDA

Sarin N. Time to endoscopy and outcomes in upper gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol 2009

TIMING?

PUNTOS CLAVE EN HDA

A. Tratamiento HDA úlcera péptica:

• Forrest Ia-b, IIa, IIb: hemostasia endoscópica (combinar la inyección de adrenalina con una segunda modalidad térmica, mecánica o inyección esclerosante)+ ingreso IBP iv 72h.

La inyección de adrenalina no debe usarse en monoterapia en ninguno de los casos.

• Forrest IIc, III: no se recomienda la hemostasia endoscópica. Alta precoz IBP oral.

• Second-look: NO

• Cirugía o radiología intervencionista: fallo

PUNTOS CLAVE EN HDA

CASO CLÍNICO

• Paciente de 73 años acude a urgencias por síncope e historia de varios días de evolución de astenia, deposiciones melénicas y vómitos.

• A su llegada a Urgencias hematemesis franca abundante de sangre rojo rutilante.

CASO CLÍNICO

• AP: HTA, DM-2, Hiperuricemia, Miocardiopatía dilatada, FA, HBP, IQ ulcus duodenal 1975.

• Bebedor ocasional. Nunca fumador. • TTO HABITUAL: Alopurinol 300 mg, atorvastatina 20 mg,

bisoprolol 2.5 mg, enalapril 5 mg, furosemida 40 mg, omeprazol 20 mg, tamsulosina 400 mcg / dutasteride 500 mcg.

• Ingesta de AINEs frecuente (Naproxeno + diclofenaco en la ultima semana) y tomador de anticoagulante oral.

CASO CLÍNICO

• Exploración: TA: 95/50 FC: 101lpm SATO2: 92% aa. Eupneico. Palidez mucocutánea. Sudoroso

• ACR: arrítmico, impresiona soplo en foco mitral. • Abdomen: Globuloso, blando y depresible, sin signos de

irritación peritoneal, sin dolor a la palpación, no megalias, no masas, peristaltismo conservado.

• MMII: sin edemas, ni signos de TVP. Tacto rectal: heces melénicas.

CASO CLÍNICO

Analítica: Hb 5.1 (previa 13.7),VCM: 92.6, Leu 14210 (N: 78%), Plaq 202000, AP: 65, INR: 2.3, Gluc: 288 Urea: 115 Cr: 1.22, PT 5.3, GGT 78, GPT 14, BT: 0.28, Alb 3.1, iones en rango

CASO CLÍNICO

1. Fármacos que ayudan a la endoscopia.2. “Timing” de la endoscopia.3. Estratificación del riesgo. Valor de“Scores Pronósticos”4. Diagnóstico y Tratamiento endoscópico.5. Manejo del coágulo adherente.6. Empleo de los IBPs.7. Endoscopia “second look”.8. Predictores de fracaso de tratamiento endoscópico.9. Helicobacter Pylori.10.Manejo agudo de antiagregantes y anticoagulantes.

Plan de trabajo

Soporte General• Oxígeno en gafillas.

• Dieta absoluta.

• Dos vías periféricas de calibre grueso (> o = 16) o vía central enarteria pulmonar si hay inestabilidad hemodinámica o si senecesita monitorización durante la resucitación.

• Si hay hematemesis activa o desaturación o disminución del nivelde conciencia, la intubación endotraqueal puede facilitar laendoscopia y reducir el riesgo de aspiración.

Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R, et al. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Am J Gastroenterol 2004

Reposición de Volumen

• Es primordial una buena reposición y estabilización antes de la endoscopia para minimizar el riesgo de complicaciones.

• Si hay sangrado activo debe recibir suero iv (ej. 500cc de

suero salino isotónico o solución de Ringer lactato a pasar en 30 minutos)mientras se cruza sangre para transfundir.

• Si no responde, pasar sueros a mayor ritmo.

• Si alto riesgo de sobrecarga de fluidos: catéter en arteria pulmonar.

