1. Traumagen: historia clnica electrnica con acceso a estudios
radiolgicos digitales especializada en la atencin de pacientes
gravemente traumatizados A/C Pablo Pazos Gutirrez Facultad de
Ingeniera, Universidad de la Repblica, Uruguay A/C Leandro Carrasco
Facultad de Ingeniera, Universidad de la Repblica, Uruguay Dr.
Fernando Machado Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica,
Uruguay Ing. Franco SiminiNcleo de Ingeniera Biomdica, Facultades
de Medicina e Ingeniera, Universidad de la Repblica,
UruguayResumenLa enfermedad traumtica es una de las causas de
muerte ms frecuentes en nuestro pas, entonces esprimordial
garantizar la calidad de la atencin mdica del traumatizado grave.
Para una correcta gestin dela calidad, es necesario contar con
datos fieles, que reflejen la realidad asistencial, y donde el
equipo mdicotenga acceso a toda la informacin clnica del paciente.
Este trabajo presenta una solucin de HistoriaClnica Electrnica,
basada en estndares, que sigue el proceso asistencial de trauma, y
cuenta con unregistro de informacin clnica normalizada, comunicacin
con sistemas legados, y el clculo de indicadoresde calidad
asistencial.Palabras ClaveHistoria Clnica Electrnica, Sistemas de
Informacin en Salud, Estndares, Interoperabilidad,
ImgenesMdicas.
2. IntroduccinTraumagen es un proyecto que se centra en el
desarrollo de un sistema de Historia ClnicaElectrnica (HCE) con
acceso a estudios radiolgicos digitales. Est especializado en
elregistro de la atencin mdica de pacientes traumatizados graves.
Traumagen cumple conmltiples estndares y especificaciones
internacionales como ser OpenEHR, DICOM, HL7CDA, HL7 PA, IHE PDQ y
la CIE 10. La aplicacin de estos estndares permite crear
unaarquitectura basada en el conocimiento clnico y orientada a
servicios (SOA), contar con unregistro estructurado y normalizado
de la informacin clnica que surge en el proceso deatencin del
paciente traumatizado, la interoperabilidad con sistemas legados y
repositoriosdocumentales clnicos, y la capacidad de extraer
informacin para el clculo de estadsticase indicadores para la
gestin clnica y contable. Traumagen est basado en tecnologas webde
ltima generacin, que permiten contar con una aplicacin ubicua, con
toda suinformacin accesible por los usuarios y otros sistemas
informticos.Objetivos, metodologa y desarrolloEl objetivo del
proyecto Traumagen es crear un prototipo de HCE centrada en la
atencindel paciente traumatizado grave, la HCET, con la
caracterstica de permitir el acceso aestudios radiolgicos digitales
de forma integrada a la HCET. En particular se busca probarla
aplicacin de mltiples estndares para crear una HCE normalizada e
interoperable, talque la informacin clnica que se registra en esta
pueda ser reutilizada por otros sistemas.Se detectaron algunas reas
clave donde es necesario aplicar estndares para lograr
estosobjetivos: en la representacin del conocimiento clnica, en la
estructuracin, codificacin, adquisicin, manipulacin, almacenamiento
y comunicacin de la informacin clnica, en el modelado del proceso
asistencial, y del proceso de registro que lo acompaa, en la
adquisicin, manipulacin, almacenamiento y comunicacin de imgenes
radiolgicas digitales (tomografa, ecografa, rayos x, etc.), y en la
comunicacin de informacin demogrfica con sistemas legados.Tambin se
desea probar el prometedor enfoque de diseo dual o en dos niveles
deOpenEHR, el cual propone que un sistema de informacin clnica
puede crearse a partir dedos grandes componentes separados, el
Conocimiento Clnico, gestionado en una Base deConocimiento Clnico,
y la Informacin Clnica, gestionada en una Aplicacin de Software.El
Conocimiento Clnico est formado por los conceptos clnicos que se
manejan en larealidad asistencial, y se utilizan para definir la
Informacin Clnica, y cmo se debeestructurar esta informacin, que
ser gestionada en la Aplicacin de Software. En eldiseo en dos
niveles, el Conocimiento Clnico del sistema de HCE est definido
porfuera de la Aplicacin de Software. Este enfoque es
diametralmente opuesto al tradicionalenfoque de un nivel, donde el
conocimiento es definido de forma dura dentro de laAplicacin de
Software.
3. Para el desarrollo del prototipo de HCET, se utilizaron
tecnologas Java, principalmenteGrails Framework [1] y Groovy [2].
Se utilizaron tambin herramientas relacionadas conalgunos
estndares, como DCM4CHE [3] (implementacin DICOM en Java) y el
JavaReference Implementation de OpenEHR [4]. MySQL [5] fue el
gestor de base de datoselegido para el CDR.Arquitectura de HCE
basada en OpenEHROpenEHR propone la necesidad de un marco de
trabajo (framework) orientado a la gestindel conocimiento clnico,
en el cual los conceptos clnicos complejos pueden serrepresentados
y compartidos. Estar basado en ontologas, terminologas, y una
plataformacomputacional de salud abierta desde el punto de vista
semntico. Al mismo tiempo se debesoportar la viabilidad econmica de
la construccin de sistemas informticos de salud, talesque sean
adaptables y mantenibles a largo plazo [6].Para poder implementar
el marco de trabajo orientado a la gestin del conocimiento,OpenEHR
define un modelo de informacin de referencia, el OpenEHR Reference
Model(RM) y un modelo de conocimiento basado en arquetipos, el
Archetype Object Model(AOM). Un arquetipo es una expresin
computable del contenido, donde se declaranrestricciones sobre un
modelo de informacin dado, son meta-datos sobre dicho modelo
deinformacin. Las restricciones especifican las estructuras que se
utilizarn para almacenarla informacin clnica, y los valores de
datos permitidos a ser ingresados por los usuarios endichas
estructuras. Los arquetipos son especificados mediante el
formalismo ArchetypeDefinition Language (ADL). En general, los
arquetipos definen conceptos para un (re)usoglobal (aplicable a la
mayor cantidad de realidades posibles), sin embargo, pueden
serespecializados a fin de incluir particularidades locales. Tambin
pueden ser combinadospara representar conceptos complejos, y pueden
alojar cualquier nmero de idiomasnaturales (traducciones) y
terminologas. Dentro de la Base de Conocimiento, OpenEHRdefine otro
tipo de meta-datos complementarios a los arquetipos, las plantillas
(templates).Las plantillas son definiciones de restricciones
utilizadas localmente (en una regin, unainstitucin, un
departamento, etc.). En estas se componen los arquetipos en
estructurasmayores. Estas estructuras con frecuencia se
corresponden con formularios en pantalla,documentos, reportes o
mensajes. Una plantilla puede aadir nuevas restricciones
localessobre los arquetipos que referencia, incluyendo la
eliminacin o la imposicin de seccionesopcionales. Tambin pueden
definir valores por defecto para estas secciones.En el enfoque de
diseo en dos niveles, los arquetipos son el centro de la Base
deConocimiento. Estos representan conceptos clnicos a partir de los
que se generar elregistro de informacin clnica. Tales conceptos
pueden ser, por ejemplo, presin arterial,frecuencia respiratoria,
escala de coma de Glasgow, entre otros. Con este enfoque,
laAplicacin de Software debe ser lo suficientemente genrica para
poder manejar cualquierconcepto especificado mediante arquetipos.
