PROTOCOLO, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PARA LA
INCONTINENCIA URINARIA POST-PROSTATECTOMÍA
¿QUÉ DEBOHACER?
Los autores:Blanca Madurga Patuel
Raúl Vozmediano Chicharro
José Manuel Cózar Olmo
José Luis Álvarez-Ossorio
Manuel Esteban Fuertes
Los autores:Blanca Madurga Patuel
Raúl Vozmediano Chicharro
José Manuel Cózar Olmo
José Luis Álvarez-Ossorio
Manuel Esteban Fuertes
INTRODUCCIÓN ...2
DIAGNÓSTICO ...3
¿Cómo diagnosticamos paciente con IUPP? ...3
TRATAMIENTO ...6
Tratamiento Conservador ...7
a) La terapia farmacológica ...7
b) Entrenamiento del suelo pélvico ...7
c) Entrenamiento del hábito urinario ...7
d) Tratamiento paliativo ...8
Tratamiento Quirúrgico ...10
a) Esfínter Urinario Artificial ...11
b) Cabestrillos suburetrales ...13
BIBLIOGRAFÍA ...15
CONTENIDOS
La aparición de Incontinencia Urinaria (IU) tras una
Prostatectomía es uno de los efectos secundarios que más afecta
a la calidad de vida de los pacientes sometidos a Prostatectomía
Radical (PR).
Debido a los distintos modos de evaluar la IU tras la cirugía, en
diferentes periodos de tiempo y procedimientos, tenemos
incidencias variables. Por tanto, la incidencia informada de IU
varía del 7% al 39,5% para la Prostatectomía radical abierta, del
5% al 33,3% para la laparoscópica y del 4% al 31% para la
Prostatectomía robótica(2,3).
Adicionalmente, en cirugías contra la incontinencia, se conoce
que la disfunción miccional es la complicación más común, y
aunque la incidencia reportada varía con la definición de
disfunción miccional utilizada, hasta el 20% de los pacientes
presentarán nuevas molestias urinarias en el posoperatorio.
(Management of incontinence surgery complications).
https://uroweb.org/management-of-incontinence-surgery-complications/
INTRODUCCIÓN
1
2
https://uroweb.org/management-of-incontinence-surgery-complications/
2
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Nuestra propuesta diagnóstica, la exponemos a continuación:
La piedra angular del diagnóstico debemos basarla en una
historia clínica completa y exploración física.
Conocer al paciente es mejorar su tratamiento por lo que
debemos reflejar todos los datos posibles del paciente, así como
los síntomas que presenta:
Los cuadros que lo precipitan si es con la tos,
ejercicio físico, etc.
Presencia de urgencia e IU de urgencia, poliuria
nocturna(3,4).
Tiempo de evolución y mejoría o no desde el inicio.
DIAGNÓSTICO
3
xx
La exploración y pruebas diagnósticas son fundamentales antes de
tomar decisiones:
En cuanto a la evaluación urodinámica, la situación es controvertida,
Han et all(5) no encontraron relación en la VLPP y los resultados
quirúrgicos tras la implantación del Sling. Trigo Rocha et al(6) no
encontraron relación entre los hallazgos preoperatorios
urodinámicos y los resultados quirúrgicos. Actualmente no hay
evidencia de que la VLPP pudiera jugar un papel importante en
predecir los resultados quirúrgicos. Cornu et al(7) concluyeron en una
reciente revisión que el EU pudiera no ser relevante en la mayoría de
las pacientes con IUPP y deberíamos individualizar. Si
bien, todos los pacientes con clínica de hiperactividad vesical o
neurogenicidad deben de ser sometidos a un estudio
urodinámico.
2 -. DIAGNÓSTICO
4
Realización de análisis y cultivo de orina.
Realización de flujometría libre con residuo postmiccional.
La cistouretroscopia será esencial para valorar función
esfinteriana residual, y descartar estenosis de la
anastomosis uretrovesical o estenosis uretral(3).
Debemos realizar PAD Test para cuantificar en la medida
de lo posible la severidad de la misma para poder
seleccionar una mejor técnica quirúrgica, si es necesaria.
