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PROTOCOLOS DE MANEJOMEDICINA INTERNA

1. SINDROME CORONARIO AGUDO1. Hospitalizar en observación urgencias.1. Reposo en cama absoluto con cabecera a 45 grados.1. NVO inicialmente, luego dieta hiposódica y no aterogénica.1. Control de signos vitales según estado hemodinámico del paciente.1. Control estricto de líquidos administrados y eliminados.1. Oxigeno por cánula nasal a 3 lt/min.1. LEV según la necesidad del paciente (2500 cc/día) SSN o Hartman.1. ASA tab x 100 mg, inicio con 3 tabletas VO masticadas al ingreso y

continuar con 100mg día.1. Clopidogrel tab x 75 mg, 4 tab VO inicialmente y continuar con 1 tab día. Se

deberá evitar en pacientes que vayan a ser llevados a angioplastia primaria.1. Morfina amp 10 mg/1cc diluir en 10 cc SSN y aplicar 3 cc IV c/6 horas si

hay dolor.1. Dinitrato de Isosorbide tab 5mg sublingual (Dosis max 15mg). Si persiste

dolor iniciar con Nitroglicerina amp 25 mg/5cc diluir 1 amp en 250 cc de SSN y pasar en bomba de infusión a XX cc/hora. (Dosis:0,5-3mcg/kg/min) según cifras de tensión arterial. Continuar manejo diario con: Dinitrato de Isosorbide tab 10 mg, 1 tab VO 7am, 12m y 4pm.

12. Metoprolol tab 50 mg 1 tab VO c/12 horas, O Diltiazem tab 60 mg, 1 tab VO c/8 horas.

13. Heparina fco 25000/5cc, aplicar 1 cc SC c/12 horas (5000 U) 13. Captopril x 25 mg, dar 1 tab c/8-12 horas.

O Enalapril tab 5 o 20 mg, dar entre 5-20 mg día VO según cifras tensionales.

15. Bisacodilo tab x 5 mg, dar 2 tab en la noche. (opcional)15. Sucralfate tab x 1 gr., 1 tab VO antes de las comidas y 10 p.m.

O Ranitidina amp 50 mg, 1 amp IV c/8 horas 17. Lovastatina tab x20 mg, dar 2 tab/noche VO.17. Alprazolam tab 0,25 mg, 1 tab VO c/12 horas17. Lab: CH, VSG, CPK, CPK MB ingreso, luego c/8 en 24 horas, Glicemia,

creatinina, BUN, TP, TPT, P de O, EKG, Rx de tórax, Troponina T 6 horas posterior del inicio del cuadro clínico .

17. Definir si el paciente es o no candidato a Trombolisis (Elevación de ST) angioplastia percutanea primaria.

17. Terapia anticoagulante: · HNF:Fco por 25000 U/5cc, aplicar bolo 60-70 U/Kg. IV. seguir con

12-15 U/Kg. por 2-5 dias.• HBPM: enoxaparina jeringas 80 mg/0,8 ml. c/12 horas IV o SC

(dosis: 1mg/kg).

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17. TERAPIA DE REPERFUSION: Se realiza en nivel 3 de atención.• Estreptokinasa: 1.5 millones (no selectivo)• Alteplase: 100mg IV en 90 min. así: bolo de 15 mg, 50 mg en los 30

min. siguientes y luego 35 mg en la hora siguiente.

2. CRISIS HIPERTENSIVAS

A. EMERGENCIA HIPERTENSIVA1. Encefalopatia: Ideal: NTP sódico, alternativa: Nicarpidina o labetalol.1. Edema agudo de pulmón: Ideal: NTP, alternativa: NTG.1. Aneurisma disecante de aorta; Ideal: Labetalol, alternativa: NTP + bbloq.1. Crisis por feocromocitoma: ideal: Fentolamina.1. Isquemia miocárdica: ideal: NTG dosis:

• NTP: 0,25-10mcg/Kg/min infusión IV (Diluir 50 mg en 250 mL de DAD 5%) (cuidado riesgo de intoxicación con tiocinatos. Metahemoglobinemia)

• NTG: 0,3mcg/Kg/min. Puede diluir en SSN ó DAD 5%• Nicarpina:5-15 mh/h (cuidado aumento PIC).• Verapamilo: bolo 5-10 mg IV, continuar infusión 3-25 mg/h (no

combinar con digital o bbloq)• Diazoxido: infusión IV 15-30 mg/min.• Fenaldopam: infusión 0,1-0,3 mg/Kg./min.• Hidralazina: bolos 10-20 mg.• Enalaprilat: 0,625-1,25 mg Iv c/6 horas.• Labetalol: Bolo 20-80 mg, repetir c/10 min. o continuar con infusión

IV 2 mg/min.• Esmolol: bolo 500 mg/Kg., continuar infusión 25-100 mg/Kg./min.

máximo 300 mg/Kg./min.

B. URGENCIAS HIPERTENSIVAS:

1. Dieta: nada vía oral ó dieta según condición clínica1. Fluidos IV: Según condición clínica.1. Captopril x 25 mg VO repitiéndose a necesidad, se puede usar sublingual.1. Clonidina 0,1-0,2 mcg VO, se puede repetir cada hora hasta una dosis total

de 0,6 mg.1. Labetalol 200-400 mg VO, se puede repetir cada 2-3 horas.1. Prazocin 1-2 mg VO, se puede repetir cada hora.1. Signos vitales: cada 15 min hasta que la presión arterial esté controlada,

luego cada 30 – 60 minutos.

NOTA: En pacientes con sobrecarga d volumen (ICC) al manejo inicial se puede agregar diurético de asa (furosemida), si hay hipovolemia NO.

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Ordenes Medicas:1. Hospitalizar en UCI1. Monitorización EKG continua.1. Corregir hipovolemia SSN 0,9% (casi siempre).1. PAM, solo debe disminuir 20-25% en las primeras horas.

3. INSUFICIENCIA CARDIACA1. Hospitalizar1. Reposo absoluto en cama.1. Cabecera a 45 grados.1. Control estricto de líquidos administrados y eliminados.1. Control de peso diario.1. Control de signos vitales c/6 horas.1. Dieta hiposódica moderada (3-4 g de sodio), con líquidos orales de 1000 –

1500 cc/dia.1. Restricción de líquidos a 1000 cc/día.1. Cateter Salinizado.1. Oxigeno por cánula nasal 3 lt/min.1. Captopril tab 25 mg, 1 tab VO c/8-12 horas.

