Laporan KasusStatus
EpileptikusPenyaji: Audrey. N; 07120110014
Pembimbing: dr. Imam S, SpS
Status Pasien
Identitas PasienNama : Nn. D.INo. RM : 33-10-24Jenis Kelamin : PerempuanTanggal Lahir : 1 September 1999Alamat : Jl. Swadaya Ujung DepokAgama : IslamTgl Masuk : 4 Oktober 2015Penjamin : BPJS Mandiri
Anamnesis
Keluhan UtamaPasien datang ke UGD RSAL Marinir Cilandak pada tanggal 4 Oktober 2015 dan dilakukan aloanamnesis pada pukul 13.15.
Keluhan Utama: Kejang dan penurunan kesadaran sejak 12 jam SMRS.
Riw. Penyakit Sekarang• Orang tua pasien mengeluhkan pasien
demam sejak 1 hari SMRS dan kejang 3 kali. Kejang seluruh tubuh dan setiap kali kejang berlangsung sekitar 10-15 menit. Pasien tidak sadarkan diri di antara 3 kali kejang tersebut dan selama 12 jam setelah terakhir kejang.
Riw. Penyakit Sekarang• Pasien aktif dan pertumbuhan baik
sesuai usia.• Orang tua pasien mengaku sudah
pernah berobat ke dokter untuk masalah kejang dan mengaku kontrol ke poli neuro RSMC untuk epilepsi.
Riw. Penyakit Dahulu• Pasien memiliki riwayat kejang
sebelumnya dan rutin kontrol ke poli neurologi RSMC untuk epilepsi.
• Diberikan Fenitoin, Asam Valproat, Piracetam
• Pasien pertama kali kejang pada usia 15 tahun.
Riw. Penyakit Keluarga
Riwayat kejang dalam keluarga tidak ada. Ibu Pasien menderita anemia aplastik dan meninggal tahun 2012. Ayah pasien memiliki riwayat asma namun sudah 20 tahun tidak pernah kambuh.
Riw. Kehamilan Ibu• Ayah pasien mengatakan bahwa pasien
adalah anak pertama dari tiga bersaudara & tiap bulannya Ibu pasien melakukan kunjungan antenatal ke bidan dan rutin mengonsumsi vitamin saat kehamilannya.
• Ayah pasien mengaku Ibu pasien tidak mengkonsumsi obat tertentu saat masa kehamilannya. Menurut Ayah pasien, Ibu pasien mengaku sehat selama masa kehamilannya.
Riw. KelahiranPasien lahir secara normal dibantu oleh bidan setempat. Berat badan pasien saat lahir adalah 2700 gr, orangtua pasien lupa panjang badan pasien saat lahir. Kehamilan sang ibu cukup minggu yaitu 38 minggu. Pasien lahir normal dengan ketuban jernih tidak ada komplikasi selama proses kelahiran, anus (+), cacat (-).
Riw. KebiasaanAyah pasien mengatakan sebelum pasien kejang ini, pasien akhir-akhir ini sering bergadang dan terlalu kecapekan karena banyaknya aktivitas.
Riw. ImunisasiImunisasi pasien lengkap sesuai dengan usianya.
Riw. PengobatanPasien tidak mengonsumsi obat-obatan dan jamu-jamuan untuk keluhannya ini, hanya rutin kontrol ke Poli Neurologi RSMC untuk epilepsinya dan diberikan Fenitoin, Asam Folat dan Piracetam.
Riw. Sosial, Ekonomi, Pribadi
Pasien, merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, tinggal bersama ayah dan kedua adiknya. Keadaan ekonomi pasien menengah ke bawah.