2 -. DIAGNÓSTICO
Sin embargo, tras una discusión de un panel de expertos (ICI
meeting, Tokyo, septiembre 2016) se evidenció la diferencia de
criterio en la realización de EU en los diferentes lugares,
recomendando finalmente la realización del EU(3). En nuestra
opinión, todo paciente debe ser sometido al menos a una mínima
evaluación urodinámica con la realización de una flujometría libre +
residuo, tras lo mismo se debe valorar la necesidad o no de realizar
una urodinámica reglada, siempre que vaya a ser sometido a un
tratamiento invasivo.
Estudio Urodinámico: podríamos obviarlo en pacientes con IU pura
sin alteraciones en las pruebas anteriores ni clínica neurógena o
VHA.
Estas pruebas se tienen que realizar en pacientes con Clínica de
Hiperactividad vesical, neurogenicidad, intervenidos previamente de
cirugía de la incontinencia, o con elevado residuo o alteraciones
uroflujométricas.
Pacientes sometidos a Tratamiento conservador
Pacientes que van a ser sometidos a
Tratamiento invasivo
Historia Clínica
Exploración física
Análisis de orina y cultivo de orina
PadTest
Uroflujometría + residuo
Historia Clínica
Exploración física
Análisis de orina y cultivo de orina
PadTest
Uroflujometría + residuo
Uretrocitoscopia
5
3
xx
En la actualidad, aún existe cierta incertidumbre en el manejo
diagnóstico y terapéutico:
TRATAMIENTO
6
Tratamiento Conservador
Tratamiento Quirúrgico
La terapia farmacológica. Las indicaciones actuales de la EAU
concluyen que la Duloxetina no debe ofrecerse a hombres que
busquen una cura de su IUE, sino para un alivio temporal de los
síntomas (GR:B) (4) . Siempre hay que tener en cuenta el alto
número de efectos secundarios y su uso compasivo para la IUE.
Se ha evidenciado que el entrenamiento del suelo pélvico
acelera la recuperación de la continencia, pero con efectos
similares al año de la intervención. No existe mejoría en los
pacientes sometidos previamente a rehabilitación que los que se
someten posteriormente (4,15). Por lo tanto, actualmente hay
evidencia de nivel 1 de que, antes de ofrecer una terapia
invasiva, todos los pacientes deben someterse a un ciclo de
entrenamiento del suelo pélvico (4,15). El debate aún está en
curso sobre si combinar el entrenamiento suelo pélvico con
entrenamiento adicional de biorretroalimentación debido a datos
contradictorios en la literatura.
Entrenamiento del hábito urinario. Establecer un patrón
miccional predecible para evitar la incontinencia posterior a su
intervención.
El tratamiento no invasivo o conservador comprende:
3 -. TRATAMIENTO Tratamiento Conservador
Tratamiento Conservador
A)
B)
C)
7
3 -. TRATAMIENTO Tratamiento Conservador
D)
8
Tratamiento paliativo. La contención es importante para las
personas con incontinencia cuando el tratamiento activo no cura
el problema, o cuando no está disponible o no es posible. Algunas
personas pueden preferir los sistemas de contención en lugar de
someterse a un tratamiento activo con sus riesgos asociados. Esto
incluye el uso de absorbentes, y otros.
En la Guía Europea de Incontinencia Urinaria en Adultos,
concretamente en el resumen de evidencia para la contención, se
menciona con un nivel de evidencia 1B que los absorbentes son
efectivos para contener la orina.
En la propia Guía y con nivel de recomendación fuerte se refiere
a la necesidad de asegurar que los adultos con incontinencia y/o
sus cuidadores estén informados sobre las opciones de
tratamiento disponibles antes de decidirse solo por la contención,
al igual que con el mismo nivel de recomendación fuerte sugiere
ofrecer absorbentes de incontinencia y/o dispositivos de
contención para el manejo de la incontinencia urinaria.
Es importante utilizar el absorbente adecuado a cada caso, para
mantener al paciente seco y limpio durante su recuperación, así
como evitar problemas de relación y de calidad de vida.
