Jornada de Presentación de la "Estrategia en Cuidados Paliativos del SNS“Mesa redonda: “buenas prácticas”
Javier Rocafort Gil – Servicio Extremeño de Salud
Programa Regional de Cuidados Paliativos de Extremadura
Numero de pacientes con enfermedad terminal calculados por año
(Extremadura 2006)
min med Max
Cancer 1,955 2,173 2,390
Non cancer 652 1,630 3,259
Total 2,607 3,802 5,649
Badajoz Health District25% total population
941 patients
Coria Health District4% total population
171 patients
Plasencia Health District11% total population
404 patients
Cáceres Health District18% total population
666 patients
Don Benito Health District13% total population
503 patients
Mérida Health District15% total population
560 patients
Llerena Health District10% total population
368 patients
Navalmoral Health District5% total population
190 patients
1. Rosenwax LK, McNamara B, Blackmore AM, Holman CD. Estimating the size of a potentialpalliative care population. PalliatMed. 2005 Oct;19(7):556-62.
2. Borgsteede SD, Deliens L, FranckeAL, Stalman WA, Willems DL, van Eijk JT, van der Wal G. Defining thepatient population: one of theproblems for palliative careresearch. Palliat Med. 2006 Mar;20(2):63-8.
3. McNamara B, Rosenwax LK, Holman CD. A method for definingand estimating the palliative carepopulation. J Pain SymptomManage. 2006 Jul;32(1):5-12.
4. Franks PJ, Salisbury C, BosanquetN, Wilkinson EK, Lorentzon M, KiteS, Naysmith A, Higginson IJ. Thelevel of need for palliative care: a systematic review of the literature. Palliat Med. 2000 Mar;14(2):93-104. Review. Erratum in: PalliatMed 2001 Sep;15(5):362.
Constitución Española: Título I. De los derechos y deberes fundamentales:Artículo 10: Dignidad;Artículo 14: No discriminación por … nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra condición. Artículo 15: Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes.
Declaración Universal de los Derechos Humanos:Artículo 1: Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos.
Un derecho poco conocido• El 81,3% de los pacientes
oncológicos que recibían tratamientos curativos en dos hospitales del Reino Unido, no reconocían el término “cuidados paliativos”
• El 32,2% no sabían definir “hospicio”
Koffman J, Burke G, Dias A, Raval B. Demographic factors and awareness of palliativecare and related services. Palliat Med. 2007;21:145-153.
Sólo cuando los Cuidados Paliativos estén dentro de las políticas públicas de salud, se convertirán en GARANTÍA para sus ciudadanos.
• Plan de Salud de Extremadura 2005 - 2008– 41.4 mantenimiento del PRCP del SES.– 47.3 … desarrollo de los programas transversales (dolor, CP…)
• Plan estratégico del SES 2005 - 2008• Plan integral contra el cáncer 2007 – 2011
– Área de intervención nº 6
• Plan Marco de Atención Sociosanitaria 2005 - 2010
Abordaje prioritario en la POLÍTICA SANITARIA
+ Programa Marco CP + Normativa Específica.
SENSIBILIDAD de las Autoridades por el tema
SENSIBILIDAD de las Autoridades por el tema
• Presencia en otros planes o estrategias.• Actualización de compromisos.• Evaluación detallada, análisis de los datos y
comparación con estándares.• Implicación de otras administraciones diferentes a la
sanitaria. (área de capacitación específica, conciliación, dependencia…)
publicación de normativa
Coordinación del programa regional• Liderazgo• Referencia
– planificación– financiación– gestión– ordenación de personal– científica
• Cohesión• Evaluación
Otras experiencias de coordinación de programas
• Edmonton (Alberta, Canada)– La oficina administrativa tiene la función de
coordinar la provisión de los cuidados, asegurar estándares regionales, evaluar resultados, influir sobre la financiación y el desarrollo del programa, y promocionar la formación y la investigación.
Fainsinger RL, Brenneis C, Fassbender K. Edmonton, Canada: A Regional Model of Palliative Care Development. J Pain Symptom Manage. 2007;33(5):634-639.
Otras experiencias de coordinación de programas• Flanders (Bélgica)
– Se crearon en 1997 redes de cooperación, con funciones de coordinación de intervenciones en CP en áreas de influencia entre 300.000 y 1.000.000 de habitantes.
Desmedt M. Palliative care services in Belgium: benefits and shortcomings of a legal framework. Support Care Cancer 1999;7:109-112..
