PROGRAMA DE DOCTORADO: Ciencias de la Salud
Línea de investigación: Investigación en Enfermedades Pediátricas
CINÉTICA DE PROTEÍNA C REACTIVA, PROCALCITONINA E
INTERLEUCINA 6 TRAS DIFERENTES TIPOS DE CIRUGÍA
Andrea Sariego Jamardo
2017
PROGRAMA DE DOCTORADO: Ciencias de la Salud
Línea de investigación: Investigación en Enfermedades Pediátricas
CINÉTICA DE PROTEÍNA C REACTIVA, PROCALCITONINA E
INTERLEUCINA 6 TRAS DIFERENTES TIPOS DE CIRUGÍA
Andrea Sariego Jamardo
2017
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
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AGRADECIMIENTOS
Quisiera agradecer después de todo este tiempo de trabajo a todas las personas que me
han ayudado o apoyado.
En primer lugar quisiera dar las gracias a Corsino Rey Galán y a Alberto Medina
Villanueva por su ayuda inestimable para el desarrollo de este proyecto, por su
entusiasmo, infinita paciencia y por dar el último “empujón” justo cuando más se
necesitaba.
A Fernando Santos, porque fue quién nos animó a mí y a mis compañeros de promoción
a iniciar esta aventura de la formación postgrado.
A las enfermeras, auxiliares y médicos de la UCIP del Hospital Universitario Central de
Asturias quienes desarrollan una excelente labor tanto a nivel asistencial como humano.
A todo el personal que trabaja en el Área de Gestión Clínica de Pediatría del Hospital
Universitario Central de Asturias por su ayuda y apoyo a este proyecto. También
quisiera darles las gracias por sus directrices y soporte en mi formación como pediatra.
Asimismo quisiera dar gracias a Andrés Meana que hace una labor excepcional en la
formación de residentes en la pediatría extrahospitalaria, transmitiendo todos sus
conocimientos y entusiasmo a futuras generaciones.
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A mis compañeros de residencia de Pediatría en el Hospital Universitario Central de
Asturias, por todo lo que aprendimos juntos y las aventuras que vivimos tanto dentro
como fuera del hospital.
A mis compañeros, amigos y maestros del máster de neuropediatría del Hospital
Universitari Sant Joan de Déu en Barcelona. Durante esos dos años aprendí muchísimo
y me enriquecí tanto desde el punto de vista profesional como personal. Siempre serán
para mí un referente en el mundo de la investigación. Espero poder seguir disfrutando
de su amistad, sabiduría y ayuda con los casos difíciles de la práctica de la consulta del
día a día.
A todos los compañeros pediatras, enfermeros, auxiliares y demás personal sanitario
que me acompañaron en mi periplo profesional tras finalizar mi residencia de Pediatría.
Durante estos años he dado muchas vueltas como casi todos los especialistas recién
terminados y he conocido a muchas personas maravillosas tanto en el Centro de Salud
de Puerta la Villa en Gijón, como en el Hospital de Mieres, la Clínica Corachán en
Barcelona, el Hospital Asil de Granollers y actualmente en el Hospital Universitario
Marqués de Valdecilla y en el Hospital de Sierrallana. De todas estas personas que son
innumerables, quisiera dar gracias especialmente a Purificación López por su apoyo en
los primeros meses en los que el especialista recién terminado más dudas tiene y porque
sé que cuento con su amistad y seguimos comentando casos clínicos.
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A mis compañeras y amigas de la facultad: Elsa, Rebeca, María, Carolina y Sandra por
todas las risas, teorías y paranoias compartidas. Quién sabe si algún día podremos
demostrar dichas teorías con un estudio de cohortes. O eso o ganar algún premio de
literatura con nuestro Arbusto de la Ciencia.
A mis amigas: Ana y Claudia por ayudarme a evadirme del mundo de la Medicina y por
siempre ser capaces de dibujar una sonrisa.
Muy especial agradecimiento a mi familia. A mis padres Juan Carlos y Yolanda por
ayudarme durante todos estos años y soportar mis malos humores. A ellos les debo lo
que soy. También quisiera agradecer a mi abuela Ángeles por su cariño incondicional y
a mis abuelos Manuel, Aníbal y Enriqueta que ya no están pero que siempre han
confiado en mí.
Al pequeño Teo, que nos ha dejado a finales del pasado año, pero que siempre estuvo a
mi lado mientras tecleaba en el ordenador desde que comenzamos con el Seminario de
Investigación. Siempre te recordaré.
Por último y no por ello menos importante, a nuestros pequeños pacientes que son y
siempre serán la inspiración de nuestro trabajo y esfuerzo continuo.
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ABREVIATURAS
ADH Hormona Antidiurética
ADVT Ácidos Débiles no Volátiles Titulables
AINEs Antiinflamatorios No Esteroideos
AUC Área Bajo la Curva
DIF Diferencia de Iones Fuertes
EB Exceso de Bases
EAB Equilibrio Ácido-Base
FC Frecuencia Cardíaca
FR Frecuencia Respiratoria
HCO3- Bicarbonato
IC Intervalo de Confianza
IFN-gamma Interferón-gamma
IL-6, 1,10 y 8 Interleucinas 6, 1, 10 y 8
MBL Mannan Binding Protein
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OR Odds Ratio
pCO2 Presión de dióxido de carbono
PCR Proteína C Reactiva
PCT Procalcitonina
PRISM-III Pediatric Risk of Mortality III
ROC Receiving Operating Characteristic
S.D. Desviación Estándar
SIADH Síndrome de secreción Inadecuada de ADH
SRIS Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
TA Tensión Arterial
TAS Tensión Arterial Sistólica
TISS-28 Therapeutic Intervention Scoring System 28
TISS-76 Therapeutic Intervention Scoring System 76
TNF-alfa Factor de Necrosis Tumoral alfa
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
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UCIP Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
VSG Volumen de Sedimentación Globular
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ÍNDICE
1. Introducción…………………………………………………………………...15
1.1 SRIS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica)…………………….18
1.1.1 Conceptos generales…………………………………………………….19
1.1.2 SRIS en el postoperatorio……………………………………………....24
1.2 Índices pronósticos de mortalidad: PRISM-III, TISS-76 y TISS-28………24
1.3 Biomarcadores……………………………….………………………………..26
1.3.1 Proteína C Reactiva……………………………………………………..26
1.3.2 Procalcitonina…………………………………………………………...30
1.3.3 Interleucina 6…………………………………………………..………..33
1.3.4 Cinética de biomarcadores en el postoperatorio…………………..……36
1.3.5 Empleo de los biomarcadores para el diagnóstico de infección en el
postoperatorio…………………………………………………………..39
1.4 Clasificación quirúrgica……………………………………………………...42
1.4.1 Clasificación según el tipo de cirugía………………………………..…42
1.4.2 Clasificación según el grado de contaminación bacteriana de la herida
quirúrgica y riesgo de infección……………………………………..…42
1.5 Hiperglucemia en el postoperatorio………………………………………….45
1.6 Hiponatremia y alteraciones electrolíticas en el postoperatorio..………….46
1.7 Alteraciones del equilibrio ácido-base en el postoperatorio………………..48
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2 Hipótesis de trabajo y pregunta de investigación………………………….…....51
3 Objetivos………………………………………………………………….………..55
4 Material y métodos…………………………………………………………..……59
4.1 Diseño del estudio……………………………………………………………..61
4.2 Sujetos del estudio……………………………………………………...……..61
4.3 Recogida de datos……………………………………………………………..62
4.3.1 Metodología de la recogida de datos……………………………………..63
4.3.2 Metodología de la recogida de muestras………………………………….63
4.4 Grupos de estudio…………………………………………………………….64
4.4.1 Clasificación de los pacientes según el tipo de cirugía…………..……….64
4.4.2 Clasificación de los pacientes según la clasificación de grado de
contaminación bacteriana de la herida quirúrgica y riesgo de infección
establecida por el American College of Surgeons…………………………...…65
4.5 Análisis bioquímico de los biomarcadores…………………………………..66
4.6 Establecimiento de puntos de corte……………………………………….….67
4.7 Análisis estadístico de los datos…………………………………………...….68
4.8 Aspectos éticos……………………………………………………….….……..70
5. Resultados…………………………………………………………………..…...71
5.1 Descripción de la muestra…………………………………………..…….73
5.1.1 Características generales de los pacientes………………………………..73
5.1.2 Tratamientos recibidos durante el procedimiento quirúrgico y
posteriormente en UCIP………………………….……………………….…….75
5.2 Análisis del hemograma en el postoperatorio no complicado………….76
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5.3 Cinética de los biomarcadores…………………………………………...79
5.3.1 Cinética de la PCR tras distintos tipos de cirugía…………………..……79
5.3.2 Cinética de la PCR según la clasificación de grado de contaminación
bacteriana de la herida quirúrgica…………………………………………..….83
5.3.3 Cinética de la PCT tras distintos tipos de cirugía…………………..…….87
5.3.4 Cinética de la PCT según la clasificación de grado de contaminación
bacteriana de la herida quirúrgica………………………………………………91
5.3.5 Cinética de la IL-6 tras distintos tipos de cirugía………………………...95
5.3.6 Cinética de la IL-6 según la clasificación de grado de contaminación
bacteriana de la herida quirúrgica……...………………………………….……99
5.3.7 Elevación de biomarcadores por encima de sus puntos de corte para sepsis
según el tipo de cirugía……………………………………………………......103
5.4 Análisis de las alteraciones de la glucemia, hidroelectrolíticas y del
equilibrio ácido-base…………………………………………....……………107
5.4.1 Evolución de las alteraciones hidroelectrolíticas, del EAB y de la glucemia
en el postoperatorio……………………………………………………………103
5.4.2 Alteraciones en el EAB en el postoperatorio inmediato y su relación con el
tipo de cirugía…………………………………………………………………112
6. Discusión………………………………………………………………………121
6.1 Pacientes y metodología……………………………………………….…125
6.2 Análisis del hemograma en el postoperatorio no complicado…………127
6.3 Cinética de los biomarcadores en el postoperatorio no complicado….128
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6.4 Elevación de biomarcadores por encima de sus puntos de corte para
sepsis según el tipo de cirugía…………………………………………….…130
6.5 Interpretación de los resultados para el uso en la práctica clínica de los
biomarcadores……………………………………….……………………….133
6.6 Alteraciones de la glucemia, hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-
base………………………………………………………..…………………..134
6.7 Limitaciones del estudio…………………………………...…………….136
7. Conclusiones……………………………………………………………….…..137
8. Bibliografía…………………………………………………………………….141
9. Anexos………………………………………………………………………….163
9.1 Hoja de recogida de datos………………………………………….……165
9.2 Publicación y comunicaciones a congresos derivadas del estudio……167
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1. Introducción
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1. INTRODUCCIÓN
Las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) son áreas de hospitalización
complejas para niños graves con riesgo vital y que requieren cuidados especiales y
monitorización estrecha. Es necesario disponer de herramientas fiables y bien validadas
para el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes.
En la UCIP se presta asistencia a una amplia variedad de pacientes tanto médicos como
quirúrgicos, constituyendo estos últimos un importante porcentaje que oscila en torno al
40% dependiendo del tipo de centro hospitalario(1).
Las intervenciones quirúrgicas constituyen un factor estresante para el organismo
desarrollándose isquemia tisular, acidosis láctica, alteración del equilibrio ácido base,
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)(2) y una respuesta neuroendocrina
que condiciona hiperglucemia postquirúrgica(3). Además, el manejo perioperatorio y
especialmente la fluidoterapia y la administración de anestésicos u otras drogas
condiciona acidosis metabólica y alteraciones en el ionograma (especialmente en el
sodio sérico(4)) y en las cifras de glucemia. Urge, por tanto, conocer el tipo de
problemas que pueden desarrollarse en el postoperatorio inmediato para minimizar
posibles riesgos y facilitar el manejo precoz de las complicaciones.
Asimismo, es importante reseñar que la infección nosocomial y en especial la sepsis es
una de las causas más relevantes de morbi-mortalidad en los niños ingresados en la
UCIP y que de su diagnóstico y tratamiento precoz dependerá el pronóstico vital de los
enfermos.
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El diagnóstico diferencial entre sepsis y SRIS de causa no infecciosa es a veces
complicado. En el caso de los pacientes quirúrgicos en los que en el contexto de la
propia cirugía se produce un SRIS es difícil distinguir únicamente mediante criterios
clínicos cuándo presentan una complicación de origen infeccioso y cuándo no es así, y
llegar a ese diagnóstico con la rapidez necesaria(5).
En esta ardua tarea disponemos de los biomarcadores. Entre ellos, los más utilizados en
la práctica clínica habitual son la proteína C reactiva (PCR)(6;7), la procalcitonina
(PCT)(8) y la interleucina-6 (IL-6(9)), que han demostrado su superioridad en
pediatría(10) frente a los signos clásicos de sepsis tales como taquicardia, fiebre, contaje
leucocitario o frecuencia respiratoria.
No obstante, la mayoría de los estudios apuntan que en el diagnóstico de infección y
sepsis en pacientes críticos es importante la combinación de varios de estos
biomarcadores junto con criterios clínicos para realizar una aproximación diagnóstica
más fiable(6).
1.1 SRIS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica)
El SRIS es un conjunto de fenómenos clínicos y fisiológicos que se producen en el
organismo como respuesta a una agresión (infecciosa, quirúrgica, traumática, etc.),
condicionados por una activación generalizada del sistema inmune en el que se inicia
una cascada inflamatoria en la cual están implicadas las células del sistema inmunitario,
citocinas/IL y proteínas (biomarcadores) que interactúan entre sí(11). Paralelamente se
produce una respuesta antiinflamatoria mediada también por citocinas y proteínas que
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intenta compensar la respuesta inflamatoria(12). Del balance de ambos procesos
dependerá la respuesta del organismo frente a la agresión.
Este término de SRIS fue introducido en la conferencia de consenso de la Society of
Critical Care Medicine (SCCM) y el American College of Chest Physicians (ACCP) de
1992(13). En la Conferencia Internacional para las Definiciones de Sepsis del año 2001
fue revisado, siendo además avalado por otras sociedades estadounidenses y europeas:
European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), American Thoracic Society
(ATS) y la Surgical Infection Society (SIS)(14). No obstante, dado que tras la
conferencia de 2001 aún existía poco acuerdo general respecto a las definiciones de
SRIS y de sepsis (SRIS secundario a proceso infeccioso) en pediatría, en 2002 se
celebra otra conferencia de consenso(15) en la que se elabora una definición del SRIS
pediátrico con criterios diagnósticos para los distintos grados del mismo (infección,
sepsis, sepsis grave y shock séptico).
1.1.1 Conceptos generales
La incidencia de sepsis varía según los diferentes estudios, según la metodología
empleada y la población estudiada. Globalmente, tanto en niños como adultos se está
produciendo un incremento en la incidencia de sepsis y sepsis grave como consecuencia
de la mayor supervivencia de pacientes con patología crónica y al incremento de
procedimientos invasivos(16). En pacientes pediátricos se ha encontrado una incidencia
de 56-60 casos de sepsis/100.000 niños, siendo la incidencia mucho más alta en
menores de un año (48-66% del total con una incidencia de 500-900/100.000) y en
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neonatos (33% aproximadamente del total de los casos)(17;18). La mortalidad
hospitalaria global es de aproximadamente 9-12,4%. En España la incidencia y los datos
epidemiológicos de sepsis son similares(19).
Por otro lado, como señalamos con anterioridad, en 2002 en la International Consensus
Conference on Pediatric Sepsis, se desarrollaron una serie de definiciones para sepsis y
disfunción orgánica en niños(15). Estas definiciones son importantes tanto para el
manejo diario de pacientes críticos en UCIP como para definir los criterios de inclusión
para una estandarización de los estudios que se realicen en sepsis y disfunción orgánica
en pacientes pediátricos. No obstante, para la sospecha clínica de sepsis no nos debemos
de basar únicamente en puntos de corte de anomalías fisiológicas ni de laboratorio
preestablecidas. En el estudio de Weiss et al de 2012(20), que incluía un total de 1729
pacientes menores de 18 años, aproximadamente 1/3 de los pacientes que fueron
tratados y manejados en UCIP como sepsis grave o shock séptico no cumplían los
criterios diagnósticos establecidos internacionalmente. Este hecho nos hace reflexionar
acerca de que es difícil llegar a un consenso total acerca de los criterios de sepsis en
pacientes pediátricos y esto influirá en la interpretación de los resultados de los estudios
clínicos en sepsis pediátrica, que no siempre serán extrapolables.
En el año 2002 se establecieron las siguientes definiciones acerca de sepsis, disfunción
orgánica y SIRS en niños(15), que se muestran a continuación en la Tabla 1:
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Tabla 1: definición de Infección, Bacteriemia, SRIS, Sepsis, Sepsis grave, Shock
séptico y Síndrome de Fracaso Multiorgánico (15).
Concepto Definición
Infección
Fenómeno microbiológico caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de
microorganismos o a la invasión por estos de tejidos habitualmente estériles. La presencia
del microorganismo puede ser establecida mediante cultivo, muestra de tejido o reacción en
cadena de la polimerasa. Asimismo, también se basa en síndromes clínicos (petequias,
fiebre, etc) con una alta probabilidad de infección.
Bacteriemia Presencia de bacterias viables en sangre
SRIS
Presencia de al menos dos de los siguientes 4 criterios, uno de los cuales debe ser la
temperatura o el recuento leucocitario:
Tª corporal >38,5ºC o <36ºC.
Taquicardia, definida como frecuencia cardiaca media 2 D.S. por encima de la
normal para la edad en ausencia de estímulos externos, tratamientos crónicos con
fármacos o estímulo doloroso; o cualquier otra elevación persistente e inexplicada
de la FC durante un periodo de tiempo de ½ hora a 4 h o para niños < 1 año de
edad: bradicardia definida como FC media inferior al percentil 10 para su edad en
ausencia de estímulo vagal externo, tratamiento beta-bloqueante o enfermedad
cardiaca congénita; o cualquier otro descenso de la FC inexplicado durante al
menos ½ h.
Frecuencia respiratoria media > 2 D.S. de la normal para la edad o ventilación
mecánica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular
subyacente o anestesia general.
Recuento leucocitario mayor de 12000/mm3, leucopenia inferior a 4000/mm3 (no
secundaria a quimioterapia) o más de 10% de formas inmaduras.
Sepsis SRIS de origen infeccioso
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Sepsis grave
Sepsis asociada a disfunción orgánica, manifestando signos de hipoperfusión o hipotensión
como acidosis láctica, oliguria o trastornos del nivel de conciencia.