O Enalapril tab 5 o 20 mg, dar entre 5-20 mg/día VO.12. Diurético: Furosemida amp 20 mg, 1 amp IV c/8 horas.12. Espironolactona tab 25 mg, 1 tab VO al día (según cifras de Creatinina).12. Beta metil Digoxina tab 0,1 mg, 1 tab VO día. 12. Dinitrato de Isosorbide tab 10 mg, dar 1 tab VO 7am, 12m, 4 pm.12. Lovastatina tab 20 mg, 2 tab VO en la noche.12. ASA 100 mg, 1 tab VO día.12. Heparina Fco 25000/5cc, aplicar 1 cc SC c/12 horas.12. Sucralfate tab 1 gr., 1 tab VO antes de las comidas y a las 10 p.m.

O Ranitidina amp 50 mg, 1 amp IV c/8 horas.20. Bisacodilo tab 5 mg, 2 tab VO en la noche. (opcional).20. LAB: CH +VSG, glicemia, creatinina, BUN, p de o, EKG, Rx tórax,

ecocardiograma, ionograma.

4. COR PULMONALE1. Hospitalizar.1. Reposo absoluto en cama1. Cabecera a 30 grados.1. Oxigeno por cánula nasal a 3 lt/min.1. Control signos vitales.1. Control de líquidos administrados y eliminados.1. Control de peso diario.1. Dieta hiposódica y según comorbilidad.1. Restricción de líquidos a 1000 cc día.

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1. Furosemida amp 20 mg, 1 amp IV c/8 horas, o tab 40 mg, 1 tab VO 8am y 4 p.m.

1. Heparina fco 25000 U/5cc, aplicar 1 cc SC c/12 horas.

Cor pulmonale por EPOC descompensado con SBO severo:1. Hidrocortisona amp 100 mg, 1 amp IV c/6 horas1. Nebulizaciones con Berodual 20 gotas + 3 cc SSN así:

C/20 min. 1 hora, c/30 min. por 2 horas, c/H4 horas, luego c/6 horas.3. Valoración por terapia respiratoria.3. Claritromicina tab 500 mg, 1 tab VO c/12 horas

O Azitromicina tab 500 mg c/24 horas.5. Bisacodilo tab 5 mg, 2 tab VO/noche.5. Sucralfate tab 1gr, 1 tab Vo antes de cada comida y 10 p.m.

O Ranitidina amp 50 mg IV c/8 horas.7. Lab: CH + VSG, glicemia, BUN, Creatinina, P de o, EKG, Rx tórax

5. FIBRILACION AURICULAR FA menor de 48 horas:1 Cardioversion eléctrica sincronizada, iniciar con 100 joules.1 Cardioversion farmacológica: Procainamida: amp 10 ml, 100 mg/ml, aplicar 1 ml en 3 minutos, luego 1 ml cada 5 min. hasta controlar arritmia. (máximo 1gr). Mantenimiento: 50 mcg/Kg./min.

1. Metoprolol tab 50 mg, 1 tab VO c/12 horas

FA mayor de 48 horas:a. Warfarina tab 5 mg por 3 semanas VO: 1 día: 3 tab, 2 día: 2 tab, continua 1 tab, en la mañana, el ultimo día se solicita el INR. INR: Bajo: 1-1,5. Ideal: 1.5-2,5. Alto: 2,5-6. Muy alto: mayor a 6

Luego de las 3 semanas de warfarina: cardioversion eléctrica, farmacológica y 3 semanas mas de anticoagulacion.

6. ACV ISQUEMICO1. Hospitalizar 1. Cabecera a 0 grados1. LEV: SSN 0,9% 3000 cc/día (no usar Dextrosa), la vena se debe canalizar

en el lado no parapléjico.1. Oxigenoterapia por cánula nasal, mascara con venturi o Intubación

orotraqueal según SaO2 y Glasgow. 1. Control SV c/hora1. Curva Térmica.1. Control de líquidos administrados y eliminados.1. NVO en fase aguda, luego alimentación por gastroclisis o dieta

supraglótica.

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1. ASA tab 100mg, 3 tab VO al inicio continua 1 tab VO día.1. Clopidogrel tab 75 mg, 4 tab VO inicial y luego 1 tab VO día.1. Si hay deterioro de conciencia o signos TAC de efecto de masa:

Furosemida tab 40 mg, 1 tab VO c/4-6 horas.Manitol (osmorin 20%) 50 cc IV c/6 horas (no usar mas de 24 horas).

12. Captopril tab 25 mg, 1 tab VO c/12 horas o según cifras tensionales (solo se trata la HTA con P/AQ mayores de 220/120).

12. Fenitoina: Epamin amp 250 mg, diluir 3 amp en 500 cc de SSN y pasar en 2 horas, luego continua con 2cc IV c/8 horas.

12. Heparina fco 25000 U/5cc, aplicar 1 cc SC c/12 horas12. Ranitidina amp 50 mg, 1 amp IV c/8 horas.

O Sucralfate tab 1 gr., 1 tab VO antes de cada comida y 10 p.m.16. Dipirona amp 1 gr., aplicar 1 amp IV c/6 horas en caso de temperatura

mayor de 38.5 grados.16. Bisacodilo tab 5 mg, 2 tab VO en la noche. (opcional) 16. Valoración por fisiatría.16. Valoración por terapia respiratoria16. TAC cerebral simple16. LAB: CH +VSG, glicemia, creatinina, BUN, p de o, EKG, Rx tórax.

7. ACV HEMORRAGICO1. Hospitalizar.1. Reposo absoluto en cama1. Cabecera elevada a 30 grados1. NVO inicial, luego considerar gastroclisis1. Control estricto de líquidos administrados y eliminados.1. Control SV c/ hora.1. Realizar aislamiento.1. Agarol 20 cc VO o por SNG/ cada noche.1. Propanolol tab 40 mg, ½ tab VO o por SNG c/8-12 horas, se puede

aumentar la dosis hasta que la PAS sea menor de 120 mmHg o FC: 50-60/min.

1. Fenobarbital: amp 200 mg, diluir en 10 cc y aplicar 2,5-3 cc IV c/ 6-8 horas. O Diazepam tab 5 mg, 1 tab VO c/12 horas.11. NTP sódico amp 50 mg, diluir 1 amp en 250 cc de DAD5% y se pasa en

infusión continua a XX cc/hora. Dosis:0,5-6 mcg/Kg./min. (en HTA no controlada).

11. Epaminizacion si hay convulsión: Epamin amp 250 mg, diluir 3 amp en 500 cc de SSN y pasar en 2 horas, luego continua con 2cc IV c/8 horas.

11. Meperidina amp 100 mg, diluir en 10 cc y aplicar 3-5 cc IV c/6 horas.11. Sucralfate tab 1 gr., 1 tab VO antes de cada comida y 10 p.m.11. Glucometria c/4 horas (mantener en 100-150)11. LAB: CH + VSG, Glicemia, BUN, Creatinina, p de o, Ionograma, Rx Tórax,

EKG. 11. TAC cerebral simple.