Pemeriksaan Fisik
Tanda Tanda VitalKeadaan Umum : Tampak sakit beratKesadaran : GCS E3M1V2Pernapasan : 40 kali per menitNadi
: 120 kali per menitSuhu
: 37.4oC
AntropometriBerat Badan : 41 kgPanjang Badan : 159 cmStatus Gizi
: Persentil 16.2%
(Underweight)
Status GeneralisKepala normocephal, deformitas (-), bekas luka (-) rambut hitam, distribusi
merata
Mata konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung septum deviasi (-), sekret (-/-), hiperemis (-/-)
Telinga Bentuk normal di kedua telinga, serumen (-/-), sekret (-/-), pendengaran kedua telinga normal
Mulut Mukosa normal, faring hiperemis (-), stomatitis (-), karies (-)
Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-)
Aksilla Tidak terlihat maupun teraba benjolan ataupun pembesaran kelenjar getah bening
Status GeneralisKardio-vaskular
Regularitas: reguler, S1/S2 (+), Murmur (-), Gallop (-)
Respirasi Simetri (+/+), Suara Nafas: vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)
Abdomen Datar, supel, BU (+), NT (-)
Ekstremitas Edema (-), Kulit tidka terdapat kelainan, turgor baik, akral hangat, deformitas (-)
Refleks Fisiologis (+), Patologis (-)
Status NeurologisNervus Kranialis I Kanan Kiri
Subjektif Normal Normal
Objektif dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Status NeurologisNervus Kranialis II Kanan Kiri
Visus 6/6 6/6
Lapangan pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Status NeurologisNervus Kranialis III Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata Di tengah Di tengah
Pergerakan Bola Mata
Nasal Baik Baik
Temporal atas Baik Baik
Temporal Bawah Baik Baik
Nasal Atas Baik Baik
Nistagmus - -
Strabismus - -
Eksoftalmus - -
Status NeurologisNervus Kranialis III Kanan Kiri
Ptosis - -
Bentuk Pupil Bulat Bulat
Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya Tidak Langsung + +
Refleks Konvergensi + +
Diplopia - -
Status NeurologisNervus Kranialis IV Kanan Kiri
Pergerakan Bola Mata - -
Nasal Bawah Baik Baik
Diplopia - -
Status NeurologisNervus Kranialis V Kanan Kiri
Membuka mulut + +
Mengunyah + +
Menggigit + +
Refleks Kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Wajah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Status NeurologisNervus Kranialis VI Kanan Kiri
Pergerakan Bola Mata
Temporal Baik Baik
Diplopia - -
Status NeurologisNervus Kranialis VII Kanan Kiri
Kelopak Mata Normal Normal
Sudut mulut Normal Normal
Lipatan nasolabial Normal Normal
Status NeurologisNervus Kranialis VII Kanan Kiri
Mengerutkan dahi + +
Mengangkat alis + +
Menutup mata + +
Tersenyum + +
Menyeringai + +
Mencucu + +
Bersiul Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensorik (pengecapan 2/3 anterior lidah)
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Status NeurologisNervus Kranialis VIII Kanan Kiri
Suara berbisik Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dllakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Status NeurologisNervus Kranialis IX Kanan Kiri
Pengecapan 1/3 posterior lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Faring Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Status NeurologisNervus Kranialis X
Arkus Faring Simetris, uvula di tengah
Disfoni -
Disfagia -
Status NeurologisNervus Kranialis XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Menoleh Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Status NeurologisNervus Kranialis XII Kanan Kiri
Deviasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Atrofi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Fasikulasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tremor Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Menjulurkan lidah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Kekuatan lidah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Disartria - -
Status NeurologisMotorik Ekstremitas Atas Kanan Kiri
Pergerakan Tidak ada hambatan Tidak ada hambatan
Kekuatan 5555 5555
Trofi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tonus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Refleks Fisiologis (Biceps & triceps)
+ +
Refleks Patologis (Hoffman & trommer)
- -
Klonus - -
Status NeurologisMotorik Ekstremitas Bawah Kanan Kiri
Pergerakan Tidak ada hambatan
Tidak ada hambatan
Kekuatan 5555 5555