Referencia en la planificación
• Plan de Salud de Extremadura.• Plan estratégico del SES.• Cartera de Servicios en Atención
Primaria.• Plan Integral del Cáncer.• Plan integral de las enfermedades
cardiovasculares.• Plan Integral de las Demencias.• Plan de Humanización.• Plan Marco de Atención
Sociosanitaria.
Participación en el modelo de financiación
• Base poblacional (capitativa) compartida con otros programas sanitarios (Salud mental, Drogodependencia…)
• UCH para la provisión de CP en Hospitales.
• Pago por estancia según niveles T1, T2 y T3 en centros concertados.
• Financiación de la formación y la investigación.
Costes actuales del programa 2005
Gastos centrales
Coordinador, convenios, RACPAL, estructura... 260.000 €
Formación Básicos, intermedio, conferencias 62.000 €
Capítulo 1 (recursos humanos) 1.370.000 €
Otros 350.000 €
Farmacia Por receta 200.000 €
Total PRCPEx 2.242.000 €
Áreas
Participación en las estrategias de calidad
28 indicadores evaluados en 2006 en los 8 equipos de
cuidados paliativos (siguiendo criterios SECPAL + Ministerio
Participación en el modelo de gestión de RRHH
• Relación de puestos de trabajo y plantillas identificadas como CP.
• Bolsa específica de contratación con criterios singulares.
• Definición de plazas como singularizadas.
• Participación en la planificación de los concursos.
Organigrama del PRCPEx:
Gerecia únicade área
AtenciónPrimaria
AtenciónEspec.
Equipos de CPRed de 5 grupos de trabajo
•Documentación•Formación•Guías / Evidencia•Calidad•Investigación
ContratosIndicadores de calidad
Coordinador Regional
observatorio VolOficina central
Consejería de Sanidad
Servicio Extremeño de Salud
Contrato programa que incluye C. Paliativos
8 áreas de salud (Gerencia Única de Área)
8 contratos de gestión que incluyen C.P.
At. Primaria
Cartera de ServiciosServicio 314
Equipos C. Paliativos
Contrato de Gestión
Consejería de Sanidad
Servicio Extremeño de Salud
Contrato programa que incluye C. Paliativos
8 áreas de salud (Gerencia Única de Área)
8 contratos de gestión que incluyen C.P.
At. Primaria
Cartera de ServiciosServicio 314
Equipos C. Paliativos
Contrato de Gestión
COHESIÓN: Algunos indicadores del contrato entre el gerente del SES y el gerente de Área
• Registro centralizado en EAP. Tasa esperada 3.500 casos por millón.
• Casos complejos atendidos por ECP. Tasa esperada 1.500 por millón.
• Mayor número de pacientes registrado en EAP en relación a ECP.
• 1 visita conjunta por paciente.• 500 procesos de ingreso por
millón de habitantes en hospitales de agudos a cargo de CP.
• Estancia media menor a 10 días.• Determinado número de visitas
a domicilio o de consultas externas por paciente.
• Al menos una consulta a RACPAL por zona básica.
• Contrato de gestión con el ECP firmado antes del 1 de julio.
Implicación de los profesionales en la
visión y los objetivos
Modelo de seguimiento basado en las necesidades y en la complejidad de los síntomas
Com
plej
idad
del P
acie
nte
•Registro de casos•Visitas semanales
•Síntomas (0 a 3/10)•Planificación de los cuidados
•Síntomas (4 a 6/10)•Vía s/c. Infusores.•Úlceras•Problemas sociales
•Múltiples síntomas (7 a 10/10)•Manejo complejo•Distress
•Formación Investig.•Urgencias y grandescomplicaciones(oclusión, Hemorragiamasiva, Asfixia)
Nivel de competencia en CP(Atención Primaria y Especializada)
Avanzada intermedia Formación básica Sin FOrmación
Nivel de competencia mínimo esperadoen Atención Primaria
bajaalta
Nivel de competencia máximo paramanejo en Atención Primaria. Derivaciónobligatoria a ECP.
baja
alta
Herrera E, Rocafort J, Cuervo MA, Redondo MJ. Primer nivel asistencial en cuidados paliativos: evolución del contenido de la cartera de servicios de atención primaria y criterios de derivación al nivel de soporte. Atención Primaria. 2006; 38(Supl 2): 85-92.
