Laboratorio General de Enfermedades Reumáticas
Dr. Gonzalo Cepeda H.Residente de Tercer Año
Especialidad Medicina Interna
HEMOGRAMA COMPLETO
En todas las enfermedades de curso cronico.
Perdida crónica de sangre en
tubo digestivo.
USO DE AINES.
Macrocitica
Deficiencia de Fe
Hipocromica microcitica
Normocítica - normocrómica
AnemiaAnemia hemolitica en LES
Por drogas inductoras de remisión
(sales de oro)
Se observa en pacientes con espondiloatropatias seronegativa, en la AR y en pacientes que reciben corticoesteroides.
Enfermedades como vasculitis necrotizante, AI juvenil, Enfermedad de Still del adulto y artritis séptica.
Leucocitosis
superiores a
Leococitosis moderada
Se presenta con frecuencia en: Poliartritis inflamatorias como el LES.Enfermedad Mixta del Tejido. Conectivo(EMTC) y Síndrome de Sjogren (SS).Uso de metotrexate o inmunosupresores como la azatioprina y la ciclofosfamida.
Leucopeni
a
En casos similares a los descritos en leucopenia.
Uso de fármacos.
Es frecuente en la AR activa, se correlaciona
con el grado de actividad de la enfermedad.
Trombocitopenia
Trombocitosis
EXAMEN PARCIAL Y CITOQUÍMICO DE ORINA
• Problemas glomerulares.
Se manifiestan con presencia de
sedimento urinario activo:
• Leucocituria, cilindruria o proteinuria.
Pueden verse en pacientes con:
• LES• sales de oro o D-
penicillamina.• Vasculitis• Uso de
medicamentos modificadores del curso de la artritis sales de oro o D-penicillamina.
Debe observarse con detenimiento la presencia de elevación del pH, este
se ha asociado a problemas tubulares como acidosis tubular renal en
el SS, o al uso prolongado de AINES.
Examen de orina alterado se debe
complementar con:
creatinina sérica, depuración de creatinina y albúmina en orina de 24
horas
Depuración de creatinina puede disminuir aún manteniendo niveles
normales de creatinina sérica.
Eventualmente es necesario estudios de imágenes o biopsia renal ya que usualmente el compromiso renal ensombrece los pronósticos.
Otras pruebas generales
Prueba de función hepática
Se utiliza para descartar compromiso
sistémico. Ej. Vasculitis.
Frecuentes con el uso de metotrexate, AINES
como la aspirina, diclofenac, piroxicam e incluso con dosis altas
de acetaminofén.
Diagnostico diferencial en caso
de cáncer
Descartar compromiso hepático previo a la
iniciación de FARMEs, como lo requiere el
metotrexate.
REACTANTES DE FASE AGUDA
1 • Suero de pacientes con infecciones graves
2• Procesos traumáticos,
de malignidad y reacciones de hipersensibilidad.
3• Asociados a procesos
inflamatorios crónicos, cambian su concentración
4 •PCR, complemento, ferritina, fibrinógeno, amiloide sérico, alfa 1 antriptisina, ceruloplasmina, haptoglobina.
REACTANTES DE FASE AGUDA: VSG Y PCR De
diferente
origen
Establecer la severidad y la magnitud del compromiso inflamatorio.