Debido a que el Conocimiento Clnico est porfuera de la Aplicacin de
Software, se logra una aplicacin pequea e independiente antecambios
en el Conocimiento Clnico.
4. Si se desea crear una base de conocimiento, es necesario
conseguir un conjunto dearquetipos que representen los conceptos de
la realidad que se desea modelar. Tambincrear plantillas que unan
estos arquetipos en estructuras mayores para modelar formularioso
fichas de registro de informacin clnica. Por ejemplo, si se tiene
el arquetipo delconcepto presin arterial (PA), el formulario que se
generar para el registro de eseconcepto incluir dos campos, uno
para la PAS y otro para la PAD. Para conseguirarquetipos existen
dos opciones, la primera es crear el arquetipo utilizando un editor
dearquetipos [7], y la segunda opcin es acceder al gestor de
conocimiento de OpenEHR ydescargar arquetipos existentes [8].Al
tener dos componentes bien separados se permite que los cambios, en
el ConocimientoClnico y en la Aplicacin de Software, puedan ser
gestionados independientemente porroles especializados. El
conocimiento ser gestionado por Expertos del Dominio
(mdicos,enfermeras, tcnicos, etc.), quienes en general conocen el
dominio clnico con msprofundidad que los profesionales de las TIC.
Esta gestin del conocimiento incluiragregar nuevos conceptos a la
Base de Conocimiento Clnico, adaptar conceptos existentespara uso
local, actualizar y corregir los arquetipos y plantillas
existentes, el versionando decada elemento que se modifique, y la
liberacin al uso del nuevo conocimiento. Por otrolado, la evolucin
de la Aplicacin de Software ser realizada por profesionales en
TIC.Sus tareas incluirn la actualizacin de distintos componentes a
medida que surgen nuevastecnologas, agregando nuevas
funcionalidades al sistema y corrigiendo errores existentes.Lo que
implcitamente est proponiendo OpenEHR es cambiar la forma en la que
soncreados los sistemas informticos en salud [9].Funcionamiento del
sistemaEn la fig. 1 se esquematiza el funcionamiento de un sistema
basado en OpenEHR pararealizar el registro de informacin clnica en
la HCE. Se muestran dos repositorios, la Basede Conocimiento y el
repositorio de informacin clnica (CDR). La Base de
Conocimientocontiene los conceptos clnicos en forma de arquetipos y
las plantillas que componen estosarquetipos (en amarillo las
plantillas y en verde los arquetipos). Se muestra la capa
depresentacin, en donde el profesional de la salud accede a
formularios para ingresarinformacin clnica. Las otras capas son la
lgica de negocio, donde se realiza elprocesamiento de la informacin
clnica, y el ncleo de la aplicacin, donde se realizan lastareas de
soporte a todo el sistema.Siguiendo la secuencia de pasos dada en
la fig. 1, (1) el usuario realiza un pedido a laaplicacin, para
acceder a un determinado formulario o ficha para el ingreso de
informacinclnica. (2) El sistema realiza una bsqueda de las
plantillas y arquetipos que definen alformulario solicitado. Esta
bsqueda se realiza en la Base de Conocimiento, desde donde secargan
los arquetipos y plantillas encontradas. (3) Con la informacin
contenida en lasplantillas se pueden crear las estructuras
intermedias necesarias para generar el formulario,con datos
cargados por defecto. Luego el formulario es creado dinmicamente a
partir delas plantillas, los arquetipos y los datos por defecto.
(4) Cuando el usuario termina deingresar los datos en el
formulario, este es enviado a la aplicacin para su
procesamiento.(5) La lgica de negocio crea o modifica la estructura
previamente creada en (3),
5. completndola con los datos ingresados por el usuario. (6)
Los cambios en la estructura sedeben verificar contra las
restricciones presentes en los arquetipos y plantillas,
paragarantizar que la estructura es semnticamente correcta
(validacin semntica). (7) Laestructura es persistida en la base de
informacin clnica solo cuando esta se vlida. Estaestructura de
informacin se almacena con referencias a los arquetipos y
plantillas que seusaron para crearla, de esta forma luego se puede
obtener la informacin almacenada paravisualizacin o edicin
siguiendo un esquema de pasos similar al presentado aqu.Utilizando
el proceso y los componentes descritos previamente, se crea un
sistema deinformacin capaz de generar los formularios de ingreso de
informacin clnica, que segeneran dinmicamente a partir de una Base
de Conocimiento dada, por lo tanto, si elconocimiento cambia, estos
cambios sern reflejados automticamente a la Aplicacin deSoftware,
sin necesidad de intervencin de profesionales en TIC, ya que son
los expertosdel dominio quienes definen y gestionan la Base de
Conocimiento Clnico. Fig. 1: proceso de creacin y envo de los
datos, fuente [10]Uso de OpenEHR en la HCETLa arquitectura de la
HCET est basada en el diseo en dos niveles de OpenEHR,considerando
los componentes de Base de Conocimiento y Aplicacin de Software.
