¿PORPOR QUÉQUÉ ? EXAMEN CRÍTICO DE DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICOEXAMEN CRÍTICO DE DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO
TRASTORNO INTRACRANEALTRASTORNO INTRACRANEAL
ALTERACIÓN OCULAR ALTERACIÓN OCULAR
ANOMALÍA CONGÉNITAANOMALÍA CONGÉNITA
NÚCLEOS DE
EDHINGER-WESTPHAL
NÚCLEOS DE
EDHINGER-WESTPHAL
REPASO ANATÓMICOREPASO ANATÓMICO2. VÍA PARASIMPÁTICA2. VÍA PARASIMPÁTICA
CORTEX VISUAL
1ª
3ª
4ª
2ª
GANGLIO CICLIAR
GANGLIO CICLIAR
CUERPO GENICULADO LATERAL
CUERPO GENICULADO LATERAL
NÚCLEOS PRECEPTAL
ES
NÚCLEOS PRECEPTAL
ES
97%
3%
MATERIAL DE EXPLORACIÓN MATERIAL DE EXPLORACIÓN NECESARIONECESARIO
LINTERNA
PUPILÓMETRO
E C N D T
K O F Z E
C V N D O
R D Z T E
0.4
0.6
0.8
0.2
TEST DE CERCA
FÁRMACOS
P
U
P
I
L
O
M
E
T
R
O®
(mm)(mm)
7
6
5
4
3
2
¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?
1. COMPROBAR1. COMPROBAR ANISOCORIASANISOCORIAS :
A encender
¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?
1. COMPROBAR1. COMPROBAR ANISOCORIASANISOCORIAS :
A apagar
¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?
1. COMPROBAR1. COMPROBAR ANISOCORIASANISOCORIAS :
B
P
U
P
I
L
O
M
E
T
R
O®
(mm)(mm)
7
6
5
4
3
2
ANISOCORIA ANISOCORIA OD>OIOD>OI ESCOTOPICO ESCOTOPICO
encender
¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?
1. COMPROBAR1. COMPROBAR ANISOCORIASANISOCORIAS :
B
EL OJO DE LA PUPILA MÁS CONTRAIDA EL OJO DE LA PUPILA MÁS CONTRAIDA SUELE SER EL AFECTADOSUELE SER EL AFECTADO
apagar
¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?
1. COMPROBAR1. COMPROBAR ANISOCORIASANISOCORIAS :
C encender
¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?
1. COMPROBAR1. COMPROBAR ANISOCORIASANISOCORIAS :
CANISOCORIA ANISOCORIA OD<OIOD<OI FOTOPICO FOTOPICO
P
U
P
I
L
O
M
E
T
R
O®
(mm)(mm)
7
6
5
4
3
2
EL OJO DE LA PUPILA MÁS DILATADA EL OJO DE LA PUPILA MÁS DILATADA SUELE SER EL AFECTADOSUELE SER EL AFECTADO
apagar
¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?
2.2. COMPROBARCOMPROBAR REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL)REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL):
A
¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?
2.2. COMPROBARCOMPROBAR REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL)REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL):
A
REFLEJO DIRECTO OD Y CONSENSUAL OI
¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?
2.2. COMPROBARCOMPROBAR REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL)REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL):
A
REFLEJO DIRECTO OI Y CONSENSUAL OD
¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?
2.2. COMPROBARCOMPROBAR REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL)REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL):
A
¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?
2.2. COMPROBARCOMPROBAR REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL)REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL):
B
¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?
2.2. COMPROBARCOMPROBAR REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL)REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL):
B
REFLEJO DIRECTO OD Y CONSENSUAL OI PARCIAL (ANISOCORIA)
P
U
P
I
L
O
M
E
T
R
O®
(mm)(mm)
7
6
5
4
3
2
¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?
2.2. COMPROBARCOMPROBAR REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL)REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL):
B
REFLEJO DIRECTO OI PARCIAL Y CONSENSUAL OD (ANISOCORIA)
OI AFECTADOOI AFECTADO
¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?
3. COMPROBAR3. COMPROBAR REFLEJO ACOMODATIVO:REFLEJO ACOMODATIVO:
¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?
3. COMPROBAR3. COMPROBAR REFLEJO ACOMODATIVO:REFLEJO ACOMODATIVO:
E C N D T
K O F Z E
C V N D O
R D Z T E
0.4
0.6
0.8
0.2
CONVERGENCIA = ACOMODACIÓN = MIOSISCONVERGENCIA = ACOMODACIÓN = MIOSIS
¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?¿CÓMO EXAMINAR LA PUPILA?