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8. STATUS EPILEPTICO1. Vía aérea permeable, ofrecer ventilación mecánica si es necesario.1. Canalizar vena periférica.1. LEV: SSN 500 cc + bolo 500 cc de DAD50% con 100-200 mg de tiamina.1. Diazepam amp 10 mg, llevar a 10cc y aplicar 2 cc IV, hasta que la crisis

ceda (máximo 20 mg) o Lorazepam amp 4 mg, aplicar 1 amp IV en 2 minutos, si luego de 10 min. continua, aplicar 1 amp mas (no exceder de ahí).

1. Una vez controlada la convulsión: : Epamin amp 250 mg, diluir 3 amp en 500 cc de SSN y pasar en 2 horas, luego continua con 2cc IV c/8 horas o tab 100 mg, 3 tab VO en la noche.

1. Si persisten convulsiones: goteo de Diazepam 10 ampollas en 500cc DAD5% pasar IV en 12 horas (41 cc/hora por bomba = 41 microgotas por microgotero).

1. Si hay fenobarbital colocar goteo así: 20 mg/Kg. diluido en SSN pasar a 100 mg/min.

1. Si crisis continua, llevar a coma barbitúrico o anestesia general: pentotal 100-250 mg IV inicialmente, luego 1-5 mg/min.Otros: lidocaina sin epinefrina, dosis inicial: 50-100 mcg IV, continuar 1-2 mg/min.Ac. Valproico: 30-60 mg/kg. en 3 dosis c/8 horas.LAB: CH + VSG, Glicemia, BUN, Creatinina, p de o, Ionograma, Rx Tórax, EKG, EEG, TAC, PL

9. Control SV c/4 horas9. Sonda vesical a permanencia.9. Heparina fco 25000 U/5cc, aplicar 1 cc SC c/12 horas9. Ranitidina amp 50 mg, 1 amp IV c/8 horas.O Sucralfate tab 1 gr., 1 tab VO antes de cada comida y 10 p.m.

9. TIROTOXICOSIS1. Hospitalizar en urgencias.1. LEV SSN 2500cc para 24 horas. 1. Dieta Hiposódica.1. Oxigeno por cánula nasal a 3 lt/min.1. Manejo temperatura: acetaminofen 500 mg c/6 horas, o dipirona amp 1 gr.

IV c/6 horas en caso de Temp. Mayor de 38,5 grados. (no ASA)1. Si hay signos o síntomas de falla cardiaca: Furosemida tab 40 mg, 1 tab VO

8am y 4 p.m. + beta metil digoxina tab 0,1 mg, 1 tab VO día.1. INHIBICIÓN BIOSÍNTESIS HORMONAL:

• Metimazol tab 5 mg, Dosis inicial: 50-60 mg (10-12 tab) VO, continuar a 40-50 mg (8-10 tab) VO c/8 horas.

• Propiltiouracilo tab 50 mg dosis inicial 900-1200 mg (18-22 tab) VO, continuar 300-600 mg (5-12 tab) VO c/8 horas.(deben darse dos horas antes de los yoduros).

8. BLOQUEO DE LIBERACIÓN HORMONAL:• Yoduro de sodio: dosis inicial 1 gr IV + 1000 cc SSN c/12 horas,

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luego c/8-12 horas.• Solucion de lugol: 3-4 gotas c/8 horas por 2 semanas.

8. ANTAGONISTAS DE EFECTO PERIFÉRICO:• Propanolol tab 40 mg, 1-2 tab VO c/6 horas

8. Hidrocortisona amp 100 mg, dosis inicial 1-3 amp IV, luego ½-1 amp IV c/8 horas o Dexametasona vial 4 mg/cc, aplicar 0,5 cc IV c/6 horas.

8. Alprazolam tab 0,25 mg 1 tab VO c/12 horas.8. Heparina fco 25000 U/5cc, aplicar 1 cc SC c/12 horas8. Ranitidina amp 50 mg, 1 amp IV c/8 horas.O Sucralfate tab 1 gr., 1 tab VO antes de cada comida y 10 p.m.14. Diálisis o plasmaforesis: para controlar crisis y retirar exceso de hormona

tiroidea.14. Control de SV c/hora.14. Monitoria permanente con EKG.14. LAB: TSH, T3, T4, Ionograma, p de o, creatinina, BUN, perfil hepático,

glicemia.

10. HIPOTIROIDISMO (Coma mixedematoso)1. Hospitalizar.1. Vía aérea permeable.1. Oxigeno por cánula nasal a 3 lt/min.1. LEV: SSN 1000 cc para 6 horas (si hay signos de hipovolemia).1. DAD50% bolo de 50 cc (si hay hipoglicemia).1. Cubrir muy bien con sabanas, evitar hipotermia.1. TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL:

• L-tiroxina tab 100 mcg dosis inicial: 5 tab VO, seguida de 1-2 tab c/24 horas.

1. Hidrocortisona amp 100 mg, aplicar 1 amp IV ahora, continuar 1 amp IV c/6 horas.

1. Monitorización con EKG.1. Identificar factor precipitante.1. Lab: TSH, T3,T4, EKG, Rx tórax, CH + VSG, Perfil hepático, lipidico,

ionograma, glicemia.1. Heparina fco 25000 U/5cc, aplicar 1 cc SC c/12 horas1. Ranitidina amp 50 mg, 1 amp IV c/8 horas.

O Sucralfate tab 1 gr., 1 tab VO antes de cada comida y 10 p.m.

11. HIPOGLICEMIAA. LEVE1. Ingesta de 10-15 gr. de CHO de absorción rápida:1 120-180 cc de bebidas azucaradas o jugo de frutas.1 140-180 gr. en dulces

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1 una cucharada de miel1 1 vaso de agua + 4 cucharadas de azúcar.

2. Recomendar alimentación con CHOs de absorción lenta, proteínas y grasas (para prevenir la recaída)3. Abstenerse de actividades que conllevan riesgo.

B. MODERADA:1. Ingesta de CHO como en hipoglicemia leve.1. DAD 10% 100 cc en bolo, si es necesario.

O Glucagón amp 1 mg, aplicar 1 amp IM ahora.

