PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES DE LA
POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA
Introducción
• La colonoscopia es una técnica segura, pero no inocua
• 2,8 complicaciones graves/1000 procedimientos(Rev sist de 12 estudios, >57000 colonoscopias cribado CCR)1
1Whitlock, Ann Intern Med 2008
¿Qué es una complicación? (Adverse event)
• Suceso que:
– impide finalizar la colonoscopia (excepto si es por fallo técnico o mala preparación) o
– provoca un ingreso hospitalario (o la prolongación de la estancia prevista) o
– requiere la realización de otro procedimiento o
– condiciona una consulta médica posterior
Cotton, A lexicon for endoscopic adverse events. GIE 2010
Complicaciones mayores (Adverse events1)• Perforación : 0,5/1000
– 0,8/1000 si polipectomia
• Hemorragia: 2,6/1000 – Entre 1% ‐ 6% si polipectomia– Ha disminuido con el tiempo
• Síndrome postpolipectomía: 0,03‐1/1000
• Episodios cardiovasculares en relación con la sedación: 0.01/1000‐ 2%
• Mortalidad: 2,9/100 000
1Cotton, GIE 2010Fisher, GIE 2011
Reumkens, AmJGastro2016
Complicaciones menores (Incidents1)• Dolor abdominal = más frecuente
• Distensión abdominal = más frecuente
• Fiebre = hasta en 1,2%
• Dolor en el hombro
• Náuseas
• Rash cutáneo
• Dolor en la zona de la venopunción
• Diarrea
• Estreñimiento
• Sangrado intestinal que no requiere atención médica
• Dolor anal
• Cefalea
• Molestias musculoesqueléticas
34% en los 7 primeros días 6% a partir del 7º día
1Cotton, GIE 2010Ko, GIE 2007
Sucesos no planeados que no interfieren con la realización del procedimiento ni cambian el plan de tratamiento
Deberían recogerse para evaluación de calidad y para ver si pueden predecir complicaciones mayores
Complicaciones endoscópicas
• Según el momento en que se producen
Pre‐procedimiento
Intra‐procedimiento
(hasta que se abandona la sala de
endoscopia)
Post‐procedimiento
(hasta 14 días)
1Cotton, A lexicon for endoscopic adverse events. GIE 2010
El riesgo de complicaciones aumenta con la terapéutica2
1Whitlock, Ann Intern Med 20082Warren, Ann Intern Med 2009
85 % de complicaciones graves se producen tras polipectomía1
+
‐
Niikura at al. GIE 2016
345 546 pacientes (2013‐2014)16 812 (4.9%) DSE; 219 848 (63.6%) RME; 108 886 (31.5%) polipectomia
o Hemorragia: 32.5 o Perforación: 0.47 o Eventos cardiovasculares: 0.05o AVC: 0.88 o Muerte: 1.32
Factores predictores de hemorragia: sexo masculino, comorbilidad, DSE, tamaño > 20mm, uso de fármacos (AAS dosis baja, ACOs, tienopiridinas, AINES, cortis)
Factores predictores de perforación: sexo masculino, enfermedad renal, DSE, tumor > 20mm, fármacos (ACOs, AINEs, cortis)
Tasa de complicaciones por mil
Hemorragia = requiere hemostasia o transfusión
Perforación = requiere cirugía
Problems with polypectomy ?
• These are many !