Se ha analizado mediante correlación la influencia de la actividad de los equipos de cuidados paliativos sobre el
incremento de cumplimiento de cartera de Atención Primaria
• 4 factores a estudio• Visitas totales• Visitas conjuntas• Asesorías• Sesiones Docentes
• Para que las muestras sean comparables, se trabaja con tasas de actividad por cada 100.000 TIS
• Al no seguir la muestra una distribución normal, se calcula la correlación de Spearman (no paramétrica)
Pearson Spearman
Visitas T. 0,52 0,33
Visitas C. 0,78 0,79
Asesorías 0,24 0,33
S. Docentes 0,76 0,62
Influencia de las sesiones docentes sobre cartera EAP
0
10
20
30
40
50
60
0 2 4 6 8 10 12 14
Incremento en cartera
Tasa
de
sesi
ones
doc
ente
s
Rocafort J, Herrera E, Fernández F, Grajera ME, Redondo MJ, Díaz F, Espinosa J. Equipos de soporte de cuidados paliativos y dedicación de los equipos de atención primaria a pacientes en situación terminal en sus domicilios. Aten Primaria. 2006; 38(6): 316-324..
Impacto + eficiencia
Serra-Prat M, Gallo P, Picaza JM. Home palliative care as a cost-saving alternative: evidence from Catalonia. Palliat Med. 2001 Jul;15(4):271-8
Costes de Cuidados Paliativos en 1992/93 y 1996/97
Acute Care facilities 11,963,846 3,337,375
ERPCP -
Palliative hospice care - 3,364,168
ERCP and consult team - 826,003
Acute care referral consult team - 130,000
Home palliative care increasedfunding
- 2,546,000
Primary care physician billings 42,604 (10%) 362,451 ( 67%)
Specialist billings 385,117 (90%) 174,891 (33%)
Physician billings, total 427,731 537,342
Total costs 12,391,577 10,740,888
Total savings 1,650,689
Bruera E, Neumann C, Gagnon B, Brenneis C, Quan H, Hanson J. The impact of a Regional Palliative CareProgram on the cost of palliative care delivery. J Pall Med 2000;3 (2): 181-185.
Impacto + eficiencia
Impacto + eficiencia
Twaddle ML, Maxwell TL, Cassel JB, Liao S, et Al. Palliative Care Benchmarks from Academic Medical Centers. J Palliat Med. 2007;10(1):86-98.
5 grupos de trabajo que implican a los profesionales con el PRCPEx, y que cohesionan actividad
• Registros y Documentación: Seleccionan herramientas y toman decisiones sobre registros y archivo.
• Formación: Programan y ejecutan un plan de formación anual.
• Tratamientos: Elaboran guías y seleccionan evidencias.• Calidad: Elaboran indicadores, y realizan auto-
evaluaciones.
DIGNITAS Extremadura(Observatorio Regional de Cuidados Paliativos)Plan Estratégico 2007 - 2009
1. Asegurar una estructura estable y adaptada a las necesidades.
2. Establecer vínculos con el exterior.3. Evaluar el programa regional de cuidados paliativos.4. Dar soporte a la investigación del PRCPEx y al grupo
IPALEx.5. Proporcionar fundamento científico en el trabajo diario
de los profesionales.6. Difundir la información y los resultados.
Indicadores para describir un programaEstructura Proceso ResultadosNº de equipos / millón hb
Cobertura alcanzada por los EAP y los ECP por millón hb
Nº de profesionales / millón hb
Costes del programa
Nº de camas / millón hb
Consumo opioide en DDD / millón hb
Oficina de coordinación central
Coordinación regional
Accesibilidad
Localización de los equipos
Equidad
Funcionalidad de los equipos
Variabilidad
Cobertura ofrecida Impacto
Grupos de trabajo (registros, evidencias, formación, calidad, investigación)
Cualitativos
Número de actividades asistenciales (visitas domiciliarias u hospitalarias, consultas externas, asesorías, sesiones docientes)
Cuantitativos
Herrera E, Rocafort J, De Lima L, Bruera E, García-Peña F, Fernández-Vara G. Regional Palliative Care Program in Extremadura (RPCPEx): An effective public health care model in a sparselypopulated region. J Pain Symptom Manage. 2007;33(5):591-598.
Número de camasClark D, Centeno C. Palliative care in Europe: an emerging approach to comparative analysis. Clin Med. 2006;6(2):197-201.
País Población (miles) Número de camas Habit. por cama Camas por millón
Reino Unido 58.689 3.195 1:18.369 54.44
Noruega 4.473 190 1:23.542 42.51
Italia 57.536 2.133 1:26.974 37.07
Países Bajos 15.898 590 1:26.946 37.11
Polonia 38.671 1.268 1:30.498 32.79
Austria 8.102 190 1:42.742 23.46
Alemania 82.282 1.788 1:46.019 21.73
Letonia 2.373 50 1:47.460 21.09
República Checa 10.269 185 1:55.508 18.01
Francia 59.296 772 1:76.808 13.02
Dinamarca 5.322 65 1:81.877 12.22
Estonia 1.267 16 1:85.438 11.70
Hungría 10.012 106 1:94.452 10.59
Ucrania 49.688 500 1:99.376 10.06
Eslovaquia 5.391 54 1:99.833 10.02
Lituania 3.501 30 1:116.700 8.57
Total 412.870 11.132 1:37.089 26.96
¿cuánta estructura específica con este modelo?