En definitiva se trata de un cuadro clínico de sepsis que asocie al menos uno de los criterios
siguientes:
Disfunción orgánica cardiovascular o
Síndrome de distress respiratorio agudo (PaO2/FiO2 ≤ 200, infiltrados bilaterales en
la radiografía de tórax, inicio agudo y no evidencia de fallo cardíaco izquierdo) o
Dos o más disfunciones de otros órganos
Shock séptico
Sepsis con disfunción cardiovascular: persistencia de la hipotensión y signos clínicos de
hipoperfusión a pesar de la administración de líquidos.
Síndrome de
fracaso
multiorgánico
Presencia en un paciente crítico de disfunción orgánica tan grave que la homeostasis no se
puede mantener sin intervención.
Con el objetivo de contextualizar estas definiciones en el caso de los pacientes
pediátricos, es necesario tener en cuenta que las variables clínicas y de laboratorio que
definen el SRIS, varían acorde a los cambios fisiológicos que se producen en las
distintas edades del niño(15). De este modo, se definen 6 categorías de edad con sus
correspondientes valores, que se muestran en la Tabla 2.
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Tabla 2: valores clínicos y de laboratorio para definición de SRIS según la edad
(valores inferiores al percentil 5 de FC –frecuencia cardíaca-, recuento leucocitario
y TAS –tensión arterial sistólica- y valores superiores al percentil 95 de FC, FR –
frecuencia respiratoria- y recuento leucocitario)(15).
Grupo
de edad
FC (latidos/min) FR
(respiraciones/min)
Leucocitos
(nº/mm3)
TAS
(mm Hg)
Taquicardia Bradicardia
< 1
semana
>180 <100 >50 >34.000 <65
1
semana-
1 mes
>180 <100 >40 >19.500 ó <5.000 <75
1 mes- 1
año
>180 <90 >34 >17.500 ó <5.000 <100
2-5 años >140 NA >22 >15.500 ó <5.000 <94
6-12
años
>130 NA >18 >13.500 ó <5.000 <105
13-18
años
>110 NA >14 >11.000 ó <5.000 <117
NA: No Aplicable
En la conferencia de consenso de 2002, también se definieron los criterios de disfunción
orgánica en pediatría a nivel cardiovascular, respiratorio, hematológico, neurológico,
renal y hepático que completan la definición.
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1.1.2 SRIS en el postoperatorio
Según el estudio epidemiológico de Brun-Buisson et al de 2000(2) el SRIS se presenta
en más del 50% de los pacientes ingresados en UCI, en aproximadamente 1/3 de los
pacientes hospitalizados y en más del 80% de los pacientes quirúrgicos ingresados en
UCI.
Es importante por tanto en pacientes quirúrgicos que están en riesgo de desarrollar
complicaciones infecciosas y sepsis distinguir el SRIS motivado por la cirugía, del SRIS
de origen infeccioso (sepsis).
1.2 Índices pronósticos de mortalidad: PRISM-III, TISS-76 y TISS-28
Existen varios índices para cuantificar objetivamente la gravedad del niño crítico y
estimar la probabilidad de muerte. La mayoría de ellos estiman el riesgo de mortalidad a
partir de los valores obtenidos tras asignar una determinada puntuación a variables
demográficas, fisiológicas y clínicas.
El PRISM (Pediatric Risk of Mortality Score, 1988)(21) es el índice más utilizado en
UCIP y constituye el patrón de referencia en niños. Evalúa 14 variables fisiológicas con
32 rangos, recogiendo el peor valor de cada una en las primeras 24 horas de ingreso en
la UCIP. Existe una versión más sencilla (PRISM-III, 1996)(22). El riesgo de
mortalidad se calcula mediante una ecuación logarítmica en la que el valor del PRISM-
III es una de las variables, junto con la edad y la existencia o no de intervención
quirúrgica previa al ingreso. La puntuación (en valor absoluto) del PRISM-III está
comprendida entre 0 y 76 y se estratifica de bajo riesgo < 20 puntos, moderado riesgo
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de 20 a 29 y alto riesgo si es mayor de 30 puntos. Como ventajas que presenta este
sistema de valoración es que está validado en numerosas UCIP en diversos países y
como inconvenientes es que puede sobreestimar el riego de gravedad, no tiene en cuenta
posibles enfermedades de base de los pacientes, no discrimina adecuadamente la calidad
de los cuidados intensivos administrados y que cuantifica peor la gravedad en los
pacientes más graves que fallecen en las primeras 24 horas del ingreso.
El TISS-76 (Therapeutic Intervention Scoring System, 1983)(23;24) es un sistema que
evalúa 76 intervenciones terapéuticas y que es útil para definir la organización
asistencial de la UCIP al cuantificar los cuidados que precisa el paciente. También sirve
para orientar el momento del alta. Sin embargo este índice no define bien la gravedad
del paciente, sino los cuidados que precisa. Según el TISS-76, los pacientes se agrupan
en las siguientes clases: Clase I: enfermos con menos de 10 puntos. No requieren de
ingreso en UCI. Clase II: enfermos con 10-19 puntos. Estables que requieren
observación. Clase III: enfermos con 20-39 puntos. Estables con monitorización
invasiva o no y vigilancia intensiva. La evolución más probable es la mejoría. Clase IV:
enfermos con 40 o más puntos. Inestables que requieren cuidados médicos y de
enfermería intensiva con frecuentes valoraciones y cambios de órdenes de tratamiento.
Estos pacientes tienen uno ó más órganos afectados que hace que el pronóstico de vida
sea impredecible.
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Existe además una versión simplificada (TISS simplificado o TISS-28, 1996) de 28
ítems que muestra una buena correlación con el TISS-76 original(25). La clasificación
de los pacientes se hace de igual forma a como se realiza para el TISS-76.
1.3 Biomarcadores
Los biomarcadores constituyen herramientas clínicas valiosas para detectar procesos
inflamatorios. Los más utilizados en la práctica clínica son la PCR, la PCT y la IL-6.
1.3.1 Proteína C Reactiva
La PCR fue descubierta en 1930 por W. Tillet y T. Francis. Es un biomarcador muy
ampliamente utilizado actualmente en distintos procesos diagnósticos y clínicos. Debe
su nombre a su capacidad para precipitar el C-polisacárido somático de Streptococcus
pneumoniae. El gen PCR se encuentra en el primer cromosoma (1q21-q23) y codifica
una proteína de 224 residuos con una masa molecular de 25.106 Da. Tiene una
estructura de disco pentamérico anular(26).
La PCR se produce en el hígado por los hepatocitos, predominantemente bajo control
transcripcional de la IL-6. También puede ser producida por los adipocitos.
La PCR se une con alta afinidad a los residuos de fosfocolina. Se une a diversos
ligandos autólogos y extrínsecos como pueden ser: lipoproteínas plasmáticas,
membranas celulares dañadas, fosfolípidos, pequeñas partículas de ribonucleoproteínas
nucleares, fosfolípidos y glicanos que forman parte de la estructura capsular y somática
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de bacterias, hongos y microorganismos. Una vez la PCR se une a un ligando, es
reconocida por el C1q del complemento, activando la vía clásica del complemento(26).
Figura 1. Estructura molecular y morfología de PCR (tomado de referencia(26)).
No se conocen los valores normales o inocuos de PCR. Estudios poblacionales revelan
que la PCR no sigue una distribución Gaussiana en la población general.
Aproximadamente el 70-90% de los individuos presentan concentraciones de PCR por
debajo de 0,3 mg/dl, pero algunos individuos presentan elevaciones menores que
pueden llegar a 1 mg/dl. Por ello suelen considerarse como normales (“o elevaciones
menores de la PCR”) valores entre 0,3 a 1,0 mg/dl (27).
La PCR se emplea en el diagnóstico de procesos infecciosos y monitorización de la
respuesta a la antibioterapia, siendo también útil su elevación en el diagnóstico de
procesos autoinmunes o conectivopatías. Asimismo también se eleva tras traumatismo,
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quemaduras o tras cirugía y actualmente se considera indicador de riesgo de enfermedad
coronaria y se correlaciona positivamente con la mortalidad después de infarto de
miocardio(28). La PCR comienza a elevarse a las 4-6 h después de aparecer el estímulo,
su pico máximo es a las 36-48 h. Tras el cese del estímulo sus niveles decaen
progresivamente con una vida media de aproximadamente 5-8 horas(29).
Respecto a su empleo como biomarcador para el diagnóstico de infección, en estudios
en adultos, se ha establecido que elevaciones muy marcadas de la PCR estarían en
relación con infecciones. La PCR se eleva menos en infecciones víricas que en
infecciones bacterianas(30). Se estimó que un 80% de los pacientes en los que la PCR
se eleva por encima de 10 mg/dl y un 88-94% de los pacientes en los que la PCR se
eleva por encima de 50 mg/dl, presentan infección bacteriana(31). Valores cercanos a
10 mg/dl son indicativos de infección bacteriana, tal y como concluyen en el estudio
realizado en 2012 por Luaces-Cubells y colaboradores(32) en pacientes menores de 3
años con fiebre sin foco que acuden a urgencias (punto de corte óptimo de 9,1 mg/dl
con sensibilidad de 33,3% y especificidad de 95,9%).
En el artículo de revisión de Pierrakos y Vincent de 2010(6) evalúan 3370 trabajos en
los cuales estudian 178 biomarcadores distintos para el diagnóstico de sepsis. Los
marcadores más frecuentemente utilizados y estudiados son PCR y PCT. Existen
diferencias entre los puntos de corte establecidos por los autores para el diagnóstico de
sepsis y para el de infección, por lo que recomiendan el uso de más de un biomarcador
para el diagnóstico de infección bacteriana.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
29
En la revisión de 2013 de Quenot y colaboradores(33) se propone que la PCR (aunque
con una baja evidencia) podría ser útil para la decisión de suspender la antibioterapia de
niños ingresados en UCIP. Sin embargo, señalan que la PCR sería menos útil que la
PCT para distinguir meningitis vírica de bacteriana. También recomiendan el empleo de
varios biomarcadores y criterios clínicos y de laboratorio simultáneamente para guiar el
diagnóstico de infección y la decisión de iniciar antibioterapia.
Los datos publicados en la literatura sobre el punto de corte para la PCR para distinguir
SRIS de sepsis oscilan entre 5 y 10 mg/dl. En el estudio realizado por Rey et al(34) en
2007 en pacientes pediátricos de la UCIP de nuestro hospital los valores medios para la
PCR fueron de: 3,8 mg/dl para SRIS, 6,45 mg/dl para infección localizada, 5,7 mg/dl
para sepsis, 7,6 mg/dl para sepsis grave y 16,2 mg/dl para shock séptico. Establecieron
un punto de corte para sepsis de 5,65 mg/dl (con una sensibilidad del 72% y una
especificidad del 66%)(34).
Por otro lado, en el estudio prospectivo observacional de Lacour et al(10) se concluye
que la PCR, PCT e IL-6 son mejores biomarcadores para detectar infección bacteriana
grave en niños que presentan fiebre sin foco en urgencias de pediatría que el receptor de
IL-1 o IL-8. Establecen un punto de corte para infección bacteriana grave de 4 mg/dl
para PCR con unos valores medios de PCR en el grupo con infección bacteriana grave
de 10,8 mg/dl.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
30
1.3.2 Procalcitonina
La PCT es una glicoproteína compuesta por 116 aminoácidos y peso molecular de 13
kDa precursor peptídico de la calcitonina (esta última implicada en la homeostasis del
calcio), identificada por primera vez por Leonard J. Deftos y Bernard A. Roos en la
década de los 70(35).
Se considera de origen extratiroideo (se ha encontrado elevada en pacientes
tiroidectomizados(8)) producida por las células neuroendocrinas del pulmón, tracto
gastrointestinal, tejido adiposo, páncreas e hígado y los macrófagos y monocitos
hepáticos y también circulantes. Existen dudas de si se puede encuadrar dentro del
término reactante de fase aguda, o por el contrario sería mejor considerarla una
hormokina intermediaria en la cascada de la sepsis(36). Sus niveles se elevan
posteriormente a la elevación de TNF-alfa e IL-6 y existen dudas de si se trata de un
marcador de sepsis o un intermediario que toma parte activa en el desarrollo de sepsis.
En 2 modelos animales en hámster y cerdo estudiados por Becker y colaboradores(37)
se observó que la administración exógena de PCT en animales sépticos se correlaciona
con un peor pronóstico y además que la inmunoneutralización (infusión de IgG
específica frente a PCT) mejora el pronóstico en estos animales. Esto podría significar
que la PCT no sólo marca el pronóstico en la sepsis y es una herramienta diagnóstica,
sino que además influye activamente en su desenlace. Se necesitarían más estudios para
valorar si la inmunoneutralización podría ser beneficiosa como terapéutica en pacientes
sépticos.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
31
No obstante, lo que sí está ampliamente respaldado por la literatura científica es que la
PCT es un buen marcador de sepsis y de pronóstico en pacientes sépticos. Así en el
estudio de Brunkhorst et al(38) comprueban que la PCT distingue mejor sepsis grave de
sepsis que otros marcadores: PCR, leucocitosis, contaje de plaquetas o el score
APACHE II. Asimismo en los meta-análisis de Simon(30) y Uzzan(39) se concluye que
la PCT es superior a la PCR para distinguir la causa bacteriana de otras causas no
infecciosas de inflamación y para distinguir la infección vírica de la bacteriana.
Apoyando estos datos, además en el estudio de Arkader et al realizado en 2006(40) en
población pediátrica, observaron que la PCT distinguía mejor entre SIRS y sepsis que la
PCR.
Por otro lado, entre las causas infecciosas que motivan el aumento de la PCT no sólo se
encuentra el origen bacteriano sino que como observó Christofilopoulou(41) su
elevación constituye un marcador pronóstico para las infecciones fúngicas. Además en
esta misma línea Assicot y colaboradores(8) observaron que se elevaba en niños
quemados, que niveles de 0,1-1,5 ng/ml podían observarse tanto en infección bacteriana
localizada como en un 86% de infecciones víricas, que en algunas infecciones víricas la
PCT había alcanzado concentraciones elevadas (en adenovirus, rotavirus, virus hepatitis
A y coronavirus) y que la disminución paulatina de las cifras de PCT tras inicio de
tratamiento antibiótico se correlacionaba con la buena evolución clínica.
Además se ha observado que la PCT también se eleva en el SIRS de causa no
infecciosa. Meisner(42) y Castelli(43) observaron que se correlaciona positivamente con
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
32
el desarrollo de complicaciones tanto infecciosas como no infecciosas (necesidad de
ventilación mecánica o de recibir transfusiones) en los pacientes politraumatizados.
Los niveles normales de PCT son menores de 0,1 ng/ml. Se eleva a las 2-3 h de
producirse el estímulo y alcanza el pico a las 6-12 h(29). En general se considera el
punto de corte para infección bacteriana y un valor positivo para PCT los valores por
encima de 0,5 ng/ml, tanto en adultos(44) como en niños(45-47). La PCT ha sido
empleada como marcador de infección bacteriana, sepsis y sepsis grave en niños y
adultos y para distinguir infecciones víricas de bacterianas en distintas poblaciones de
pacientes tanto en pacientes ambulatorios que acuden a urgencias como pacientes
ingresados en UCI y UCIP. Existe una variabilidad en los niveles medios de PCT y los
puntos de corte para infección bacteriana y sepsis establecidos entre distintas
poblaciones de pacientes, pero un valor de PCT por encima de 2 ng/ml se considera
indicativo de infección bacteriana grave(47;48).
La mayor utilidad diagnóstica para la PCT fue hallada en el metanálisis de Hoeboer de
2015(44) para los pacientes ingresados en UCI. En la misma línea, en el metanálisis de
Wacker de 2013(49) se considera a la PCT un biomarcador útil para el diagnóstico de
sepsis en pacientes críticamente enfermos.
En el estudio realizado en pacientes pediátricos de la UCIP de nuestro hospital por Rey
y colaboradores (34) los valores medios que hallaron para la PCT fueron de: 0,43 ng/ml
para SIRS, 0,79 ng/ml para infección localizada, 1,8 ng/ml para sepsis, 15,4 ng/ml para
sepsis grave y 19,23 ng/ml para shock séptico. Además en este mismo estudio
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
33
encontraron una mayor sensibilidad y especificidad para la PCT comparándola con la
PCR en el diagnóstico de sepsis y establecieron un punto de corte de PCT para el
diagnóstico de sepsis de 1,16 ng/ml (con una sensibilidad del 92% y una especificidad
del 76%).
1.3.3 Interleucina 6
La IL-6 es una citocina o interleucina que puede actuar como citocina pro-inflamatoria
o como miokina anti-inflamatoria. En humanos está codificada por el gen IL6
(localizado en el cromosoma 7). Ejerce su acción a través de su unión con su receptor
(IL-6R) y una vez que se ha unido a su receptor, el complejo binario formado por la IL-
6 con el IL-6R se unen a la proteína gp130(50) que actúa como transductor de la señal y
es una proteína ubicua en el organismo.
Es secretada por las células T y los macrófagos para estimular la respuesta inflamatoria
tanto en el SRIS de causa infecciosa como no infecciosa (trauma, quemaduras o daño
tisular como sucede tras una cirugía). Además, los osteoblastos secretan IL-6 para
estimular la formación de osteoclastos, así como las células del músculo liso en la
túnica media de los vasos sanguíneos que también producen IL-6 como citocina
proinflamatoria. Su efecto anti-inflamatorio es ejercido a través de su efecto inhibitorio
sobre TNF-alfa e IL-1 (acción pro-inflamatoria) y activador de IL-1ra (antagonista del
receptor de la IL-1) e IL-10 (acción anti-inflamatoria)(51).
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
34
Figura 2. Estructura de la IL-6(50).
Su sobreexpresión está relacionada en numerosas enfermedades incluyendo el mieloma
múltiple, artritis reumatoide, enfermedad de Castleman, psoriasis y osteoporosis post-
menopáusica(50).
Al igual que la IL-1 y otras citocinas de su familia induce la diferenciación celular y
crecimiento a través de su receptor. También está implicada en la diferenciación de
células nerviosas.
La IL-6 induce la respuesta de fase aguda y el SRIS y es capaz de cruzar la barrera
hematoencefálica e iniciar la síntesis de prostaglandina E2 en el hipotálamo.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
35
En los macrófagos se secreta en respuesta a moléculas específicas de los
microorganismos o patrones moleculares asociados a los patógenos (PAMPs). Los
PAMPs se unen a un grupo de moléculas del sistema inmune innato que se llaman
receptores de patrones de reconocimiento (PRRs) que incluyen los receptores Toll-like
(TLRs)(52). Los PRRs están presentes intracelularmente y también en la superficie
celular e inducen cascadas intracelulares que inducen la formación de citocinas pro-
inflamatorias.