3. COMPROBAR3. COMPROBAR REFLEJO ACOMODATIVO:REFLEJO ACOMODATIVO:
REDILATACIÓNREDILATACIÓN
EXPLORACIÓN DE SÍNDROMES PUPILARESEXPLORACIÓN DE SÍNDROMES PUPILARES
MARCUS-GUNN O DPARMARCUS-GUNN O DPAR
ARGYL-ROBERTSONARGYL-ROBERTSON
PUPILA TÓNICA DE ADDIEPUPILA TÓNICA DE ADDIE
SÍNDROME DE HORNERSÍNDROME DE HORNER
1.1. MARCUS-GUNN O DPAR :MARCUS-GUNN O DPAR :
No existe o está parcialmente anulado el reflejo No existe o está parcialmente anulado el reflejo directo en ojo afectado.directo en ojo afectado.
Causas:Causas:
Neuropatías del nervio óptico.Neuropatías del nervio óptico.
Desprendimientos de retina.Desprendimientos de retina.
Patologías degenerativas de retina (DMAE...).Patologías degenerativas de retina (DMAE...).
Glaucomas unilaterales.Glaucomas unilaterales.
Explicación fisiológica:Explicación fisiológica:
Lesión en primera neurona del circuito Lesión en primera neurona del circuito parasimpático.parasimpático.
EXPLORACIÓN DE SÍNDROMES PUPILARESEXPLORACIÓN DE SÍNDROMES PUPILARES
MARCUS-GUNNMARCUS-GUNN
1. COMPROBAR1. COMPROBAR ANISOCORIASANISOCORIAS :
NO HAY ANISOCORIANO HAY ANISOCORIA
encender
MARCUS-GUNNMARCUS-GUNN
1. COMPROBAR1. COMPROBAR ANISOCORIASANISOCORIAS :
NO HAY ANISOCORIANO HAY ANISOCORIA
apagar
MARCUS-GUNNMARCUS-GUNN
2.2. COMPROBARCOMPROBAR REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL)REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL):
MARCUS-GUNNMARCUS-GUNN
2.2. COMPROBARCOMPROBAR REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL)REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL):
REFLEJO DIRECTO OD Y CONSENSUAL OI PRESENTES
MARCUS-GUNNMARCUS-GUNN
2.2. COMPROBARCOMPROBAR REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL)REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL):
REFLEJO DIRECTO OI Y CONSENSUAL OD INEXISTENTES
OI AFECTADOOI AFECTADO
(PUPILA (PUPILA PARADÓJICA O PARADÓJICA O AMAURÓTICA)AMAURÓTICA)
MARCUS-GUNNMARCUS-GUNN
CORTEX VISUAL
1ª
3ª
4ª
2ª
GANGLIO CICLIAR
GANGLIO CICLIAR
CUERPO GENICULADO LATERAL
CUERPO GENICULADO LATERAL
NÚCLEOS DE
EDHINGER-WESTPHAL
NÚCLEOS DE
EDHINGER-WESTPHAL
NÚCLEOS PRECEPTAL
ES
NÚCLEOS PRECEPTAL
ES
MARCUS-GUNNMARCUS-GUNN
CORTEX VISUAL
1ª
3ª
4ª
2ª
GANGLIO CICLIAR
GANGLIO CICLIAR
CUERPO GENICULADO LATERAL
CUERPO GENICULADO LATERAL
NÚCLEOS DE
EDHINGER-WESTPHAL
NÚCLEOS DE
EDHINGER-WESTPHAL
NÚCLEOS PRECEPTAL
ES
NÚCLEOS PRECEPTAL
ES
3. SÍNDROME DE ARGYLL-ROBERTSON3. SÍNDROME DE ARGYLL-ROBERTSON
Miosis bilateral e irregularidad pupilar sin Miosis bilateral e irregularidad pupilar sin reactividad a la luz. Se presenta el fenómeno de reactividad a la luz. Se presenta el fenómeno de disociación pupilar luz-cerca.disociación pupilar luz-cerca.
Causas:Causas:
Sífilis. (Diabetes mellitus,encefalitis,degeneración Sífilis. (Diabetes mellitus,encefalitis,degeneración del SNC,alcoholismo.)del SNC,alcoholismo.)
Explicación fisiológica:Explicación fisiológica:
Lesión mesencefálica que afecta a las Lesión mesencefálica que afecta a las interconexiones entre los n. Preceptales y los interconexiones entre los n. Preceptales y los oculomotores (EW). Supersensitividad a la oculomotores (EW). Supersensitividad a la denervación: esfínter pupilar denervación: esfínter pupilar ACH por la ACH por la degeneración del nervio eferente.degeneración del nervio eferente.