Laarquitectura interna de la Aplicacin de Software incluye los
siguientes componentes: elrepositorio de informacin clnica (CDR),
el modelo de informacin clnica (RM), elacceso a la Base de
Conocimiento, y los componentes que forman el ncleo del marco
detrabajo orientado a la gestin del conocimiento, el GuiGen y el
DataBinder. Estos son loscomponentes mnimos para lograr una
implementacin funcional de una HCE basada enOpenEHR. En la fig. 2
se muestra la arquitectura completa, en donde la Aplicacin de
6. Software cuenta adems con los componentes: repositorio
documental, serviciodemogrfico y servicio de acceso a estudios
imagenolgicos (AEI). Fig. 2: arquitectura completa de TraumagenEl
acceso desde la Aplicacin de Software a la Base de Conocimiento se
realiza a travs delos componentes Archetype Manager y Template
Manager, responsables de la bsqueda ycarga de arquetipos y
plantillas. El componente GuiGen se encarga de la
generacinautomtica de los formularios o fichas para carga de datos
clnicos por parte de losmdicos. Estos formularios se generan
completamente a partir de la informacin de la Basede Conocimiento,
por lo que si esta cambia, los formularios cambian de forma acorde.
Elcomponente DataBinder se encarga de tomar los datos ingresados en
los formularios, crearestructuras del RM a partir de estos datos,
de las plantillas y de los arquetipos, y de validarlos datos contra
las restricciones presentes en los arquetipos. El repositorio de
datos clnicos(CDR) es en donde se almacenan las estructuras del RM
validadas por el DataBinder yconfirmadas por el usuario. El RM
implementa el modelo de referencia de OpenEHR, cuyaestructura puede
representar cualquier tipo de informacin clnica. El
componenteDocument Manager es el que se encarga de crear documentos
clnicos, en un formatoestndar, a partir de la informacin clnica
presente en el CDR, y almacenarlos en elRepositorio Documental. El
servicio AEI se encarga de la bsqueda y pedido de
estudiosimagenolgicos en PACS DICOM externos a la HCET. El servicio
demogrfico se encargade realizar bsquedas y pedidos de informacin
demogrfica de pacientes en un ndiceMaestro de Pacientes (IMP)
externo a la HCET.
7. La arquitectura de la HCET sigue el patrn MVC+S, el cual
divide la aplicacin en cuatrocapas bien definidas: Modelo de
Informacin, Vistas (interfaz de usuario), Controladores(acceso a
las funcionalidades del sistema) y Servicios (de infraestructura y
de comunicacincon otros sistemas).Cabe destacar que esta
arquitectura es genrica, y forma un marco de trabajo basado en
lagestin del conocimiento, con el que se puede crear cualquier tipo
de HCE. En el caso de laHCET, la Base de Conocimiento contiene
nicamente los conceptos que son parte delregistro clnico de trauma,
los cuales pueden cambiarse para modelar otra realidad, comopor
ejemplo: el registro de la atencin general de emergencia, de la
internacin en CTI(UCI) o de la atencin ambulatoria. Muchos de los
arquetipos y plantillas creados comobase de conocimiento de la
atencin de trauma pueden ser reutilizados en otras reas, yaque son
conceptos generales de medicina, frecuentemente utilizados en
diversos mbitos.Ms adelante se dar una lista de los arquetipos y
plantillas utilizadas como Base deConocimiento para el registro de
la atencin de trauma.Modelando el proceso asistencialPara entender
las particularidades de la atencin mdica del paciente traumatizado,
fuerealizado un relevamiento del proceso asistencial y del proceso
de registro de informacinclnica que lo acompaa. Este relevamiento
incluy la investigacin de casos clnicosreales, tomando algunos
casos ms comunes o frecuentes, como heridos de bala oaccidentados
en el trnsito, y otros casos ms particulares. Tambin se realizaron
visitas aldepartamento de emergencia de un hospital pblico en la
ciudad de Montevideo, donde serepasaron las distintas etapas por
las que pasa un paciente que ingresa por la puerta deemergencia,
trasladado en ambulancia. En la fig. 3 se muestra un esquema
condensado delproceso completo relevado de la asistencia al
paciente traumatizado, incluyendo los pasajesdel paciente por el
departamento de emergencia, la internacin intra-hospitalaria, el
blockquirrgico, y la realizacin de estudios paraclnicos. Se
muestran tambin los principalesroles que registran informacin en
cada etapa. La fig. 4 es un diagrama con mayor nivel dedetalle del
proceso asistencia hasta la finalizacin de la evaluacin del
paciente. Esteproceso es el ms importante, ya que es en donde se
estabiliza al paciente con trauma grave,corrigiendo factores que
pueden poner en riesgo la vida del paciente (obstruccin de vaarea,
estabilizacin cervical, control de sangrados, etc.). Este proceso
est basado enprotocolos mdicos internacionales de atencin de
emergencia a pacientes traumatizados[11,12]. Este es el proceso
implementado en el prototipo de HCET.
8. Fig. 3: proceso asistencial de emergencia especializado en
trauma (borde negro: entradas/salidas de la atencin mdica,
recuadros punteados: fronteras de distintos sectores). Fig. 4:
proceso de evaluacin del paciente grave.
9. En el anlisis del proceso asistencial surgieron un conjunto
de conceptos clnicos que debenformar parte del registro en la HCET.
Como lo indica el modelo en dos niveles, estosconceptos deben ser
representados como arquetipos, para ser agregados en plantillas
querepresenten los formularios de ingreso de informacin clnica. Las
clases de conceptos querepresentan los arquetipos son las
siguientes [13]: Observaciones: lo que puede ser medido u observado
en la asistencia mdica, como la presin arterial. Evaluaciones:
evaluaciones clnicas realizadas en la atencin mdica, p.e. triage.
Instrucciones: rdenes o indicaciones mdicas, p.e. la orden de
realizacin de un estudio de laboratorio. Acciones: acciones
realizadas en la atencin mdica, p.e. desobstruccin de va area o
colocacin de collar cervical. Entradas administrativas: informacin
administrativa, p.e. el contexto del evento traumtico (si fue un
evento de trnsito, que rol ocupaba el paciente en el automvil, si
llevaba cinturn de seguridad, etc.).A continuacin se listan los
arquetipos creados para representar los conceptos que semanejan en
el registro clnico de trauma. Luego se listan las plantillas que
agrupan estosarquetipos y representan los formularios o fichas de
ingreso de informacin clnica alsistema de HCET. Estos arquetipos
son:Observaciones: Diagnsticos: diagnsticos para el paciente
traumatizado. Exposicin corporal: observaciones realizadas en la
evaluacin secundaria. Frecuencia cardiaca: medicin de la FC.