La IL-6 es responsable de estimular la expresión de RFA y también la formación de
neutrófilos en la médula ósea. También regula el crecimiento y diferenciación de las
células B y de las células T citotóxicas(50).
La IL-6 también se considera como una miokina o citocina secretada en el músculo y
cuyos niveles se elevan en respuesta a la contracción muscular(51). Se eleva durante el
ejercicio y actúa como una hormona movilizando los sustratos extracelulares. Su efecto
anti-inflamatorio en el músculo está mediado por la IL-10 y el IL-1ra que son citocinas
anti-inflamatorias.
En relación al empleo de la IL-6 como marcador de infección y para distinguir el SRIS
infeccioso del no infeccioso, existen menos datos publicados que establezcan puntos de
corte para infección bacteriana grave o sepsis y con puntos de corte que varían según la
población que se estudie. En un reciente meta-análisis de 2016(53) se recomienda el
empleo de la IL-6 para confirmar la sospecha de infección pero no para descartarla en
pacientes con SRIS y concluyen que la PCT y la IL-6 presentan una mayor utilidad
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
36
diagnóstica que la PCR para distinguir SRIS infeccioso de no infeccioso. Asimismo, los
valores de IL-6 se correlacionan positivamente con una mayor puntuación en el score de
gravedad APACHE II(54).
Existe menos evidencia clínica y mayor variabilidad en los puntos de corte para IL-6
establecidos para el diagnóstico de infección bacteriana grave y sepsis. Se ha
comunicado una gran variabilidad interindividual(55) y según los estudios el método de
cuantificación de IL-6 y las medidas empleadas para estimar la concentración de IL-6
son distintas, lo cual hace difícil extrapolar resultados. No obstante, hay varios trabajos
que avalan el empleo de la IL-6 para el diagnóstico de infección tanto en
neonatos(9;56;57) como en pacientes pediátricos(10) y adultos(55).
Los puntos de corte para sepsis e infección bacteriana oscilan entre 50 pg/ml y 200
pg/ml(10;29;55-58).
1.3.4 Cinética de biomarcadores en el postoperatorio
El SRIS que se produce tras la cirugía produce una respuesta de fase aguda que hará
variar los niveles de los distintos biomarcadores (PCR, PCT e IL-6, entre otros).
En el trabajo prospectivo en neonatos de Pavcnik(59) la PCT presentaba su pico
máximo generalmente a las 12 h y variaba mucho dependiendo del tipo de cirugía
(especialmente elevada en la corrección de gastrosquisis por la endotoxemia por
manipulación intestinal) y lo mismo ocurría para la IL-6 (pico máximo precoz a las 12-
24 horas) que también sufría variaciones importantes de un tipo de cirugía a otro.
Respecto a la PCR, observaron un pico máximo más tardío, a las 24-48 horas.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
37
En el caso concreto de la cirugía cardíaca con bypass cardiopulmonar la cinética de la
PCR y la PCT (y en menor medida de citocinas como la IL-6) está ampliamente
estudiada tanto en niños como en adultos, a diferencia de lo que ocurre con otros tipos
de cirugía.
Beghetti(60), Celebi(61) y Arkader(62) en sus estudios prospectivos en pacientes
pediátricos tras cirugía cardiovascular observan que la PCT se eleva con un pico a las
24 h, manteniendo niveles menores a 2 ng/ml para posteriormente decaer los niveles
hasta normalizarse a las 48 h tras el bypass cardiopulmonar. Sin embargo McMaster(63)
y Michalik(64), también en niños, observaron el pico para la PCT a las 48 h (siempre <
2 ng/ml) con posterior descenso que se prolongaba más allá de las 72 h. La PCR en
todos estos estudios alcanzaba su pico máximo posteriormente a la PCT, normalmente
en torno a las 72 h del postoperatorio y tardaba mucho en normalizarse sus niveles.
Asimismo, según los estudios de Celebi(61), Beghetti(60), McMaster(63) y Crespo(65)
el aumento en los niveles de PCT también se correlacionaba con el tiempo de bypass
cardiopulmonar, el incremento de la estancia en UCIP, la necesidad de ventilación
mecánica, el desarrollo de complicaciones infecciosas y el fallo multiorgánico. En el
estudio de Hammer(66) también concluyen que la PCT aumenta hasta niveles por
encima de 0,5 ng/ml si el clampaje aórtico duraba más de 80 minutos. Sin embargo, en
el estudio de Hammer(66) los niveles de IL-6 no se veían influenciados por factores
intraoperatorios como el tiempo de clampaje aórtico.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
38
En el postoperatorio de cirugía cardíaca con bypass cardiopulmonar de pacientes
adultos, la cinética de los biomarcadores es muy similar a la observada en niños(67-73).
En trabajos realizados en adultos y en pacientes pediátricos tras distintos tipos de
cirugía observaron un distinto comportamiento de la cinética de PCR y PCT, con una
mayor tendencia a la elevación de la PCR en el postoperatorio respecto a la PCT. No
obstante, según el tipo de cirugía, la PCT también se eleva por encima de sus valores
considerados basales o normales en mayor o menor grado. La elevación de PCT es más
precoz que la de la PCR, descendiendo primero sus valores a niveles basales.
En cirugía de base de cráneo en adultos (74) la PCT a distinción de la PCR apenas se
eleva en el postoperatorio. En la cirugía de la disección aórtica con bypass
cardiopulmonar(75) también en adultos, se produce elevación de la PCT en el período
postoperatorio con un máximo en las primeras 24 horas, más precoz que el pico máximo
de PCR, en pacientes sin ninguna complicación infecciosa. En cirugía torácica(76) la
PCT se eleva en el postoperatorio en las primeras 24 h, elevándose más en aquéllos
pacientes en los que se practicaba neumonectomía en comparación con los que se
realizaba resección en cuña. En cirugía ortopédica(77-79) la PCT también mostró una
elevación más precoz que la PCR (pico a las 24-48 y mayor de 48 horas,
respectivamente), mientras que la IL-6 mostró una gran variación interindividual con
niveles pico cercanos a los 80 pg/ml.
En general en la literatura médica, la mayoría de los estudios hacen referencia a cirugía
cardiovascular y estudian preferentemente la cinética de PCT y PCR. Por otro lado, la
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
39
mayoría de los trabajos que estudian otros tipos de cirugía están realizados en pacientes
adultos y se centran en un tipo de cirugía concreto sin realizar comparaciones entre unos
tipos de cirugía y otros.
1.3.5 Empleo de los biomarcadores para el diagnóstico de infección en el
postoperatorio
Además de estudiar la cinética de los biomarcadores en relación al SRIS que se produce
tras distintos tipos de cirugía, los trabajos previos publicados en la literatura médica
también intentan establecer cuáles son los biomarcadores más adecuados en este
contexto para el diagnóstico de infección en el postoperatorio. En este sentido han
observado que según se trate de un tipo de cirugía u otro, el biomarcador se eleva por
encima de los valores normales o basales en un distinto porcentaje de casos(80).
En el estudio prospectivo en pacientes adultos de Meisner y colaboradores(80) de 1998
observaron que en la cirugía menor y cirugía aséptica (ortopédica, vascular) la PCT se
eleva menos en el postoperatorio (se eleva en el 32% pero sólo en menos del 8% por
encima de 1 ng/ml) y que sin embargo en cirugía mayor abdominal la PCT se eleva
mucho(en un 95% de los pacientes, elevándose por encima de 2 ng/ml en el 25%). La
PCT alcanzaba picos mayores sobre todo en esofaguectomía, cirugía mayor abdominal,
cirugía de la aorta y del retroperitoneo debido presumiblemente a bacteriemia por
translocación bacteriana durante la cirugía. La PCR no variaba apenas de un tipo de
cirugía a otro, elevándose por encima de sus niveles normales tras todos los tipos de
cirugía estudiados. Las conclusiones a las que llegaron fueron que sería necesario
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
40
monitorizar muy de cerca a pacientes con niveles de PCT por encima de 2 ng/ml tras
cirugía torácica y cardíaca y por encima de 1 ng/ml tras cirugía menor y aséptica. En el
caso de cirugía mayor, dado que la PCT se elevaba en mayor grado, recomendaban
sospechar una posible complicación infecciosa en aquellos pacientes con cifras por
encima de 10 ng/ml. Asimismo, concluían que la PCT tenía un mejor perfil como
marcador de infección en el postoperatorio que PCR.
En el estudio prospectivo de 2015 de Neunhoeffer y colaboradores(81) que incluye
pacientes pediátricos (neonatos y lactantes y niños) tras cirugía abdominal (cirugía
contaminada) enrolan a 205 niños, pero realizan el análisis exclusivamente de los 31
niños que presentan criterios clínicos de sepsis en el postoperatorio, midiendo los
niveles de PCR, PCT e IL-6 a las 0, 24 y 48 horas del postoperatorio. Observaron que la
IL-6 mostraba una mayor especificidad que PCR y PCT para el diagnóstico de sepsis en
el postoperatorio, estableciendo unos puntos de corte de 1,48 mg/dl para PCR, 2,18
ng/ml para PCT y 673 pg/ml para IL-6. La PCR era también en este estudio el
biomarcador que se elevaba en mayor grado por encima de sus niveles basales.
En el trabajo de Laporta(82) realizado en niños en el postoperatorio tras cirugía mayor
(45% cirugía cardiovascular, 18% cirugía abdominal, 14% neurocirugía y 4% cirugía de
la escoliosis) analizan los niveles de PCR en los distintos tiempos del postoperatorio sin
distinguir entre subgrupos quirúrgicos para realizar el análisis estadístico. Establecen
como mejor punto de corte para PCR para el diagnóstico de infección, una cifra por
encima de 11 mg/dl a las 48 horas (sensibilidad de 87% y especificidad de 89%).
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
41
En otros tipos de cirugía en adultos se observó la superioridad de la PCT sobre la PCR
para distinguir el SIRS en el postoperatorio de las complicaciones infecciosas y sepsis y
también la utilidad de la PCT como marcador pronóstico. En este sentido hay estudios
en cirugía de decorticación pulmonar en pacientes con empiema(83), concluyéndose la
utilidad de la PCT para monitorizar la buena evolución clínica tras decorticación en
estos pacientes; en cirugía oncológica del tracto gastrointestinal(84), en el que se
objetivó que la PCT postoperatoria en las primeras 24 h y la MBL (lectina que une
mananos o mannan binding protein) en el preoperatorio podrían servir para identificar a
los pacientes en riesgo de infección en el postoperatorio; en cirugía torácica(76); en la
esofaguectomía radical(85); en cirugía ortopédica(77-79) en la que la PCT mostró
mayor sensibilidad (sus valores se mantenían por debajo de 0,5 ng/ml en los pacientes
sin infección) para el diagnóstico de infección en el postoperatorio; y en la cirugía
oncológica (tracto gastrointestinal y ginecológica)(86;87) en la que la PCT también
demuestra ser buen marcador de infección, superior a la PCR (mediana de PCT de 1,59
ng/ml en el grupo de pacientes con infección en el postoperatorio(87)).
Estos trabajos suelen centrarse en comparar PCR y PCT, estudian un tipo de cirugía
concreto y no emplean la clasificación del grado de contaminación de la herida
quirúrgica(88) (que habitualmente guía en la práctica clínica la necesidad o no de
tratamiento antibiótico en el preoperatorio y postoperatorio) para estratificar a los
pacientes y establecer diferencias entre los subgrupos quirúrgicos.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
42
1.4 Clasificación quirúrgica
1.4.1 Clasificación según el tipo de cirugía
Como hemos señalado en otros apartados, se ha observado un distinto comportamiento
de la cinética de PCR, PCT e IL-6 según el tipo de cirugía y también una distinta
magnitud en su elevación en el postoperatorio (mayor o menor porcentaje de muestras
elevadas por encima de sus valores basales) según el procedimiento quirúrgico
estudiado(80). Los biomarcadores se elevan más tras cirugía abdominal(59;80;81;84)
que tras cirugía ortopédica(77) u otros tipos de cirugía como cirugía de base del
cráneo(74) o cirugía cardiovascular(60;62;73).
Por ello en nuestro trabajo dividimos a los pacientes de forma análoga a lo realizado en
otros estudios según el procedimiento quirúrgico correspondiese a cirugía abdominal,
cirugía torácica, cirugía ORL, cirugía ortopédica, neurocirugía u otros tipos de cirugía.
1.4.2 Clasificación según el grado de contaminación bacteriana de la herida
quirúrgica y riesgo de infección
En 1961, Burke demostró que la administración de antibióticos ayudaba a reducir la tasa
de infección en las heridas quirúrgicas en animales(89;90). Este hecho fue confirmado
posteriormente en la práctica clínica.
No todos los procedimientos quirúrgicos tienen el mismo riesgo de infección, sino que
el riesgo de infección de la herida quirúrgica y la necesidad de profilaxis antibiótica está
íntimamente ligada al tipo de cirugía.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
43
Para el seguimiento de los pacientes quirúrgicos en el programa de vigilancia de la
herida quirúrgica, los procedimientos quirúrgicos se clasifican según el riesgo de
contaminación de la herida en: herida limpia, limpia contaminada, contaminada y sucia.
Esta clasificación es establecida por el National Research Council de los Estados
Unidos en 1964 y es adoptada por el American College of Surgeons(91). En 1985 es
adaptada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for
Disease Control and Prevention, CDC). Es una de las clasificaciones más empleadas a
nivel mundial para guiar la antibioterapia profiláctica tras la cirugía y para estimar la
probabilidad de infección de la herida quirúrgica.
En la Tabla 3 se muestra la clasificación de grado de contaminación bacteriana de la
herida quirúrgica y riesgo de infección.
Andrea Sariego Jamardo
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44
Tabla 3. Clasificación de grado de contaminación bacteriana de la herida
quirúrgica y riesgo de infección.
CLASE I
LIMPIA
CLASE II
LIMPIA-
CONTAMINADA
CLASE III
CONTAMINADA
CLASE IV
SUCIA
CARACTERÍSTICAS
DE LA HERIDA
QUIRÚRGICA
El tejido no
está
inflamado
No afectación
del tracto
respiratorio,
gastrointestin
al, genital ni
urinario
No hay
trauma previo
ni operación
traumatizante
Las heridas
se cierran de
forma
primaria y si
requieren un
drenaje, éste
se realiza a
un sistema
cerrado.
Afecta al tracto
respiratorio,
gastrointestinal
(salvo intestino
grueso), genital o
urinario.
Intervención muy
traumática sobre
tejidos exentos de
microorganismos.
Tejido con
inflamación pero
sin contenido
purulento.
Cuando al abrir
una víscera se
derrama el
contenido.
Heridas
accidentales
abiertas y
recientes (menos
de 4 horas).
Cirugía
colorrectal.
Perforación
de víscera.
Tejido con
contenido
purulento.
Heridas
accidentales
abiertas de
más de 4
horas de
evolución
con tejido
desvitalizado
.
RIESGO DE
INFECCIÓN
(sin profilaxis
antibiótica)
≤ 2%
5-15%
>15%
> 30%
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45
1.5 Hiperglucemia en el postoperatorio
El desarrollo de hiperglucemia (glucemia > 110 mg/dl) es muy común en el
postoperatorio. Está modulado por distintos factores entre los que se incluyen: el estado
metabólico del sujeto previo a la cirugía (pacientes diabéticos)(92;93); el manejo
perioperatorio mediante la infusión de sueros hipotónicos con elevado contenido en
glucosa y la administración de drogas que pueden alterar los niveles de glucemia (por
ejemplo la administración de algunos inotropos)(94); el desarrollo de un SRIS en el
postoperatorio que también condiciona hiperglucemia de estrés; y una respuesta
neuroendocrina tras la cirugía que eleva los niveles de glucosa a expensas de
incrementar la resistencia a la insulina en los tejidos(95).
No existe por el momento un protocolo claro o un consenso en cuanto a si un estrecho
control de la hiperglucemia postoperatoria podría ser beneficioso para el paciente puesto
que existiría el riesgo de hipoglucemia iatrogénica con consecuencias
catastróficas(3;96). De todas formas, se considera prudente mantener la glucemia en
cifras < 180 mg/dl(97) y según el meta-análisis publicado en 2017 por de Vries(98) y
colaboradores, concluyen que mantener unas glucemias en el postoperatorio < 150
mg/dl disminuye el riesgo de infección de la herida quirúrgica aunque con un mayor
riesgo de hipoglucemia en el postoperatorio, que por otro lado no estaría asociada a la
aparición de reacciones adversas graves.
Asimismo se estudia si la hiperglucemia postquirúrgica podría favorecer la infección, es
decir, si actuaría como un factor de riesgo o por el contrario se trataría de un marcador
Andrea Sariego Jamardo
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46
de riesgo cuya presencia nos alertaría sobre la presencia de infección en nuestro
paciente como mantienen en la revisión realizada por Khaodhiar en 1999(99).
En la revisión de Zinner(100) señalan asimismo que los pacientes que más se
beneficiarían del control glucémico serían aquéllos que permanecieran 5 ó más días
ingresados en la UCI.
1.6 Hiponatremia y alteraciones electrolíticas en el postoperatorio
La hiponatremia (sodio < 135 mEq/L) que se constata tras cirugía tanto mayor como
menor está influida por muy diversos factores entre los cuales los más importantes son:
desarrollo de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) en
el postoperatorio (en respuesta al estrés quirúrgico, a la hipovolemia y al tipo de
anestesia) y manejo perioperatorio de fluidos con el empleo de sueros hipotónicos.
Por otra parte la hiponatremia postoperatoria también estaría influida no sólo por la
tonicidad de las infusiones en el perioperatorio sino también por el volumen.
Clásicamente en pediatría se ha empleado la fórmula de Holliday-Segar(101) para el
cálculo de requerimientos hídricos. Sin embargo hoy se mantiene un debate acerca de
qué cantidad de fluidos sería la más adecuada para administrar a los niños enfermos
cuyas necesidades pueden estar disminuidas debido al desarrollo de SIADH u otros
factores(102).