EXPLORACIÓN DE SÍNDROMES PUPILARESEXPLORACIÓN DE SÍNDROMES PUPILARES
CORTEX VISUAL
1ª
3ª
4ª
2ª
SÍNDROME DE ARGYLL-ROBERTSONSÍNDROME DE ARGYLL-ROBERTSON
CEREBRO MEDIO
LESIONADO
CEREBRO MEDIO
LESIONADO
¿Por qué miosis bilateral permanente?: ¿Por qué miosis bilateral permanente?: Supersensitividad a la denervación:Supersensitividad a la denervación:
Impulso eléctrico Impulso eléctrico normal:normal:
Impulso eléctrico Impulso eléctrico reducido:reducido:
ACH
RECEPTORESFÍNTE
R PUPILAR
FIBRA EFERENT
E
SÍNDROME DE ARGYLL-ROBERTSONSÍNDROME DE ARGYLL-ROBERTSON
¿Por qué hay miosis en la acomodación y no a los ¿Por qué hay miosis en la acomodación y no a los reflejos directo y consensual?reflejos directo y consensual?
Disociación luz-cerca :Disociación luz-cerca : La lesión mesencefálica afecta La lesión mesencefálica afecta más a las fibras eferentes parasimpáticas que van al más a las fibras eferentes parasimpáticas que van al esfínter pupilar por su disposición dorsal en el núcleo esfínter pupilar por su disposición dorsal en el núcleo oculomotor. Sin embargo las fibras pupilomotoras que oculomotor. Sin embargo las fibras pupilomotoras que van al músculo ciliar están en posición ventral en el van al músculo ciliar están en posición ventral en el núcleo Edhinger-Westphal y son menos susceptibles de núcleo Edhinger-Westphal y son menos susceptibles de daño.daño. Hacia el ganglio cicliarHacia el ganglio cicliar
Cerebro medio Cerebro medio (mesencéfalo)(mesencéfalo)
Núcleo E-WNúcleo E-W
Núcleo preceptalNúcleo
preceptal
SÍNDROME DE ARGYLL-ROBERTSONSÍNDROME DE ARGYLL-ROBERTSON
1. COMPROBAR1. COMPROBAR ANISOCORIASANISOCORIAS :
PUPILAS MIÓTICAS Y OVALESPUPILAS MIÓTICAS Y OVALES
Puede haber anisocoria por la irregularidad Puede haber anisocoria por la irregularidad pupilar.pupilar.
encender
1. COMPROBAR1. COMPROBAR ANISOCORIASANISOCORIAS :
MIOSIS BILATERALMIOSIS BILATERAL
SÍNDROME DE ARGYLL-ROBERTSONSÍNDROME DE ARGYLL-ROBERTSON
Puede haber anisocoria por la irregularidad Puede haber anisocoria por la irregularidad pupilar.pupilar.
apagar
2.2. COMPROBARCOMPROBAR REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL)REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL):
SÍNDROME DE ARGYLL-ROBERTSONSÍNDROME DE ARGYLL-ROBERTSON
2.2. COMPROBARCOMPROBAR REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL)REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL):
REFLEJO DIRECTO OD Y CONSENSUAL OI INEXISTENTE
SÍNDROME DE ARGYLL-ROBERTSONSÍNDROME DE ARGYLL-ROBERTSON
2.2. COMPROBARCOMPROBAR REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL)REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL):
REFLEJO DIRECTO OI Y CONSENSUAL OD INEXITENTES
SÍNDROME DE ARGYLL-ROBERTSONSÍNDROME DE ARGYLL-ROBERTSON
3. COMPROBAR3. COMPROBAR REFLEJO ACOMODATIVO:REFLEJO ACOMODATIVO:
SÍNDROME DE ARGYLL-ROBERTSONSÍNDROME DE ARGYLL-ROBERTSON
3. COMPROBAR3. COMPROBAR REFLEJO ACOMODATIVO:REFLEJO ACOMODATIVO:
E C N D T
K O F Z E
C V N D O
R D Z T E
0.4
0.6
0.8
0.2
SÍNDROME DE ARGYLL-ROBERTSONSÍNDROME DE ARGYLL-ROBERTSON
2. PUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIE2. PUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIE
Anisocoria en la que la pupila del ojo afectado Anisocoria en la que la pupila del ojo afectado reacciona pobremente a la luz y la acomodación. reacciona pobremente a la luz y la acomodación.
Causas:Causas:
Infecciones víricas en el ganglio ciliar: herpes zóster Infecciones víricas en el ganglio ciliar: herpes zóster y simple, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus...y simple, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus...