C. SEVERA:1. Hospitalizar en urgencias.1. NVO o Dieta hipoglusida.1. Glucagón amp x 1 mg aplicar IM o SC.1. LEV: Bolo DAD50% con 50 cc o DAD10% 100 cc.1. Continuar con DAD5% en bomba de infusión, pasar a 50 cc/hora, hasta que

se recupere y tolere la vía oral (por 48 horas en promedio).1. Control de glicemia a los 15 minutos.1. Evaluación del estado de conciencia (Glasgow).1. Diaxozido (pacientes con hiperinsulinismo endogeno): 3-8 mg/día (usar

concomitante con hidroclorotiazida tab 25 mg/día por retención de sodio).O acetato de ocreotido 50 mcg c/12 horas.OJO: si no hay disponibilidad de medicamentos con estados de hiperinsulinismo USAR:1 Verapamilo tab 80 mg 1 tab VO c/6 horas (disminuye liberación de

insulina) + Fenitoina tab 100 mg, 3-4 tab VO día.

9. Hidrocortisona (hiperglicemia por insuficiencia adrenal) amp 100 mg aplicar 1 amp IM ahora y continuar con 1 amp c/6 horas.OJO: Si la glicemia se normaliza, pero la conciencia no: pensar en coma posthipoglicemico, se maneja con:

• Manitol al 20% Dar 200 cc (40 gr) IV en 20 min. + Dexametasona amp 5 mg, aplicar 2 amp IV ahora.

10. CH + VSG, glicemia, peptido C, Acido láctico y cuerpos cetonicos.

12. CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR1. Hospitalizar.1. Hidratación: LEV SSN 0,9%, pero si el Na serico es mayor a 155 mEq/Lt,

usar SSN 0,45% así:• 3000 cc para 4 horas, luego 3000 cc para 20 horas.

Si la glicemia disminuye por debajo de 250, colocar DAD10% a 50-100 cc/h dentro del plan de hidratación.

3. INSULINA CRISTALINA

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Bolo inicial de 0,15-0,3 U/Kg., seguido de una infusión continua de 0,1U/Kg/h en las primeras horas (o 5-7 U/h).Evaluar glicemia cada hora, si no hay descenso del 10% de la glicemia, se puede aumentar al doble la infusión (2 U/Kg./h).

Para el estado hiperosmolar, la infusión es a 0,05 U/Kg./h

4. POTASIO: Siempre iniciar terapia porque de 3-4 horas de iniciada la terapia, se acentúa el déficit, en una mezcla así:10 mEq en 500 cc SSN (0,3 mEq/Kg./h promedio).

Si hay como medir el potasio, iniciar la infusión así:K serico Infusión mEq/hMenor de 3 403-4.1 304-5.1 205-6.1 10Mayor de 6 suspender

OJO: No pasar en la primera hora 40 mEq/h.EKG: HiperK: T picuda y simétrica, QRS amplio, desaparecen ondas P

HipoK: T aplanadas o inversas.

5. BICARBONATO: solo si:1 PH menor de 6,81 Compromiso hemodinámico importante1 Arritmias1 HiperK concomitanteDÉFICIT DE HCO3: (peso x 0,5)(15 x Hco3 px)Nota: valor ideal de Hco3: 15

Colocar 100 mEq de Hco3 diluidos en 100 cc SSN durante 1 hora ó 1-2 mEq/Kg. 2-4 horas. Suspender si pH mayor a 7,1.

6. control de SV6. Control glicemia cada hora.6. control de diuresis6. Lab: glicemia, cetonemia, electrolitos, gases arteriales, creatinina, p de o,

EKG, hemocultivo.6. monitorizar con EKG6. REINICIO TERAPIA SUBCUTÁNEA:1 Paciente tolerando la VO1 Usar NPH (0.3-0,5 U/Kg. en 2 dosis: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes

de la comida + Insulina cristalina que se usa según glucometria así:1 Menor de 150: no aplicar.1 151-200: 2U

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1 201-250: 4U1 251-300: 6U1 301-400: 8U1 Mayor de 400: 10UNOTA: La insulina IV solo se suspende ½ hora después de colocar la primera dosis de insulina SC.

12. Buscar la causa de descompensación.12. SNG y Sonda vesical (px comatoso).12. Heparina 1 cc SC c/12 horas.

13. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA1. Hospitalizar.1. Control SV y curva térmica c/4 horas1. Elevar miembro comprometido a 30 grados1. Dieta según patologías del px1. Cubrir miembro afectado con compresas tibias de sulfato de Mg1. Heparina fco 25000 U/5cc, aplicar 1-2 cc IV directo, continua infusión con 2

cc heparina + 98 cc SSN, pasar por bomba de infusión a 10 cc/hora por 5-7 dias,

O enoxaparina 1 mg/Kg. SC c/12 horas.7. Warfarina tab 5 mg, 1 tab VO c/24 horas por 3 meses (esta se debe iniciar 3

dias antes de suspender la heparina) 7. Control TP con INR a las 72 horas. 7. Considerar TROMBOLISIS, si hay una TVP en vena iliofemoral, con STK

bolo 250000U IV, continua con 100000 U/h IV por 24 horas: vigilar con triplex venoso.

7. Sucralfate 1 gr VO antes de cada comida y 10 p.m.7. Bisacodilo 5 mg, 2 tab VO en la noche7. Lab: CH + VSG, TP, TPT, Creatinina, p de o, glicemia, ionograma.7. SS Eco doppler triplex venoso

14. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR1. Hospitalizar.1. Reposo absoluto en cama1. Oxigenoterapia según SaO21. LEV SSN 1500 cc para 24 horas1. Inotrópicos en caso de inestabilidad hemodinámica1. Heparina fco 25000 U/5cc, aplicar 1-2 cc IV directo, continua infusión con 2

cc heparina + 98 cc SSN, pasar por bomba de infusión a 10 cc/hora por 5-7 dias,

O enoxaparina 1 mg/Kg. SC c/12 horas.7. Warfarina tab 5 mg, 1 tab VO c/24 horas por 3 meses (esta se debe iniciar 3

dias antes de suspender la heparina)

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7. TROMBOLISIS en:• Inestabilidad Hemodinámica.• Disfunción Ventricular derecha (demostrado por tranesofagica)

7. INTERRUPCION DE LA CAVA con filtros fijos o provisionales o en contraindicación para anticoagulacion

7. Lab: CH + VSG, Ionograma, p de o, creatinina, glicemia, TP, TPT, PH y gases arteriales, EKG, Rx tórax, acocardiograma.

7. SS dimero d, gammagrafia V/Q.

15.CRISIS ASMÁTICA1. Hospitalizar1. Reposo en cama cabecera a 45 grados1. LEV: SSN 500 cc bolo, 1500 cc para 8 horas.1. Oxigeno humidificado por mascara venturi FIO2 35% o por cánula nasal a

2-3 lt/min. según necesidad.1. Nebulizaciones con terbutalina: 3-7 gotas + 3 cc SSN así:

C/20 minutos en la primera hora, c/30 min. por 2 horas, c/hora por 4 horas, luego c/4 horas.