Los niños son especialmente vulnerables, incluso más que los adultos, a la
hiponatremia, que puede tener consecuencias neurológicas catastróficas debido al
desarrollo de edema cerebral(103-105). Esto es debido a que el cerebro de los niños
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47
comparativamente es más grande que el de los adultos, ocupando mayor porcentaje de
la cavidad craneal. Por ello los niños presentan síntomas con niveles más altos de sodio
que los adultos, en torno a 120 mEq/l(106). La comunicación de casos de encefalopatía
hiponatrémica en niños condicionó una alerta sanitaria en el año 2002 que se repitió en
el año 2007 en el Reino Unido por la NPSA (National Patient Safety Agency) que
intenta restringir el uso de soluciones hipotónicas y promover el desarrollo de guías de
fluidoterapia en Pediatría. De hecho, se recomienda el empleo de soluciones isotónicas
(como por ejemplo suero salino fisiológico o Ringer lactato) en el período
perioperatorio para minimizar la incidencia de hiponatremia(107;108).
De todas formas la incidencia de hiponatremia en el postoperatorio en pacientes
pediátricos no está muy clara y depende de las series. Según la serie de Au AK y
colaboradores(109) está en torno al 11% (hiponatremia < 130 mEq/ L) aunque ninguno
de los pacientes de esta serie retrospectiva presentó complicaciones graves ni se
encontraron diferencias entre la infusión de sueros hipotónicos o isotónicos para el
desarrollo de hiponatremia. Sin embargo, en el estudio prospectivo de Neville(110) en
que estudiaron la incidencia de hiponatremia tanto dependiendo de la cantidad de
fluidos recibidos como de la tonicidad de los mismos, se observó que había mayor
incidencia de hiponatremia en los pacientes que recibían soluciones hipotónicas
independientemente del volumen administrado.
En 2014 se publican unas recomendaciones de la sección pediátrica de la SEDAR
(Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor)(111) en
las que aconsejan el uso de forma general de soluciones isotónicas (preferiblemente
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48
suero salino fisiológico o en su defecto Ringer lactato) calculando los requerimientos de
volumen según la fórmula de Holliday-Segar. Sólo en supuestos concretos recomiendan
el uso de soluciones hipotónicas o restricción de fluidos. Además en los casos de cirugía
menor recomiendan que con preferencia el aporte de fluidos se realice por vía oral
incluso por sonda nasogástrica en vez de por vía intravenosa.
1.7 Alteraciones del equilibrio ácido-base en el postoperatorio
Las alteraciones del equilibrio ácido base especialmente la acidosis metabólica son
frecuentes en el perioperatorio. La acidosis metabólica que se observa en el
postoperatorio puede responder a diversas causas: desarrollo de SRIS en el
perioperatorio, fluidoterapia mediante soluciones con pH ácido (acidosis metabólica
hiperclorémica) y glicolisis anaerobia por isquemia tisular con incremento del ácido
láctico (acidosis metabólica normoclorémica).
Además algunas complicaciones que se producen en el postoperatorio pueden
incrementar esa acidosis tal y como son la hipovolemia, el fallo renal, la infección, el
ayuno prolongado o la insuficiencia respiratoria.
En el postoperatorio de algunos tipos de cirugía como la cirugía abdominal, puede
observarse alcalosis metabólica(112;113) por la extravasación de bicarbonato desde el
tracto gastrointestinal y por el hiperaldosteronismo con aumento de la producción de
bicarbonato que se produce en el período postquirúrgico. Mientras que en la cirugía
cardíaca la alteración del equilibrio ácido-base presente es la acidosis, agravada por la
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49
circulación extracorpórea, el clampaje aórtico, la reperfusión tisular y la
hipotermia(113).
En cuanto a la influencia de la fluidoterapia perioperatoria en el viraje del equilibrio
ácido-base hacia la acidosis en el período postoperatorio, no se puede explicar bien
recurriendo al modelo clásico de Henderson-Hasselbach, sino que lo explica mejor el
modelo propuesto por Stewart(114) basado en la conservación de la masa y la
electroneutralidad. Según este modelo las variables independientes que determinan la
disociación del agua del organismo, la producción de hidrogeniones y la acidificación
del pH son tres: la pCO2; la diferencia de iones fuertes (DIF) que son fundamentalmente
el sodio y el cloro; y los ácidos débiles no volátiles titulables (ADVT). De esta forma, la
fluidoterapia con cristaloides con alto contenido en cloro (por ejemplo suero salino
fisiológico que aporta 154 mEq/L de sodio y cloro) disminuyen la DIF, lo cual
condiciona según el modelo de Stewart la disociación de hidrogeniones del agua y la
disminución del pH del organismo. En un estudio prospectivo en niños tras cirugía
cardíaca(115) observaron que una buena manera de distinguir si la acidosis del
postoperatorio era condicionada por la fluidoterapia, era medir la DIF y el efecto del
cloro en esa DIF. Esto sería útil para optimizar el manejo perioperatorio y para
distinguir de otras causas de acidosis metabólica en el postoperatorio. Asimismo, en un
meta-análisis de 2015(116) relacionan la fluidoterapia con soluciones de alto contenido
en cloruros con un mayor riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica en el
postoperatorio y daño renal pero no con un incremento en la mortalidad. En este
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50
sentido, el suero más adecuado a emplear por su pH menos ácido, según algunas guías
sería el Ringer lactato.
La acidosis láctica es una causa de acidosis normoclorémica, con anión gap elevado en
el postoperatorio. Los niveles normales de ácido láctico se sitúan entre 0,5-1,5 mEq/L y
se considera acidosis láctica los niveles por encima de 1,5-2 mEq/L.
La elevación del ácido láctico en cirugía cardíaca se ha relacionado(117) con aumento
en la mortalidad y complicaciones.
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2. Hipótesis de
trabajo y pregunta
de investigación
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2. HIPÓTESIS DE TRABAJO Y PREGUNTA DE
INVESTIGACIÓN
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN:
La cinética de tres biomarcadores de uso clínico (PCR, PCT e IL-6) tras diversos tipos
de cirugía (cirugía limpia, cirugía limpia-contaminada, cirugía contaminada, cirugía
sucia) ¿es diferente dependiendo del tipo de cirugía y del tipo de biomarcador?
HIPÓTESIS ALTERNATIVA (H1): En el postoperatorio tras distintos tipos de
cirugía (cirugía limpia, cirugía limpia-contaminada, cirugía contaminada o cirugía
sucia) de pacientes pediátricos ingresados en una UCIP, se produce un SRIS que
condicionará una elevación de los biomarcadores (IL-6, PCT y PCR), que será de
distinta magnitud dependiendo del tipo de cirugía y del biomarcador estudiado.
Asimismo, los pacientes presentarán en el postoperatorio tras distintos tipos de cirugía:
acidosis metabólica, hiperglucemia y alteraciones electrolíticas que estarán
influenciadas por el tipo de cirugía.
HIPÓTESIS NULA (H0): En el postoperatorio tras distintos tipos de cirugía (cirugía
limpia, cirugía limpia-contaminada, cirugía contaminada o cirugía sucia) de pacientes
pediátricos ingresados en una UCIP, no se produce un SRIS que condicione una
elevación de los biomarcadores (IL-6, PCT y PCR) de distinta magnitud dependiendo
del tipo de cirugía y del biomarcador estudiado.
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Los pacientes tampoco presentarán en el postoperatorio tras distintos tipos de cirugía:
acidosis metabólica, hiperglucemia y alteraciones electrolíticas influenciadas por el tipo
de cirugía.
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3. Objetivos
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3. OBJETIVOS
Objetivo general
o Estudiar la cinética de PCR, PCT e IL-6 en el postoperatorio tras distintos
tipos de cirugía en pacientes pediátricos.
Objetivos específicos
o Describir la magnitud del incremento de PCR, PCT e IL-6 en el
postoperatorio tras distintos tipos de cirugía en pacientes pediátricos e
identificar diferencias en dicho incremento dependiendo del tipo de cirugía y
del biomarcador estudiado.
o Determinar la proporción de casos en los cuáles la cifra del biomarcador
estudiado se encuentra por encima de su respectivo punto de corte para
sepsis según el tipo de cirugía.
Objetivos secundarios
o Describir el pH y las cifras de bicarbonato en el postoperatorio tras distintos
tipos de cirugía.
o Estudiar los cambios en la glucemia en el postoperatorio tras distintos tipos
de cirugía.
o Describir alteraciones electrolíticas en el postoperatorio tras distintos tipos
de cirugía.
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4. Material y
métodos
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4. MATERIAL Y MÉTODOS
4.1. Diseño del estudio
Estudio prospectivo observacional, sin intervención terapéutica, desarrollado en una
UCIP de 8 camas de un Hospital Universitario (Hospital Universitario Central de
Asturias).
4.2 Sujetos de estudio
Cohorte de pacientes pediátricos (con edades comprendidas entre 0 y 18 años) que
ingresaron en UCIP para manejo postoperatorio tras distintos tipos de cirugía: cirugía
abdominal, cirugía torácica, neurocirugía, cirugía ORL, cirugía plástica, cirugía
ortopédica y otros tipos de cirugía. Se incluyeron tanto procedimientos de cirugía
limpia, como de cirugía limpia-contaminada, cirugía contaminada y cirugía sucia. El
estudio se realizó desde octubre de 2011 hasta marzo de 2014. La muestra final fue de
123 pacientes.
Criterios de inclusión en el estudio: pacientes que ingresaban en UCIP en el
postoperatorio tras distintos tipos de cirugía y a los que por motivos asistenciales se
realizaba analítica a las 0 horas del postoperatorio. Las posteriores analíticas se
realizaban según la evolución clínica y el tipo de postoperatorio. Todas las analíticas se
realizaron a criterio del médico responsable del paciente.
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Criterios de exclusión en el estudio: ausencia de extracción de analítica a las 0 horas del
postoperatorio. Negativa de los padres, tutores o del propio niño si era mayor de 12
años, a participar en el estudio. Presencia de infección en el postoperatorio.
Para los análisis estadísticos (ya que se quiere estudiar la cinética de los biomarcadores
en caso de postoperatorio no complicado, sin infección), excluimos a los 8 pacientes
que presentaron infección en el postoperatorio, siendo los sujetos de análisis los 115
pacientes restantes.
4.3 Recogida de datos
Se recogieron los siguientes datos de los pacientes incluidos en el estudio (Anexo 9.1):
-Clínicos generales de los pacientes: fecha de ingreso y alta en UCIP, edad, sexo,
antecedentes de patología crónica y antecedentes de tratamientos crónicos.
-Clínicos preoperatorios: tipo de cirugía (limpia, limpia-contaminada, contaminada,
sucia), clase de cirugía (ORL, torácica, abdominal, ortopédica, etc), presencia o no de
infección en el preoperatorio y tipo de infección (según la definición de infección,
bacteriemia, SRIS, sepsis, sepsis grave, shock séptico y síndrome de fracaso
multiorgánico(15)) y tratamientos empleados en el preoperatorio (sueroterapia,
antibioterapia, transfusiones, anestésicos, etc).
-Clínicos postoperatorios: constantes vitales (FC, FR, TA, temperatura) en distintos
tiempos del postoperatorio, puntuaciones obtenidas en los sistemas de valoración de
gravedad para pacientes pediátricos (PRISM-III, TISS-76, TISS-28), tratamientos y
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63
soporte requerido en la UCIP (vía central, ventilación mecánica invasiva o no invasiva,
tratamiento con corticoides, transfusiones, antibioterapia), presencia de complicaciones
infecciosas en el postoperatorio y presencia de complicaciones no infecciosas en el
postoperatorio.
-Analíticos: hemograma, PCR, PCT, IL-6, ionograma, glucemia, lactato y equilibrio
ácido base en distintos tiempos del postoperatorio. Los datos de ionograma, equilibrio
ácido base y glucemia corresponden a determinaciones en gasometría venosa.
4.3.1 Metodología de la recogida de datos
Se recogieron los datos de los pacientes en el momento de su ingreso en UCIP según la
hoja de recogida de datos (Anexo 9.1). Se recogió asimismo el valor de los índices
pronósticos según correspondía y las extracciones analíticas a las distintas horas del
postoperatorio (0, 24, 48 y 72 horas).
4.3.2 Metodología de la recogida de muestras
En la Tabla 4 se indican las muestras o determinaciones analíticas válidas que se
analizaron en el estudio:
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64
Tabla 4. Frecuencia absoluta (N) de muestras válidas para PCR, PCT e IL-6 en las
distintas horas del postoperatorio.
0 h 24 h 48 h 72 h N total de
muestras
PCR 84 51 29 34 198
PCT 79 50 29 32 190
IL-6 66 34 12 17 129
4.4. Grupos de estudio
4.4.1 Clasificación de los pacientes según el tipo de cirugía
En la Tabla 5 se muestra la distribución de los pacientes según el tipo de cirugía.
Tabla 5. Frecuencia absoluta y porcentaje de pacientes según el tipo de cirugía
TIPO DE CIRUGÍA
Cirugía abdominal 32 (27,8 %)
Cirugía torácica 33 (28,7 %)
Cirugía ORL 16 (13,9 %)
Neurocirugía 21 (18,3 %)
Cirugía ortopédica 9 (7,8 %)
Otros tipos de cirugía 4 (3,5 %)
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Dentro del grupo de cirugía abdominal la cirugía más frecuente fue la apendicectomía
(9 pacientes, 28,1%) seguida de la cirugía de resección/anastomosis intestinal (8
pacientes, 25,0%); en el grupo de cirugía torácica la más frecuente fue la cirugía de
drenaje de empiema por toracoscopia (12 pacientes, 36,4%); en cirugía ortopédica la
cirugía de la escoliosis (8 pacientes, 88,9%) y en neurocirugía la cirugía de exéresis
tumoral (10 pacientes, 47,6%). En cirugía ORL hubo gran diversidad de procedimientos
quirúrgicos incluidos (amigdalectomía 3 pacientes, 18,8%; drenaje de absceso 3
pacientes, 18,8%; colocación de implante coclear 2 pacientes, 12,5%; exéresis de
colesteatoma 1 paciente, 6,3%) sin predominancia de ninguno de los mismos.
4.4.2 Clasificación de los pacientes según la clasificación de grado de contaminación
bacteriana de la herida quirúrgica y riesgo de infección establecida por el American
College of Surgeons(88;91)
En la Tabla 6 se muestra la distribución de los pacientes según el tipo de cirugía. Tabla
6. Frecuencia absoluta y porcentaje de pacientes según el tipo de cirugía.
TIPO DE CIRUGÍA
Cirugía limpia 36 (31,3 %)
Cirugía limpia-contaminada 31 (27,0%)
Cirugía contaminada 15 (13,0 %)
Cirugía sucia 33 (28,7%)
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En cirugía limpia la más frecuente fue la exéresis de tumor del SNC (10 pacientes,
27,8%), mientras que en cirugía sucia el procedimiento más frecuente fue drenaje de
empiema por toracoscopia (12 pacientes, 36,4%) seguido de la apendicectomía (9
pacientes, 27,3%). En el grupo de cirugía limpia-contaminada la más frecuente fue la
escoliosis (8 pacientes, 25,8%) y en el subgrupo de cirugía contaminada la
anastomosis/resección intestinal (7 pacientes, 46,7%).
4.5 Análisis bioquímico de los biomarcadores
El análisis de los biomarcadores (PCR, PCT e IL-6) se realizó en el laboratorio del
Servicio de Bioquímica del Hospital Universitario Central de Asturias.
Las muestras de sangre se recogieron en tubos con heparina-litio como anticoagulante.
Los niveles plasmáticos de PCR fueron analizados en un analizador Cobas 6000 (Roche
diagnostics, Indianapolis, IN, USA) que emplea una técnica de inmunoturbidimetría.
Dicha técnica consiste en que la PCR humana se aglutina con las partículas de látex
recubiertas con anticuerpos anti-PCR monoclonales y el precipitado se determina por
turbidimetría.
Para la determinación de PCT e IL-6 se empleó la técnica de inmunoensayo de
electroquimioluminiscencia de Roche (ECLIA) que se realizó en un analizador Cobas
6000 (módulo e601). La quimioluminiscencia es la emisión de radiación
electromagnética (generalmente en la región visible o del infrarrojo cercano) producida
por una reacción química. Dado que la intensidad de la emisión es en función de la
concentración de las especies químicas implicadas en la reacción, la medida de la
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67
intensidad de la emisión puede emplearse con fines analíticos. La
electroquimioluminescencia es la emisión que se produce en solución a partir de un
estado electrónicamente excitado, producido en una reacción de transferencia de alta
energía de un electrón. En un inmunoensayo de electroquimioluminiscencia se emplean
anticuerpos monoclonales específicos para la sustancia que se va a medir en el suero del
paciente. Después de la precipitación de los anticuerpos, tras la generación de un estado
electrónicamente excitado (en el analizador se genera un campo eléctrico que induce
este estado electrónicamente excitado), se mide la emisión que se produce, que como
hemos señalado estará en función de las especies químicas implicadas y por tanto en
relación con la concentración de la sustancia en suero que queremos analizar.
Los límites de detección de los respectivos métodos fueron de 0,07 mg/dl para PCR,
0,02 ng/dl para PCT y de 1,5 pg/ml para IL-6.
4.6 Establecimiento de puntos de corte
Se utilizaron como valores de referencia para sepsis los puntos de corte establecidos
para PCR y PCT en un estudio previamente publicado llevado a cabo en la UCIP del
Hospital Universitario Central de Asturias (PCR: 5,65 mg/dl y PCT 1,16 ng/ml)(34).
Existe sin embargo menor evidencia clínica acerca del empleo de la IL-6 como
marcador de infección o sepsis y existe una discordancia en los puntos de corte
previamente establecidos en la literatura médica. Así los puntos de corte varían desde 50
pg/ml hasta 200 pg/ml)(9;10;55-57). En nuestro caso escogimos 100 pg/ml como valor
de referencia de punto de corte para sepsis.
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Se analizó el porcentaje de muestras que se elevaban por encima de los puntos de corte
para sepsis de cada biomarcador analizado.
4.7 Análisis estadístico de los datos
Los datos fueron almacenados para su posterior análisis en una base de datos creada con
el programa SPSS versión 22® para Windows®.
Adicionalmente se empleó para el análisis de los datos el programa R (R Development
Core Team), versión 3.2.0. R: A language and environment for statistical computing
[Manual de software informático]. Vienna, Austria. Disponible en http: //www.r-
project.org/ (ISBN 3-900051- 07-0).
Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias.
Las variables cuantitativas continuas se describieron mediante medias e intervalos de
confianza (IC) para la media al 95% (nivel de significación estadística p < 0,05). Los
intervalos de confianza para la media se calcularon con una T de Student para una sola
muestra.