Recomendación de productos absorbentes para paciente tras
Prostatectomía radical abierta (extraído y adaptado de la Guía de Manejo
de Incontinencia Urinaria de la AEU):
Pérdidas de goteo(no financiados)
Pérdidas de goteo(no financiados)
PérdidasLeves
PérdidasLeves
Pants día
Anatómico día
Pants día
Pants día/noche
Anatómico día/noche
Pants día/noche
Anatómico cinturón noche
Pants día/noche
Anatómico cinturón noche
Anatómico cinturón noche/supernoche
PérdidasModeradas
PérdidasModeradas
PérdidasAbundantes
(situaciones especiales)
PérdidasAbundantes
(situaciones especiales)
Compresasmasculinas
Compresasmasculinas
Compresasmasculinas
Compresasmasculinas
3 -. TRATAMIENTO Tratamiento Conservador
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ELECCIÓN DE PRODUCTO SANITARIO
NIVEL DE PÉRDIDAS USO DIURNO USO NOCTURNO
Pants día
Anatómico día
Pants día
Anatómico día
Pants día/noche
Anatómico noche
Pants día/noche
Anatómico noche
Anatómico cinturón noche
Pants día/noche
Anatómico día/noche
Anatómico cinturón noche
Pants noche/supernoche
Anatómico cinturón noche/supernoche
PACIENTE DEPENDIENTE
(NECESITAN AYUDA)
PACIENTE CON AUTONOMÍA
(AUTOCUIDADO)
La IUPP afecta severamente a la calidad de vida del paciente. En estudios
recientes llevados a cabo en Estados Unidos se evidenció que la mitad de
los pacientes sometidos a cirugía, lo consultaban pasado al menos dos
años desde la Prostatectomía, y hasta un 25% lo hacían más allá de los 3
años(8). La mayoría de datos de la literatura evidencian una mejoría de la
incontinencia durante el primer año con una meseta de mejoría hasta los
2 años(9,10). De Carlo(11) evidenció que en la era robótica el 90% de los
pacientes eran continentes a los 6 meses y solo un 3,5% de los pacientes
mejoraban después de 6 meses. Al contrario, con la cirugía abierta, donde
la mayor mejoría sucedía tras los 6 primeros meses(12,13).
Según lo expuesto anteriormente, todo paciente que presente
incontinencia urinaria tras 12 meses de la Prostatectomía puede ser
intervenido para control de la misma. Recientemente, un grupo de
consenso recomendó que en pacientes sin mejoría alguna de la
incontinencia pudiera valorarse un tratamiento quirúrgico tras 6 meses de
la intervención(14), al igual que De Carlo(11) en el estudio anteriormente
citado. Según lo expuesto anteriormente, debemos plantearnos el
tratamiento intervencionista en todo paciente incontinente tras 12
meses, e incluso plantearlo en pacientes sin mejoría alguna y con
incontinencia severa a los 6 meses.
3 -. TRATAMIENTO Tratamiento Quirúrgico
10
Cuándo debemos plantearnos Tratamiento quirúrgico
El esfínter urinario artificial sigue siendo el tratamiento de elección
quirúrgico a largo plazo más eficaz para la incontinencia post-PR,
especialmente en la IU severa. Sin embargo, debido al coste, necesidad de
manipulación y miedo a las posibles complicaciones, han aparecido
numerosos sling para el tratamiento de la incontinencia leve-moderada.
Esfínter Urinario Artificial. El esfínter artificial es actualmente el
tratamiento gold estándar para la IUPP moderada y severa. Debido
a la gran experiencia clínica, de más de 30 años, se ha demostrado
su eficacia y seguridad a largo plazo, siendo la única
contraindicación para su implantación la destreza manual y
capacidad cognitiva del paciente para su manejo. El AMS 800® es el
esfínter con más experiencia en la literatura. En los últimos años
han aparecido otros dispositivos como el Zephyr® con menos
tiempo en el mercado, pero con unas tasas de éxito similares, con
la ventaja de evitar el implante de reservorio intraabdominal y sin
conexiones. Aunque, debido a su escaso seguimiento, es
prematuro sacar conclusiones en el momento actual.
Según lo expuesto en el documento, nuestras propuestas de
elección del tratamiento quirúrgico las basamos en la severidad de
la incontinencia, presencia o no de tono esfinteriano, radioterapia
previa y destreza manual con el fin de obtener una mejor tasa de
éxito.
3 -. TRATAMIENTO Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento Quirúrgico
A)
11
3 -. TRATAMIENTO Tratamiento Quirúrgico
12
Actualmente, no existen estudios que comparen los distintos sling
y nos ayuden a elegir basándonos en la evidencia.