Frecuencia respiratoria: medicin de la FR. Escala de coma de
Glasgow: clculo de la GCS. Imagen: registro de imgenes digitales
(fotos). Presin arterial: medicin de la PA. Resumen clnico:
observaciones realizadas al comienzo de la atencin mdica.
Temperatura: medicin de la temperatura corporal.Evaluaciones:
Columna vertebral: evaluacin de la columna. Disfuncin neurolgica:
evaluacin de disfuncin neurolgica. Estado circulatorio: evaluacin
del estado circulatorio. Triage trauma: evaluacin de triage,
clasificacin de la gravedad del paciente. Ventilacin: evaluacin de
la ventilacin y respiracin del paciente. Va area: evaluacin de la
va area hecha en la evaluacin inicial.Instrucciones: Movimiento del
paciente: instruccin de movimiento o alta a un paciente. Pedido de
estudios radiolgicos: indicacin de realizar estudios radiolgicos.
Pedido de estudios de laboratorio: indicacin de realizar estudios
de laboratorio.
10. Acciones: Columna vertebral: acciones realizadas sobre la
columna vertebral. Estado circulatorio: acciones en la evaluacin
inicial sobre el estado circulatorio. Exposicin corporal: acciones
realizadas en la evaluacin secundaria. Prehospitalario: acciones
que se realizan en el prehospitalario. Resumen actuacin: concepto
que se reutiliza en todos los registros para modelar el ingreso de
texto libre, y as contemplar situaciones particulares. Ventilacin:
acciones realizadas sobre la ventilacin del paciente. Va area:
acciones que se realizan sobre la va area en la evaluacin inicial,
por ejemplo desobstruccin.Entrada administrativa: Contexto del
evento: el contexto del evento de trauma.Las etapas del proceso
asistencial [fig. 4] estn acompaadas de un proceso de registro.Cada
etapa est asociada a un conjunto de registros representados por
plantillas. Acontinuacin se listan las plantillas creadas para
modelar el registro de trauma, las cualesestn agrupadas por etapa
del proceso asistencial.Ingreso Triage de trauma: incluye el
arquetipo de evaluacin de triage de trauma.Contexto y
prehospitalario Prehospitalario: incluye los arquetipos de acciones
hechas en el prehospitalario y el resumen de actuacin. Contexto del
evento: incluye el arquetipo de entrada administrativa del contexto
del evento traumtico.Anamnesis Resumen clnico: incluye el arquetipo
de observaciones del resumen clnico.Evaluacin primaria Va area:
incluye los arquetipos de evaluacin de va area, acciones hechas
sobre la va area, y el resumen de actuacin. Columna vertebral:
incluye los arquetipos de evaluacin de columna vertebral, las
acciones hechas sobre la columna, y el resumen de actuacin.
Ventilacin: incluye los arquetipos de observacin de la frecuencia
respiratoria, evaluacin de la ventilacin, acciones hechas sobre la
ventilacin, y el resumen de actuacin. Estado circulatorio: incluye
los arquetipos de observacin de la frecuencia cardiaca, observacin
de presin arterial, evaluacin del estado circulatorio, acciones
hechas sobre el estado circulatorio, y el resumen de la actuacin.
Disfuncin neurolgica: incluye los arquetipos de evaluacin de la
disfuncin neurolgica, la observacin de la escala de coma de
Glasgow, y el resumen de la actuacin.
11. Paraclnica Solicitud de imgenes: incluye el arquetipo de
indicacin de estudios radiolgicos. Solicitud de laboratorio:
incluye el arquetipo de indicacin de estudios de
laboratorio.Evaluacin secundaria Exposicin corporal total: incluye
los arquetipos de observacin de la temperatura corporal, las
observaciones hechas en la exposicin corporal total, la observacin
de imgenes (para registrar fotos digitales sacadas en el momento de
la atencin) y el resumen de actuacin.Diagnsticos Registro de
diagnsticos: incluye el arquetipo de observacin de
diagnsticos.Salida Movimiento del paciente: incluye el arquetipo de
indicacin mdica de movimiento del paciente.Con estos arquetipos y
plantillas, se logr una Base de Conocimiento completa para
laatencin del paciente traumatizado en el departamento de
emergencia. Y el registro clnicoen la HCET sigue de forma natural
el proceso de registro de la asistencia mdica. Debido aluso del
OpenEHR RM, se logra que la informacin registrada sea estructurada
segn unmodelo con alta capacidad semntica, contando adems con los
arquetipos comodescriptores semnticos de estas estructuras de datos
clnicos. Esto permite la reutilizacinde la informacin contenida en
el CDR por otros sistemas. Esto se lleva a cabo con laconstruccin
de documentos clnicos en formatos estndar diseados para la
comunicacinde informacin clnica. En particular el OpenEHR RM es
compatible con los estndaresHL7 CDA [14] y el ISO/CEN 13606 [15],
ambos definen formatos de documentos clnicospara la comunicacin
entre sistemas.Acceso a estudios radiolgicos digitales desde la
HCETLa caracterstica de acceso a estudio radiolgicos digitales,
requiri el estudio de la normaDICOM, el cual es considerado el
estndar de-facto en lo relacionado con larepresentacin,
almacenamiento y comunicacin de estudios radiolgicos digitales
[16].DICOM es un estndar abierto, propuesto y mantenido por la
industria, sociedadesmdicas, y organizaciones gubernamentales. La
investigacin de la norma tambin abarcla realizacin de pruebas de
herramientas disponibles, como implementaciones dereferencia,
software para servidores de imgenes, y para estaciones de
trabajo.Para la implementacin del acceso a estudios radiolgicos, se
utilizaron las herramientasprovistas por el proyecto DCM4CHE, una
implementacin de la norma DICOM realizadasobre tecnologas Java.