6. Adrenalina amp 1:1000 donde 1mg/ml, aplicar 0,3-0,5 ml SC c/20-30 min. x 2-3 dosis máximo.

• Terbutalina amp 0,5 mg=1ml aplicar de 0,25-0,5 mg SC, repetir c/20-30 minutos, máximo 4 dosis.

6. Aminofilina amp 240 mg/10cc, dosis inicial 4-6 mg/Kg IV disuelto en 100 ml de DAD5%, para pasar en 30 minutos, continuar con infusión continua de 0,2-0,5 mg/Kg/hora.

6. Hidrocortisona amp 100mg. Dosis inicial 3-5 mg/Kg IV, continuar con 1 amp IV c/6 horas.O Metilprednisolona amp 250 mg/2cc, aplicar 1 cc IV c/6 horas.

• Continuar con esteroide VO cuando se controle fase aguda con: Prednisolona tab 5mg, dar 25-50 mg (5-10 tab) dividido en 2 dosis y disminuir durante las semanas siguientes de 5 en 5 mg.

9. ANTIBIOTICOTERAPIA:• Penicilina cristalina amp 1000000, 3 amp c/6 horas IV.O Claritromicina tab 500 mg, 1 tab VO c/12 horas.

10. Si K es menor de3,5 mEq/lt, se adicionan 5 cc Katrol en c/500cc DAD.10. LAB: CH, VSG, ionograma, Rx tórax, EKG, gases arteriales, medición pico

flujo, BK + gram de esputo.

16.NEUMONÍANAC: Paciente sano (Micoplasma, neumococo, C pneumoniae)TRATAMIENTO AMBULATORIO VO1 Amoxacilina x 500 mg c/8 horas por 7-10 dias.1 Cefuroxime x 500 mg c/8 horas por 7-10 dias.1 Doxiciclina x 100 mg c/12 horas por 7-10 dias.

Page 12: Protocolos Medicina Interna

1 Eritromicina x 500 mg c/6 horas por 7-10 dias.1 Azitromicina x 500 mg c/24 horas por 6 dias (EPOC).

OJO: Si se sospecha neumonía por anaerobios (broncoaspiración):1 Claritromicina x 300 mg c/6 horas por 7-10 dias.1 Amoxacilina x 500 mg c/8 horas + MTZ 500 mh c/6 horas por 7-10

dias.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO IV1. neumococo:

• Penicilina cristalina 1 millón U c/4-6 horas.• Amplicilina 1 gr. c/4-6 horas.

1. Neumococo resistente: Vancomicina 1 gr c/12 horas.OJO: Si hay alergia a penicilina pero paciente es sensible usar: Eritromicina 0,5 mg IV c/6 horas.

Si tinción de Gram no es interpretable usar:1 Ceftazidima 2 gr. c/8 horas.1 Cefotaxime 1-2 gr. c/8 horas + MTZ x 500 mg c/8 horas.1 Ampicilina-Sulbactam 3 gr. c/6 horas.

NEUMONÍA NOSOCOMIALBacilos entericos gram -, P. Aeruginosa, S.aureus, anaerobios.

- S. Aureus: 1 Prostafilina 2 gr. IV c/4 horas1 Nafcilina 2 gr. IV c/4 horas.1 Vancomicina 1 gr. c/12 horas (metilo resistente).

- Bacilos entericos Gram -:1 Ticarcilina-clavulanato: 3 gr. IV c/4 horas + Amikacina 15 mg/Kg c/12 horas.1 Ciprofloxacina 400 mg c/12 horas + Amikacina 15 mg/Kg c/12 horas.1 Aztreonam 2 gr. IV c/8 horas + Amikacina.1 Imipenem 500 mg IV c/6 horas + Amikacina.- Si hay flora mixta (NAC + Nosocomial)1 Ceftazidime 2 gr. IV c/8 horas + Clindamicina 600 mg c/8 horas o MTZ

500 mg c/8 horas + Amikacina 15 mg/Kg c/12 horas o Gentamicina 3-5 mg/Kg c/8 horas.

1 Ciprofloxacina 400 mg IV c/12 horas + Clindamicina 600 mg c/8 horas o MTZ 500 mg c/8 horas + Amikacina 15 mg/kg. c/12 horas.

ORDENES:1. Hospitalizar en urgencias.1. LEV según estado de hidratación del paciente.1. Control Sv c/4 horas.

Page 13: Protocolos Medicina Interna

1. Curva térmica.1. Cabecera a 30 grados.1. Oxigeno por cánula nasal a 2-3 lt/min.1. Control de líquidos administrados y eliminados.1. Dieta según patologías de base.1. ATB según esquemas anteriores.1. Ranitidina amp 50 mg, aplicar 1 amp IV c/8 horas.

O sucralfate tab 1gr, 1 tab VO antes de cada comida y 10 p.m.11. Heparina 1 cc SC c/12 horas.11. Bisacodilo tab 5 mg 2 tab VO en la noche.11. NBZ: Terbutalina 7-14 gotas + 3 cc SSN c/6 horas.11. Valoración y manejo por terapia respiratoria11. LAB: CH + VSG, BK y gram de esputo, hemocultivos, glicemia, creatinina,

BUN, gases arteriales + pH, ionograma, p de o, Rx tórax, EKG, VIH.

CRITERIOS HOSPITALIZACION- Mayores de 65 años.- Comorbilidades: EPOC, IC, IRC, DM- Leucocitos: menores de 5000, mayores de 30000- Sospecha de S.aureus, bacilos gram -, anaerobios.- Complicaciones supurativas: empiema, artritis, meningitis- No respuesta al tratamiento ambulatorio.- Intolerancia de la Vía oral.- Inestabilidad hemodinámica:1 FR mayor a 301 FC mayor a 1401 Hipotensión P/A menor a 90/601 Hipoxemia1 Alteración aguda del estado mental1 PaO2 menor a 60 mmHg, PaCO2 mayor a 55 con FIO2 21%1 Creatinina 1,2 o BUN mayor 20

COMPLICACIÓN: DERRAME PLEURAL- Paraneumonico no complicado: Glucosa mayor 50 mg/dl, LDH menor de 1000 u/Lt, pH mayor 7,2 manejo con antibióticos, no drenaje.- Paraneumonico complicado: Glucosa menor de 40, LDH mayor a 1000 U/lt, pH menor 7. Tubo a tórax + ATB.- Empiema: Pus franca o hallazgo del microorganismo con la coloración de gram o el cultivo. Tubo a tórax, Tromboliticos, decorticación.