Propuestas de R. Específicos por cada 100.000 habitantes.
Estándar Extremadura
Equipos básicos a domicilio 1 1,5 (mixtos)*
Camas totales 8 – 10
Camas agudos 1 - 22 (ingresos a cargo
de CP, según se precise)
Camas crónicos SS 3 - 6 3? En varios niveles (T1, T2, T3)
Cobertura en cáncer 70% 60%
* ¿sería mejor valorar ratios de 1 equipo básico de CP por cada 50 unidades básicas de At. Primaria?
EquidadTasas de actividad por áreas de salud(por mes y 100.000 habitantes)
0
50
100
150Badajoz
Cáceres
Coria
Don Benito
Llerena
Mérida
Navalmoral
Plasencia
Visitas hospitalariasVisitas domiciliariasCoordinacionesSesiones Docentes
Type of patients (case-mix):results observed in two random of patients (944 patients in 2003 & 702 patients in 2006)
40%
12%13%
12%
12%
11%
39%
16%13%
13%
16%3%
NeurologicalHeart FailureRenal FailureLung DiseasesLiver DiseasesOther
oncol non oncol
2003 840 (89%) 104 (11%)
2006 664 (95%) 38 (5%)
2003 2006
lung
Gastric
Colon
Rectum
Pancreas
Prostate
Ginaecologic
Liver &
biiar
Breast
Haem
atologic
Brain
Bladder
Head &
neck
Esophag
us
Kidney
Others
% 25 8 7 6 6 6 5 5 4 4 3 3 3 3 2 10
N 162 54 48 41 39 38 34 31 28 26 23 21 19 17 15 65
Opioid consumption:Opioid consumption (Defined Daily Doses)
in Extremadura (year 2005)
Hospital Home Total
Fentanyl 52243 333558 385801
Morphine 31010 64289 95299
Pethidine 2653 323 2976
Methadone 988 2421 3409
Oxicodone 45 7125 7170
TOTAL 86938 407717 494655
J. Rocafort (*), G. Sánchez (*), M. Jiménez (*), E. Herrera (*), L. de Lima (**).CONSUMO DE OPIOIDES EN EL SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD (SES). ANÁLISIS DE DATOS GLOBALES EN 2005. Proceedings to the VII Congresss of the SpanishAssociation for Palliative Care (SECPAL). 2006.
1250,34DDD per million inhab / day
45,63Equivalents to kg oral morphine / million inhabitants
49,46Equivalents to kg oral morphine
1,25DHD (DDD per 1000 inhabitants/daya)
456,37DDD per 1,000 inhabitants
494.655,00DDD
Equivalence of DDD with other units for measuring consumption (referred to a calculated population in Extremadura of 1,083,879 inhabitants – year 2005)
AccesibilidadA igual necesidad, ¿se reciben los mismos cuidados paliativos independientemente de la distancia del lugar de residencia al hospital?
Numero de casos de cáncer atendidos del Municipio en el Periodo de EstudioIC = ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Número estimado de defunciones por cáncer en el Municipio en el Periodo de estudio(Estimado en base al promedio de defunciones: 1999-2003)
Fernandez F, Rocafort J,Gutierrez JA, Herrera E. Evaluación de la cobertura espacial de las Unidades de Cuidados paliativos(Avance de resultados).
Escala normal
y = 2,0105x + 0,7654R2 = 0,9347
0
50
100
150
200
250
300
0 20 40 60 80 100 120 140
Total Casos
Tota
l Def
Escala Logarítmica en ambos ejes
y = 2,0105x + 0,7654R2 = 0,9347
0,1
1
10
100
1000
0,1 1 10 100 1000
Total Casos
Tota
l Def
Variabilidad:¿Actúa cada profesional de diferente forma?
VARIABILITY OF PALLIATIVE CARE MANAGEMENT IN EXTREMADURA.VARIABILITY OF PALLIATIVE CARE MANAGEMENT IN EXTREMADURA.Rocafort J, Herrera E, Blanco L, Librada S, Blanco M.
05
10152025
1 4 7 10 13a
abcde
Morir con dignidad. OCU-SALUD nº 69 diciembre 2006 - enero 2007:19-23.
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