DCM4CHE cuenta con una herramienta de consola llamada QR,que
implementa el servicio Query/Retrieve de DICOM. Este servicio se
utiliza para realizarconsultas y pedidos de elementos DICOM a un
PACS. Para implementar la bsqueda de
12. estudios de los pacientes de trauma dentro de la HCET, se
tom la herramienta QR deDCM4CHE y sobre esta se implement un
servicio que provee a la aplicacin de bsquedasde estudios
radiolgicos digitales y acceso a toda su informacin. Para
visualizar loselementos contenidos en un estudio se utiliz el
protocolo WADO, definido dentro de lanorma DICOM [17]. WADO define
un formato especfico de URLs para que mediantepedidos HTTP se
acceda a las imgenes, informes de radiologa, al informe de la
radiacinrecibida por el paciente, entre otros elementos contenidos
en los estudios radiolgicosdentro del PACS.El mecanismo de bsqueda
de estudios radiolgicos se lanza automticamente cuando unpaciente
es identificado en la HCET. En ese momento, se realiza la bsqueda
de estudios enel conjunto de PACS que se tengan configurados en la
aplicacin. Esos PACS pueden serlocales a la institucin donde se est
atendiendo el paciente, o pueden estar en otros
centrosasistenciales, donde el paciente se haya realizado estudios
radiolgicos. Luego, mientras elmdico sigue registrando informacin
clnica, la aplicacin le notifica que ha encontradoestudios para ese
paciente. Los estudios indicados en el momento de la atencin,
tambinsern encontrados cuando estos queden disponibles en el PACS
local. Entonces, cuando elmdico lo desee, podr acceder a los
estudios encontrados y navegar su informacin hastallegar a la
visualizacin de imgenes, informes de radiologa, y niveles de
radiacinrecibidos por el paciente. En la fig. 5 se muestra una
captura de pantalla de la HCET, dondese muestra el acceso a los
datos e imgenes de una tomografa computada (CT) encontradosen la
bsqueda de estudios de un determinado paciente. Fig. 5:
visualizacin de imgenes en estudios radiolgicos
13. Otras caractersticas de la HCETDentro del estudio de la
aplicacin de diversos estndares en una HCE, surgieron algunospuntos
clave a considerar en la implementacin de sistemas de HCE.El primer
punto es que un si un nuevo sistema de HCE se debe implantar en una
institucinsanitaria, es muy probable que ya se cuente con un ndice
Maestro de Pacientes (IMP), quecontiene los datos demogrficos de
todos los pacientes que ah son atendidos. Una de lasprimeras
integraciones de la HCE debe ser con el IMP. De esta forma, todo
nuevo registroclnico podr ser referenciado a partir de la
identificacin de un paciente. Esta es la nicaforma de evitar la
fragmentacin de informacin clnica entre varios sistemas de
HCEdisjuntos, contribuyendo a crear una HCE institucional nica y
completa para cada persona.La solucin encontrada para satisfacer
este requerimiento, es la utilizacin mensajera HL7para la
comunicacin entre los sistemas. Ms particularmente, el uso de los
mensajesdefinidos en el dominio administracin de pacientes (HL7 PA)
[18]. A su vez, estosmensajes deben ser intercambiados segn el
protocolo definido en el perfil PDQ [19] de laIHE. El perfil PDQ
especifica cmo se implementa la bsqueda de pacientes en un
IMP,desde otros sistemas. Traumagen implementa la bsqueda de
pacientes mediante consultasPDQ en un IMP que podr
configurarse.Otro punto importante es la integracin de la
informacin clnica registrada en la HCETcon la HCE institucional del
paciente. Una institucin sanitaria podra tener un sistema deHCE
distinto para cada sector o servicio, por lo que debe haber alguna
forma de integrar lainformacin, registrada en cada sistema, en un
repositorio documental centralizado. Estosera el anlogo digital de
la integracin de formularios en papel en una nica carpeta.Traumagen
implementa la generacin de documentos clnicos en formato HL7 CDA,
unestndar ANSI para la representacin de documentos clnicos para ser
intercambiados entresistemas. Esto permite la extraccin completa de
la informacin clnica registrada en laHCET, para ser compartida con
otros sistemas o enviada un repositorio documentalcentralizado. La
generacin del documento clnico CDA es posible gracias a que
lainformacin clnica es almacenada segn la estructura del modelo de
informacinnormalizado de OpenEHR, y este tiene suficiente
expresividad y granularidad como pararegistrar cualquier dato
clnico y generar varios formatos de documentos clnicos para
elintercambio. Dentro de estos formatos se incluye al HL7 CDA y al
ISO/CEN 13606, y lascorrespondencias con estos modelos estn
definidas dentro de la especificacin delOpenEHR RM. A modo de
comentario, el formato de documento clnico definido en elestndar
ISO/CEN 13606, tiene algunas particularidades que lo hacen
atractivo en unsistema basado en OpenEHR, como ser que su modelo de
informacin es arquetipable, aligual que el OpenEHR RM, y ambos
modelos son compatibles, ya que el 13606 RM estbasado en el OpenEHR
RM.La capacidad de reutilizacin de la informacin registrada en la
HCET no es un temamenor. La estructura normalizada para la
informacin clnica que provee el modelo deinformacin de OpenEHR, ms
la informacin semntica de los arquetipos y plantillas, essuficiente
para lograr un buen nivel de reutilizacin de la informacin. Esto se
potencia alutilizar clasificaciones y terminologas internacionales
para codificar la informacinregistrada en la HCET, en la cual se
utiliz la CIE 10 de la OMS [20] para codificar los
14. diagnsticos del paciente traumatizado. Se utilizaron los
cdigos del captulo dcimonoveno Traumatismos, envenenamientos y
algunas otras consecuencias de causa externa.Estos cdigos fueron
cargados en una tabla maestra de diagnsticos dentro de la
Aplicacinde Software, en donde se provee al mdico una interfaz para
realizar bsquedas inteligentesde los diagnsticos que se deseen
registrar. La bsqueda se realiza sobre las descripcionesen idioma
espaol de los conceptos contenidos en la CIE 10. Existe un patrn en
estasdescripciones de estos trminos, y es que estn formados por un
problema de salud y unalocalizacin en el cuerpo del paciente, por
lo que realizar las bsquedas es bastante sencilloal ingresar dos
palabras cmo fractura pierna o quemadura cabeza. En las figs. 6 y 7
seejemplifican las bsquedas de estos trminos. Como resultado se
obtiene una lista decandidatos, con el cdigo de la clasificacin al