REEVALUAR AL PACIENTE1 Respuesta favorable a las 48-72 horas de iniciado ATB.

Page 14: Protocolos Medicina Interna

1 Control del paciente se hace a las 4-6 semanas con Rx.1 La terapia IV se debe pasar a oral cuando el paciente se halla estabilizado y

la fiebre haya desaparecido.

CRITERIOS SALIDA:1 Afebril mas de 24 horas.1 SaO2 mayor del 95%

OJO:1 Neumonías por neumococo tratamiento por 7-10 dias.1 Micoplasma – clamidia tto por 10-14 dias.1 Legionella tto 14-21 dias.

NO RESPUESTA AL TTO INICIAL1 Selección inapropiada del ATB, germen no susceptible.1 Presencia de patógenos inusuales: TBC, Hongos, P. Carinii. Usar

fibrobroncoscopia, aspiración traqueal o bx abierta de pulmón.Patología no infecciosa: TEP, ICC, Ca broncogenico, Bronquiolitis, Neumonía eosinofila.

17. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA1. Hospitalizar1. NVO mientras el paciente se estabiliza hemodinamicamente1. LEV: Niños: 50-100 cc/Kg en 4-6 horas Adultos: 1000 cc/hora.4. Curva térmica4. control estricto de líquidos administrados y eliminados.4. Control de peso diario.4. Control SV c/4 horas.4. Sales de hidratación oral a tolerancia.4. Ranitidina amp x 50 mg IV c/8 horas. O Sucralfate 1gr 4 veces/día.4. Heparina 1 cc SC c/12 horas.4. Loperamida caps 2 mg, 2 caps VO ahora, luego 1 cap con c/deposición,

máximo 7 cápsulas/día.4. ATB: Ciprofloxacina amp 200 mg, 1 amp IV c/12 horas.4. LAB: CH + VSG, glicemia, creatinina, p de o, coprológico, coprocultivo,

ionograma, hemocultivo (paciente muy toxico).4. ANTIBIOTICOTERAPIA

• Shiguella: TMS 160/800 Mg 1 caps c/12 VO por 5 dias. Ciprofloxacina 500 mg c/12 horas VO por 5 dias.1 Vibrio colera: Tetraciclina 500 mg c/6 horas VO por 4 dias.1 Diarrea del viajero: Ciprofloxacina 500 mg c/12 horas VO por 4 dias.

TMS: 160/800 mg c/12 horas VO x 5 dias.1 Isospora belli: TMS 160/800 C/12 horas por 7-10 dias.

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18. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA1. Identificar si es o no oligurica (menor 400 ml/día): se realiza prueba de

diuresis, si el paciente responde es prerenal y si no es renal.1. Medir PVC (10-15 mmHg) o PCCP (18-20 cc H20).

• Colocar SSN en buena cantidad hasta llevar a valores normales de PVC o PCCP o buena hidratación al EF, continuar entonces:

• Si PVC, P/A, pulso normal, pero oligurica: colocar furosemida 100 mg en 500 cc de SSN y pasar en 30 minutos y/o manitol 20 gr. IV en 20-30 minutos.

• Si hay respuesta el paciente elimina mas de 40 cc/hora: IRA Prerrenal.

• Si no hay eliminación mayor a 40 cc/hora: NTA.• Si hay Anuria: Necrosis Cortical Difusa.• Solo se pueden hacer 2 pruebas de diuresis• Si la PVC es normal, P/A baja, paciente oligurico: LEV + Dopamina a

dosis 5-10 mcg/Kg/min., para mejorar la P/A, GC, perfusion renal y mejorar diuresis.

• NOTA: En paciente hipervolemico no hacer prueba de diuresis, no colocar Dopamina.

- IRA PRERRENAL: Hidratación- IRA RENAL:1. Hospitalizar.1. Posición semisentado.1. Definir necesidad de oxigeno.1. Control de SV según hemodinamia.1. Control de líquidos A y E, peso diario.1. Reposo en cama.1. Dieta: hiposódica, Baja en fosfatos (800 mg/24 horas), hipoproteica (0,6

mg/Kg/día), calorías (35 kcal/Kg/día), No dar alimentos con potasio.1. LEV restringidos a 400cc m2 (peso x 4 + 7/peso + 90) + 50-100% de lo

eliminado en 24 horas. DAD10% sin Katrol.1. Suspensión de la sustancia nefrotoxica.1. Ranitidina amp x 50 mg c/12 horas.1. ATB en caso de infecciones, con la corrección de dosis y frecuencia.1. Heparina 1 cc SC c/12 horas.1. Transfundir si hay anemia (idealmente GR nuevos, porque si son viejos se

pueden lisar y ser fuente de K)1. NBZ: terbutalina 8 gotas + 3 cc SSN (si hay necesidad).1. Si la prueba de diuresis fue positiva, se debe mantener la diuresis en 0,5-

1cc/Kg/hora, reforzando con Furosemida IV o dopamina a dosis dopaminergicas (1-3 mcg/Kg/min.).

1. VIGILAR HIPERKALEMIA• Moderada: resinas ligadora de K 15-30 gr c/3-4 horas, junto con

Page 16: Protocolos Medicina Interna

sorbitol al 20% 50-100 ml VO.• Severa (K mayor de6,5 mmol/lt + alteraciones EKG o clínicas):

i. 10 U Insulina cristalina en 50 cc de DAD50% IV.ii.NaHCO3: 1-2 amp directas lentas, repetir c/4-6 horas (cuidado

con hipernatremia)iii. Gluconato de Calcio al 10%, aplicar 10 ml en 5 minutos,

hasta 3 dosis.iv. Diálisis.

1. Colocar sonda vesical para monitorizar gasto urinario.1. Paciente sin tolerar VO por mas de 5 dias, valoración con nutricionista para

considerar nutrición parenteral total.1. LAB: CH + VSG, hemocultivos, BUN, creatinina, ionograma, glicemia, gases

arteriales, p de o e índices urinarios, CPK total (en sospecha de rabdomiolisis) EKG con DII largo, Rx tórax, ecografía renal.

1. REMISION URGENTE A DIÁLISIS:1 Sobrecarga de volumen.1 Hiperkalemia, moderada a severa.1 Acidosis metabólica moderada a severa.1 Pericarditis uremica.1 Encefalopatia uremica1 Anuria

21. Evitar complicaciones1 Infecciosas.1 Hemorrágicas.1 Trastornos acido-basicos.1 Trastornos hidroelectroliticos.

NOTA: Tener cuidado en el manejo del anciano, DM, Hiperbilirrubinemia, pues se aumenta el riesgo de IRA.