PCR Responde más
rápido a las alteraciones inflamatorias (6 a 8 hr) y pico 48 hrs
Se eleva antes que la VSG
Suele ser el mejor marcador temprano de los procesos inflamatorios. (IAM)
Sintetizada en el hígado , como respuesta IL6.Normalmente pequeñas cantidades en sangre
Por Turbidimetria VN de 0.6mg/dl hasta 1mg/dl.De 1ª 10mg/dl moderadamente 10 muy elevada
PCRELEVADA
fiebre reumática AR, vasculitis,
espondiloartropatías
DISMINUIDA
LES, la dermatopolimiositis
,escleroderma y enfermedad mixta del
tejido conectivo, hepatitis autoinmune
Diagnóstico diferencial de la fiebre en LES
eleva precozmente en los procesos inflamatorios
indica probablemente que la fiebre es secundaria a la infección y no a actividad
Pacientes con LES, febriles, pueden estar tanto activos (serositis, sinovitis), como infectados muy
Detección temprana de la actividad inflamatoria
Seguimiento de la actividad Remisión del proceso inflamat
orio por efecto de los medicamentos
Las principales indicaciones de la PCR
VN PCR <1mg/dl
ADN
fosfolípidos
PCR
2-3 d
18h
Elevación menor a 1mg/dl
Ejercicio, resfriado, embarazo, gingivitis EVC, convulsión, angina
1-10 mg/dl
IAM, Neoplasia, pancreatitis, Infección de mucosas, enfermedad reumática
Más de 10 mg/dl
Infección, traumatismo, vasculitis
Fiebre reumatica Artritis reumatoideArtritis Idiopatica juvenilAr. PsoriasicaEspondilitis anquilosanteVasculitis sistemica
Ar. ReactivaLES (infeccion, serositis, sinovitis)GotaPolimialgiaGranulomatosis de Wegener
Enfermedades Reumaticas con PCR elevada
PCR
DISCREPANCIAS DE LA VSG Y PCRSind. Sjogren, LES y purpura hipergammaglobulinemica puede tener PCR normal y la VSG muy elevada
AnemiaPolicitemia
Velocidad de agregación de los eritrocitos
VSGSe define como la velocidad, expresada en mm. con la que los eritrocitos se precipitan en una hora en muestra de sangre no coagulada
Se 48 hrs despues de un proceso inflamatorio y se normaliza 10 despues de normalizarse.
VN hasta 50 años 0 a 15mm/h y 0 -20 en mujeres
Mayores de 50 años se divide la edad entre 2.
Su se debe a cambios morfologicos en globulos rojos como anemia de celulas falciformes, hemoglobinopatias, por alt. De proteinas plasmaticas
Es la prueba tamiz para diferentes entidades inflamatorias. De gran utilidad para diferenciar procesos inflamatorios de los no inflamatorios• tener en cuenta que los VN no descartan el diagnostico de AR,Lupus, enfermedad muscular
inflamatoria o cualquier otra enfermedad reumática.• Además de esto los valores suelen ser normales en entidades como la fibromialgia y osteoartrosis
degenerativa y altos en otras entidades como la obesidad debido a la secreción de IL6 por los adipocitos.
Más util para seguimiento de pcte.
con ER
VSGMenos sensible
Wintrobe, disponible en nuestro medio
Mas sensible
Westergreen, Zetasedimentación
Método de laboratorio más usado en Reumatología
No se modifica con los niveles de hemoglobinaVSG = CONECTIVOPATÍAS
La actividad de la enfermedad en pacientes
con AR y polimialgia reumática
VSG por encima de 50mm (Westergreen)
Neoplasias, los mielomas, las infecciones e incluso uso de anticonceptivos orales y de estados como el embarazo
Otras causas de elevación de la VSG
ASTOSugiere la posibilidad de una fiebre reumática. Debe ser diagnosticada basándose en los criterios de Jones
• Poliartralgias migratorias
• Carditis• Corea menor• Eritema margin
ado • Nódulos
subcutáneos
CRITERIOS MENORES
ASTO, la fiebre y la PCR positiva
(< 20 años)
cultivo faríngeo a los pacientes vistos de
primera vez.