Según lo expuesto anteriormente, intentaremos aportar una guía
práctica en el diagnóstico y tratamiento de la IU
post-prostatectomía (IUPP) intentando responder a las preguntas
de cuándo y cómo.
pueden ser retropúbicos o transobturadores.
Se colocan sobre la uretra posterior, la tensión
se realiza quirúrgicamente y no podemos
reajustar posteriormente.
Ejemplos en el mercado son:
Advance XP, I-Stop TOMS, Virtue.
colocados sobre el músculo bulboesponjoso y
pueden ser tensionados y reajustados
posteriormente.
Algunos ejemplos:
Remeex, Atoms, Argus classic y T.
Tenemos dos tipos de sling:
• Fijos:
• Ajustables:
3 -. TRATAMIENTO Tratamiento Quirúrgico
B)
13
Cabestrillos suburetrales. Existen pocos estudios que comparen
los procedimientos de cabestrillo no ajustable frente a ajustable.
En general, los dos tipos de cabestrillo parecen igualmente
eficaces. Las tasas de éxito reportadas en la literatura para los
cabestrillos fijos generalmente varía entre 54-91% (promedio =
76%) para los slings fijos en comparación con 28-100% (promedio
= 78%) para los modelos ajustables(3,4). En un estudio no
aleatorizado que comparó los resultados de un cabestrillo
ajustable (Argus) con uno no ajustable (AdVance), más pacientes
eligieron el dispositivo ajustable (25 frente a 19). Con un
seguimiento medio de 36 y 33 meses, respectivamente, no hubo
diferencias estadísticamente significativas en las tasas de
continencia o satisfacción(16). Por lo tanto, no parece que la
capacidad de ajuste mejore la continencia en comparación con un
cabestrillo masculino fijo colocado con la tensión adecuada y la
fijación adecuada(3,4). Si bien, en un reciente metanálisis se
evidenció una tasa mayor de curación objetiva en los ajustables a
costa de una mayor tasa de complicaciones debido a las
reintervenciones y explantes de los mismos. Debido a la
heterogeneidad de los datos, no podemos en el momento actual
afirmar con evidencia, una superioridad de un tipo de cabestrillo
frente a otro(15) .
Teniendo en cuenta lo anterior, deberemos que tener en
consideración ciertos matices, a la hora de elegir un cabestrillo u
otro.
El Advance XR® es un mecanismo de recolocación uretral y no
compresión. Se evidenció que la radioterapia previa contraindica
(1) Si Radioterapia 6 meses previa.(2) Explicando paciente posibilidad menor tasa éxito.
3 -. TRATAMIENTO Tratamiento Quirúrgico
14
<200gr
Radioterapiaprevia y/o no
función esfinter
No
SlingFijos Virtue(1) Virtue(1)
SlingAjustables
Si SlingAjustables
EsfinterArtificial
No destrezamanual
Buena destrezamanual
Sin Radioterapiay función esfinter
Radioterapiay/o no función
esfinter
200-400gr >400gr
Advance(2)
Virtue(1)
su colocación por la disminución de su efectividad en la
continencia(17). Igualmente, las mayores tasas de éxito se obtienen
con Padtest < a 200 gr con una tasa de éxito por debajo del 40% en
Padtest > a 400 gr.
El Sling Virtue®, al combinar el mecanismo de retropúbico y
transobturador en pacientes tratados con radioterapia previa,
puede ser colocado tras 6 meses de la misma, sin una bajada
significativa de su tasa de éxito(17), por lo que podría implantarse en
este tipo de pacientes avisando de las tasas de éxito en cada
unidad.
En cuanto a cabestrillos ajustables, la literatura no evidencia
diferencias entre ellos en el metanálisis anteriormente
expuesto(16), si bien en una reciente revisión sistemática de Angulo
y cols.(18) distinguen una cierta superioridad de Atoms® frente a
Remeex®, a pesar de la heterogeneidad de la muestra y la ausencia
de estudios aleatorizados, que limitan estos resultados.
4
xx
BIBLIOGRAFÍA
15
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20. European Association of Urology 2020. Urinary Incontinence in Adults. F.C. Burkhard (Chair),
J.L.H.R. Bosch, F. Cruz, G.E. Lemack, A.K. Nambiar, N. Thiruchelvam, A. Tubaro. Guidelines
Associates: D. Ambühl, D.A. Bedretdinova, F. Farag, R. Lombardo, M.P. Schneider.
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