Se compararon entre los distintos grupos las cifras de leucocitos y porcentaje de
neutrófilos en los distintos tiempos del postoperatorio mediante el test U de Mann-
Whitney (prueba no paramétrica), ya que tras aplicar el test de Kolgomorov-Smirnov se
constató que no seguían una distribución normal. Posteriormente, se aplicó la corrección
de Bonferroni.
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Se realizó el cálculo de la media y de su IC para la media al 95% (mediante la prueba T
de Student para una sola muestra) de los valores de PCR, PCT e IL-6 a las 0, 24, 48 y
72 horas del postoperatorio.
Asimismo, dado que por la naturaleza del estudio (prospectivo observacional) en
algunos subgrupos quirúrgicos había pocos casos de una variable determinada (pocas
determinaciones de un biomarcador determinado a una hora determinada para un tipo de
cirugía concreto) y había gran dispersión en los datos, se decidió describir la cinética de
los biomarcadores mediante medianas y rangos.
Con el fin de estudiar las diferencias de la cinética de PCR, PCT e IL-6 según el tipo de
cirugía, se compararon los valores máximos de los distintos biomarcadores (niveles
pico) mediante el test de Kruskal-Wallis, ante el incumplimiento de las hipótesis de
normalidad y/o homocedasticidad. Ante la existencia de diferencias estadísticamente
significativas se empleó el test post hoc de Nemenyi.
Se analizó el porcentaje de muestras que se elevaban por encima de los puntos de corte
para sepsis de cada biomarcador analizado. La comparación según el tipo de cirugía se
evaluó a través del test Chi Cuadrado de Pearson o del test de Fisher. La comparación
entre los distintos biomarcadores se realizó mediante el test de McNemar. El nivel de
significación considerado en todo el estudio es de 0,05.
Se calcularon asimismo las medias e IC 95% para la media para el pH, pCO2 (presión
parcial de oxígeno), HCO3-(bicarbonato), EB (exceso de bases), lactato, sodio y glucosa
a las 0 horas del postoperatorio (determinado en gasometría venosa).
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Para comparar entre los distintos subgrupos quirúrgicos las cifras de pH, pCO2, HCO3-,
EB, lactato, sodio y glucosa se emplearon pruebas paramétricas (T de Student para
muestras independientes) o no paramétricas (U de Mann-Whitney) según siguiesen o no
la distribución normal (comprobación mediante el test de Kolmogorov-Smirnov).
Posteriormente, se aplicó la corrección de Bonferroni.
También se calculó el porcentaje de alteraciones electrolíticas o del equilibrio ácido-
base o de la glucemia que se presentaban en cada tipo de cirugía y se calcularon Odds
Ratio (OR).
4.8 Aspectos éticos
Se solicitó consentimiento informado a los familiares o responsables legales de los
pacientes, y a ellos mismos si su edad era superior a 12 años. El estudio fue aprobado
por el Comité Ético de Investigación del Hospital Universitario Central de Asturias).
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5. Resultados
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5. RESULTADOS
5.1 Descripción de la muestra
5.1.1 Características generales de los pacientes
En el estudio se recogieron datos de 123 pacientes, de los cuales 8 presentaron infección
en el postoperatorio y se excluyeron del estudio.
De los 115 pacientes restantes: 64 eran varones (56,1%). Su edad media al ingreso en
UCIP fue de 7,1 años con un peso medio de 27,8 kg.
Los datos epidemiológicos generales de los pacientes y los valores de las puntuaciones
de gravedad se muestran en la Tabla 7. Cuarenta y un pacientes presentaban patología
crónica previa a su ingreso en UCIP. Las patologías previas más frecuentes fueron la
patología oncológica (14 pacientes) y la patología neurológica (12 pacientes). Recibían
tratamientos crónicos 18 pacientes, siendo los tratamientos más empleados los fármacos
antiepilépticos, seguidos de terapia hormonal sustitutiva (hormona de crecimiento,
levotiroxina) y de corticoides orales o inhalados.
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Tabla 7. Edad, peso, días de estancia en UCIP e índices pronósticos de mortalidad
de los pacientes incluidos en el estudio.
Media Desviación
típica
IC 95%
Media
Mediana Mínimo Máximo
Edad (años) 7,10 5,37 6,08-8,08 5,20 0,33
(3,5 meses)
18,00
Peso (Kg) 27,80 20,29 24,06-31,55 20,50 5,14 88,00
Días
estancia
UCIP
4,29 3,70 2,73-5,85 3,00 1,00 17,00
PRISM-III 1,39 2,03 0,83-1,94 0,00 0,00 7,00
TISS-76
24 h
18,51 6,11 16,68-20,35 18,00 5,00 36,00
TISS-76
48 h
14,09 5,99 11,94-16,25 12,50 7,00 33,00
TISS-76
72 h
13,17 6,29 10,46-15,89 12,00 6,00 33,00
TISS-28
24 h
19,46 6,71 17,67-21,24 18,00 9,00 38,00
TISS-28
48 h
15,95 5,14 14,37-17,54 15,00 9,00 34,00
TISS-28
72 h
15,68 5,82 13,64-17,71 15,00 9,00 39,00
Valores de PRISM-III, TISS-76 y TISS-28 expresados en valores absolutos.
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5.1.2 Tratamientos recibidos durante el procedimiento quirúrgico y posteriormente en
UCIP
El 100% de los pacientes fueron intervenidos con anestesia general. El 28,8% de los
pacientes no recibieron antibióticos intraoperatorios.
Los anestésicos empleados más frecuentemente (en combinación habitualmente) fueron:
propofol (39,8% de los casos), fentanilo (86,1%) y anestésicos inhalados (79,6%).
El antibiótico más frecuentemente empleado fue la cefazolina (33,9%). El 27,2% de los
pacientes presentaba infección previa a la cirugía (infección localizada en el 13,2% y
sepsis en el 14,0%). Los diagnósticos de infección preoperatoria que motivaban la
intervención quirúrgica fueron plastrón apendicular, apendicitis perforada, mastoiditis y
absceso mastoideo y empiema.
El 18% de los pacientes recibieron transfusiones intraoperatorias (especialmente en
cirugía ortopédica como la escoliosis), en la mayoría de los casos (16,4% del total)
transfusiones de concentrados de hematíes.
Respecto a la sueroterapia durante las intervenciones quirúrgicas, se empleó suero
salino fisiológico en el 59,4%, glucosalino 1/3 en el 79,4%, suero glucosado al 5% en el
4,2%, suero glucosado al 10% en el 1,0%, Ringer lactato en el 15,6% y coloides en el
6,8%.
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76
Treinta y nueve pacientes (33,9%) requirieron ventilación mecánica en UCIP. De ellos
en 30 se usó ventilación mecánica no invasiva (media de 2,18 horas) y en 10 ventilación
mecánica invasiva (media de 1,15 horas).
5.2. Análisis del hemograma en el postoperatorio no complicado
En las Tablas 8 y 9 se muestran los porcentajes de neutrófilos y cifras de leucocitos en
los distintos tiempos del postoperatorio tras distintos tipos de cirugía.
Las cifras de leucocitos se mantienen por debajo de los valores de laboratorio
establecidos en la definición de SRIS (Tabla 2) y sus valores máximos se alcanzan a las
0 horas del postoperatorio para todos los tipos de cirugía excepto en el caso de cirugía
ORL (pico máximo a las 24 horas del postoperatorio).
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
77
Tabla 8. Porcentaje de neutrófilos y cifras de leucocitos en distintas horas del
postoperatorio según el tipo de cirugía.
Se muestran las medias y entre paréntesis los IC al 95% para las medias. Leyenda:
L/mm3 = leucocitos/mm
3; %N = porcentaje de neutrófilos.
L/mm3
0 h
%N
0 h
L/mm3
24 h
%N
24 h
L/mm3
48 h
%N
48 h
L/mm3
72 h
%N
72 h
Cirugía
abdominal
13753
(11501-
16005)
81,50
(77,59-
85,41)
11344
(9473-
13215)
77,06
(71,00-
83,12)
10683
(6935-
14431)
68,80
(39,93-
97,67)
11700
(5599-
17801)
66,50
(51,21-
81,79)
Cirugía
torácica
15672
(14093-
17251)
82,81
(78,80-
86,82)
13466
(11460-
15472)
79,22
(67,84-
90,06)
10633
(8686-
12580)
65,83
(44,53-
87,13)
10828
(8012-
13644)
71,71
(57,33-
86,09)
Cirugía
ortopédica
14485
(11339-
17631)
84,17
(77,62-
90,72)
13350
(10160-
16540)
79,00
(72,61-
85,39)
11100
(3861-
18339)
75,67
(71,87-
79,47)
7600
(3184-
12016)
76,00
(49,71-
102,29)
Cirugía ORL
12215
(7654-
16776)
79,46
(73,17-
85,75)
14733
(-1143-
30609)
79,25
(53,78-
104,72)
4700
Valor único
81,00
Valor
único
11240
(-16572-
39052)
58,67
(25,57-
91,77)
Neurocirugía
13575
(10020-
17130)
72,08
(66,39-
77,77)
12542
(8866-
16218)
65,86
(51,98-
79,74)
13250
(-39480-
65980)
81,00
(68,29-
93,71)
9650
(-18162-
37462)
69,00
(5,47-
132,53)
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
78
Tabla 9. Porcentaje de neutrófilos y cifras de leucocitos en distintas horas del
postoperatorio según el tipo de cirugía (según clasificación de grado de
contaminación bacteriana de la herida quirúrgica y riesgo de infección).
L/mm3
0 h
%N
0 h
L/mm3
24 h
%N
24 h
L/mm3
48 h
%N
48 h
L/mm3
72 h
%N
72 h
Cirugía
limpia
14100
(11839-
16361)
79,05
(73,91-
84,19)
12763
(10499-
15027)
66,00
(52,63-
79,37)
11075
(4262-
17888)
54,7
(41,33-
68,07)
7233
(-4572-
19038)
68,67
(56,16-
81,18)
Cirugía
limpia-
contaminada
13223
(10977-
15469)
79,48
(75,23-
83,73)
12563
(10276-
14850)
82,17
(75,11-
89,23)
10585
(7315-
13855)
82,5
(76,13-
88,87)
9072
(5060-
13084)
68,70
(57,69-
79,71)
Cirugía
contaminada
14720
(11330-
18110)
78,20
(72,32-
84,02)
10114
(7936-
12292)
63,86
(52,99-
74,73)
6500
(-1123,72-
14123,72)
32,00
Valor
único
11250
(-4361,57-
26861,57)
61,50
(30,50-
92,50)
Cirugía
sucia
14752
(12320-
17184)
83,13
(79,73-
86,53)
13107
(10488-
15726)
79,50
(72,79-
86,21)
11800
(10407-
13193)
64,33
(49,36-
79,30)
12885
(9299-
16471)
72,14
(58,13-
86,15)
Se muestran las medias y entre paréntesis los IC al 95% para las medias. Leyenda:
L/mm3 = leucocitos/mm
3; %N = porcentaje de neutrófilos.
Se observan pocas diferencias entre los distintos grupos respecto al porcentaje de
neutrófilos y la cifra de leucocitos/mm3. Por otro lado, las diferencias que se observaron
mediante la prueba de U de Mann-Whitney, no se confirman en la comprobación post
hoc mediante la corrección de Bonferroni. Concluimos por tanto que no se encuentran
diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos quirúrgicos estudiados.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
79
5.3. Cinética de los biomarcadores
5.3.1 Cinética de la PCR tras distintos tipos de cirugía
En la Tabla 10 se muestra la cinética de la PCR tras los distintos tipos de cirugía. El
nivel máximo de PCR se alcanza a las 48 horas tras todos los tipos de cirugía, excepto
para cirugía ortopédica y cirugía abdominal (picos a las 72 y 24 horas,
respectivamente).
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
80
Tabla 10. Niveles de PCR (mg/dl) a las distintas horas del postoperatorio según el
tipo de cirugía.
PCR 0 h PCR 24 h PCR 48 h PCR 72 h
Cirugía abdominal
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
9,90 (5,13 - 16,67)
4,95
11,30
(0,01 - 31,60)
13,44 (9,42 - 17,46)
13,35
8,35
(0,30 - 26,20)
14,66 (6,57 - 22,75)
9,16
8,75
(6,80 - 29,28)
10,79 (5,66 - 15,92)
11,80
7,64
(0,20 - 24,20)
Cirugía torácica
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
4,02 (1,35 - 6,69)
0,23
6,17
(0,03 - 22,90)
11,09 (3,93 - 18,25)
7,04
10,65
(1,80 - 36,51)
17,27 (5,61 - 28,93)
17,85
11,11
(0,51 - 32,00)
11,86 (6,73 - 16,99)
10,17
7,18
(3,66 - 24,19)
Cirugía ortopédica
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
1,03 (-1,16 - 3,22)
0,05
2,37
(0,05 - 6,40)
5,38 (2,02 - 8,74)
5,60
2,11
(3,00 - 7,30)
6,60 (-3,34 - 16,54)
6,60
4,00
(2,60 - 10,60)
9,90 (-28,22 - 48,02)
9,90
4,24
(6,90 - 12,90)
Cirugía ORL
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
3,29 (0,27 - 6,31)
0,45
4,22
(0,05 - 11,50)
10,74 (-11,32 - 32,80)
9,93
8,88
(2,30 - 20,00)
20,35 (1,93 - 38,77)
20,35
2,05
(18,90 - 21,80)
12,32 (-19,91 - 44,55)
11,00
12,98
(0,05 - 25,90)
Neurocirugía
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
1,49 (-0,24 - 3,22)
0,15
2,72
(0,05 - 8,80)
4,70 (1,45 - 7,95)
4,86
3,88
(0,05 - 10,61)
7,21 (-2,04 - 16,46)
7,38
5,81
(0,70 - 13,40)
5,75 (-5,46 - 66,10)
5,75
6,72
(1,00 - 10,50)
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
81
En la Figura 3 se representan las medianas de PCR en los distintos tiempos del
postoperatorio tras distintos tipos de cirugía. Puede observarse que el valor pico de la
PCR para cualquier tipo de cirugía, se eleva en mayor o menor medida por encima del
punto de corte para sepsis (5,65 mg/dl(34)), como consecuencia del SRIS
postquirúrgico.
Figura 3. Cinética de PCR (medianas en mg/dl) tras distintos tipos de cirugía:
La flecha roja indica el punto de corte para sepsis.
En la Figura 4 se muestra la comparación de los valores de PCR máxima entre los
distintos tipos de cirugía. Se rechazó la hipótesis de que los promedios fueran iguales
(test de Kruskal-Wallis, p-valor = 0,04). El test de Nemenyi solo señaló la comparación
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
82
neurocirugía respecto a cirugía abdominal como cercana respecto al nivel de
significación (p-valor = 0,06).
Figura 4. Representación de los valores de PCR máximos para cada tipo de
cirugía, las líneas representan media y mediana:
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
83
5.3.2 Cinética de la PCR según la clasificación de grado de contaminación bacteriana de
la herida quirúrgica
En la Tabla 11 se describe la cinética de la PCR en el postoperatorio. Su elevación
alcanza el valor pico a las 48 horas después de todos los tipos de cirugía excepto tras
cirugía limpia (Figura 5).
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
84
Tabla 11. Niveles de PCR (mg/dl) a las distintas horas del postoperatorio, según el
grado de contaminación bacteriana.
PCR 0 h PCR 24 h PCR 48 h PCR 72 h
Cirugía limpia
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
0,78 (0,02 - 1,54)
0,06
1,67
(0,03 - 6,11)
4,50 (2,05 - 6,95)
4,71
3,65
(0,05 - 10,61)
5,11 (-0,73 - 10,95)
2,73
5,56
(0,51 - 13,40)
4,15 (-2,85 - 11,15)
2,55
4,40
(1,00 - 10,50)
Cirugía limpia-
contaminada
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
1,64 (0,43 - 2,85)
0,25
2,86
(0,05 - 10,10)
10,12 (5,19 - 15,05)
7,30
8,17
(1,80 - 26,50)
14,23 (6,74 - 21,72)
14,50
8,10
(2,60 - 24,60)
11,37 (6,31 - 16,43)
11,80
7,53
(0,05 - 25,90)
Cirugía contaminada
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
1,72 (0,27 - 3,17)
0,79
2,02
(0,01 - 5,60)
6,51 (1,47 - 11,55)
2,70
6,56
(0,30 - 18,73)
15,34 (-14,66 - 45,34)
8,70
12,07
(8,05 - 29,28)
6,73 (-4,49 - 17,95)
5,05
7,06
(0,20 - 16,60)
Cirugía sucia
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
14,61 (10,43 - 18,79)
12,04
9,43
(0,30 - 31,60)
16,46 (11,19 - 21,73)
16,10
9,13
(6,30 - 36,.51)
17,22 (8,96 - 25,48)
18,00
8,93
(6,80 - 32,00)
13,84 (8,55 –
19,13)
11,30
7,40
(3,66 - 24,20)
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
85
Como puede observarse en la Figura 5, los valores de PCR se elevan en el
postoperatorio por encima del punto de corte para sepsis, en todos los tipos de cirugía
excepto en la limpia.
Figura 5. Cinética de PCR (medianas en mg/dl) tras distintos tipos de cirugía
(según el grado de contaminación bacteriana).
La flecha roja indica el punto de corte para sepsis
En la Figura 6 se muestra la comparación de los valores de PCR máxima entre los
distintos tipos de cirugía según el grado de contaminación bacteriana. Al comparar los
valores se rechaza la hipótesis de que los promedios sean iguales (test de Kruskal-
Wallis, p-valor <0,001). En las comparaciones dos a dos el test de Nemenyi detecta
diferencias significativas entre cirugía contaminada y cirugía sucia (p = 0,007), cirugía
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
86
limpia y cirugía sucia (p<0,001) y entre cirugía limpia-contaminada y cirugía sucia (p =
0,020).
Figura 6. Representación de los valores de PCR máximos para cada tipo de
cirugía, las líneas representan media y mediana.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
87
5.3.3 Cinética de la PCT tras distintos tipos de cirugía
Como puede observarse en la Tabla 12 los valores máximos de PCT se alcanzan a las
24 horas del postoperatorio tras todos los tipos de cirugía excepto tras cirugía ORL
(pico máximo a las 48 horas).
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
88
Tabla 12. Niveles de PCT (ng/ml) a las distintas horas del postoperatorio según el
tipo de cirugía.