¿Cuándo Transfundir?• Pacientes hemodinámicamente estables sin evidencia de hemorragia activa y sin enfermedades

cardiovasculares significativa ( incluidos los pacientes con enfermedad coronaria estable): NO TRASFUNDIR SALVO QUE Hb≤7 g/dl. Objetivo: Hb entre 7-9 g/dl

• Pacientes hemodinámicamente estables sin evidencia de hemorragia activa pero con comorbilidad cardiovascular significativa ( angina inestable, SCA...). TRANSFUNDIR CON Hb entre 8-10 g/dl.

• En pacientes hemodinámicamente inestables con evidencia de hemorragia activa, el objetivo es conseguir una Hb de 9 g/dl.

• Pacientes con varices esofágicas : evitar transfusión cuando Hb >10g/dl.

Los concentrados de hematíes no contienen factores de coagulación, por lo que

se debe transfundir una unidad de plasma fresco congelado por cada 4 unidades

de hematíes.

Lee JM, Chun HJ, Lee JS. Target level hemoglobin correction in patients with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2014

PUNTOS CLAVE EN HDA

Adrian J Stanley,1 Loren Laine2. Management of acute upper gastrointestinal bleeding . BMJ 2019

Plasma Fresco y Plaquetas

• Los pacientes con hemorragia activa y coagulopatía (TP prolongado con INR> 1,5) o bajorecuento de plaquetas (<50.000/microlitro) deben ser transfundidos con plasma frescocongelado (PFC) o plaquetas, respectivamente.

• Si el paciente está hemodinámicamente estable, se puede realizar la endoscopiasimultáneamente a la transfusión de PFC/plaquetas y no debe postponerse hastacorregir la coagulopatía.

• Sin embargo, en pacientes con un INR ≥3, intentamos corregir el INR a <3 antes deiniciar la endoscopia y si en la endoscopia hay estigmas de alto riesgo de resangrado o sise realizó tratamiento endoscópico y el INR era aún >1.5, se debe poner PFC adicional.

Se debe considerar la transfusión de plaquetas en pacientes con sangrado grave que hayanrecibido agentes antiagregantes como AAS o clopidogrel. Si los toma por colocación de

stent o IAM reciente (<1 año), se debe IC con un cardiólogo antes de suspenderlo o ponertransfusión de plaquetas.

• ERITROMICINA

• 3-4 mg/kg (unos 250 mg) 30-120 minutos antes de la endoscopia (grado de recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).

▪ Mejora la visualización endoscópica.▪ Reduce la necesidad de second-look.▪ Reduce necesidades trasfusionales.▪ Reduce la duración de la estancia hospitalaria.▪ Puede ser prudente hacer un ECG previo por la influencia de la

Eritromicina en el QT.

Fármacos previos a la endoscopia

Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, et al. Erythromycin infusion prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding: a randomized, controlled, double-blind trial. Am J Gastroenterol 2006

IBPs1.Los IBPS reducen el resangrado, necesidad de cirugía y de

nuevas endoscopias de forma independiente al tratamiento endoscópico.

2.Estabiliza el coágulo y mejora los resultados clínicos

3.También se ha observado una disminución en la mortalidad.

4.El tratamiento debe prolongarse con IBPs a dosis altas durante 72 horas, período en el que se produce la mayoría de la recidiva hemorrágica.

Laine L. Clin Gastroenterol Hepatol 2009

IBPs

Si impresiona de hemorragia grave: Dosis altas de IBP durante 3 días.

Inicialmente bolo de 80 mg de Omeprazol o Pantoprazol ( 2 viales en 200cc de fisiológico a

pasar en 30 min)

Luego perfusión intravenosa continua de Omeprazol o Pantoprazol a una dosis de 8 mg/h

durante 72 horas.( 5 viales de 40mg en 24 horas )

Debe cambiarse la perfusión cada 12 horas debido a la baja estabilidad de la molécula en

solución.

Si la hemorragia es leve basta con bolo de IBPs inicial.