Bleeding
Perforation
Incomplete Resection &Recurrence
Failure of protection& Interval Cancer
Factores de riesgo de complicación de polipectomía
Relacionados con el pólipo
• > 1cm• > 30mm para RME
• Histología avanzada
• Pediculado o LST‐G
• Colon derecho
Relacionados con el paciente
• > 65 años
• Comorbilidadcardiovascular o renal
• Anticoagulación• Antiplaquetarios
• Mala preparación
Relacionados con la técnica
• Poca experiencia del endoscopista
• Corte inadvertido “en frío”
• Corriente de corte puro/de coagulación pura
• No uso de adrenalina• No uso de clips
Kapetanos, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012Kim, Am J Gas 2006Arora, GIE 2009Rabeneck, Gastroenterology 2008Albéniz CGH 2016Bahin, AMJ Gatsro 2016
AAS a dosis bajas y AINEs controvertido
Hemorragia postpolipectomía• La complicación más frecuente
• 0,3‐11% de todas las polipectomías de colon
• Sangrado significativo: requiere ingreso o transfusión– Hb > 2g/DL– PA >20mmHg– FC > 20%
1Sorbi, GIE 20002Cotton, GIE 20103Van Gossum GIE 19924Rex, Clin Gas Hep 2011
Hemorragia inmediata2
durante la endoscopia o hasta 12 horas después
Hemorragia diferida2
hasta 2 semanas después
•Presión excesiva o prematura en el asa•Corte inadvertido•Corriente de Corte puro o Mezcla3
•Biopsia caliente4•Coagulación pura3
Hemorragia postpolipectomía
Hemorragia intraprocedimento
> 30‐60s
Hemorragia inmediata2
durante la endoscopia o hasta 24 horas después
Hemorragia diferida2
Desde el alta hasta 30 días después
Incidencia: 3.4%‐24%Se asocia: mayor tamaño
IIA+IsVelloso, tubulovelloso
Incidencia: 1%‐11%Se asocia: colon proximal
tamaño de la lesiónhemorragia immediatano uso de endocutedad avanzadaHTAAASanticoag
Prevención de la hemorragia postpolipectomía
• Técnicas de inyección
• Clips
• Endoloop
• Técnicas combinadas
INR >1,6Plaquetas >50‐70000
Técnicas de inyección• Inyección en la base del pólipo
de sustancias que producen edema y/o vasoconstricción
• La sustancia más utilizada: adrenalina diluida al 1:10 000
• Otros: – Suero salino fisiológico 0,9%– Suero hipertónico con
adrenalina– Albúmina, glicerol,
metilcelulosa
No clara superioridad de ninguna sustancia
Inyección profiláctica de adrenalina 1:10 000Estudios Controlados Aleatorizados
Nº pólipos Sangradoinmediato
Sangrado inmediato
Sangradodiferido
Sangrado diferido
Referencia
grupo adrenalina
grupo control grupo adrenalina
grupo control
100 (>1cm) 2% 16% No medido No medido Dobrowolski, SurgEndosc 2004
151 2,7% 9,2% 1,3% 0% Hsieh, Hepatogas2001
La inyección de adrenalina previene el sangrado inmediato, pero no el diferido
No hay diferencias entre inyección de adrenalina y suero
Ad vs SSF: no diferencias en la tasa de sangrado total, inmediato ni diferido(ECA multicéntrico, 561 pólipos) Lee, WJG 2007
Ad vs Control
La coagulación profiláctica de los vasos visibles no reduce la incidencia de hemorragia postpolipectomia
Coagulación profiláctica de vasos visibles
Lee CK. GIE2009Bahin, Bourke et al CGH 2015
Clips
• Sobre la escara de un pólipo tras la resección
• En el pedículo antes de resecarlo
• Se desprenden en pocos días
• Varios estudios no controlados han señalado su utilidad para prevenir el sangrado postpolipectomía2‐6
2Cipolleta, GIE 19993Parra‐Blanco, GIE 2000
4Sobrino‐Faya Rev Esp Enferm Dig 20025Su Am J Gas 2005
6Friedland WJG 2009
Clips en escara postpolipectomíaNº
póliposTipo estudio Sangrado
en grupo clip
Sangradoen grupo control
Tamaño pólipos
Conclusión
Referencia
413 unicentroRCT
0,98% 0,96% Media 7,8 mm
Clip = Control
Shioji, GIE 2003
935 RME
Retrospobserv
Mezcla todo
Clip no independi
ente
Qumseya, J Dig Dis 2013
524 Unicentro retrosp
caso‐control
1,8% 9,7% > 2cm Clip > Control
Liaquat H, GIE 2013
348 UnicentroRCT
Excluidos ACOs
1,1% 6,9% RME 10‐19mmDSE 20‐40mm
Clips > control
Zhang , GIE 2015
1214 MulticentrProspectobserv
> 2cm No Clips: OR 3.63
Albéniz, CGH 2016
Indicación controvertida por resultados contradictorios
Se han propuesto para situaciones de mayor riesgo: antiagregados, pedículo grueso, pólipos >2cm
¿Efecto infraestimado?¿No poder?