PCT 0 h PCT 24 h PCT 48 h PCT 72 h
Cirugía abdominal
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
5,66 (1,41 - 9,91)
0,42
9,82
(0,05-27,60)
3,77 (1,60 - 5,94)
1,60
4,51
(0,25-14,98)
1,15 (0,60 - 1,70)
1,02
0,66
(0,20-2,11)
1,02 (0,48 - 1,56)
0,95
0,80
(0,07 - 2,41)
Cirugía torácica
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
0,28 (0,08 - 0,48)
0,08
0,45
(0,02 - 1,70)
1,54 (-0,91 - 3,99)
0,36
3,42
(0,13 - 11,19)
0,54 (-0,47 – 1,55)
0,12
0,96
(0,09 - 2,50)
0,25 (0,11 – 0,39)
0,20
0,20
(0,02 - 0,64)
Cirugía ortopédica
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
0,10 (0,00 - 0,20)
0,06
0,10
(0,02 - 0,24)
0,26 (-0,20 - 0,72)
0,14
0,29
(0,06 - 0,69)
0,20 (-0,26 – 0,66)
0,11
0,19
(0,07 - 0,41)
0,08 (0,02 - 0,14)
0,08
0,01
(0,07 - 0,08)
Cirugía ORL
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
0,14 (0,03 – 0,25)
0,07
0,15
(0,03 - 0,40)
0,34 (-0,36 – 1,04)
0,49
0,28
(0,02 - 0,52)
1,02 (-5,14 – 7,18)
1,02
0,69
(0,53-1,50)
0,26 (-0,35 –
0,87)
0,24
0,25
(0,02-0,51)
Neurocirugía
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
0,11 (0,05 – 0,17)
0,09
0,09
(0,04 - 0,36)
0,21 (0,10 – 0,32)
0,22
0,13
(0,07 - 0,45)
0,16 (0,05 – 0,27)
0,18
0,07
(0,06 - 0,21)
0,04
Valor único
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
89
Los valores de PCT se elevan por encima del punto de corte para sepsis tras cirugía
abdominal pero no en el postoperatorio del resto de cirugías (Figura 7).
Figura 7. Cinética de PCT (medianas en ng/ml) tras distintos tipos de cirugía.
La flecha roja indica el punto de corte para sepsis
En la Figura 8 se muestra la comparación de los valores de PCT máxima entre los
distintos tipos de cirugía. Se rechazó la hipótesis de que los promedios sean iguales (test
de Kruskal-Wallis, p-valor <0,001). En las comparaciones dos a dos el test de Nemenyi
detecta diferencias significativas entre cirugía abdominal y cirugía ortopédica (p-valor =
0,003), entre cirugía abdominal y cirugía ORL (p = 0,002), cirugía abdominal y
neurocirugía (p = 0,002) y entre cirugía abdominal y cirugía torácica (p = 0,017).
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
90
Figura 8. Representación de los valores de PCT máximos para cada tipo de
cirugía, las líneas representan media y mediana.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
91
5.3.4 Cinética de la PCT según la clasificación de grado de contaminación bacteriana de
la herida quirúrgica
El valor pico se produce a las 24 horas del postoperatorio para todos los tipos de cirugía
excepto tras cirugía contaminada en cuyo caso tras un descenso inicial se produce un
nuevo aumento a las 72 horas del postoperatorio (ver Tabla 13 y Figura 9).
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
92
Tabla 13. Niveles de PCT (ng/ml) a las distintas horas del postoperatorio, según el
grado de contaminación bacteriana.
PCT 0 h PCT 24 h PCT 48 h PCT 72 h
Cirugía limpia
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
0,08 (0,05 – 0,11)
0,06
0,07
(0,02 - 0,36)
0,19 (0,11 – 0,27)
0,18
0,11
(0,07 - 0,45)
0,14 (0,05 – 0,23)
0,17
0,07
(0,06 - 0,21)
0,09 (-0,07 – 0,25)
0,08
0,06
(0,04 - 0,16)
Cirugía limpia-
contaminada
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
0,18 (0,07 – 0,29)
0,12
0,24
(0,02 - 1,80)
0,58 (0,15 – 1,01)
0,40
0,71
(0,02 - 2,71)
0,51 (0,04 – 0,98)
0,27
0,56
(0,07 - 1,50)
0,24 (0,05 – 0,43)
0,10
0,28
(0,02 - 0,95)
Cirugía contaminada
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
0,75 (-0,08 – 1,58)
0,22
1,08
(0,05 - 3,01)
1,49 (0,13 – 2,85)
0,90
1,77
(0,14 - 5 ,33)
1,21 (-0,65 – 3,07)
0,85
0,75
(0,71 - 2,07)
0,99 (-0,14 – 2,12)
1,03
0,71
(0,11 - 1,79)
Cirugía sucia
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
5,81 (1,38 – 10,24)
0,67
10,01
(0,06 - 27,60)
5,24 (1,95 – 8,53)
2,81
5,43
(0,26 - 14,98)
1,04 (0,16 – 1,92)
0,95
0,95
(0,12 - 2,50)
0,79 (0,21 – 1,37)
0,42
0,82
(0,08 - 2,41)
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
93
Los valores de PCT se elevan por encima del punto de corte para sepsis (1,16
ng/ml)(34) en el postoperatorio de cirugía sucia pero no tras los otros subgrupos
quirúrgicos (Ver Figura 9).
Figura 9. Cinética de PCT (medianas en ng/ml) tras distintos tipos de cirugía
(según el grado de contaminación bacteriana).
La flecha roja indica el punto de corte para sepsis
En la Figura 10 se muestra la comparación de los valores de PCT máxima entre los
distintos tipos de cirugía según el grado de contaminación bacteriana. Se rechaza la
hipótesis de que los promedios sean iguales (test de Kruskal- Wallis, p-valor < 0,001).
En las comparaciones dos a dos el test de Nemenyi detectan diferencias significativas
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
94
entre cirugía contaminada y limpia (p=0,017), cirugía limpia y sucia (p < 0,001), y entre
limpia-contaminada y sucia (p = 0,006).
Figura 10. Representación de los valores de PCT máximos para cada tipo de
cirugía, las líneas representan media y mediana.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
95
5.3.5 Cinética de la IL-6 tras distintos tipos de cirugía
El pico de elevación se produce precozmente (en las primeras 0-24 horas del
postoperatorio) tras todos los tipos de cirugía, excepto en el caso de cirugía ORL (Ver
Tabla 14 y Figura 11).
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
96
Tabla 14. Niveles de IL-6 (pg/ml) a las distintas horas del postoperatorio según el
tipo de cirugía.
IL-6 0 h IL-6 24 h IL-6 48 h IL-6 72 h
Cirugía abdominal
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
3851,94 (-3728,20 –
11432,08)
221,00
14742,97
(21,00-61055,00)
643,14 (-294,88 – 1581,16)
99,50
1624,59
(20,00-6179,00)
688,00
Valor único
59,83 (-17,09-
136,75)
39,50
73,29
(9,00-204,00)
Cirugía torácica
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
141,68 (84,08 – 199,28)
99,00
119,52
(25,00-437,00)
134,22 (62,98 – 205,46)
131,00
92,68
(14,00-309,00)
45,67 (-24,26 – 115,60)
49,00
28,15
(16,00-72,00)
55,33 (2,73 –
107,93)
30,00
50,12
(13,00-135,00)
Cirugía ortopédica
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
82,29 (41,90 – 122,68)
81,00
43,67
(22,00-162,00)
71,00 (-17,94 – 159,94)
71,00
9,90
(64,00-78,00)
40,00 (-24,54 – 104,54)
25,00
25,98
(25,00-70,00)
20,00 (-56,24–
96,24)
20,00
8,49
(14,00-26,00)
Cirugía ORL
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
28,75 (14,75 – 42,75)
24,00
19,86
(6,00-67,00)
11,00 (-14,41 – 36,41)
11,00
2,82
(9,00-13,00)
No valores
42,0 (-250,24-334,24)
42,00
32,53
(19,00-65,00)
Neurocirugía
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
50,18 (13,48 - 86,88)
24,00
54,63
(11,00-190,00)
375,20 (-281,71 – 1032,11)
130,00
529,05
(18,00-1289,00)
31,50 (0,69 – 62,31)
35,00
19,36
(5,00-51,00)
31,00
Valor único
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
97
En la Figura 11 puede observarse que tras cirugía ortopédica y cirugía ORL los niveles
de IL-6 se mantienen por debajo del punto de corte para sepsis (100 pg/ml) durante todo
el postoperatorio, incluso en las primeras horas. Sin embargo, en el resto de cirugías sus
valores superan el punto de corte.
Figura 11. Cinética de IL-6 (medianas en pg/ml) tras distintos tipos de cirugía.
La flecha roja indica el punto de corte para sepsis
En la Figura 12 se representa la comparación de los valores de IL-6 máxima entre los
distintos tipos de cirugía. Se rechazó la hipótesis de que los promedios sean iguales (test
de Kruskal- Wallis, p-valor < 0,001). En las comparaciones dos a dos el test de
Nemenyi detecta diferencias significativas entre cirugía abdominal y cirugía ORL (p <
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
98
0,001), cirugía abdominal y neurocirugía (p = 0,036) y entre cirugía ORL y cirugía
torácica (p = 0,003).
Figura 12. Representación de los valores de IL-6 máximos para cada tipo de
cirugía, las líneas representan media y mediana.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
99
5.3.6 Cinética de la IL-6 según la clasificación de grado de contaminación bacteriana de
la herida quirúrgica
En la Tabla 15 se observa que existe una gran dispersión en los valores de IL-6. El pico
máximo de elevación de la IL-6 se alcanza más precozmente (0-24 horas) que para el
resto de biomarcadores estudiados, con un descenso paulatino posterior a partir de las
24 horas del postoperatorio no complicado.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
100
Tabla 15. Niveles de IL-6 (pg/ml) a las distintas horas del postoperatorio, según el
grado de contaminación bacteriana.
IL-6 0 h IL-6 24 h IL-6 48 h IL-6 72 h
Cirugía limpia
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
49,29 (24,57 – 74,01)
30,00
48,08
(6,00-190,00)
258,75 (-102,65 – 620,15)
97,00
432,29
(8,00-1289,00)
28,40 (5,87 – 50,93)
32,00
18,15
(5,00-51,00)
31,00
Valor único
Cirugía limpia-
contaminada
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
135,14 (61,65 – 208,63)
74,00
165,74
(10,00-775,00)
94,50 (29,13 – 159,87)
71,00
78,19
(9,00-224,00)
48,20 (19,62 – 76,78)
49,00
23,02
(25,00-72,00)
29,50 (12,35 – 46,65)
22,50
20,51
(11,00-65,00)
Cirugía contaminada
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
188,33 (-135,45 – 512,11)
62,00
308,53
(21,00-811,00)
230,13 (-121,34 – 581,60)
30,50
420,40
(5,00-1213,00)
No valores
94,33 (-143,32 – 331,98)
51,00
95,67
(28,00-204,00)
Cirugía sucia
Media e IC 95%
Mediana
Desviación estándar
Rango (mínimo-máximo)
3594,00 (-3123,74 –
10311,74)
163,00
14341,31
(19,00-61055,00)
759,80 (-6371,97 -
7891,57)
132,50
1908,30
(13,00- 6179,00)
688,00
Valor único
59,20 (-9,64 – 128,04)
28,00
55,45
(9,00-135,00)
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
101
En la Figura 13 se observa que los valores de IL-6 se mantienen por debajo del punto de
corte para sepsis tras todos los tipos de cirugía excepto en el caso de la cirugía sucia.
Figura 13. Cinética de IL-6 (medianas en pg/ml) tras distintos tipos de cirugía
(según el grado de contaminación bacteriana).
La flecha roja indica el punto de corte para sepsis.
En la Figura 14 se muestra la comparación de los valores de IL-6 máxima entre los
distintos tipos de cirugía según el grado de contaminación bacteriana. Se rechaza la
hipótesis de que los promedios sean iguales (test de Kruskal-Wallis, p-valor = 0,01). En
las comparaciones dos a dos el test de Nemenyi detecta diferencias significativas solo
entre cirugía limpia y cirugía sucia (p = 0,002).
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
102
Figura 14. Representación de los valores de IL-6 máximos para cada tipo de
cirugía, las líneas representan media y mediana.
5.3.7 Elevación de biomarcadores por encima de sus puntos de corte para sepsis según
el tipo de cirugía
En la Tabla 16 se muestran en forma de porcentaje el número de muestras para cada
biomarcador cuyos valores se elevaban por encima de sus respectivos puntos de corte
para sepsis, dependiendo del tipo de cirugía realizada.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
103
Tabla 16. Muestras de biomarcadores con valores por encima del punto de corte
para sepsis, según el tipo de cirugía.
PCR PCT IL-6
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Cirugía abdominal 65,22% 47,83% 1 65,22%
2
Cirugía torácica 60,87% 17,39% a 60,87%
2
Cirugía ORL 40,00% b 0,00 % 0,00%
Neurocirugía 28,57% 0,00% 21,43%
Cirugía ortopédica 66,67% c 0,00% 33,33%
CLASIFICACIÓN DE GRADO DE CONTAMINACIÓN BACTERIANA
Cirugía limpia 18,18% 3 0,00%
d 4 18,18%
5
Cirugía limpia-contaminada 57,69% 3,85% d 42,31%
Cirugía contaminada 27,27% 18,18% 36,36%
Cirugía sucia 95,65%b 52,17% 69,57%
Los porcentajes de muestras con valores por encima de los respectivos puntos de corte para sepsis se
compararon entre los distintos grupos quirúrgicos mediante el test Chi-cuadrado de Pearson o test de
Fisher y entre los biomarcadores mediante el test de McNemar.
Se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los siguientes subgrupos quirúrgicos:
1. p < 0,001 comparando con cirugía torácica, cirugía ORL, neurocirugía o cirugía ortopédica.
2. p < 0,001 comparando con cirugía ORL, neurocirugía y cirugía ortopédica.
3. p < 0,001 comparando con cirugía limpia-contaminada y cirugía sucia.
4. p < 0,001 comparando con cirugía contaminada y cirugía sucia.
5. p < 0,01 comparando con cirugía limpia-contaminada, contaminada y cirugía sucia.
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los siguientes biomarcadores:
a. p < 0,005 comparando con PCR e IL-6.
b. p < 0,05 comparando con PCT e IL-6.
c. p < 0,05 comparando con PCT.
d. p < 0,05 comparando con PCR e IL-6.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
104
Los valores de PCR se encuentran por encima del punto de corte para sepsis en el
66,67% de muestras obtenidas tras cirugía ortopédica, en el 65,22% de los casos tras
cirugía abdominal y en un menor porcentaje de casos tras los demás tipos de cirugía
(Tabla 16 y Figura 15 y 16). Para la PCR el menor porcentaje de muestras elevadas por
encima del punto de corte para sepsis se observó en el caso del postoperatorio de
neurocirugía (28,57%). No obstante, en el caso de la PCR no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas (a diferencia de lo que ocurre para PCT y para IL-6)
entre cirugía abdominal y el resto de tipos de cirugía respecto al porcentaje de muestras
cuyos valores del biomarcador se elevan por encima del punto de corte para sepsis.
Respecto a la clasificación según el grado de contaminación de la herida quirúrgica, el
porcentaje de muestras elevadas por encima del punto de corte para sepsis fue muy
elevado tras cirugía sucia (95,65%) y mínimo tras cirugía limpia (18,18%)
encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre cirugía limpia y cirugía
limpia-contaminada y cirugía sucia.
En el caso de la PCT el 47,83% de las muestras se elevaron por encima del punto de
corte para sepsis tras cirugía abdominal y en ningún caso tras cirugía ortopédica, cirugía
ORL ni tras neurocirugía. Los niveles de PCT no se elevaron por encima del punto de
corte para sepsis en ninguna muestra obtenida tras cirugía limpia y sólo en un 3,85% de
los casos tras cirugía limpia-contaminada (Tabla 16 y Figuras 15 y 16). Para la PCT, a
diferencia de lo observado para la PCR se encuentran diferencias estadísticamente
significativas en el porcentaje de muestras que se elevan por encima del punto de corte
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
105
para sepsis tanto si clasificamos la muestra según el tipo de cirugía como si lo hacemos
según la clasificación quirúrgica de grado de contaminación de la herida quirúrgica.
Respecto a la IL-6, sus valores no se elevaron por encima del punto de corte para sepsis
en ningún caso tras cirugía ORL. Sin embargo se elevaron en el 65,22% en el
postoperatorio de cirugía abdominal. Asimismo, los valores de IL-6 se elevaron por
encima del punto de corte para sepsis en un mayor porcentaje de casos tras cirugía sucia
(69,57%) que tras otros tipos de cirugía (Tabla 16 y Figuras 15 y 16). Las diferencias
observadas entre cirugía limpia y otros tipos de cirugía y entre cirugía abdominal y
cirugía torácica con otros tipos de cirugía, son estadísticamente significativas.
En las comparaciones realizadas entre los distintos biomarcadores, no existieron
diferencias estadísticamente significativas en la comparación del porcentaje de muestras
elevadas por encima del punto de corte para sepsis en el caso de cirugía abdominal,
neurocirugía y cirugía contaminada. En cirugía torácica, cirugía limpia y cirugía limpia-
contaminada, el porcentaje de elevación por encima del punto de corte para sepsis de la
PCT fue menor que en el caso de PCR y de IL-6 (p < 0,05). En cirugía ORL y cirugía
sucia, los porcentajes de elevación de PCT e IL-6 fueron menores que en el caso de la
PCR (p < 0,05). Por otro lado, en el postoperatorio tras cirugía ortopédica, el porcentaje
de elevación de la PCT fue menor que en el caso de la PCR (p < 0,05). Ver Tabla 16.
A continuación expresamos los datos en forma de figuras para facilitar una visión rápida
de los mismos:
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
106
Figura 15. Muestras elevadas por encima del punto de corte para sepsis tras
distintos tipos de cirugía para los diferentes biomarcadores (PCR, PCT e IL-6).
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
107
Figura 16. Muestras elevadas por encima del punto de corte para sepsis según la
clasificación de grado de contaminación bacteriana.
5.4. Análisis de las alteraciones de la glucemia, hidroelectrolíticas y del equilibrio
ácido-base
En la Tabla 17 se muestran los valores de las cifras de glucemia, lactato, ionograma y
EAB en gasometría venosa a su llegada inmediata a UCIP.