SUPRESIÓN ÁCIDA PRECOZ Y ESTABILIZACIÓN DEL COÁGULO

We recommend treatment with IV pantoprazole, esomeprazole, or omeprazole (where available) at a dose of 40 mg twice daily rather than a high-dose continuous infusion (Grade 1A). Meta-analyses of randomized trials have failed to show superior outcomes with high-dose continuous IV PPI administration compared with intermittent dosing and giving the PPI intermittently rather than as a continuous infusion could decrease resource utilization and cost. (See 'Acid suppression' above.)

UpToDate 2019

https://ws003.juntadeandalucia.es:2060/contents/omeprazole-drug-information?search=upper+gastrointestinal+bleeding&topicRef=2573&source=see_link

https://ws003.juntadeandalucia.es:2060/contents/overview-of-the-treatment-of-bleeding-peptic-ulcers?sectionName=Acid%20suppression&search=upper%20gastrointestinal%20bleeding&topicRef=2548&anchor=H57224540&source=see_link#H57224540

Lavado Nasogástrico

• Hallazgos:

– Sangre roja o en posos de café: confirma HDA → Puede salir limpia si el píloroestá cerrado y el sangrado es en ID.

– Bilis: sangrado más allá de píloro con píloro cerrado ó ausencia de sangradoactivo.

• Es controvertido, ya que no disminuye la morbilidad, estanciahospitalaria, necesidades de transfusión o cirugía.

• Sólo se indica para vaciar el estómago de alimentos, coágulos o sangrey facilitar la endoscopia.

Rockey DC, Ahn C, de Melo SW Jr. Randomized pragmatic trial of nasogastric tube placement in patients withupper gastrointestinal tract bleeding. J Investig Med 2017

¿Cuándo hacer la endoscopia?

COMO NORMA GENERAL , PRIMERAS 24 HORAS

• Períodos más cortos no han mostrado claros beneficios.

• EN PACIENTES DE ALTO RIESGO, LA REALIZACIÓN DE LA

ENDOSCOPIA EN MENOS DE 12 HORAS SÍ HA DEMOSTRADO

BENEFICIOS EN LA SUPERVIVENCIA (Lim LG et al. Endoscopy 2011; Lin HG J Clin

Gastroenterol 1996).

•Por tanto, en pacientes de riesgo elevado debe hacerse endoscopia en

6-12 horas (Barkun AN et al. Am J Gastroenterol 2012)

Triaje: Valoración Inicial

Todo paciente con inestabilidad hemodinámica (shock, hipotensiónortostática) y sangrado activo (manifestado como hematemesis → de sangre roja o hematoquecia) debería ingresar en UCI para resucitación y monitorización de PA, ECG y Sat.02. ¿AISLAMIENTO VÍA AÉREA?

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO :

Previo y posterior a la realización de

Endoscopia


ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO : Previo y posterior a la realización de

Endoscopia

Valoración inicial de riesgo (desde triaje):

– HDA LEVE: No evidencia de hipovolemia (Pulso<100 lpm; TAS>100 mm Hg)

– HDA GRAVE: Evidencia de hipovolemia (Pulso>100 lpm; TAS<100 mmHg), datos de hipoperfusión periférica

Estratificación pronóstica

– Antes de la endoscopia

Escala Glasgow-Blatchford

Puntuación ≤2: alta hospitalaria y endoscopia ambulatoria en 24-48 horas.

Resto de puntuación: endoscopia precoz.

AIMS65

Puntuación ≤ 1 : alta hospitalaria y endoscopia ambulatoria en 24-48 horas.

– Tras la Endoscopia:

Clasificación de Forrest

Índice Rockall


ESTRATIFICACIÓN DEL

RIESGO


ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Glasgow Blatchford Score

• Validado para predecir riesgo antes de la endoscopia

• Predice riesgo de resangrado y mortalidad

• Alta directa a pacientes de bajo riesgo sin endoscopia

• Necesidad de transfusión y cirugía.