Clips en escara postpolipectomíaAnálisis coste‐efectividad
Parikh, CGH 13Bahin, endoscopy 2016
Datos de la literaturaPólipos 10‐15 mm
Coste del clipNº de clips colocadosEficacia del clip para prevenir sangradoDías de “inactividad” del paciente por sangrado
El clip es coste‐efectivo en pacientes que deben volver a tomar anticoagulantes o antiagregantes(no AAS), no en pacientes sin medicación
Los clips tendrían que costar 10 euros para que fuera coste‐efectivo cerrar todas las escaras postRME.
Clip en escara postpolipectomía Clip en pedículo
prepolipectomía
Endoloop® (Olympus)
• Asa de nailon que enlaza el pedículo, se tensa y queda fija mediante un tope de silicona
• Se puede colocar antes o después de la polipectomía
• Se desprende en unos días
• Diámetro de 2 ó 3 cm
• Puede ser difícil de manejar:– Enredos en asa de diatermia– Imposibilidad de enlazar el tallo por
excesiva flexibilidad– No se debe colocar demasiado alejado
de la cabeza del pólipo para que no resbale del pedículo residual
– Vigilar tensión en el tallo
EndoloopEstudios Controlados Aleatorizados en pólipos pediculados >1cm
Nº pólipos Sangrado en grupo
Endoloop
Sangrado en grupo
Adrenalina 1:10000
Sangrado en grupo Control
Conclusión Referencia
89 0% ‐‐ 12% Endoloop>Control
Iishi GIE 1996
488 1,8% 3,1% 7,9% Endoloop = Adrenalina >
Control
Di Giorgio,Endoscopy
2004
Endoloop es eficaz en la prevención del sangrado en pólipos >1cm
Endoloop = Adrenalina
Técnicas combinadasEstudios Controlados Aleatorizados en pólipos >2cm
Nº pólipos
Sangrado en grupo
combinado
Sangrado en grupo
Adrenalina
Conclusión Referencia
159 Ad+Endoloop2,3%
10,6% Ad+Endoloop > Ad(*No diferencias en sangrado diferido)
Paspatis Am J Gas 2006
64 Endoloop+Clip3,12%
12,5% Endoloop+Clip > Ad Kouklakis SurgEndosc 2009
El uso de dos técnicas profilácticas es eficaz para prevenir el sangrado en pólipos > 2cm o con pedículo >
5mm
Variable Adjusted OR P value
Location Group (n, %)
Distal ColonProximal Colon (Hepatic Flexure and Proximal)
13.6 (1.92-6.71) <0.001
Electrosurgery Unit(n, %)
Microprocessor Controlled UnitOther Unit
12.2 (1.15-4.44) 0.018
Clinically Significant Post EMR Bleeding
Best fitting multiple logistic regression model for independent predictors of CSPEB
Burgess NG, Metz AJ, Williams SJ, Singh R, Tam W, Hourigan LF, Zanati SA, Brown GJ, Sonson R, Bourke MJ. Risk Factors for Intraprocedural and Clinically Significant Delayed Bleeding After Wide‐field Endoscopic Mucosal
Resection of Large Colonic Lesions. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014 Apr;12(4):651‐61
Tratamiento de la hemorragia postpolipectomía
• No ECA, sólo series de casos o estudios retrospectivos
• Hemorragia inmediata se puede controlar casi en el 100% de los casos
• Enlazar el tallo del pólipo con el asa y mantener 5‐10 minutos
• Adrenalina 1:10 000
• Clips
• Endoloop si suficiente tallo residual
• Sonda de calor, bipolar o multipolar: precaución (disminución de grosor de la pared del colon)
• Punta del asa• cograsper
• Ligadura con bandas
Binmoeller, Endoscopy 1993Parra‐Blanco, GIE 2000Soetikno GIE 2000Chou GIE 2010Uno, GIE 1999
Tratamiento de la hemorragia
postpolipectomía con adrenalina, clips y
hemospray
Manejo de la hemorragia postpolipectomia
• 50% son autolimitados• Factores de riesgo:
– Transfusion– Hb <12.0g/dL– ASA >2– Inestabilidad hemodinámica– Hematoquezia ≥ hora
• Colonoscopia: más frecuente• Angiografia• Cirugia: 0.19‐2.9% de las
hemorragias
Burgess N, Bourke CGH 2014
Spectrum of Mural injury & response
Raju et al. Gastrointest Endosc 2011; 74:1380‐88