Se observa una tendencia a la hiponatremia (natremia < 135 mEq/l), hiperglucemia
(glucemia > 110 mg/dl) y acidosis (pH < 7,35) tras cualquier tipo de cirugía, pero
especialmente tras cirugía abdominal.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
108
Tabla 17. pH, pCO2, EB, lactato, sodio y glucosa a las 0 horas del postoperatorio
en gasometría venosa.
pH
pCO2
mm Hg
HCO3-
mmol/l
EB
mmol/l
Lactato
mmol/l
Sodio
mmol/l
Glucosa
mg/dl
Media
IC 95%
Media
IC 95%
Media
IC 95%
Media
IC 95%
Media
IC 95%
Media
IC 95%
Media
IC 95%
Cualquier
Cirugía
N = 115
7,31
7,29-7,33
42,5
40,8-44,2
21,2
20,5-21,9
-4,7
-5,5 a
-3,9
1,4
1,16-1,65
134,5
133,6-
135,4
153,1
139,0-167,2
Cirugía
abdominal
7,28
7,25-7,32
41,5
38,2-44,8
19,8
18,3-21,3
-6,2
-7,9 a
-4,6
1,3
0,6-1,9
131,8
130,2-
133,1
175,9
137,4-
214,27
Cirugía
torácica
7,29
7,26-7,31
48,5
45,2-51,8
22,5
21,6-23,5
-4,0
-5,1 a
-2,9
1,5
1,2-1,8
133,5
132,2-
134,9
164,6
140,1-189,1
Cirugía
ortopédica
7,36
7,31-7,41
38,0
31,7-44,3
21,4
18,5-24,2
-2,9
-6,7a
+0,8
1,6
1,1-2
138,6
134,4-
142,9
131,3
115,2-147,3
Neurocirugía 7,34
7,29-
7,38
37,5
34,3- 40,7
19,9
18,4-21,4
-5,7
-7,7 a
-3,7
1,1
0,8- 1,5
138,6
137,2-
140,1
131,1
106,7-155,5
Cirugía
ORL
7,34
7,29-7,39
40,4
36,9- 44,0
22,5
20,5- 24,4
-3,1
-5,6 a
-0,6
1,8
0,9- 2,6
134,5
132,8-
136,2
121,8
97,0-146,6
Tras todos los tipos de cirugía se observó hiperglucemia en el postoperatorio, que fue de
mayor magnitud tras cirugía torácica y cirugía abdominal y menor tras cirugía ORL.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
109
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) en las cifras de
glucemia entre los distintos subgrupos tras el análisis post hoc. Por tanto, no podemos
concluir que haya relación entre el tipo de cirugía y los valores de glucemia en el
postoperatorio (ver Figura 17).
Figura 17. Glucemia en mg/dl a las 0 horas del postoperatorio tras distintos tipos
de cirugía.
En la presente serie de pacientes se produjo una hiponatremia leve (sodio entre 130 y
135 mEq/l en plasma) tras todos los tipos de cirugía excepto tras neurocirugía y cirugía
ortopédica (ver Figura 18). La hiponatremia fue mayor tras cirugía abdominal que tras
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
110
otros tipos de cirugía. Los valores de la natremia en el postoperatorio inmediato se
encontraron influenciados por el tipo de cirugía (p = 0,04).
Figura 18. Natremia en mEq/l a las 0 horas del postoperatorio tras distintos tipos
de cirugía.
En relación al EAB, se observó una acidosis leve (pH 7,35-7,25) tras todos los tipos de
cirugía, excepto tras cirugía ortopédica (Ver Figura 19). Las alteraciones en la cifra del
pH fueron más acusadas tras cirugía abdominal y cirugía torácica. La acidosis en el
postoperatorio sí se encontró influenciada por el tipo de cirugía (p = 0,03) en la presente
serie.
Figura 19. pH a las 0 horas del postoperatorio tras distintos tipos de cirugía.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
111
Respecto a las cifras de lactato en el postoperatorio inmediato, en ningún caso la cifra
media de lactato se elevó por encima de 2 mmol/l. No hubo diferencias estadísticamente
significativas (p > 0,05).
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
112
5.4.1. Evolución de las alteraciones hidroelectrolíticas, del EAB y de la glucemia en el
postoperatorio
En la Tabla 18 se muestran los valores de pH, pCO2, lactato, sodio y glucosa en
diferentes momentos del postoperatorio.
Tabla 18. Evolución de las cifras de pH, pCO2, lactato, sodio y glucosa a las
distintas horas del postoperatorio para cualquier tipo de cirugía.
0 h 12 h 24 h 48 h 72 h
Media IC 95% Media IC 95% Media IC 95% Media IC 95% Media IC 95%
pH 7,31 7,29-
7,33
7,38 7,36-
7,40
7,38 7,37-
7,40
7,40 7,39-
7,42
7,43 7,37-
7,48
pCO2
mm Hg
42,48 40,75-
44,20
38,84 37,17-
40,50
39,14 37,21-
41,07
41,75 39,69-
43,81
42,29 35,88-
48,69
Lactato
mmol/l
1,40 1,16-
1,65
1,07 0,82-
1,33
1,09
0,78-
1,40
0,86 0,73-1,00 0,89 0,68-
1,10
Natremia
mEq/l
134,5 133,6-
135,4
137,0 135,9-
138,1
137,1 135,9-
138,4
138,0 137,0-
139,1
134,7 132,4-
137,0
Glucemia
mg/dl
153,1 139,0-
167,2
122,7 114,7-
130,8
113,1 102,7-
123,4
103,8 97,4-
110,2
98,4 92,5-
104,4
Como puede observarse en la Tabla 18 y Figuras 20 a 24 (que se muestran a
continuación para facilitar la visión rápida de los datos), las alteraciones que se
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
113
producen tras la cirugía se corrigen en las primeras 12 horas del postoperatorio, excepto
la hiperglucemia que se corrige más tardíamente.
Figura 20. Evolución del pH en el postoperatorio.
Se muestra el valor de las medias.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
114
Figura 21. Evolución de pCO2 en el postoperatorio.
Se muestra el valor de las medias.
La pCO2 es normal en el postoperatorio inmediato, y se mantiene en límites normales a
lo largo de todo el postoperatorio
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
115
Figura 22. Evolución del lactato en el postoperatorio.
Se muestra el valor de las medias.
El lactato también se mantiene en valores medios normales a lo largo de todo el
postoperatorio.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
116
Figura 23. Evolución de la natremia en el postoperatorio.
Se muestra el valor de las medias.
La natremia se corrige en las primeras horas del postoperatorio. A las 72 horas del
postoperatorio vuelve a observarse una hiponatremia leve, pero este dato no tiene valor
al corresponder a una muestra de tan solo 6 pacientes (ver Figura 23).
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
117
Figura 24. Evolución de glucemia en el postoperatorio.
Se muestra el valor de las medias.
La glucemia muestra una tendencia al descenso a valores normales desde cifras bastante
elevadas. Estos valores normales se alcanzan a partir de las 24 horas.
5.4.2. Alteraciones en el EAB en el postoperatorio inmediato y su relación con el tipo
de cirugía
La alteración del EAB que se produce con más frecuencia en el postoperatorio es la
acidosis tanto metabólica como respiratoria. En el caso de la cirugía ortopédica no se
produce acidosis en el postoperatorio inmediato (0 h). En el caso de la cirugía ORL y
neurocirugía la tendencia a la acidosis a las 0 horas del postoperatorio es mucho menor
que tras cirugía abdominal y cirugía torácica.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
118
En la Tabla 19 se indica el porcentaje de acidosis leve, acidosis moderada, acidosis
metabólica y acidosis respiratoria que se produce en el total de los 123 pacientes del
estudio y también tras cirugía abdominal y cirugía torácica. También se indican las odds
ratio (OR) para cirugía abdominal y cirugía torácica (riesgo de padecer acidosis
metabólica o respiratoria en el postoperatorio según el tipo de cirugía).
Tabla 19. Porcentaje de alteraciones del EAB en el postoperatorio inmediato (0 h)
y riesgo de padecer alteraciones del EAB según el tipo de cirugía.
Se muestran odds ratio (OR) e IC al 95% para OR.
Acidosis leve
pH 7,35-7,25
Acidosis
moderada
pH 7,25-7,15
Acidosis
metabólica
Acidosis
respiratoria
Alcalosis
respiratoria
Cualquier
cirugía
47,5% 17,8% 51,7% 13,6% 5,1%
Cirugía
abdomina
l
51,6% 25,8% 68,5%
OR 4,32
IC 95% 1,48-
12,61
8,9%
OR 0,53
IC 95% 0,14-
2,03
0%
Cirugía
torácica
62,1% 17,2% 39,3%
OR 0,25
IC 95% 0,10-
0,64
39,1%
OR 10,83
IC 95% 3,07-
38,29
0%
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
119
Figura 25. Porcentaje de acidosis metabólica y acidosis respiratoria según el tipo
de cirugía:
En la Tabla 19 y Figura 25 se muestran los porcentajes de acidosis metabólica y
acidosis respiratoria que se producen en el postoperatorio tras cirugía abdominal y
cirugía torácica. Como puede observarse el porcentaje de acidosis metabólica es mayor
tras cirugía abdominal y el porcentaje de acidosis respiratoria es mayor tras cirugía
torácica. Existe un mayor riesgo de padecer acidosis metabólica en el postoperatorio de
cirugía abdominal: presente en el 68,5% de los casos (OR 4,3, IC 95% 1,5-12,6). Por
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
120
otra parte, existe un mayor riesgo de padecer acidosis respiratoria en el postoperatorio
tras cirugía torácica: presente en el 39,1% de los casos (OR 10,8, IC 95% 3,1-38,3).
Al calcular la OR para el riesgo de padecer acidosis metabólica en el postoperatorio de
cirugía torácica, la cirugía torácica parece un factor protector (OR < 1). Sin embargo,
esta asociación es débil y no constituiría un factor protector en sí, sino que realmente en
el conjunto de cirugías es menos frecuente padecer acidosis metabólica en el
postoperatorio tras cirugía torácica que tras otros tipos de cirugía como la cirugía
abdominal.
Respecto a la alcalosis respiratoria, es una alteración del EAB poco frecuente en el
postoperatorio que se produjo casi exclusivamente en el postoperatorio tras cirugía
ortopédica.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
121
6. Discusión
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
122
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
123
6. DISCUSIÓN
Tras la cirugía, se produce un SRIS en aproximadamente el 80% de los casos (2)
ingresados en UCI. Este hecho complica el diagnóstico de infección en el postoperatorio
y como han concluido en estudios previos(80), el SRIS postoperatorio varía la cinética
de los biomarcadores, los cuales constituyen herramientas habituales en la práctica
clínica para ayudar al diagnóstico de infección en pacientes críticos.
La infección en el postoperatorio es una complicación potencialmente grave. Puede
presentarse como infección de la herida quirúrgica o también como otro tipo de
infección nosocomial (neumonía, infección del tracto urinario, etc). Los pacientes en el
postoperatorio presentan factores de riesgo para la infección como puede ser la
tendencia a la hiperglucemia(98;99).
En el trabajo de Meisner(80) que incluye 130 pacientes adultos en el postoperatorio tras
distintos tipos de cirugía (cirugía mayor y menor abdominal, cirugía torácica, cirugía
cardíaca con y sin bypass cardiopulmonar, cirugía ortopédica y cirugía vascular)
estudian los niveles de PCR y PCT en distintos momentos del postoperatorio,
observando que mientras la PCR se elevaba sin diferencias entre unos subgrupos
quirúrgicos y otros, la PCT se eleva por encima de sus niveles basales o normales en un
32% de los casos tras cirugía limpia y menor y en el 95% de los casos tras cirugía
abdominal.
En el estudio de Pavcnik(59) que enroló 25 pacientes neonatales tras distintos
procedimientos quirúrgicos (la mayoría cirugía abdominal, pero también incluía
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
124
neurocirugía y cirugía torácica) se estudian los niveles de PCR, PCT, IL-8 e IL-6 en el
preoperatorio y a las 12, 24 y 48 horas tras la cirugía. La PCR alcanzaba su pico
máximo más tardíamente que PCT, IL-6 e IL-8, manteniéndose elevada durante todo el
período postoperatorio estudiado. Asimismo, observaron que los niveles de IL-6 y PCT
variaban de un tipo de cirugía a otro (en el caso de la PCT se elevaban más tras cirugía
abdominal), mientras que los valores de IL-8 variaban menos entre un tipo de cirugía y
otro.
En ambos estudios observan por tanto diferencias estadísticamente significativas y de
relevancia en la práctica clínica habitual en la cinética de los biomarcadores según el
tipo de cirugía.
No obstante, la mayoría de los estudios acerca de la cinética de biomarcadores en el
postoperatorio están realizados en pacientes adultos(67;69;74;75;78;86), centrándose
exclusivamente en un tipo de cirugía, especialmente cirugía
cardiovascular(60;64;66;66;73), sin establecer comparaciones del comportamiento de
los biomarcadores según el tipo de cirugía.
Además en los escasos estudios que investigan la cinética de los biomarcadores en
varios tipos de cirugía, la forma de clasificar los procedimientos quirúrgicos y los
subgrupos de estudio (dependiendo el tipo de cirugía) varía de unos estudios a
otros(59;80-82). Esto hace que sea más difícil extrapolar resultados en nuestro entorno
de trabajo habitual. La clasificación del grado de contaminación de la herida quirúrgica
está aceptada internacionalmente para guiar la política de antibioterapia tras la
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
125
cirugía(88). En nuestro trabajo hemos adoptado esta clasificación porque consideramos
que es ampliamente utilizada internacionalmente (lo cual hace más extrapolables los
resultados) y porque tiene en cuenta el grado de inflamación presente en la herida y el
sitio quirúrgico, lo cual está íntimamente relacionado con el SRIS del postoperatorio.
Conocer la cinética de distintos biomarcadores en el postoperatorio no complicado
puede ayudar a realizar el diagnóstico y el manejo de las complicaciones infecciosas
tras la cirugía de una forma más eficaz. Si se producen cambios en los niveles de
biomarcadores que no serían explicables por la elevación secundaria al SRIS
postquirúrgico, esto debería de alertarnos acerca de la posibilidad de una infección en el
paciente.
A continuación vamos a comentar y desglosar en diferentes apartados los datos más
importantes obtenidos en el presente estudio.
6.1. Pacientes y metodología
La UCIP del Hospital Universitario Central de Asturias (en la que se realiza el presente
estudio) es una unidad médico-quirúrgica de nivel asistencial II según los criterios de la
Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos(118). Los pacientes
postoperados constituyen uno de los mayores porcentajes de ingresos en la Unidad,
seguidos de los pacientes con patología respiratoria. En la UCIP del Hospital
Universitario Central de Asturias no ingresan postoperatorios tras cirugía
cardiovascular, por lo cual el presente estudio carece de dicho subgrupo de pacientes.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
126
En nuestra serie ningún paciente fue exitus, presentando 8 pacientes infección en el
postoperatorio. Dado que el objetivo del estudio era estudiar la cinética de los
biomarcadores en el postoperatorio no complicado (sin infección), esos 8 pacientes
fueron excluidos del análisis.
Respecto a los índices pronósticos y de gravedad, el PRISM-III es un índice que nos da
una idea del riesgo de mortalidad mientras que TISS-76 y TISS-28 son dos índices
basados en los cuidados que recibe un paciente durante su estancia en UCIP.
Los pacientes en la presente serie presentaban un valor medio absoluto de PRISM-III de
bajo riesgo (1,39; rango: 0-76) calculado a su ingreso en UCIP en las primeras horas del
postoperatorio. A pesar de que el SRIS postquirúrgico condicione alteraciones en el
equilibrio ácido-base, hidroelectrolíticas, en la glucemia y en la frecuencia cardíaca y
TA, estas alteraciones no condicionaron un nivel de gravedad alto en nuestra muestra.
Asimismo, los scores TISS-76 y TISS-28 clasificaron a nuestra muestra como pacientes
de Clase II con una puntuación entre 10 y 19 puntos, es decir, se trataba de pacientes
que requerían ingreso en UCIP para una vigilancia estrecha pero estables clínicamente.
Además, se comprobó que las puntuaciones en la escala de gravedad TISS-28 y TISS-
76 mostraban una tendencia al descenso conforme iban pasando los días en el
postoperatorio. Ello es debido a que el SRIS del postoperatorio inicial va mitigándose
con el paso de los días lo que condiciona menos necesidad de cuidados de enfermería.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
127
6.2. Análisis del hemograma en el postoperatorio no complicado
Los valores medios máximos de leucocitos/mm3 en el postoperatorio tras todos los tipos
de cirugía se alcanzan a las 0 horas del postoperatorio excepto en el caso de cirugía
ORL, cuyos niveles medios máximos se alcanzan a las 24 horas.
Dichos valores medios muestran una tendencia a elevarse por encima de los puntos de
corte establecidos como criterios diagnósticos de SRIS(15) (Ver Tablas 1 y 2) a las 0-24
horas del postoperatorio tras todos los tipos de cirugía. Posteriormente las cifras de
leucocitos tienden a disminuir hacia niveles basales. La elevación de leucocitos se
produce por tanto de forma precoz.
Se observan escasas diferencias entre los distintos grupos respecto al porcentaje de
neutrófilos y la cifra de leucocitos/mm3. Además, las diferencias que se observaron
mediante la prueba de U de Mann-Whitney, no se confirman en la comprobación post
hoc mediante la corrección de Bonferroni. Por tanto no se puede concluir que existan
diferencias entre los subgrupos quirúrgicos en cuanto a la cifra de leucocitos.
Dadas las pocas diferencias entre unos tipos de cirugía y otros, que además no son
estadísticamente significativas, concluimos que el comportamiento de la leucocitosis en
el postoperatorio es más errático que el observado en el caso de los biomarcadores
(PCR, PCT e IL-6). Por tanto, la cifra de leucocitos es de poca ayuda a nivel clínico
para cuantificar el SRIS en el postoperatorio.
Esto está en consonancia con los datos observados en el estudio realizado en la UCIP
del HUCA por Rey(34) en pacientes pediátricos, en el que se estudiaron las cifras de
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
128
PCR, PCT y leucocitos en niños críticamente enfermos, objetivándose una menor
capacidad discriminativa de la leucocitosis para distinguir entre normalidad, SRIS,
infección localizada, sepsis, sepsis grave y shock séptico, comparado con PCR y PCT.
6.3. Cinética de los biomarcadores en el postoperatorio no complicado
Los resultados del presente estudio confirman que la cinética de los tres biomarcadores
estudiados varía según la intervención quirúrgica realizada. Los valores máximos de
cada biomarcador son distintos según el tipo de cirugía (p < 0,05). Este hallazgo
concuerda con lo encontrado por otros autores como Pavcnik(59) o Meisner(80) en
pacientes pediátricos y adultos, respectivamente.