Ag dirigidos contra hemolisina O de estreptococo B hemolítico del
grupo A
Un título anormal es decir elevado de ASTO no es diagnostico de
fiebre reumática
un titulo positivo de ASTO solo indica que el individuo ha tenido alguna infección estreptocócica
en los últimos seis meses
FACTOR REUMATOIDEO
Aglutinar Hematíes de carnero con suero de conejo sensibilizado con anticuerpos anti carnero
Látex con Ig G purificada
Nefelometría
ELISA
Fracción FC de IGG
ENFERMEDADES REUMATICASARTRITIS REUMATOIDESINDROME DE SJOGRENLESESCLEROSIS SISTEMICAPOLIMIOSITIS/DERMATOMIOSITISENFERMEDAD MIIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO
%70 – 80%70-90 %15-30%20-30%5-10%40-60%
ENFERMEDADES NO REUMATICASENDOCARDITIS BACTERIANAENFERMEDADES HEPATICAS CRONICASINFECCIONES VIRALESSARCOIDOSIS ENFERMEDADES NEOPLASICASENFERMEDAD PULMONAR INSTERSTICIALMAYORES DE 70 AÑOS
%25-50%15-40%15-60%5-30%5-25%10-50%10-25%
2 años
70-90% si se usan los criterios ACR como diagnóstico
Enfermedad temprana
Negatividad no excluye
10-30% van a ser siempre seronegativos
Falsos positivos:Síndrome SecoCirrosis biliar.InfecciónNeoplasiaPatología pulmonar
1-8% de las personas sanas lo tiene positivo sin asociar enfermedad.
FACTOR REUMATOIDEO
Si el entorno clínico no es concluyente la sensibilidad del FR es baja. 20-36%
Enfermedad poliarticular o alteración radiográfica su sensibilidad es de un 90%
Poco poder para el diagnósticoPositivo sin artritis es siempre falso positivo
Progresión radiológica
Enfermedad con manifestaciones sistémicas
NódulosVasculitisRiesgo cardiovascular
FACTOR REUMATOIDEO
Fibroblastos SinoviocitosCélulas B y T
Macrófago
ObesidadApoptosisCigarroCafeína
FilagrinaFibrina y fibrinógenoFibronectinaVimectinas
Anti CCP3
ELISA donde el Ag es un péptido sintético
98% de especificidad
ANTI CCP
Determinantes antigénicos que contienen AA el cual esta citrulinado, Lo que implica la modificación de los residuos de arginina por la enzima peptidil arginina desaminasa.
Por medio de múltiples estudios se encontró que la sensibilidad es de 78 % y especificidad de 98 %.
Cuando se combina el factor reumatoide clásico con el anti –CCP La especificidad diagnostica es del 99.5 %, lo que indica es un marcador efectivo y que ayuda a detectar tempranamente y a predecir complicaciones como la enfermeded articular erosiva.
Anticuerpos antinucleares (ana)
Diferentes componentes nucleares (DNA,antígenos
nucleares extractables (ENA), histonas,
RNA) y citoplásmicos (RNA de trasferencia)
Contra los cuales se pueden existir autoanticuerpos
Mimetismo molecular, Respuesta dirigida por
antígenos Formación de inmunocom
plejos e incluso penetración celular
inducidos por cualquiera de los mecanismos inmunológicos postulados
ANAPatrón homogéneo (difuso)
Patrón moteado
Patrón periférico (perfil)
Patrón nucleolar
Patrones de tinción por inmunofluorescencia por anticuerpos antinucleares
Homogéneo Anular Moteado Nucleolar
Anti- histonas Anti-DNA de doble tira
Anti-RNP o Anti-Sm
Anti-Scl 70
Inespecífico AR Lupus por fármacos
Lupus eritematoso generalizado
Enfermedad Mixta del Tejido Conjuntivo
Escleroderma
• Esta técnica es la prueba tamiz para identificar los patrones, no determina la especificidad del anticuerpo. Para ello, se recurre a técnicas especiales como inmunodifusion inmunoblot y principalmente ELISA que es la más frecuentemente utilizada.
• No sirven: AR, Fibromialgia
• La determinación de los ANA es muy útil para el diagnostico y seguimiento – pronostico de los pacientes con enfermedades autoinmunes.
• Se encuentran principalmente en: lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica, la enfermedad mixta del tejido conectivo y el síndrome de Sjogren
• Un resultado de AAN (-) persistente es un argumento en contra de diagnostico de LES.