Colonic Perforation &Deep Mural Injury (DMI)
Endoscopic perforation is a potentially life altering experience for patient and
endoscopist alike
Cedida por M. Bourke
Perforación postpolipectomía• 0,1‐0,3% en colonoscopias terapéuticas1,2• En grandes lesiones se ha descrito hasta el 4.4%
• Paso de corriente a través de tejidos Resección no intencionada de muscular propia o serosa
• Inmediata o Diferida (hasta 14 días después)
• 30% se reconocen durante la endoscopia3mejor pronóstico
• Mayoría pequeñas (media 1,4 cm)4
• La complicación más grave de la polipectomía(morbilidad 21‐53%,mortalidad 0‐26%)5
1Bowles, Gut 20042Warren, Ann Intern Med 20093Repici, Tech Coloproctol 20044Raju,GIE 20115 Blero, J Nat Rev GH 2012
Perforación postpolipectomía
Factores de riesgo1
• Pólipos > 2cm
• Edad avanzada
• Comorbilidad
• EMR (0,7%), ESD (5%) 2
• Ciego, colon derecho
• Resección inadvertida de la mucosa adyacente3 1Lohsiriwat, WJG 2010
2Raju,GIE 20113Conio, GIE 2004
Prevención de la perforación postpolipectomía
• Buena preparación• Aspirar todo el líquido• Cambiar de posición al paciente
• No biopsiar ni inyectar suero submucoso ni tatuar EN el pólipo si no se va a resecar en ese momento
• Enlazar pólipos pediculados lejos de la pared del colon
• En pólipos sésiles o planos Inyección submucosa de suero (sólo estudios de prevención en animales)1
• Resección fragmentada si >2 cm
• Pólipos < 7 mm: asa fría1Norton, GIE 2002
Cómo reconocer la perforación postpolipectomía
• Colapso de la luz
• Visualización directa de estructuras peritoneales
• Diluir unas gotas de índigo carmín en el suero de inyección submucosa: – base de resección azul: bien– base blanca: resección de la
muscular propia
• Visualización de la serosa
• Signo de la diana1
• Neumoperitoneo a tensión 1Swan, GIE 20112Kim, Curr Probl Diagn Radiol 2008
TAC más sensible que RX2
Inyección submucosa de suero con unas gotas de índigo carmínbase de resección azul: bienbase blanca: resección de la
muscular propia
Visualización de la serosa
Visualización de grasa mesentérica (escara
amarilla)
Signo de la diana1Resección de la muscular propia = Potencial perforación
1Swan, GIE 2011
445 pólipos sésiles o LST > 2cm 10 con signo de la diana Clips Ninguno cirugía
Signo de la diana
EFFECTIVE INTERVENTION = DETECTION
Target sign
Inadvertent Muscularis propria excision
Complete: immediate perforationIncomplete: delayed perforation
Swan MP, Bourke MJ et al GIE 2011, 73; 79‐85
The Post EMR defect
Target ?Gastrointest Endosc. 2013 Jun;77(6):949‐53
Type 1
Type 2
Type 3
Type 4
Type 5
• Careful assessment of the mucosal defect to exclude mechanical injury or separation of muscle fibres
• Does not require clip closure unless there is evidence of mechanical injury to the MP.
• Provided the patient is well, admission not required.
Type 1
Type 2
Type 3
Type 4
Type 5
• Concern for deep injury however submucosal plane difficult to identify• Clip closure of defect at endoscopists discretion.
• Provided the patient is well, admission not required.
Type 1
Type 2
Type 3
Type 4
Type 5
• Roll patient so the defect is in a non dependent position.• Complete resection/clear adenomatous tissue in the 10‐15mm area
surrounding the injury.• Completely close the defect and ensure mucosal apposition
• Provided the patient is well, admission not required.
Type 1
Type 2
Type 3
Type 4
Type 5
• Roll patient so the defect is in a non dependent position.• Close perforation with clips taking care to ensure complete closure and
good mucosal apposition.