Trofi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tonus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Refleks Fisiologis (Patella & Achilles) + +
Refleks Patologis (Babinski, Chaddock, Oppenheim, Rossolimo Schaeffer, Gordon, Gonda)
- -
Klonus - -
Status NeurologisSensibilitas Ektremitas Atas Kanan Kiri
Raba Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tekan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Titik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Status NeurologisSensibilitas Ekstremitas Bawah Kanan Kiri
Raba Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tekan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Titik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Status NeurologisFungsi Otonom
Miksi Tidak ada kelainan
Defekasi Tidak ada kelainan
Status NeurologisKeseimbangan Kanan Kiri
Cara berjalan Kesan normal Kesan normal
Tes Romberg Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Fukuda Stepping Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ataksia Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Disdiadokinesis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Status NeurologisMeningeal Signs
Kaku kuduk -
Lasegue sign -
Brudzinski 1 -
Brudzinski 2 -
Brudzinski 3 Tidak dilakukan
Brudzinski 4 Tidak dilakukan
Pem. Penuunjang
4 Oktober 2015Pemeriksaan Hasil
Hb 12.5 g/dL
Hct 37%
WBC 18.6 x 103 /uL
Trombosit 287 x 103/uL
Hitung JenisB/E/N.Batang/N.Segmen/L/M
0/0/0/63/25/12
Gula Darah Sewaktu 91 mg/dL
LED 30 mm/jam
Ringkasan
RingkasanPasien perempuan 16 tahun, datang ke RSAL Marinir Cilandak dengan keluhan kejang dan penurunan kesadaran sejak 12 jam SMRS. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan suhu tinggi dan penurunan kesadaran berat. Status generalis dan neurologis pasien dalam batas normal. Pada hasil pemeriksaan darah rutin didapatkan leukositosis.
Diagnosis
Diagnosis Kerja• Diagnosis Klinis:
Kejang, demam, penurunan kesadaran• Diagnosis Topis:
Korteks Serebri• Diagnosis Etiologi:
Status Epileptikus
PengkajianAtas dasar:• Anamnesis: Pasien kejang sebanyak 3
kali dan masing-masing selama kira - kira 10-15 menit (total durasi kejang kira-kira 45 menit).
• Pemeriksaan Fisik: Pasien tampak sakit berat dengan penurunan kesadaran berat.
Penatalaksanaan
Penatalaksanan• Diazepam 1 ampul bolus perlahan (2 menit),
observasi 10 menit• Bila masih kejang, berikan 1 ampul Diazepam
bolus dan observasi 10 menit • Bila masih kejang, beri Fenitoin 1 ampul• IVFD RL 14 tetes per menit• Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram
PrognosisQuo ad Vitam
: dubia ad bonamQuo ad Functionam : dubia ad bonamQuo ad Sananctionam : dubia ad malam
Follow Up
5 Oktober 2015
7 Oktober 2015
10 Oktober 2015
11 Oktober 2015
13 Oktober 2015
19 Oktober 2015
20 Oktober 2015
Tinjauan PustakaStatus Epileptikus
Status EpileptikusInternational League Against Epilepsy mendefinisikan status epileptikus sebagai aktivitas kejang yang berlangsung terus menerus selama 30 menit atau lebih.
EpidemiologiJumlah kasus status epileptikus di Amerika Serikat saja telah diperkirakan dari studi epidemiologi menjadi sekitar 102.000-152.000 episode per tahun dan sebanyak 55.000 kematian per tahun telah dikaitkan dengan status epileptikus. Status epileptikus memiliki kejadian tahunan berkisar 10-86 per 100.000 orang.
Etiologi• Penyakit serebrovaskular• Hipoksia• Gangguan metabolik• Alkohol• Tumor• Infeksi• Trauma• Idiopatik
Patofisiologi• Instabilitas membran sel saraf sel lebih
mudah mengalami pengaktifan;• Neuron hipersensitif ambang untuk
melepaskan muatan menurun, apabila terpicu akan melepaskan muatan secara berlebihan;
• Kelainan polarisasi (polarisasi berlebihan, hipopolarisasi) disebabkan oleh kelebihan asetilkolin atau defisiensi GABA
Patofisiologi• Instabilitas membran sel saraf sel lebih
mudah mengalami pengaktifan;• Neuron hipersensitif ambang untuk
melepaskan muatan menurun, apabila terpicu akan melepaskan muatan secara berlebihan;
• Kelainan polarisasi (polarisasi berlebihan, hipopolarisasi) disebabkan oleh kelebihan asetilkolin atau defisiensi GABA
Patofisiologi• Ketidak seimbangan ion yang mengubah
keseimbangan asam-basa atau elektrolit mengganggu homeostasis kimiawi neuron terjadi kelainan pada depolarisasi neuron peningkatan berlebihan neurotransmitter eksitatorik atau deplesi neurotransmitter inhibitorik.