que pertenecen, el cdigo CIE 10 deltrmino individual y la
descripcin de cada trmino. Para facilitar la interpretacin de
losresultados, se agreg el resaltado del texto ingresado, en los
resultados de la bsqueda. Fig. 6: bsqueda del diagnstico fractura
pierna Fig. 7: bsqueda del diagnstico quemadura cabezaUna vez
obtenidos los trminos candidatos, el mdico deber seleccionar los
trminos quems se ajusten a su diagnstico. En la fig. 8 se muestran
los trminos seleccionados paradiagnsticos, y un campo de texto
libre para considerar informacin de contexto que no esposible de
representar con trminos CIE 10. Fig. 8: diagnsticos seleccionados
desde los resultados de bsquedas
15. La interfaz de usuario es otro aspecto importante a
considerar. Recordemos que la interfazpara el registro clnico se
genera automticamente a partir de arquetipos y plantillas, por
loque dicha generacin debe ser lo suficientemente genrica como para
contemplar cualquierarquetipo y plantilla presente en la Base de
Conocimiento. Esto supone un reto a la hora decontar con una
generacin automtica de la interfaz de usuario, que a la vez resulte
enpantallas ordenadas, simples, amigables e intuitivas. Debido a
que la interfaz de laaplicacin es completamente basada en Web, la
tcnica utilizada para lograr esto fuegenerar una estructura HTML lo
suficientemente expresiva, a la que se pudiera aplicar unahoja de
estilo (CSS) de forma no invasiva. Esta hoja de estilo determina la
ubicacin ytamao de los componentes dentro de la interfaz de
usuario, el estilo de los textos yelementos de formulario presentes
en el registro clnico (tipografas, colores, etc.). De estaforma se
logra modificar el aspecto de la interfaz de usuario, con solo
cambiar la hoja deestilo. En la fig. 9 se muestra una pantalla del
registro clnico, la cual est formada por lossiguientes componentes:
Barra de usuario: informacin del usuario en sesin, modificacin del
idioma. Resumen del episodio: datos generales del episodio de
trauma, como fecha de ingreso, observaciones al ingreso, fecha de
cierre, etc. Identificacin del paciente: si el paciente est
identificado se muestran sus nombres, apellidos, edad y sexo. Men
principal: desde el cual se accede a los registros de las distintas
etapas del proceso asistencial. Registro clnico: formulario o ficha
de ingreso de informacin clnica, definida completamente por
arquetipos y plantillas en la Base de Conocimiento. Fig. 9:
interfaz de usuario del registro clnico de triage.
16. En la fig. 10 se muestra otro ejemplo de la interfaz de
usuario generada a partir de lainformacin en la Base de
Conocimiento, en esta ocasin el registro clnico correspondecon la
evaluacin de va area, registro que se realiza en la etapa de
evaluacin inicial.En el componente de resumen del episodio se puede
apreciar que se indica laclasificacin de triage de trauma por su
cdigo de color, en este caso inestable, grave. Fig. 10: interfaz de
usuario, registro clnico, evaluacin inicial de va area.Tambin
fueron implementados algunos indicadores de calidad asistencial.
Estacaracterstica tuvo un doble objetivo. Por un lado, proveer a
los mdicos de informacin deinters agregada, para tener una idea del
funcionamiento general de la asistencia deltraumatizado y tener
algn dato de calidad asistencial. Se detect que el tiempo
transcurridoentre etapas del proceso asistencial es un factor
importante en cuanto a la calidad, ya quelas demoras en la atencin
pueden tener resultados catastrficos en la salud del paciente.Por
otro lado, se deseaba probar cual sera el esfuerzo necesario en la
extraccin de lainformacin almacenada dentro del CDR, ya que el
modelo de informacin en el cual seestructuran los datos, el OpenEHR
RM, es bastante complejo. Para ambos objetivos seobtuvieron buenos
resultados, pudiendo implementar todos los indicadores que
seplantearon como objetivo, y accediendo a la informacin del CDR,
utilizandoidentificadores de arquetipos y rutas de nodos de
arquetipos como mecanismo de bsquedade datos, los cuales se
obtuvieron sin mayores inconvenientes. Los indicadoresimplementados
son: Tiempo promedio en cada etapa del ciclo asistencial (en
minutos) Cantidad de pacientes clasificados por evaluacin de triage
Cantidad de pases a block quirrgico clasificados por evaluacin de
triage Cantidad de pases a block quirrgico clasificados por escala
de trauma (RTS) Cantidad de pases a block quirrgico clasificados
por RTS y diagnstico
17. Cantidad de episodios de trauma agrupados por diagnsticos
ms frecuentes Cantidad de exmenes pedidos clasificados por
diagnsticoUna ltima caracterstica destacable del prototipo de HCET,
es que es completamenteinternacionalizable. Es decir, que cada
texto que aparece en la interfaz de usuario puede sertraducido a
otros idiomas o culturas, sin necesidad de modificar la aplicacin
de software.Todos los trminos traducibles residen en arquetipos,
archivos de traduccin de laaplicacin o tablas maestras que se
cargan desde archivos de configuracin que estn fuerade la
aplicacin. As se podra adaptar el sistema de HCET a cualquier pas o
regin, oincluso adaptarse a modismos locales dentro de un mismo
idioma. Por ejemplo, en unaciudad se lo que se llama presin
arterial y en otra ciudad se llama tensin arterial.ResultadosEn el
proyecto Traumagen fueron estudiados varios estndares y
especificacionesinternacionales, y se realizaron pruebas
funcionales de stos, en ambientes reales deatencin mdica. Se
detectaron estndares aplicables a diversas reas para
lainformatizacin de la capa clnica, entre ellas: el modelado de la
informacin clnica y delconocimiento clnico, y la interoperabilidad
con sistemas legados. El relevamiento delproceso asistencial y del
proceso de registro, se hizo en contacto directo con mdicos
queatienden a los pacientes gravemente traumatizados en el
departamento de emergencia de unhospital pblico de Montevideo. Este
relevamiento se complement con la investigacin deprotocolos de
atencin mdica para pacientes traumatizados. El resultado obtenido,
es unprototipo de Historia Clnica de Trauma (HCET), con acceso a la
visualizacin integrada deestudios radiolgicos digitales, y con
interoperabilidad con sistemas legados, como ser elndice Maestro de
Pacientes y el Repositorio Documental Clnico. Este prototipo
estbasado en la gestin del Conocimiento Clnico, desde el cual se