• If patient is well, the endoscopist is confident that closure is complete and contamination did not occur, then consider discharge.
• If any concern, admit for observation. Broad spectrum IV antibiotics. CT abdomen to exclude free intra‐peritoneal fluid.
• Acute surgical intervention if clinical deterioration, features of peritonitis, or evidence of significant free intra‐peritoneal fluid.
DMI 4 DMI Type 4:Hole in the wall
Type 1
Type 2
Type 3
Type 4
Type 5
• Roll patient so the defect is in a non dependent position.• Close perforation with clips taking care to ensure complete closure and
good mucosal apposition.
• Post procedure admit for observation. Broad spectrum IV antibiotics. CT abdomen to exclude free intra‐peritoneal fluid.
• Acute surgical intervention if clinical deterioration, features of peritonitis, or evidence of significant free intra‐peritoneal fluid.
Tratamiento de perforación postpolipectomía
• ¿Cuándo enviar a cirugía?– Perforaciones grandes
– Peritonitis generalizada
– Sepsis
– Pólipo grande que probablemente contenga carcinoma
– Pólipo residual en escara
– Mala evolución de perforación tratada endoscópicamente
– Perforación diferida Raju,GIE 2011
Tratamiento endoscópico de perforación postpolipectomía ‐ Clips
A través del endoscopio
Sobre el endoscopio
Quickclip2, OlympusResolution clip, Boston Scientific
Triclip, Cook
Over the scope clip, Ovesco Endoscopy
Perforaciones pequeñas que se reconocen durante
la endoscopia
Tratamiento endoscópico de perforación postpolipectomía ‐ Clips
• Ambos tipos de clips tienen resultados comparables a la sutura quirúrgica en estudios en animales1‐3
• Eficacia para cerrar perforaciones 69‐73%3,4 (series de casos, no estudios controlados)
• Clips a través del endoscopio: se pueden poner sin necesidad de abandonar el lugar de la perforación
1Agrawal, GIE 20102Voermans, Endoscopy 20113Kim, Surg Endosc 20124Parodi, GIE 2010
Tts Clip closure subtypes:• Partial mural closure• Full thickness with serosa to serosa apposition
FULL THICKNESS SEROSA TO SEROSA
APPOSITION
Focus on closing the mural defect, not necessarily the mucosal wound
Evert the edges of the wound into the clipWith suction
Confirm good position before closure
Clips a través del endoscopio• Matener el clip cerca de la
punta del endoscopio
• Colocar los clips en la escara de arriba abajo y de izquierda a derecha
• Aspirar para acercar los bordes de la escara mejor que presionar
Perforaciones <1‐2 cm que se reconocen durante la
endoscopia
Over‐the‐scope clips
Perforaciones hasta 3 cm que se
reconocen durante la endoscopia
Descompresión peritoneal urgente
Neumoperitoneo a tensión
Hipertensión en cavidad peritoneal
Disminución de precarga cardiaca
Hipotensión y compromiso respiratorio
Utilizar una aguja suficientemente gruesa (<18G) y larga (IMC)
Síndrome postpolipectomía
• Serositis producida por daño térmico transmural que no llega a producir perforación
• 0,003‐0,1% de las colonoscopias1
• Presentación similar a perforación, pero sin aire libre en pruebas radiológicas
• 1‐5 días tras polipectomía signos de irritación peritoneal localizada
• Tratamiento conservador: dieta absoluta y antibióticos
• Medidas profilácticas: las mismas que para la perforación
1Ko, GIE Clin N Am 2010
VIGILANCIAResección fragmentada
14‐30% de recidivas/tejido residual TODAS LAS GUIAS ACONSEJAN : control en 4‐6 meses 90% de las recidivas/tejido residual tratable endoscópicamente
Hay quién lo considera un procedimiento en dos tiempos
Imatges cedides per M. Bourke
Belderbos Endoscopy 2014Guarner‐Argenter 2012Moss et al. Gut 2014
Imatges cedides per M. Bourke
Imatges cedides per M. Bourke
Imatges cedides per M. Bourke
The influence of clips on the scar after endoscopic mucosal resection: Clip Artifact (CA)Pellise M et al. GIE 2016