Explicación fisiológica:Explicación fisiológica:
Las neuronas dañadas en el 4º tracto se regeneran Las neuronas dañadas en el 4º tracto se regeneran de forma difusa,irregular y descontrolada de forma difusa,irregular y descontrolada provocando más conexiones en el músculo ciliar que provocando más conexiones en el músculo ciliar que en el esfínter pupilar induciendo un buen reflejo en el esfínter pupilar induciendo un buen reflejo acomodativo pero malo y lento a la luz.acomodativo pero malo y lento a la luz.
EXPLORACIÓN DE SÍNDROMES PUPILARESEXPLORACIÓN DE SÍNDROMES PUPILARES
PUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIEPUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIE
3ª
4ª
GANGLIO CILIAR
DAÑADO
GANGLIO CILIAR
DAÑADO
Regeneración neuronal difusa en la vía pupilomotora Regeneración neuronal difusa en la vía pupilomotora eferente parasimpática :eferente parasimpática :
MÚSCULO CILIAR
MÚSCULO CILIAR
ESFINTER PUPILAR
ESFINTER PUPILAR
REINERVACIÓNDESCONTROLAD
A (MOVIMIENTOS VERMIFORMES)
REINERVACIÓNDESCONTROLAD
A (MOVIMIENTOS VERMIFORMES)
PUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIEPUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIE
1. COMPROBAR1. COMPROBAR ANISOCORIASANISOCORIAS :
HAY ANISOCORIAHAY ANISOCORIA
P
U
P
I
L
O
M
E
T
R
O®
(mm)(mm)
7
6
5
4
3
2
La vía eferente del parasimpático es la que controla La vía eferente del parasimpático es la que controla el diámetro pupilar, si hay una lesión en el ganglio el diámetro pupilar, si hay una lesión en el ganglio
ciliar o en sus neuronas se produce anisocoria.ciliar o en sus neuronas se produce anisocoria.
encender
1. COMPROBAR1. COMPROBAR ANISOCORIASANISOCORIAS :
HAY ANISOCORIAHAY ANISOCORIA
Por la irregular regeneración neuronal a nivel del Por la irregular regeneración neuronal a nivel del ganglio ciliar con mayoría de fibras pupilomotoras ganglio ciliar con mayoría de fibras pupilomotoras hacia el músculo ciliar, los movimientos pupilares hacia el músculo ciliar, los movimientos pupilares
son lentos.son lentos.
PUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIEPUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIE
apagar
PUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIEPUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIE
2.2. COMPROBARCOMPROBAR REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL)REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL):
PUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIEPUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIE
2.2. COMPROBARCOMPROBAR REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL)REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL):
REFLEJO DIRECTO OD Y CONSENSUAL OI INEXISTENTE O MUY LEVE
2.2. COMPROBARCOMPROBAR REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL)REFLEJOS PUPILARES (DIRECTO Y CONSENSUAL):
REFLEJO DIRECTO OI INEXISTENTE O MU LEVE Y CONSENSUAL OD PRESENTE
OI AFECTADOOI AFECTADO
PUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIEPUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIE
PUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIEPUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIE
3. COMPROBAR3. COMPROBAR REFLEJO ACOMODATIVO:REFLEJO ACOMODATIVO:
PUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIEPUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIE
3. COMPROBAR3. COMPROBAR REFLEJO ACOMODATIVO:REFLEJO ACOMODATIVO:
E C N D T
K O F Z E
C V N D O
R D Z T E
0.4
0.6
0.8
0.2
Excesiva miosis en la acomodación por Excesiva miosis en la acomodación por hiperinervación del músculo ciliar en el proceso de hiperinervación del músculo ciliar en el proceso de
reestructuración neuronalreestructuración neuronal
CORTEX VISUAL
1ª
3ª
4ª
2ª
GANGLIO CICLIAR
GANGLIO CICLIAR
CUERPO GENICULADO LATERAL
CUERPO GENICULADO LATERAL
NÚCLEOS DE
EDHINGER-WESTPHAL
NÚCLEOS DE
EDHINGER-WESTPHAL
NÚCLEOS PRECEPTAL
ES
NÚCLEOS PRECEPTAL
ES
PUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIEPUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIE
CORTEX VISUAL
1ª
3ª
4ª
2ª
GANGLIO CICLIAR
GANGLIO CICLIAR
CUERPO GENICULADO LATERAL
CUERPO GENICULADO LATERAL
NÚCLEOS DE
EDHINGER-WESTPHAL
NÚCLEOS DE
EDHINGER-WESTPHAL
NÚCLEOS PRECEPTAL
ES
NÚCLEOS PRECEPTAL
ES
PUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIEPUPILA TÓNICA DE HOLMES-ADIE
Direcciones de interés.
DAVID CARMONA GONZÁLEZDAVID CARMONA GONZÁLEZ
C.E.U. SAN PABLOC.E.U. SAN PABLO
GRACIASGRACIAS