Proceso de Gestión de Riesgos
Unidad de Seguridad del Paciente
Hospital Can Misses
Procesos de la Gestión de Riesgos
IDENTIFICACIÓN
RIESGOS
EVALUACION
RIESGOS
ANALISIS
RIESGOS
TRATAMIENTO
RIESGOS
REGISTRO
ACTIVIDADES
SGR
SEGUIMIENTO
RESULTADOS
SGR
INFORMACIÓN
COMUNICACIÓN
Proceso de Gestión de Riesgos
Identificación de Riesgos Potenciales y Reales
¿Qué ha ido mal?
¿Qué le ocurrió a los pacientes?
¿Qué puede ir mal?
¿Qué le puede ocurrir
a los pacientes
Estudios epidemiológicos
Bases datos
S. Notificación
Reclamaciones
Indicadores
Experiencia
ACR
Mapa de procesos
Diagramas de flujo
Diagrama causa-efecto
Mapa de riesgos
AMFE
Identificación
de Riesgos
Riesgos Reales
Visión Reactiva
Riesgos Potenciales
Visión Proactiva
• Listado de riesgos
• Listado de causas
• Consecuencias para los
pacientes
Proceso de Gestión de Riesgos
Evaluación y Priorización de Riesgos
Nos preocupan más los riesgos
cuyo IMPACTO sea mayor
Y también los que tengan mayor
PROBABILIDAD de ocurrir
Y, los que más tardo en
DETECTAR
Definir Criterios para
medir riesgos
• Cómo se mide la frecuencia
• Cómo se define la capacidad de
detección
• Cómo se determina la gravedad
• Nivel de riesgo que exige
tratamiento y priorización
• Criterios para la aceptación del
riesgo
• Listado de riesgos
• Listado de causas
• Consecuencias para
los pacientes
Gravedad
Probabilidad
Detección
Criterios para
medir riesgos
Medición
del nivel
del riesgo
Proceso de Gestión de Riesgos
Análisis de Riesgos
Nos preocupan más los riesgos cuyo
IMPACTO sea mayor
Y también los que tengan mayor
PROBABILIDAD de ocurrir
Y, los que más tardo en DETECTAR
Análisis de
Riesgos
Puntuación Gravedad
1 Molestia leve No aumento de la estancia ni necesidad de mayor atención.
2-3 Moderado problema para el sistema
4-5 Problema importante para el sistema Aumenta estancia y atención en algún paciente.
6 Daño leve / moderado al paciente Aumenta estancia y atención en todos pacientes
7 Daño importante al paciente Intervención quirúrgica. Algún tipo de secuela
8-10 Muerte o pérdida de función de un órgano
Evento centinela
Escala de Gravedad
Casuística Probabilidad
1 Remota No se conoce existencia
1 en 10,000 (> 5años)
2-4 Baja Posible, pero sin datos conocidos
1 en 5,000 (2-5 años)
5-6 Moderada Documentado pero infrecuente
1 en 200 (<2años)
7-8 Alta Documentado y frecuente
1 en 100 (1 año)
9-10 Muy Alta Documentado como frecuente
1 en 20 (< 1 año)
Ocurrencia
Probabilidad de Detección Ejemplo de Probabilidad
1 Muy alta El error se detecta siempre 9 de 10 casos
2-3 Alta Muchas probabilidades de detección 7 de 10 casos
4-5-6 Moderada Moderadas probabilidades detección 5 de 10 casos
7-8 Baja Bajas probabilidades detección 2 de 10 casos
9-10 Remota La detección es improbable 0 de 10 casos
Detección
Criterios para la evaluación del riesgo
Gravedad Extremo o
catastrófico Muy grave Grave
Baja
gravedad Insignificante
Probabilidad
de que ocurra Casi cierto Probable Posible Improbable Raro
Capacidad
detección
Siempre se
detecta Moderada
Algunas
veces
Poco
probable
Nunca se
detecta
Evaluación de Riesgos
Riesgos
Priorizados
Gravedad
Probabilidad
Detección
Criterios para la
aceptación del riesgo
AMFE
Matriz de nivel de riesgos
Matriz de aceptación del riesgo
Evaluación
de Riesgos
Riesgo aceptable
Riesgo no aceptable
Prioridad de tratamiento
Matriz de nivel de riesgo
Tratamientos del riesgo
Identificar alternativas de tratamiento
Seleccionar la más adecuada
Implementar una o más
Riesgos
Evaluados
No
Aceptables
Riesgos tratado
Riesgo residual
Nuevos riesgos
Evitar Reducir Controlar
Posibles tratamientos del riesgo
-Reducir la probabilidad de ocurrencia
-Mitigar consecuencias
-Aumentar su capacidad de detección
Evitar el riesgo
Gestionar el riesgo
Compartir el riesgo
Mantener el riesgo
Evitar el riesgo
¿Cuándo? ¿Cómo?
Hay una mala relación
riesgo –beneficio
Cartera de servicios compleja
no adecuada a los recursos,
capacidad resolutiva y/o
cualificación disponible
No iniciar o interrumpir la actividad que da origen al riesgo
• Cirugía cardiaca con menos de
300 intervenciones anuales
• Traumatismo craneoencefálico
severo en hospital comarcal
Controlar el riesgo o mitigar su efecto
Reduciendo la probabilidad de
que ocurra
Reduciendo su impacto o
alcance si ocurre
Aumentando la capacidad de
detectarlo
Rediseñar procesos
Formar a los profesionales en las
habilidades relacionadas con
mayores riesgos
Comunicar los riesgos y desplegar
su gestión a toda la organización
etc..
¿Cómo?
Controlar el riesgo o mitigar su efecto
Reduciendo la probabilidad de
que ocurra
Reduciendo su impacto o
alcance si ocurre
Aumentando la capacidad de
detectarlo
¿Cómo?
Alerta de dosis máxima en el
programa de prescripción de
medicación
Sustituir la heparina al 5% por la
presentación del 1%. Si se produce
un error de dosificación el efecto
sobre el paciente será menor
Al iniciar el turno, enfermería realiza
el checklist de las alarmas del
respirador
Transferir el Riesgo
¿Cómo? ¿Cuándo?
La prestación debe ser realizada
y la mitigación del riesgo es
inaceptable por coste o
complejidad
En caso de producirse el riesgo el
impacto es catastrófico
El coste del seguro es asumible
La ley o la norma lo exige
Seguro de responsabilidad civil
Objetivos Acciones Responsable Recursos Plazos Indicador
Plan de Tratamiento del Riesgo
• Documentar la implementación del tratamiento
• Riesgos que se quieren evitar
• Los beneficios esperables
• Definir:
Registro de las actividades
de los procesos de gestión de riesgos
• Los procesos deben ser trazables
• Se deben establecer registros
• Demuestran que verdaderamente se hace lo que se dice.
• Los registros NO se pueden modificar.
FICHA DE RIESGO
Seguimiento y revisión del procesos
de gestión de riesgos
• Asegurar la efectividad de las acciones realizadas
• Aprender las lecciones derivadas de las actividades
• Detectar cambios en los riesgos que deberían requerir una revisión
de los tratamientos o de la priorización
• Identificar y valorar los riesgos sobrevenidos y residuales a
causa de las medidas implantadas.
• La información debe REMITIRSE a servicios, unidades y
profesionales involucrados
Top Related