En el estudio de Pavcnik(59) los niveles de PCR (a diferencia de los de PCT o IL-6) se
mantenían más estables comparando los distintos tipos de cirugía. No obstante, este
estudio fue realizado en una población distinta (neonatos) y la mayor parte de los
procedimientos quirúrgicos eran de cirugía abdominal (aunque incluyen también
neurocirugía, cirugía cardiovascular y torácica), siendo la metodología para clasificar
los subgrupos quirúrgicos distinta a la nuestra (en su estudio clasificaban según
procedimiento quirúrgico concreto). Al igual que ocurrió en nuestro estudio, los 3
biomarcadores se elevaban más tras cirugía abdominal que tras otros tipos de cirugía: la
explicación se encuentra en que muchos de los procedimientos de cirugía abdominal
eran cirugía sucia en los cuales había infección previa a la intervención quirúrgica
(apendicitis aguda, peritonitis) y al SRIS postquirúrgico se agregaba un SRIS
infeccioso. Una menor elevación de la PCT tras cirugía menor o limpia también fue
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
129
observada en el citado estudio de Meisner(80), aunque llama la atención que en este
estudio no encontraron diferencias para la PCR. Las diferencias con nuestros resultados
pueden deberse a que emplearon una diferente clasificación quirúrgica y estudiaron
pacientes adultos. Además, comparaban porcentaje de elevación por encima de los
valores que consideraban “anormales” (por encima de los valores basales) mientras que
en nuestro caso comparamos las medianas de los valores máximos de cada biomarcador,
así como los porcentajes de elevación por encima del punto de corte para sepsis.
El pico máximo de elevación para la PCR se produce a las 48 horas tras todos los tipos
de cirugía excepto en el caso de cirugía limpia (24 horas), cirugía abdominal (24 horas)
y cirugía ortopédica (72 horas). Los picos máximos para PCT e IL-6 se producen más
precozmente. El pico máximo para PCT se produce a las 24 horas tras todos los tipos de
cirugía excepto tras cirugía ORL (48 horas) y cirugía contaminada (descenso inicial y
posterior pico a las 72 hora). El pico máximo de IL-6 se produce a las 0-24 horas tras
todos los tipos de cirugía excepto cirugía ORL. En otros estudios realizados en
pacientes pediátricos y adultos los datos obtenidos están en consonancia con los
nuestros, observándose un pico de elevación de PCR a las 48-72 h, con picos más
precoces para PCT e IL-6. Esto se objetivó en el postoperatorio tras cirugía
cardiovascular(60;61;63;67;67;119), abdominal(120), ORL(74) u ortopédica(77;79) o
trabajos que incluían varios tipos de cirugía(59;81;82).
En los estudios de Michalik(64) y McMaster(63) el pico máximo de PCT se producía a
las 48 horas. Estos trabajos a diferencia de nuestra serie incluían pacientes pediátricos
en el postoperatorio tras cirugía cardiovascular. No obstante, en nuestro caso sí
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
130
observamos una elevación más tardía de la PCT en el caso de la cirugía ORL, lo cual
sugiere que tras algunos tipos de cirugía la cinética de la PCT puede ser más lenta.
Debido a su cinética más precoz con un descenso más rápido a niveles basales de sus
valores, PCT e IL-6 se perfilan como mejores herramientas para el diagnóstico precoz
de la infección en el postoperatorio. El conocimiento de las diferentes cinéticas de los
biomarcadores puede ayudar al clínico en el diagnóstico de infección en el
postoperatorio y a decidir la indicación de antibioterapia. Recomendaríamos utilizar en
futuros estudios la clasificación del grado de contaminación de herida quirúrgica(91)
para estudiar la cinética de los biomarcadores y también para interpretar su
comportamiento en el contexto del SRIS en la práctica clínica habitual. Ello permitiría
realizar comparaciones con otros estudios de una forma más directa. A la luz de los
resultados obtenidos en nuestro estudio respecto a la cinética de los tres biomarcadores,
consideramos que la PCT y la IL-6 muestran una cinética más favorable para su uso
clínico en el diagnóstico de infección en el postoperatorio. Una elevación de PCT o IL-6
más allá de las 24 horas del postoperatorio sugiere una posible complicación infecciosa.
6.4. Elevación de biomarcadores por encima de sus puntos de corte para sepsis
según el tipo de cirugía
Los resultados de nuestro estudio mostraron en un porcentaje significativo de casos una
elevación por encima del punto de corte previamente establecido para sepsis. Este
porcentaje fue distinto para los diferentes biomarcadores y también según el tipo de
cirugía.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
131
Según el tipo de cirugía (torácica, abdominal, neurocirugía, cirugía ortopédica o cirugía
ORL) se observaron diferencias en el porcentaje de muestras en las cuales PCT e IL-6
se encontraban elevadas por encima del punto de corte para sepsis pero no en el caso de
la PCR, cuya elevación no parece estar influenciada en nuestra serie por el tipo de
cirugía. Además, en el caso de la PCR se produce una elevación por encima del punto
de corte para sepsis en un mayor porcentaje de casos que para IL-6 (p < 0,05 para
cirugía ORL) y especialmente al compararla con PCT (p < 0,05 para cirugía ORL,
cirugía torácica y cirugía ortopédica).
En el trabajo de Meisner en pacientes adultos(80) estudiaron el porcentaje de elevación
por encima de los valores basales para PCR y PCT, observando resultados similares a
los de nuestra serie. En el caso del citado estudio también observan diferencias en el
porcentaje de elevación de PCT según el tipo de cirugía (se elevaba también más tras
cirugía mayor o cirugía abdominal que tras otros procedimientos quirúrgicos), mientras
que los niveles de PCR se muestran más estables entre los distintos grupos quirúrgicos.
En este sentido los valores de PCR estarían más influenciados por el SRIS
postquirúrgico y los valores de PCT por la bacteriemia que se produce tras algunos
procedimientos quirúrgicos de cirugía abdominal. Es importante resaltar que la PCT no
se elevaba por encima del punto de corte en ningún caso tras cirugía ortopédica,
neurocirugía y cirugía ORL. Este hallazgo no ha sido descrito previamente en ningún
estudio.
En el estudio de Pavcnik(59) en pacientes pediátricos la PCR no variaba según el tipo
de cirugía ya que se elevaba en todos los casos, mientras que en IL-6 y PCT sí hallaban
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
132
diferencias según el tipo de cirugía elevándose más tras cirugía de coartación de aorta y
cirugía abdominal, respectivamente. A diferencia de nuestra serie este estudio incluía
neonatos.
Atendiendo a la clasificación según el grado de contaminación de la herida quirúrgica,
se observan diferencias entre los subgrupos quirúrgicos para los 3 biomarcadores. El
menor porcentaje de muestras elevadas por encima del punto de corte para sepsis se
observaba tras cirugía limpia con diferencias respecto a los otros tipos de cirugía,
mientras que el mayor porcentaje se observó tras cirugía sucia. Además, es importante
resaltar que la PCT no se elevaba por encima del punto de corte en ningún caso de
cirugía limpia y en menos del 4 % en cirugía limpia-contaminada. Estas cifras tan bajas
resultaron significativamente menores que las encontradas para PCR e IL-6 (Tabla 16).
En nuestro estudio la mayor parte de procedimientos de cirugía abdominal eran
procedimientos de cirugía sucia o cirugía contaminada, por lo que la liberación de
endotoxinas podría explicar una mayor elevación en estos tipos de cirugía de los tres
biomarcadores. Como hemos comentado con anterioridad, es escasa la evidencia de
trabajos que comparen unos tipos de cirugía con otros, y la mayor parte de los estudios
publicados se centran en un tipo de cirugía concreto(73;77;87;119). Por otro lado, en los
trabajos de Meisner(80) y Pavcnik(59) que comparan unos tipos de cirugía con otros, la
metodología que emplean para clasificar los procedimientos quirúrgicos no está clara, lo
cual hace más difícil extrapolar y comparar resultados.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
133
Proponemos para futuros estudios en esta materia la utilización de la clasificación de
acuerdo con el grado de contaminación de la herida quirúrgica, ya que hace más fácil
estandarizar y extrapolar resultados. Los subgrupos quirúrgicos según el tipo de cirugía
(cirugía abdominal, torácica, ortopédica, ORL, neurocirugía) incluyen un grupo
heterogéneo de procedimientos quirúrgicos, que a la luz de los resultados de nuestro
estudio y otros publicados en la literatura médica(59;80), hacen difícil la interpretación
de la cinética de los biomarcadores.
6.5. Interpretación de los resultados para el uso en la práctica clínica de los
biomarcadores
Investigaciones llevadas a cabo en lactantes, niños mayores y adultos indican una mejor
especificidad y sensibilidad en el diagnóstico de infección postoperatoria para la PCT
comparada con los otros biomarcadores(74;76;77;79;84). Sin embargo, otras series
señalan a la PCR(82;119) como un marcador adecuado de infección en el postoperatorio
tras cirugía abdominal.
Los resultados son por tanto diversos y sería necesaria una estandarización de criterios
(estratificación de los pacientes por grupos de edad y también de los grupos quirúrgicos)
para poder unificar los resultados y establecer unas recomendaciones acerca del empleo
de biomarcadores para el diagnóstico de infección en el postoperatorio.
Nuestros resultados pueden ser útiles en la práctica clínica, ya que señalan que
elevaciones en los biomarcadores (especialmente en el caso de la PCT) por encima de
los puntos de corte para sepsis en el postoperatorio de cirugía limpia, cirugía limpia-
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
134
contaminada, cirugía ORL, neurocirugía o cirugía ortopédica no son debidos al SRIS
derivado de la intervención quirúrgica y por tanto, serían sugestivos de sepsis
nosocomial. Sin embargo, elevaciones de los biomarcadores tras cirugía sucia son
menos útiles para el diagnóstico de infección nosocomial, puesto que están influidos por
otros factores: SRIS en el postoperatorio, infección previa al procedimiento quirúrgico,
liberación de endotoxinas abdominales, etc. En este sentido, una elevación de la PCT,
especialmente tras cirugía limpia o cirugía limpia-contaminada más allá de las 24 horas
en el postoperatorio, debería de alertarnos de una posible infección nosocomial e
indicarnos valorar el inicio de antibioterapia. Según nuestros resultados, debido a la
variabilidad interindividual de la IL-6 dependiendo de cada paciente, que ya había sido
observada en trabajos previos(78), y la mayor magnitud en la elevación en el
postoperatorio tras todos los tipos de cirugía con una cinética más tardía en el caso de la
PCR, hacen más difícil su empleo en la práctica clínica como marcadores de infección
en el postoperatorio.
6.6. Alteraciones de la glucemia, hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base
En nuestra serie, al igual que en otros estudios(95), se observó hiperglucemia en el
postoperatorio inmediato que fue de mayor magnitud tras cirugía abdominal y torácica.
Esta hiperglucemia tendría relación con la situación de estrés que sufre el paciente por
la intervención. Probablemente este estrés sea de mayor intensidad tras cirugía
abdominal y torácica.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
135
La hiponatremia que se observó en el postoperatorio era leve y no se producía en el
postoperatorio tras cirugía ortopédica ni neurocirugía. La hiponatremia se corregía en
las primeras horas del postoperatorio. En nuestro estudio no hemos podido, sin
embargo, estudiar los factores que se relacionan con la hiponatremia que se produce en
el postoperatorio tardío, ni tampoco en el inmediato, ni establecer comparaciones. No
obstante, pensamos que la hiponatremia en el postoperatorio inmediato y su corrección
posterior se debe a un cambio en los sueros administrados. Durante la intervención
quirúrgica se administraban sueros hipotónicos en muchos casos, mientras que en la
UCIP se administraron sueros isotónicos con mayor contenido en sodio a todos los
pacientes. Como hemos señalado, a diferencia de lo descrito en la literatura, tras
neurocirugía no se observaba hiponatremia(104), lo cual quizá estaría en relación a un
diferente manejo de la fluidoterapia con administración de sueros isotónicos durante la
intervención quirúrgica.
Se observó una acidosis leve (pH 7,35-7,25) tras todos los tipos de cirugía, excepto tras
cirugía ortopédica. Las alteraciones en la cifra del pH fueron más acusadas tras cirugía
abdominal y cirugía torácica. La cirugía abdominal fue factor de riesgo para acidosis
metabólica y la cirugía torácica para acidosis respiratoria en el postoperatorio. La
acidosis metabólica fue la alteración más frecuente en nuestro grupo de pacientes al
igual que se ha descrito en la literatura médica(121). Pese a que en la mayoría de
trabajos previos han observado una mayor incidencia de acidosis metabólica tras cirugía
abdominal(121), en otros trabajos en pacientes adultos observaron una mayor tendencia
a la alcalosis metabólica(112;113) que no observamos en nuestro estudio. En nuestra
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
136
serie no se observa alcalosis metabólica tras cirugía abdominal, probablemente por el
tipo de población en nuestro trabajo (pacientes pediátricos), que son sometidos a
procedimientos quirúrgicos de menor duración y con menor extravasación de
bicarbonato y presentan una menor tendencia al hiperaldosteronismo postquirúrgico.
En nuestro estudio no se observa acidosis láctica, quizá en relación a la ausencia de
postoperatorios de cirugía cardiovascular en nuestra serie(122;123).
6.7. Limitaciones del estudio
En primer lugar, la UCIP en la que se llevó a cabo el estudio no es representativa de las
UCIPs a nivel mundial y la cinética de los biomarcadores puede ser diferente según el
tipo de población y los datos de cinética de los mismos han de interpretarse en dicho
contexto.
En algunos subgrupos quirúrgicos (como por ejemplo cirugía ortopédica) había un bajo
porcentaje de pacientes, lo cual hacía las comparaciones estadísticas más difíciles. Este
hecho junto con la dispersión de los datos, hizo que optáramos por describir la cinética
de los biomarcadores preferiblemente mediante medianas en lugar de mediante medias.
Por último, al tratarse de un estudio prospectivo observacional en el que la
determinación de los biomarcadores a las distintas horas del postoperatorio dependía del
criterio del médico responsable, para algunos biomarcadores (especialmente la IL-6 a
partir de las 48 horas) disponíamos de un menor número de muestras para realizar el
análisis estadístico.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
137
7. Conclusiones
Andrea Sariego Jamardo
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Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
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7. CONCLUSIONES
1. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en el postoperatorio condujo a
una elevación de procalcitonina, proteína C reactiva e interleucina 6 en ausencia
de infección.
2. La cinética de procalcitonina e interleucina 6 fue más rápida que la de la
proteína C reactiva.
3. Existieron diferencias en la cinética de proteína C reactiva, procalcitonina e
interleucina 6 según el tipo de cirugía, con mayor elevación tras cirugía
abdominal y cirugía sucia y menor tras cirugía limpia.
4. Se observaron diferencias en el porcentaje de muestras que presentaron una
elevación por encima del punto de corte para sepsis entre los 3 biomarcadores,
elevándose la procalcitonina en un menor porcentaje de casos que la interleucina
6 y especialmente que proteína la C reactiva.
5. El mayor porcentaje de casos con elevación de los biomarcadores por encima del
punto de corte para sepsis se encontró tras cirugía sucia y el menor tras cirugía
limpia.
6. Se observaron diferencias entre los subgrupos quirúrgicos respecto al porcentaje
de muestras elevadas por encima del punto de corte para sepsis en el caso de
procalcitonina e interleucina 6, pero no para proteína C reactiva.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
140
7. Se observaron diferencias para los 3 biomarcadores en el porcentaje de muestras
con elevación por encima del punto de corte para sepsis si estratificamos a los
pacientes según el grado de contaminación de la herida quirúrgica.
8. La procalcitonina parece ser una mejor herramienta en la práctica clínica que la
proteína C reactiva y la interleucina 6 para el diagnóstico de infección y guía de
la política de antibioterapia en el postoperatorio. Una elevación de la
procalcitonina pasadas las 24 horas del postoperatorio debería alertar al clínico
acerca de una posible infección nosocomial postquirúrgica.
9. En el postoperatorio inmediato de nuestra serie se produjo una tendencia a la
hiperglucemia, hiponatremia y acidosis metabólica que se corrige en los
primeros días.
10. La cirugía abdominal constituye un factor de riesgo para el desarrollo de
acidosis metabólica y la cirugía torácica para el desarrollo de acidosis
respiratoria en el postoperatorio inmediato.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
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Andrea Sariego Jamardo
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Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
163
9. Anexos
Andrea Sariego Jamardo
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164
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165
9.1 Hoja de recogida de datos
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9.2 Publicación y comunicaciones a congresos
derivadas del estudio
Publicación
o Sariego-Jamardo A, Rey C, Medina A, Mayordomo-Colunga J,
Concha-Torre A, Prieto B, Vivanco-Allende A. C-reactive
protein, procalcitonin and interleukin-6 kinetics in pediatric
postoperative patients. J Crit Care. 2017 May 11;41:119-123.
Comunicaciones a congresos
o “Proteína C reactiva, procalcitonina e interleucina 6 tras
diferentes cirugías: cinética y elevación sobre punto de corte de
sepsis”. XXXII Congreso Nacional de la SECIP (mayo 2017,
Madrid). Autores: A. Sariego; C. Rey; A. Medina; J Mayordomo;
A Concha; MJ Moro; B Prieto; A Vivanco.
o “Equilibrio ácido-base y alteraciones hidroelectrolíticas en el
postoperatorio. Influencia de los factores perioperatorios” XXVII
Memorial Guillermo Arce y Ernesto Sánchez Villares
(Salamanca, 2014). Autores: A. Sariego Jamardo; C Rey; A
Medina; A Concha; A Vivanco; J Mayordomo; S Menéndez; R
Fernández.
Andrea Sariego Jamardo
Cinética de Proteína C Reactiva, Procalcitonina e Interleucina 6 tras diferentes tipos de cirugía
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o “Cinética de marcadores de infección (PCR, PCT e IL-6) tras
distintos de cirugía”. XXVII Memorial Guillermo Arce y Ernesto
Sánchez Villares (Salamanca, 2014). Autores: A. Sariego
Jamardo; C Rey; A Medina; A Concha; J Mayordomo; A
Vivanco; Los-Arcos M; S Menéndez.
o “Cinética de proteína C reactiva, procalcitonina e interleucina 6
tras distintos tipos de cirugía”. X Congreso panamericano e
ibérico de Medicina Crítica y Terapia intensiva. (Madrid, del 15
al 18 de junio de 2014). Autores: C. Rey Galán; A. Sariego
Jamardo; A. Medina Villanueva; A. Concha Torre; J.
Mayordomo Colunga; M. Los Arcos Solas; S. Menéndez
Cuervo; A. Vivanco Allende; R. Fernández Montes.
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