define toda la informacinque ser parte del registro clnico, segn
una estructura normalizada, el OpenEHR RM. Conesto se logra una
estructura de la informacin que permite la reutilizacin de la
informacinclnica registrada en el sistema para. El OpenEHR RM
permite que la informacin puedaser codificada utilizando
terminologas y clasificaciones internacionales, aumentando
lacapacidad de reuso de dicha informacin. En particular se integr
la clasificacin CIE 10 dela OMS como codificacin de diagnsticos
para pacientes con traumatismos. Una muestrade la versatilidad para
el reuso de la informacin clnica almacenada en la HCET, es que
selogr la implementacin de un conjunto de indicadores de calidad
asistencial, en base a laagregacin informacin clnica registrada en
la HCET.Se pudo probar tambin que el enfoque de diseo en dos
niveles propuesto porOpenEHR, aumenta enormemente la capacidad del
sistema de software para adaptarsefcilmente a cambios en el
conocimiento clnico, evitando costos innecesarios inherentes
alenfoque tradicional en un nivel, donde el conocimiento es
implementado de forma duradentro de la aplicacin de software. El
enfoque en dos niveles es prometedor, ya que dauna mayor
participacin, independencia y control sobre el registro a los
expertos en el
18. dominio clnico (mdicos, enfermeras, tcnicos, etc.). Estos
expertos son quienesgestionarn el conocimiento clnico, a partir del
cual son definidos los formularios o fichasque conformarn el
registro en la HCET. As, las nuevas herramientas informticas
podrntener una menor resistencia al uso, por ser los mismos mdicos,
enfermeras y tcnicos,quienes definen y gestionan el registro en
estas herramientas. Otro factor que puede influiren la disminucin
de la resistencia al uso de este tipo de herramientas, es que la
HCETmodela el proceso asistencial y de registro, por lo que el
sistema se adapta a la forma detrabajo del equipo mdico, y no al
revs. De la experiencia generada en este proyecto,podemos afirmar
que en cualquier proyecto de informatizacin del registro clnico
esnecesario relevar tanto los procesos y tareas que realizan las
personas (proceso asistencial),como el registro que acompaa a estas
tareas (proceso de registro), para poder finalmenteimplementar
estos procesos dentro de la nueva herramienta. Si se piensa en
informatizar elregistro clnico, sin pensar el los procesos que se
dan detrs de este registro, se puedeobtener un herramienta que no
se adecue a la realidad asistencial o que requiera muchoesfuerzo,
por parte de los profesionales de la salud, para su uso.En resumen,
el prototipo de sistema de HCET logrado es estndar, interoperable,
genrico,flexible y mantenible a largo plazo. Su ncleo es una primer
versin de un marco de trabajobasado en el conocimiento clnico, que
sirva para crear cualquier tipo de sistema de HCE, yque a futuro
sea una herramienta que pueda ser instalada fcilmente en cualquier
institucinmdica, de forma enchufar y usar (plug-and-play).El
proyecto ser liberado a la comunidad, en forma de proyecto de cdigo
abierto.Discusin y trabajo futuroFlexibilidad de la Base de
Conocimiento ClnicoEste trabajo propone la implementacin de una
primera versin de un marco de trabajo paracrear Historias Clnicas
Electrnicas, centrado en el conocimiento clnico, utilizando
elenfoque de diseo en dos niveles propuesto por OpenEHR. Dentro de
este marco detrabajo, se cre una Base de Conocimiento especializada
en la atencin mdica del pacientecon trauma grave. Un aspecto
interesante de estudiar, y que queda por fuera del alcance deeste
proyecto, es la evaluacin del esfuerzo que tomara sustituir la Base
de Conocimientoactual para trauma, por una que modele otra
realidad, como podra ser la internacin en CTI(UCI), la atencin en
emergencia general o la atencin ambulatoria. Analizando
lasparticularidades de cada realidad, y los elementos del marco de
trabajo que dificulten laimplementacin de esas
particularidades.Comparacin de enfoquesEn el enfoque tradicional de
diseo en un nivel, el profesional de la salud debe recurrir aun
profesional en TIC para expresarle sus requerimientos sobre
agregados o cambios en elconocimiento clnico, el cual se encuentra
definido de forma dura dentro de la Aplicacinde Software. Esto
implica que el proceso de gestin del conocimiento clnico es
realizado
19. por roles no expertos en este dominio. As, cada cambio en
el conocimiento clnico debepasar por un rol que no es experto, lo
que lleva a problemas en la interpretacin de lasnecesidades del
profesional de la salud, y errores en la Aplicacin de Software,
agregandocostos al proceso de cambio. Que le conocimiento se
encuentre definido de forma duradentro del software, causa que este
tenga que pasar por un costoso proceso de gestin decambios, ya que
cada modificacin involucra un anlisis de impacto, la implementacin
delcambio, la verificacin del software y la puesta en
produccin/explotacin de la nuevaversin.En cambio, en el enfoque en
dos niveles, el conocimiento es gestionado directamente porlos
profesionales de la salud, expertos en su dominio. Como
consecuencia, estos expertostienen un rol ms activo en el
desarrollo de los sistemas informtico-clnicos y un mayorcontrol del
registro, ya que son ellos quienes definen y actualizan la Base de
Conocimiento,desde donde se generarn los formularios o fichas para
registro de informacin clnica en laAplicacin de Software. Esto
puede redundar en una mayor participacin y compromiso dedistintos
roles (mdicos, enfermeras, tcnicos, etc.), que son vitales para el
xito en laimplementacin, y que muchas veces se ven postergados en
el desarrollo de este tipo desistemas. Esto puede ayudar a
disminuir la resistencia al cambio que genera el uso denuevas
herramientas informticas y mecanismos de registro de informacin
clnica en elambiente asistencial.Cerrar el ciclo radiolgicoEn
cuanto al acceso a estudios radiolgicos digitales, se detect que
con relativamente pocoesfuerzo se podra llegar a informatizar todo
el ciclo de solicitud de estudios y obtencin deresultados. Este
proyecto implementa la notificacin y obtencin de resultados al
mdico,pero, aunque incluye la solicitud de estudios, esta solicitud
no est integrada a lasmodalidades imagenolgicas (tomografa
computada, ecografa, rayos X, etc.).Implementando la comunicacin
entre la orden de la realizacin de un estudio, con lamodalidad en