• Mejor que Rockall Score en predecir resangrado

• Baja especifidad

Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR, et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-

gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 2009


AIMS 65

ITEM PUNTUACIÓN

Albúmina < 3mg/dl 1

INR > 1,5 1

Estado Mental alterado 1

Presión arterial Sistólica < 90 mmHg 1

Edad >65 años 1

Si AIMS65<2: Bajo riesgo. Si AIMS65≥2: Alto riesgo


• Descrito y validado sobre base de datos de 50000 pacientes con HDA.

• Predice con precisión MORTALIDAD HOSPITALARIA, COSTES Y

ESTANCIA.

• SERIE PROSPECTIVA DE VALIDACIÓN EUROPEA.

• MUY SENCILLO SU CÁLCULO. UTILIDAD CLÍNICA

Saltzman JR. Gastrointest Endosc. 2011; 74: 1215-24

AIMS65

Estratificación del riesgo

• Preendoscópicos: Glasgow-Blatchford (Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado)/AIMS65.

• Postendoscópicos: Forrest (siempre) +/- Rockall

Clasificación de Forrest

Estigmas de hemorragia

reciente

Forrest

Hemorragia a chorro Alto riesgo Ia

Hemorragia babeante Ib

Vaso visible IIa

Coágulo adherente IIb

Lesión plana pigmentada Bajo riesgo IIc

Base limpia III

Tratamiento endoscópico

Se deben tratar endoscópicamente las hemorragias de alto riesgo. Esto ha demostrado un reducción en resangrado, cirugía y mortalidad (Cook DJ. Gastroenterology 1992)

MÉTODOS ENDOSCÓPICOS:

• De inyección.

• Térmicos.

• Mecánicos.

• Polvos hemostáticos.

We recommend that patients with active bleeding (oozingor spurting) or avisible vessel receive endoscopic therapyand acid suppressive therapy rather than acid suppressivetherapy alone (Grade 1B). Endoscopic therapy decreasesthe risk of recurrent bleeding in patients with these high-risk stigmata

UpToDate 2019

Métodos de inyección• Diferentes sustancias: Adrenalina, suero salino hipertónico, esclerosantes (polidocanol, etanolamina,

alcohol absoluto, tetradecil sulfato de sodio…

• Es fácil de aplicar, fácilmente disponible y al alcance de cualquier endoscopista.

• Se emplean catéteres de 25g

• La Adrenalina es la más extendida. Se aplica en volúmenes de 0,5 a 1,5 ml en los cuatro cuadrantes

con o sin inyección central.

• El principal mecanismo de accíón es el edema provocado por la inyección.

• Los tratamientos de inyección se han demostrado inferiores a los térmicos, mecánicos o combinados

(Laine L. Clin Gastroenterol Hepatol 2009).

• Su empleo en combinación con otros métodos reduce resangrado, cirugía y mortalidad. Cómo metodo

aislado debe considerarse insuficiente (Calvet X. Gastroenterology 2004).

• Los esclerosante se asocian a necrosis tisular, pero pueden emplearse. No hay evidencia de la utilidad

de los adhesivos tisulares.

Métodos térmicos

Aplican calor o electricidad a la lesión, y se dividen en métodos de contacto o sin contacto.

Puede emplearse sola o en combinación con otros métodos.

MÉTODOS DE CONTACTO

ELECTROCOAGULACIÓN POR CONTACTO

• Pueden ser monopolares, bipolares o multipolares.

• Se emplean catéteres de 10Fr con presión firme y constante sobre la lesión a

baja energía (15W). Se plica en pulsos de 10-12 segundos hasta que se aplana

el vaso y cesa la hemorragia.

• Puede ser ineficaz si el contacto es tangencial.

SONDA DE CALOR

• Disipa calor en la punta, siendo eficaz tanto tangencial como perpendicular.

• Sondas de 10F, 25-30 J, pulsos.

• Da lugar a coagulación por calor en la punta y a los lados, lo cual permite

menor precisión. Barkun An. Ann Intern Med 2010

Métodos térmicos

Aplican calor o electricidad a la lesión, y se dividen en métodos de contacto o sin contacto.