• Positivos mayor a 1:160• Método Inmunofluorescencia con células Hep-2 que son células epiteliales
humanas derivadas de un carcinoma laríngeo.• Positivos en muchas enfermedades• No son el diagnóstico definitivo
Aproximadamente el 3% de los individuos sanos pueden tener ANA (+) con títulos de 1:320 y hasta el 32% con titulo 1:40
Los anticuerpos contra antígenos citoplasmáticos ocurren usualmente en enfermedades musculares inflamatorias y en el algunas entidades hepáticas.
SENSIBILIDAD DE LOS ANA EN ENFERMEDADES REUMATICAS Y NO REUMATICAS
Enfermedades reumaticasLESEMTCEsclerosis sistemicaSindrome de SjogrenARPolimiositisPoliarteritis nodosaLES inducido por medicamentosLupus discoide
%98-100%100%60-90%40-70%50-60%60-80%18-20%100%
15%
Enfermedades no reumaticasHepatitis cronica activaMiastemia gravisMacroglobulinemia de walderstronDiabetes mellitusTiroiditis de hashimotoEnfermedad de GravesHipertension pulmonar primaria
%100%50%20%
25%46%5%40%
• Los patrones que se observan a la inmunofluorescencia son la clave de la especificidad del anticuerpo pero no determinar su tipo.
• Los ANA producen gran variedad de patrones de fluorescencia que pueden variar en el mismo individuo según las circunstancias.
• Por inmunofluorescencia indirecta (células Hep-2) se identifican 6 patrones.
Patrón homogéneo difuso Anticuerpos reaccionan con complejo ADN-histona, anti ADN doble cadena y sencilla. Titulo > 1:640 es sugestivo de LES o lupus inducido por drogas y títulos< en otras entidades.
Patrón periférico en anillo Se produce por anticuerpos que reconocen ADN nativo. Títulos > exclusivo de LES . Anticuerpo contra ADN y reconocen proteínas del poro nuclear.
Patrón moteado fino Anticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares extracelulares (ENA). Reaccionan con proteínas no histonas, proteínas acidas y ribonucleoproteinas (Sm.U1 RNP, Ro, ARNp II y III). En LES, Enf, mixta T . Conectivo. AR
Patrón nucleolar Anticuerpos dirigidos contra componentes del nucléolo, puede a su vez dar patrón moteado u homogènico. Antígenos: Topoisomerasa-1 o Scl-70 y RNAp I, II y III. Frecuente en formas difusas escleroderma. Compromiso renal y pulmonar.
Patrón centromérico Se produce contra los centrómeros, similar al moteados pero puntos de fluorescencia nuclear son uniformes, mas grandes y fáciles de contar. En síndrome de CREST, < frecuente en enf. Raynaud, esclerodermia difusa, LES.
Patrón citoplasmático Anticuerpos contra componentes del citoplasma: ribosomas, mitocondrias, aminoaciltRNA sintetasa y proteínas citoesqueleto. En Enf. Inflamatorias del musculo, Enf. Hepáticas y LES (anti- P ribosomal)
• La denominación de anticuerpos anti-DNA, en la actualidad, se refiere casi exclusivamente a aquellos que se unen a DNA de doble hebra (dsDNA) TEC: IFI, Farr (RIA), ELISA
ANTICUERPOS ANTI-DNA
• Se usan para el diagnóstico de LES con una alta especificidad (95%) pero con baja sensibilidad (30-70%).