la que se har el estudio, se logran evitar tiempos de espera y
transcripcionesde informacin, las cuales pueden llevar a errores e
inconsistencias en los datos del estudio.Un dato importante es el
nmero de orden, el cual se guardara en el sistema desde el cualse
gener dicha orden. Esa referencia puede ser utilizada luego para
saber que estudiocorresponde con qu orden, y ambos estarn asociados
al respectivo paciente. Otros datosimportantes son los de
identificacin del paciente, al crear la orden los datos del
pacienteson comunicados a la modalidad, quedando registrados luego
en el estudio que se almacenaen el PACS, de esta forma se evita el
ingreso a mano por un tcnico de estos datos en lamodalidad. Y por
ltimo, quedara tambin registrado, y asociado al estudio, de
formaautomtica, el mdico que solicit dicho estudio.Extraccin de la
informacin clnica para reusoEn la implementacin del clculo de
indicadores se prob que el acceso a la informacinclnica registrada
en el sistema, que se encuentra estructurada segn el OpenEHR RM,
sepuede obtener sin problemas desde el CDR. Sin embargo, la
implementacin de estos
20. indicadores se hizo de forma dura dentro del sistema. Como
consecuencia, para agregar omodificar indicadores es necesario
modificar la aplicacin de software. Existe unapropuesta de un
lenguaje de consultas orientado a Historias Clnicas
Electrnicasarquetipadas [21], que resulta una alternativa
interesante para realizar consultas sobre laHCE, y obtener datos
clnicos necesarios para calcular indicadores. Este enfoque
puedeaportar que el clculo de indicadores, y cualquier otro tipo de
consulta para reutilizacin deinformacin clnica registrada en la
HCE, pueda ser creada directamente por un mdico conayuda de una
herramienta. De esta forma se dara una mayor independencia a
losprofesionales de la salud en cuanto a la consulta de la
informacin clnica alojada dentro dela HCE, y se podran crear y
editar indicadores de calidad asistencial de formaindependiente a
la aplicacin de software.Servicios terminolgicosSi bien la
codificacin de diagnsticos mediante CIE 10 garantiza que la
informacinregistrada podr ser reutilizada para diversos usos,
tambin presenta varios problemas. Elprimer problema es que la
bsqueda de diagnsticos es realizada utilizando lasdescripciones de
trminos de la CIE 10 en espaol. Se ha detectado que estas
descripcionesno se corresponden con el lenguaje utilizado por los
mdicos, por lo que sera necesarioadaptar estos textos a la
terminologa mdica. Una opcin sera el agregado de sinnimosde estas
descripciones, tal que se adapten mejor a la terminologa mdica.
Entonces labsqueda de diagnsticos se hara sobre los sinnimos y no
sobre las descripciones de laCIE 10. Otra opcin posible es la
vinculacin de la bsqueda de diagnsticos con serviciosterminolgicos.
Este tipo de servicios ya consideran sinnimos y abreviaturas de
trminosmdicos, y cuentan con correspondencias con diversas
terminologas con distinto nivel degranularidad. Por ejemplo, se
podra codificar el diagnstico utilizando una terminologacontrolada
de gran granularidad como SNOMED CT, y luego obtener un cdigo
declasificacin con menor granularidad, como CIE 10. El segundo
problema es lagranularidad de la informacin codificada. Al usar CIE
10 como codificacin dediagnsticos, se tiene poco nivel de
granularidad ya que la CIE es una clasificacin, por loque varios
diagnsticos con granularidad menor se podran codificar bajo un
mismotrmino CIE 10, de esta forma se pierde informacin que podra
ser til para la reutilizacinde los datos codificados. Teniendo un
nivel de mayor detalle en los cdigos, y teniendocorrespondencias
con las clasificaciones de menor detalle que se requieran, la
informacincodificada podr servir a diversos propsitos y usos a
futuro.
21. Glosario:ANSI: American National Standards InstituteCDA:
Clinical Document ArchitectureCDR: Clincal Data RepositoryCIE:
Clasificacin Internacional de EnfermedadesCSS: Cascading Style
SheetCTI: Centro de Tratamiento IntensivoDICOM: Digital Imaging and
Communications in MedicineHCE: Historia Clnica ElectrnicaHCET: HCE
de TraumaHL7: Health Level SevenHTML: Hypertext Markup
LanguageHTTP: Hypertext Transfer ProtocolIHE: Integrating the
Healthcare EnterpriseIMP: ndice Maestro de Pacientes/PersonasMVC:
Model View ControllerOMS: Organizacin Mundial de la SaludPACS:
Picture Archiving and Communication SystemPAD: Presin Arterial
DiastlicaPAS: Presin Arterial SistlicaPDQ: Patient Demographics
QueryRTS: Revised Trauma ScoreTIC: Tecnologas de la Informacin y la
ComunicacinUCI: Unidad de Cuidados Intensivos (anlogo CTI)URL:
Uniform Resource LocatorWADO: Web Access to DICOM
ObjectsAgradecimientosAgradecemos profundamente a Luca Grundel,
Marcelo Yelen, Gabriel Sanchez y Nicols Martino,informticos del
Hospital Maciel; a Jacques Fauquex y Javier Preciozzi, expertos en
imagenologa digital; y alDr. Gustavo Snchez, sin quienes este
proyecto no hubiera sido posible.Referencias[1] Grails
Frameworkhttp://www.grails.org/[2] Groovy, An agile dynamic
language for the Java Platformhttp://groovy.codehaus.org/[3]
DCM4CHE, implementacin Java de la norma
DICOMhttp://www.dcm4che.org/[4] OpenEHR Java Reference
Implementationhttp://www.openehr.org/projects/java.html[5]
MySQLhttp://www.mysql.com/downloads/mysql/[6] Fundacin
OpenEHRhttp://www.openEHR.org
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Editorhttps://wiki.oceaninformatics.com/confluence/display/TTL/Archetype+Editor+Releases[8]
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ISO 13606-1:2008 Health informatics -- Electronic health record
communication -- Part 1: Referencemodel[16] Digital Imaging and
Communications in
Medicineftp://medical.nema.org/medical/dicom/2009/[17] DICOM Part
18: Web Access to DICOM Persistent Objects (WADO), PS
3.18-2009.ftp://medical.nema.org/medical/dicom/2009/09_18pu.pdf[18]
HL7 PA: HL7 Patient Adminsitration
Domainhttp://www.hl7.org/v3ballot2008may/html/domains/uvpa/uvpa.htm[19]
IHE IT Infrastructure Technical
Frameworkhttp://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_ITI_TF_Supplement_PIX_PDQ_HL7v3_TI_2009-08-10.pdf[20]
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Ma C., Frankel H., Beale T., Heard S., EHR Query Language (EQL) A
Query Language forArchetype-Based Health Records, MedInfo
2007.Datos de Contacto:Pablo Pazos Gutirrez,
[email protected]