EVALUACIÓN Dx:1. HC Y EF:- Droga Nefrotoxica.- Medio de contraste radiológico.- Anuria (sugiere IRA post renal).- Isquemia de una extremidad (sugiere rabdomiolisis)- Aparición de Rash (sugiere nefritis intersticial alérgica)- Dolor óseo + anemia en el anciano (sugiere mieloma)- Livedo reticularis + signos embolicos en piernas (sugiere IR ateroembolica).

2. EVALUACIÓN URINARIA1 uroanálisis:- Presencia de hemo + sugiere mioglobina o Hb (soporta rabdomiolisis o Rx transfusional).- Cilindros: granulares pigmentados (IRA isquemica o toxica),

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leucocitarios (nefritis intersticial), hemáticos (GMN).- Eosinofiluria: nefritis intersticial alérgica, ateroembolismo, pielonefritis.- Densidad urinaria: IRA prerenal: mayor a 1023, Renal: menor de 1016.

2 Indices Urinarios PRERENAL RENALOsmolaridad mayor 500 mmol/Kg menor 350FENA menor 1% mayor 1%Concentración urinaria Na menor 20 mmol/lt mayor 40

3 Relación BUN/creatininaRelación normal 20:1, si las cifra o la relación se aumenta es PRERENAL, si se mantienen es RENAL.

4 Ecografía renal: Identifica cálculos, tamaño renal, si son pequeños sugiere IRC.

OJO: en IRC no siempre los riñones son pequeños, pueden ser normales o grandes. La ausencia de sistema colector dilatado no descarta proceso obstructivo.

19.INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA EN MMII1. Hospitalizar.1. Dieta según la patología.1. Cateter salinizado.1. Meperidina amp 100 mg, llevar a 10 cc y aplicar 2,5-10 IV, IM o SC c/4-6

horas.1. Cubrir extremidad con frazadas.1. Heparina: Dosis inicial: 5000 u IV directo, continuar con 15-25 U/Kg/hora o

enoxaparina 1 mg/Kg SC c/12 horas.1. Warfarina 5 mg, 1 tab VO c/24 horas1. Fibrinolisis (en obstrucciones arteriales pequeñas)

• STK: intrarterial: 5000-20000 U/horaSistémica: 250.000 U en 30 minutos y seguir con 100000 U/hora hasta que reaparezca reperfision (calor, pulso).

9. Hidrocortisona amp 100 mg, 2 amp IV antes de la fibrinolisis.9. EMBOLECTOMIA: Indicada en obstrucciones arteriales mayores (aorta,

ilíacas, femoral, poplitea, mesenterica, subclavia) REALIZAR PRECOZMENTE.

9. Amputación, en casos de isquemia irreversible.9. Remisión del paciente a III Nivel.9. Ranitidina amp 50 mg, 1 amp IV c/8 horas.

O sucralfate tab 1 gr., 1 tab VO antes de cada comida y 10 p.m. 14. Bisacodilo tab 5mg, 2 tab VO en la noche.

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20.MALARIA

A. P. Falciparum no complicada.1. Hospitalizar.1. Dieta corriente.1. LEV: SSN 0,9% 1500 cc/12 horas (si hay DHT).1. ESQUEMA ANTIMALARICO

• Amodiaquina o cloroquina tab x 150 mgv.1 día: 4 tabletas (600 mg)vi. 2 día: 3 tabletas (450 mg)vii. 3 día: 3 tabletas (450 mg)

b. Sulfadoxina + Pirimetamina tab x 500/25mg: dar 3 tabletas en dosis única (1500/75 mg).

c. Primaquina tab x 15 mg: dar 3 tab en dosis única (45 mg)5. Sucralfate x 1 gr. 4 veces/día.

O Ranitidina amp 50 mg, 1 amo IV c/8 horas.6. Heparina 1 cc SC c/12 horas.6. Bisacodilo tab x 5 mg 2 tab/noche.6. Dipirona amp x 1 gr., aplicar en caso de temperatura mayor de 38,5.6. LAB: CH + VSG, Glicemia, BUN, creatinina, gases arteriales, perfil hepático,

EKG, Rx tórax.6. SS Gota gruesa 4 (en 3 dias 12).6. Control de diuresis, líquidos A y E.6. Control de SV c/4 horas.6. Vigilar estado neurológico (Glasgow)6. Curva térmica independiente.

B. P. Falciparum complicada1 Diclorhidrato de quinina (amp x 300-60 mg)

Dosis inicial 20 mg/Kg en infusión continua en 4 horas, dejar pasar 8 horas y luego continuar a 10 mg/Kg en DAD5-10% (5-10 ml/Kg máximo 500cc) colocar esta infusión en 4 horas, repetir c/8 horas.

NOTA: Si hay falla renal, se da la dosis inicial y se espacian las dosis de mantenimiento a c/12 o 24 horas.2 Sulfadoxina + Pirimetamina tab x 500/25 mg: dar 3 tab dosis única.

(1500/75mg)2 Primaquina x 15 mg: dar 3 tab dosis única. (45 mg).

C. P. Falciparum resistente.1 Sulfato de Quinina cap x 300 mg: Dar 10 mg/Kg c/8 horas por 3-7 dias

VO.

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1 Doxiciclina caps 100 mg c/12 horas por 7 dias (no en niños ni embarazadas) ó Clindamicina cap x 300 mg: Dar a 10 mg/Kg c/8 horas por 5-7 dias.

1 Primaquina tab x 15 mg: Dar 3 tab dosis única (45 mg).

CRITERIOS DE MALARIA COMPLICADA:1 Anemia normocitica severa: Hb menor a 7,1 gr./dl1 Falla renal: diuresis menor de 400 cc/día o 12 cc/kg./día. Creatinina mayor

de 3, BUN mayor de 60.1 Edema pulmonar o SDR1 Glicemia menor de 401 Malaria Cerebral: Coma no atribuible a otra causa.1 Estado de choque: Hipotensión, PAS menor de 90.1 Hemorragia espontanea.1 Convulsiones generalizadas (mas de 2 en 24 horas).1 Acidosis metabólica: pH menor 7,25, HCO3 menor 15, ácido láctico mayor

de 6 mmol.1 Hemoglobinuria microscópica.1 Postración o debilidad marcada.1 Hiperparasitemia mayor a 5% GR o mayor a 5000 mm3.1 Ictericia con BT mayor a 3 mg/dl1 Hipertermia mayor a 40.1 Vómito, diarrea severa.

CRITERIOS DE RESISTENCIA:RI: Parasitemia desaparece inicialmente y reaparece en 28 dias después de iniciado el tto.RII: Desciende el recuento de parásitos al 25% pero no se negativiza.RIII: Desciende el recuento al 75% o aumenta el recuento de parásitos.