Puede emplearse sola o en combinación con otros métodos.

MÉTODOS SIN CONTACTO: APC

• Es un método único en la capacidad de liberar corriente de electrocauterio con

corriente altera monopolar liberada a través de argón ionizado.

• La coagulación es fundamentalmente superficial, con poca capacidad de

perforación.

• Distancia óptima a la pared de entre 2-8 mm.

• El contacto puede causar disección submucosa, inyección de gas submucoso

con dolor y perforación.

• Ideal para lesiones tipo angiodisplasia, teleangiectasias por radiacción, y GAVE.

• Comparable a los otros métodos hemostáticos.

Karaman A. World J Gastroenterol 2011

Métodos mecánicos

ENDOCLIPS

• Consiguen hemostasia por compresión directa.

• Provocan un daño tisular mínimo o nulo, consiguiendo hemostasia.

• Su colocación requiere precisión, un buen enfrentamiento y pueden ser

inadecuados para grandes lechos fibrinados.

• Mejoran el tratamiento con epinefrina sola, disminuyendo resangrado y

mortalidad.

• Tienen menor eficacia en pared posterior bulbar y gástrica, así como

en curvatura menor gástrica.


Polvos hemostáticos

• Existen tres, ABS (Ankaferd Bloos Stopper), Endoclot y TC-325.

• El TC-325 (Hemospray; Cook Medical, Winston-Salem, NC, USA), es un

polvo hemostático que coagula en contacto con la humedad, formando

una barrera mecánica, pero también promueve la agregación

plaquetaria y la activación de factores de coagulación. Es el único

disponible en nuestro medio.

• Sólo se adhieren en hemorragias activas.

• El catéter debe mantenerse a 1-2 cm de la lesión.

• Es vital mantener seco el catéter, pues si se humedece se coagula.

• RESCATE…..TIEMPO PARA PENSAR Y ACTUAR Smith LA. J Clin Gastroenterol 2013

Abordaje del coágulo adherente

1. Inicialmente se debe irrigar la úlcera para desalojar el coágulo, un

lavado vigoroso logra desalojarlo en el 40% de casos. Si no se

consigue, se define como coágulo adherente.

2. El manejo de estas úlceras debe hacerse inyectando adrenalina en la

periferia, desalojando mecánicamente el coágulo y tratándolas en

función de los estigmas de hemorragia.

3. Existe gran controversia sobre este proceder. No hay evidencia de

que el tratamiento endoscópico del coágulo sea superior al

tratamiento intensivo con IBPs que se aplica actualmente.


Whether to treat patients with adherent clots will depend upon the location of the ulcer, the availability of surgical or interventional radiologic backup should bleeding start, and the experience of the endoscopist. Our approach is to make gentle attempts to remove the clot so that endoscopic treatment can be applied if needed, provided the ulcer is in a location that is amenable to endoscopic therapy should bleeding start. UpToDate 2019

CASO CLÍNICO

Predictores de Fracaso

PREDICTORES DE FRACASO DE LA ENDOSCOPIA

• La recidiva se produce en un 10-15%.

• Los predictores de recidiva hemorrágica son:

▪ Inestabilidad hemodinámica.

▪ Requerimientos transfusionales.

▪ Hemoglobina<10 g/dl.

▪ Hemorragia activa en la endoscopia.

▪ Localización de la úlcera en cara posterior de duodeno o

curvatura menor alta.

▪ Tamaño de la úlcera mayor de 2 cmGarcia Iglesias P. Aliment Pharmacol Ther 2011

Hemorragia recurrente

• Hematemesis o aspirado hemático en SNG más de 6h tras

la realización de endoscopia.

• Deposiciones melénicas tras normaliación del color de las

heces

• Hematoquecia tras normalización de heces

• Inestabilidad hemódinámica tras estabilidad alcanzada al

menos durante una hora previamente

• Caida de hemoglobina de 2-3 puntos.