• Utilidad de anticuerpos anti- DNA en LES:– 1. Determinación por IFI: diagnóstico– 2. Determinación por Farr: seguimiento
Subtipos de anticuerpos antinucleares
patron Enfermedad asoacida
Anti-DNA de doble cadena (periferico) Muy especifico pero poco sensible para LES
Anti-Sm (moteado) Muy especifico pero poco sensible para LES
Anti-Ro (moteado) LES, sindrome de Sjogren, LES neonatal
Anti-La (moteado) LES, sindrome de Sogren, LES neonatas
Antihitonas (homogeneo o difuso) LES, AR, LES inducido Med., envejecimiento
Anti-RNP(moteado) LES, EMTC
Anticentromero Esclerodermia limitada, (S. CREST: calcinosis, Raynaud, disfuncion esofagica, esclerodactilia, telangiectasias)
Anti -Cadiolipina LES, Síndrome antifosfolípido
ANCA Granulomatosis de Wegener
Anti - Jo-1 Dermatopoliomiositis
ANA Y SUS PATRONES EN LA INMUNOFLUORESCENCIA
Sospecha clínica
IFI sobre Hep-2
Negativo o menos de 1:80
LES poco probable
Núcleo positivoMayor de 1:80
homogéneo Moteado
A-dsDNA ENAS Ribosonal
Citoplasma positivoMayor de 1:80
Difuso
LES probable
Rheumatol Int (2012) 32:1225–1229
Algoritmo Diagnóstico
Anticuerpos anti-antígenos extractables del núcleo
(ENA)
• En general se puede afirmar que al anticuerpo anti-Sm es especifico para LES, que el anti-Ro y anti-La se asocian principalmente con el Síndrome de Sjogren.
• Títulos altos de anti-Sm criterio dx para el LES aunque solo es el 15-30% de los pacientes pero es útil cuando anti-ADN de doble cadena es (-). Puede estar en pacientes hasta 1 año y medio antes de desarrollar LES.
• Se incluye el anti-Sm, el anti-RNF, el anti.Ro (SSA) y el anti-La (SSB). Estos anticuerpos se caracterizan por poseer potencial diagnostico y pronostico, pueden aparecer varios años antes que las manifestaciones clínicas.
El anti-RNP en el 25 -47% de los pacientes con LES y títulos > se asocia con Enf. Mixta de T. Conectivo. Asociado con el anti-Sm es mas importante para el dx de los pacientes
con LES
El anti-Ro en 50% de pacientes con LES y en un 90% Síndrome Sjogren. Se
acompaña de anti-La. Determinación en mujeres
con dx LES, que estén o deseen estar embarazadas, sospecha LES con AAN (-) y
sospecha síndrome Sjogren,
ANTICUERPOS ANTI- CITOPLASMA DEL NEUTROFILO (ANCA)
Dirigidos contra proteínas del citoplasma de neutrofilos y
monocitos. Marcadores serológicos de vasculitis necrosantes sistémicas
(granulomatosa de Wegner y poliangeitis microscópica).
Se detectan principalmente por inmunofluorescencia, se observa
dos patrones: (c-ANCA) y perinuclear (p-ANCA)
ANTICUERPOS ANTI- CITOPLASMA DEL NEUTROFILO (ANCA)
• En el caso del ANCA es característico la inmunofluorescencia difusa fina del citoplasma.
C- ANCA• indica que los anticuerpos están dirigidos fundamentalmente contra
proteinasa-3 Granulomatosis de Wegener (80% en no tratados)• Poliangeitis microscópica• Glomerulonefritis rápidamente progresiva• LES• No especifico
P- ANCA
• indica que los anticuerpos están dirigidos fundamental- mente contra mieloperoxidasa (Churg-Strauss)
Exámenes Especiales
El principal examen es la artrocentesis; que se utiliza para el estudio del liquido sinovial
El estudio del liquido sinovial (LS) incluye
1. EXAMEN FISICO: aspecto, color, viscosidad, volumen. Cuando el L.S. es muy viscoso, se puede dificultar la realización de bioquímicos.
Se debe digerir con hialuronidasa durante varias horas antes del análisis.
2. EXAMEN CITO-QUIMICO: recuento leucocitario y diferencial, estudio de cristales, glucosa, proteínas
3. ESTUDIO MICROBIOLOGICO: - Tinciones: KOH, Gram; Ziehl Neelsen
- Cultivo: se recomienda el uso de botellas de hemocultivo que incrementan el aislamiento de patógenos
Otros exámenes de laboratorio:Hemocultivos: (+) en 50% de artritis bacterianas no gonocócicas
Hemograma: leucocitosis. Elevación de VSGProteína C reactiva: elevada
Top Related