CUIDADOS SEGÚN COMPLICACIONES:1. Malaria cerebral:* Profilaxis con fenitoina 15 mg/Kg Dosis única, luego

ajustar dosis de mantenimiento.* Si hay convulsión manejar como status epiléptico.* Evitar el uso de AINES, Heparina, Dextran, Ciclosporina, adrenalina,

oxigeno hiperbarico.2. Anemia severa: * Transfundir si Hb es menor 7 o Hb es menor a 20, con GR empacados

mas furosemida IV (tener cuidado con sobrecarga de volumen, si el paciente tiene edema agudo de pulmón realizar EXSANGUINOTRANSFUSION).

3. Hipoglicemia: * Bolo de 50 cc DAD50% (niños: 10 mg/Kg), continuar infusión DAD5-

10%, monitorizar continuamente glicemias.4. Edema agudo de pulmón:

i. Posición semisentado.

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ii.Oxigeno por cánula nasal.iii. Disminuir LEV y líquidos por vía oral.iv. Furosemida amp x 20 mg. Aplicar 1 amp IV c/8 horas.v.Pacientes con falla renal usar hemofiltracionvi. Vigilar P/A y cambios hidroelectroliticos.

5. Falla renal:vii. Hidratar bien al paciente.viii. Si con LEV no mejora diuresis, usar furosemida IV.ix. Se puede adicionar dopamina IV (1-3 mcg/Kg/min.).x. Reducir dosis de antimalaricos a la mitad.

6. Trastornos hemorrágicos:xi. Sangrados menores a CID, transfundir: plasma fresco,

crioprecipitado o plaquetas (en trombocitopenia).7. Infecciones Bacterianas:

xii. Solicitar 3 hemocultivos.xiii. Iniciar tto empírico con cefalosporina de 3 generación

(ceftriaxona x 1 gr.: dosis de 50-100mg/Kg/dia c/12 horas).

NOTAS: No dar dosis de ataque de Diclorhidrato de Quinina si el paciente ha recibido Quinina o Quinidina en las ultimas 24 horas, o Mefloquina en los últimos 7 dias.

Los pacientes que necesiten Diclorhidrato de Quinina por mas de 48 horas de terapia parenteral, se debe reducir a la mitad la dosis de manteniento (5-7 mg/Kg c/8 horas).

El goteo de Diclorhidrato de Quinina, no debe pasar de 5 mg/Kg/hora.

21.EDEMA AGUDO DE PULMON1. Hospitalizar.1. Colocación de catéter de Swan-Ganz para valorar presiones pulmonares.

(solo en UCI)1. Paciente sentado, si es posible con las piernas colgando al lado de la cama.1. Oxigeno al 100% preferiblemente bajo presión positiva.1. Disminuir LEV a requerimientos de perdidas insensibles a 400 cc/m2/dia.1. Morfina amp 10 mg, llevar a 10 cc y aplicar 2-5 cc en forma repetida según

se necesite.1. Furosemida amp x 20 mg, colocar 2-5 amp en bolo.1. Nitroprusiato amp 10 mg/1ml, dosis 20-30 mcg/min. en los pacientes con

PAS mayor a 100 mmHg.1. SOPORTE INOTROPICO

• Dopamina amp 40 mg o 4000 mcg/ml• Dobutamina dosis: 2,5-10 mcg/Kg/min. (acción inotropica con efecto

cardioacelerador moderado y disminuye RVP, pero como aumenta GC no baja mucho la RVP. (es un buen medicamento en falla

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cardiaca sin hipotensión)1. Paciente con ICC SISTÓLICA debe recibir 0,75-1 mg de DIGOXINA IV

durante 15 minutos.1. Aminofilina amp x 240 mg/10ml, dosis de 240-480 mg1. si todo lo anterior no basta se aplican torniquetes rotatorios en las

extremidades.1. Corrección de las causas.

22.SHOCK ANAFILÁCTICO1. Hospitalizar.1. Permeabilizar vía aérea1. LEV: SSN 0,9% 1500 cc/24 horas.1. Oxigeno por cánula nasal a 4 lt/min.1. Sonda vesical a permanencia.1. control de diuresis1. Control de LA y LE1. Control de P/A y pulso c/15 min. en la primeras 2 horas, luego c/30 min.

hasta lograr estabilizar.1. Cambios de posición c/2 horas.1. Adrenalina amp 1:1000 aplicar 0,3-0,5 cc SC, repetir c/20 min.

OJO:• Si el episodio es por picadura o inyección, aplicar una segunda dosis

de adrenalina 0,1-0,3 cc en el punto de la picadura y colocar un torniquete proximal al punto de inoculación, aflojándolo por 2 minutos a intervalos de 10 minutos.

• Si hay colapso vascular 1cc de adrenalina al 1:1000 IV c/5-10 min. con monitorización cardiaca.

11. Difenhidramina a 1-2 mg/Kg IV o IM (hasta 50 mg) y continuar luego hasta 50 mg Vo c/6 horas x 48 horas.

11. Hidrocortisona amp x 100 mg, 1 amp IVc/6 horas, seguir con prednisolona VO.

11. LAB: CH, Creatinina, p se o, Rx tórax, CPK, TGO, TGP.

23.EPOC DESCOMPENSADO1. Hospitalizar.1. Dieta según patologías.1. Reposo en cama, con cabecera elevada1. Oxigeno por cánula nasal a 3 lt/min.1. NBZ con berodual 20 gotas + 3 cc SSN, esquema así:

1 hora c/15 min.2 hora c/30 min.c/hora x 4 horas

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Luego c/4 horas.6. Teofilina tab x 300 mg 1 c/12 horas6. Hidrocortisona amp 100 mg, 1/2 amp IV c/8 horas.6. ATB:1 Cefalosporina de 2 o 3 generación: Cefuroxime amp x 750 mg c/6 horas.

Ceftriaxona x 1 gr. IV c/12 horas.1 Macrolidos: Azitromicina tab x 500 mg c/24 horas. Claritromicina x 500

mg c/12 horas.1 Penicilina de amplio espectro.1 Amp/sulb 1.5g c 6h doxicicl amp c 12 h

9. Heparina 1 cc SC c/12 horas9. Sucralfate 1 gr. 4 veces/día.

O ranitidina amp 50 mg, 1 amp IV c/8 horas11. Valoración por terapia Respiratoria.11. SS espirometria y curva flujo volumen.11. SS CH + VSG, p de o, BUN, creatinina, glicemia pre, BK esputo 3, EKG, Rx

Tórax.

NOTA: si el paciente presenta poliglobulia realizar flebotomía 250 cc día 1 y 250 cc día 2.