Laine L. Methodology for randomized trials of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding:

recommendations from an international consensus conference. Am J Gastroenterol 2010

INTERCONSULTAS

• Radiólogo intervencionista y Cirugía General.

• Como norma general, se debe avisar :

– Si es improbable controlar el sangrado por EDA.

– Si tiene alto riesgo de resangrado.

– Si hay complicaciones durante la EDA.

– Si hay una fístula aorto-entérica.

– Se deben avisar siempre que haya una HDA grave

para que conozcan la existencia del caso si se precisa

de su actuación posterior.

TERAPIAS EMERGENTES PARA EL TRATAMIENTO

ENDOSCÓPICO DE LAS HDA NO VARICOSA

OTS-clips (over-the-scope clips).

-Al contrario de los estándar, que se posicionan a través del canal del

endoscopio (TTS -through-the-scope- clips), los OTS se fijan a la punta del

endoscopio de forma similar a los dispositivos de las bandas elásticas (B) y se

liberan igualmente girando una rueda que acoplamos en la entrada del canal de

trabajo del endoscopio (A). Es el conocido como OVESCO (Ovesco Endoscopy

AG, Tubingen, Germany).



A: úlcera de canal pilórico con vaso visible

B: apariencia tras la aplicación de un clip Ovesco



El Padlock clip (Aponos Medical Corp, Kingston, NH)

es otro clip OTS recientemente aprobado cuya guía

de liberación se sitúa al lado del endoscopio, por lo

que al no utilizar el canal de trabajo consigue una

succión más eficiente de la zona a tratar en el interior

del capuchón, el paso de otros accesorios y una

mejor aspiración de sangre y secreciones.

Su uso clínico aún es limitado y no hay por el

momento publicados datos sobre su aplicación en

lesiones sangrantes.

Clip Padlock montado (A),

desplegado (B) y mango

de liberación (C).



OverStitch endoscopic suturing system.



Catéter spray flexible para la aplicación de crioterapia y formación de hielo sobre la mucosa

gástrica tras su aplicación.



A: GAVE

B: catéter TTS de RFA

C: lesión térmica

RADIOFRECUENCIA



Paciente con seudoaneurisma pancreático. (A) TAC abdominal que revela masa en cabeza pancreática inespecífica. (B) Angiografía con inyección de tronco celiaco y arteria

mesentérica superior que no logra revelar la causa del sangrado. Dada la proximidad con el seudoaneurisma, la arteria gastroduodenal es selectivamente canulada y embolizada

con coils y gel foam. (C) Lineal USE y Doppler que revela el punto exacto de comunicación entre el seudoaneurisma y la arteria mesentérica superior. (D) Inserción de una aguja de

22-gauge en el interior del pseudoaneurisma y avance hasta el vaso nutricio, donde se inyectan 7 mL de alcohol al 99%. (E) Doppler pulsado. La imagen de la izquierda

demuestra el flujo activo detectado inicialmente. La imagen de la derecha se tomó 20 minutos después, y demuestra que el flujo de sangre dentro del seudoaneuriamo ha cesado

completamente.

We suggest that most patients who fail endoscopic therapy first undergo attempted transarterialangiographic embolization (TAE) rather than surgery (Grade 2C). We suggest angiography rather than surgery because it is less invasive and because surgery is still an option in patients who fail angiographic therapy. UpToDate 2019

Second Look

• Se define como una endoscopia realizada entre 16 y 24 horas tras la primera,

buscando signos de alto riesgo y su tratamiento endoscópico.

• No se recomienda de forma rutinaria (Recomendación fuerte, calidad de

evidencia alta).

• Es razonable hacerla en: Datos de recidiva hemorrágica tras hemostasia

primaria exitosa y resultados dudosos de hemostasia primaria, o inadecuada

exploración del estómago por la presencia de coágulos

Chiu PW, Sung JJ. High risk ulcer bleeding: when is second-look endoscopy recommended? Clin Gastroenterol Hepatol 2010

Helicobacter Pylori

• Su erradicación ha demostrado ser más eficaz que los

IBPs sólos para prevenir la recidiva hemorrágica.