Patofisiologi• Semua kejang diinisiasi oleh mekanisme
yang sama. Namun status epileptikus melibatkan adanya kegagalan dalam pemutusan rantai kejang tersebut
Diagnosa - Anamnesa• Gejala klinis adalah kejang dengan tonik,
klonik, atau tonik-klonik pada gerakan tungkai. Pasien mungkin hanya menunjukkan gerakan kejang dengan amplitudo yang kecil pada wajahnya, tangan, kaki dan sentakan nistagmoid pada kedua matanya.
• Jika kejang ini berhenti, pasien akan tetap dalam kondisi tidak sadar dan tidak memberikan respon atau kemungkinan pasien bingung kemudian kejang kembali terjadi.
Pemeriksaan Fisik• Pada pemeriksaan neurologis, pasien
tidak akan memberikan respon terhadap komando verbal.
• Tonus otot dapat meningkat atau menurun, dengan gerakan yang tidak perlu pada tungkai, dan akan memperlihatkan refleks Babinski positif.
• Umumnya, tanda neurologis yang ditemukan bersifat simetris
Pemeriksaan Penunjang
• EEG• MRI• CT Scan dengan kontras
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
PenatalaksanaanStatus Epileptikus Refrakter:• Terapi bedah epilepsy• Stimulasi N.Vagus• Modifikasi tingkah laku• Relaksasi• Mengurangi dosis OAE• Kombinasi OAE
PenatalaksanaanKombinasi OAE yang dapat digunakan pada SE refrakter:
Analisa Kasus
Analisa KasusPasien datang ke UGD dan diberi diagnosa :Status Epileptikus• Pada anamnesa, orangtua pasien mengatakan pasien demam
dan kejang sebanyak 3 kali. Kejang seluruh tubuh dan setiap kali kejang berlangsung sekitar 10-15 menit.
• Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit berat dengan kesadaran GCS E3M1V2.
Analisa Kasus• Pasien memiliki faktor risiko yang cukup tinggi
untuk status epileptikus karena memiliki riwayat epilepsi.
• Pada pasien dengan status epileptikus, terapi pertama yang diberikan adalah diazepam rektal. Pada pasien ini, karena pasien masih kejang selama lebih dari 30 menit, diberikan diazepam IV. Jika setelah evaluasi selama 5 menit pasien masih kejang, dapat dilakukan transfer ke ICU.
Analisa KasusDiagnosa akhir pasien :Status Epileptikus + Dekubitus• Dikarenakan pasien tidak sadarkan diri di antara
kejang selama lebih dari 30 menit, pasien dapat didiagnosis sebagai status epileptikus.
• Pasien juga mengalami dekubitus/pressure ulcers di punggung bagian bawah
Kesimpulan
KesimpulanPasien perempuan 16 tahun, datang ke RSAL Marinir Cilandak dengan keluhan kejang 3 kali selama 1-150 menit tiap kejang dan penurunan kesadaran sejak 12 jam SMRS. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan suhu tinggi dan penuruna kesadaran berat. Status generalis dan neurologis pasien dalam batas normal. Pada hasil pemeriksaan darah rutin didapatkan leukositosis. Pada saat rawat inap, pasien kejang total sebanyak 8 kali. Pada pasien ditegakkan diagnosis status epileptikus, atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tersebut di atas.
Kesimpulan• Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad
malam, karena tingkat rekurensi kejang tinggi, dikarenakan riwayat epilepsi.
• Dilakukan pemberian obat-obatan anti kejang, antibiotik, anti-inflamasi dan antipiretik serta vena seksi selama rawat inap. Hasil pemeriksaan Darah Rutin, GDS, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinine pasien juga dalam batas normal. Dilakukan monitoring KU, TTV dan tatalaksana yang sesuai. Pasien pulang dari RSAL Marinir Cilandak pada 28 Oktober 2015.
Top Related