• El elevado número de falsos negativos en todos los test

de determinación de H. Pylori en fase aguda, hace muy

recomendable la repetición de los mismos cuando estos

sean negativos en el episodio agudo.

Gisbert JP et al. Cochrane Database Syst Rev 2004.

AINES

•En pacientes con hemorragia previa por úlcera deben

suspenderse los AINES.

•La mayor reducción del riesgo en pacientes que los necesiten

se da con un Cox-2 asociado a un IBP.

•Debe tenerse en cuenta el riesgo cardiovascular asociado a

los COx-2, y de requerir otro AINE, optar por uno diferente al

que se asoció a la hemorragia. Rostom A. Aliment Pharmacol Ther 2009

MANEJO AGUDO DE ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

• En la hemorragia aguda se debe retirar la AAS, evitando retiradas prolongadas.

• En un metaanálisis, la retirada de la AAS incrementó en 3 veces la incidancia de eventos cardiovasculares. En un estudio retrospectivo se observó un incremento de 7 veces en la incidencia de eventos cardiovasculares.

• Basados en estos datos, se recomienda que el tratamiento con AAS debería retirarse el mínimo tiempo posible, recomendando de forma práctica reintroducirlo 3-5 días después de un tratamiento endoscópico y farmacológico adecuado. Debe haber un consenso entre especialistas.

• No hay datos sobre Clopidogrel ni doble antiagregación.

• Debe corregirse la coagulación de pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K.

• La corrección de la coagulación debe hacerse sin retrasar la endoscopia, que es adecuada con un INR<2,5 (Choudari CP. Gut 1994).

• Para la reversión es más adecuado el concentrado del complejo de protrombina que el plasma fresco.

Anticoagulación/Antiagregación

Derogar M. Clin Gastroenterol Hepatol 2013


MANEJO A LARGO PLAZO DE LOS ANTIAGREGANTES

PLAQUETARIOS

• Las actuales guías de consenso recomiendan la profilaxis con IBPs

en pacientes de alto riesgo de complicaciones gastrointestinales

tales como una historia de enfermedad ulcerosa péptica con o sin

hemorragia que vayan a tomar AAS.

• Además, estos pacientes en los que el AAS se plantea a largo

plazo, deben determinarse y erradicarse si procede el H.Pylori.

• El Clopidogrel se asocia a una tasa de recidiva hemorrágica del 9-

14%, por lo que se justifica el tratamiento con IBPs.

Barkun An. Ann Intern Med 2010


MANEJO A LARGO PLAZO DE LA ANTICOAGULACIÓN

• El tratamiento con antagonistas de la vitamina K se asocia a un riesgo

significativo de hemorragia.

• No hay datos de que la prevención con IBPs sea eficaz en estos pacientes,

aunque la mayoría de autores recomiendan prevención con éstos en caso de

úlcera péptica previa, sangrante o no sangrante.

• La triple terapia (Doble antiagregación y anticoagulantes) se indica en

pacientes que son del alto riesgo de eventos trombóticos y embólicos. Eleva

significatvamente el riesgo de hemorragia digestiva (HR=5), comparado con la

doble antiagregación. Todos los pacientes con triple terapia,

independientemente de la historia ulcerosa, debe recibir profilaxis con

IBPS. Ng FH. Am J Gastroenterol 2012

MANEJO A LARGO PLAZO DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES

• Los nuevos anticoagulantes, incluyendo las inhibidores directos de la trombina y del factor Xa no tienen la estrecha ventana terapéutica de los inhibidores de la vitamina K y no requieren monitorización

• No hay estudios que lo avalen aún, pero la mayoría de autores recomiendan dar IBPs a pacientes con historia previa de hemorragia digestiva.


Holster IL. Gastroenterology 2013

CASO CLÍNICO DE HDA

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN