PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE
(PTI)
Pablo LagrottaHospital Prof. A. Posadas
Sección de Hematología y Oncología PediátricaMayo 2014
Definición:
La PTI es un desorden adquirido mediado por la inmunidad que se caracteriza por presentar trombocitopenia, definida por:
Recuento plaquetario en sangre periférica
< 100.000/mm3
Ausencia de enfermedad infecciosa aguda
concomitante y/o patología sistémica de base.
Características:
• Síndrome purpúrico equimótico o petequial
• Ausencia de hepatoesplenomegalia
• Trombocitopenia aislada (< 100.000/mm3)
• Megacariocitos normales o aumentados en médula ósea
• Antecedente de infección viral previa o inmunización
Incidencia:
• La PTI es la enfermedad hemorrágica más común de la infancia.
• Por lo general es benigna y autolimitada
• 3 a 5 casos /100.000 menores de 15 años/ año
• 15 a 20% evolucionan a la cronicidad
Solo el 3% de los niños con PTI tienen síntomas como epistaxis grave o sangrado gastrointestinal (evidencia 2 - 3).
El sangrado severo es más probable en niños con recuentos plaquetarios menores a 10.000/mm3
(evidencia 3).
La incidencia de hemorragia intracraneana (HIC) en niños con PTI es de 0,1 a 0,5% (evidencia 3)
Clasificación: Aguda Persistente (3-12m) Crónica (> 12 m)
PTI aguda PTI crónica
Frecuencia 80-85% 15-20%
Incidencia edad
2-5 años > 10 años
Sexo Indiferente > Femenino 3:1
Factores predisp.
Inf. Virales, inmunización
Indiferente
Fisiopatología (Cines DB, Blanchette VS. NEJM 2002; 346: 995-1008)
PTI Secundarias
• LES
• Inmunodeficiencias
• Síndromes Linfoproliferativos (esp. LLC)
• Infecciones (Virus: HIV, HCV, EBV, etc.)
• Drogas (heparina, quinidina, etc., etc.)
• Otras enfermedades autoinmunes (hipotiroidismo)
No existe una prueba “gold standard” que establezca un diagnóstico de certeza.
Diagnóstico:
El 60% tiene antecedentes de infección previa o vacunación con la vacuna triple viral.
Historia clínica, examen físico, laboratorio y frotis no sugieren otra etiología.
La respuesta al tratamiento especifico de la PTI, apoyan el diagnóstico, pero no excluye la causas secundaria de PTI.
Examen Físico:
• El examen físico suele ser normal fuera de los signos de sangrado.
• En pacientes jóvenes puede encontrarse esplenomegalia.
• La esplenomegalia masiva hace pensar en diagnósticos alternativos.
• Síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de peso, hepatomegalia y adenopatías deben hacen pensar en otros diagnósticos como HIV, LES o enfermedades linfoproliferativas.
¿ QUE LE PEDIMOS ?
1. Hemograma c/Frotis
2. Coagulagrama
3. PAMO?
4. PCD
5. Función Renal
6. Proteinograma c/IEF
7. Hepatograma
8. Antic. Enf. Celiaca
9. Colagenograma
10. Serologías
11. Orina
12. Dosaje Hormonal
Frotis de sangre periférica:
Examen de médula ósea:
En la PTI el frotis no muestra anormalidades
• Otras citopenias asociadas
• Signos anormales
• Síntomas sistémicos
• En algunos casos en los cuales es considerada
la esplenectomía o el tratamiento con corticoides.
Conducta expectante:
La mayoría de los pacientes con diagnóstico reciente de
PTI carecen de sangrados significativos y podrían ser
manejados sin tratamiento, el mismo debería ser
considerado por el hematólogo y el paciente (evidencia
2-4).
Hospitalización:
La internación debe reservarse para aquellos que tengan
sangrados significativos y/o < 10000/mm3
Considerar: - Problemática psicosocial
- Accesibilidad a centros de salud
- Suspender Actividad Física competitiva
- Advertir del uso de fibrinolíticos (AAS)
o anticonceptivos orales
Cuándo tratar niños?
No tratar con recuento de plaquetas >30.000/mm3
Tratar con <20.000/mm3 y hemorragia mucocutánea
Tratar con <10.000/mm3
Tratamiento de primera línea en niños
IG 0,8 a 1 g/k/d por 1-2 días
80% Rápida, muchos
responden en 24 hs.
Típicamente 2-4 días
Cefaleas Neutropenia transitoria Insuficiencia renal Meningitis aséptica TrombosisFiebreNauseas
IV anti-D 50-75 um/kg
50 - 80%
> 50% responden en las primeras 24 hs
Anemia hemolítica Fiebre y escalofríosRaro: hemólisis intravascular, CID, falla renal
Tratamiento de primera línea en niños
Prednisona 1-2mg/k/d por un tiempo máximo
de 14 días
O
4mg/k/d por 4 días
70% 2 a 7 días
Aumento de pesoInsomnio
Facies cushingoideDiabetes
Retencion de liquidos Osteoporosis
AlopeciaHTA
Gastritis y úlcerasNecrosis avascular
Infecciones oportunistas
Tratamiento en la urgencia
Medidas generalesCese de drogas que reducen la función plaquetariaControl de la presión arterialInhibición de la menstruaciónEsfuerzos por minimizar el trauma.
• Transfusión de plaquetas • Corticoides + Gammaglobulina G
(ev)
Ninguno de los pacientes estudiados mostró mejoría con el pasaje de plasma (Evidencia 3)
Mecanismo de acción de terapias para la PTI
(Cines DB, Blanchette VS. NEJM 2002; 346:995-1008)
Medidas generales en pacientes con PTI crónica y persistente
• Muchos niños alcanzan niveles plaquetarios adecuados (rango 20-30.000/mm3) y no presentan síntomas
• La remisión espontánea puede ocurrir con el tiempo, y la conducta expectante puede continuar dependiendo del riesgo de sangrado y el grado de actividad del niño.
PTI CRONICA
• Remisión completa (RC) > 100.000/mm3
RESPUESTA FAVORABLE
• Remisión parcial (RP) 50.000 - 100.000/mm3
• Falta de respuesta (FR) < 30.000/mm3
• Dexametasona: De 30 a 40 mg/m2/día ha sido recomendada como uno de los tratamientos en pacientes con PTI crónica
(60 -80% de los pacientes presentaron plaquetas >50.000/mm3 con una duración media de 26 meses) Evidencia 2. Sin embargo los efectos adversos son muy frecuentes.
• Altas dosis de Metilprednisolona: 30 mg/kg/día x 7 dias
• Rituximab (antiCD20)
• Agonista de los receptores de la Trombopoyetina (TPO)
Opciones de tratamiento para niños con PTI persistente o crónica
Rituximab
Trabajos sugieren que el 60% de los pacientes responden, aproximadamente el 40% alcanzan remisión completa.
La respuesta se alcanza después de 1 a 8 semanas, y dura de 2 meses a más de 5 años en el 15 a 20% del total de los pacientes tratados al inicio.
MECANISMO DE ACCION DEL RITUXIMAB
La unión de el anticuerpo monoclonal a las células B produce su lisis por 3
tipos de mecanismos:
1. Citotoxicidad y destrucción de las células B mediada por complemento: se activa la cadena del complemento produciéndose lisis de Células B mediadas por C3 y C3b.
2. Lisis directa de las células B mediado por las células NK
3. Fagocitosis del complejo célula B + rituximab por los macrófagos del bazo.
La unión de el anticuerpo monoclonal a las células B produce su lisis por 3
tipos de mecanismos:
1. Citotoxicidad y destrucción de las células B mediada por complemento: se activa la cadena del complemento produciéndose lisis de Células B mediadas por C3 y C3b.
2. Lisis directa de las células B mediado por las células NK
3. Fagocitosis del complejo célula B + rituximab por los macrófagos del bazo.
Rituximab
La mayoría de los pacientes con una respuesta completa duradera responderá al repetir el tratamiento en caso de recidiva.
Dosis: 375 mg/m2/dosis x 4 dosis
Se ha informado alta tasa de respuesta combinando rituximab con altas dosis de dexametasona como terapia inicial.
Esplenectomía
El 80% de los pacientes responden a la esplenectomía, y la respuesta es sostenida en el 66% sin ninguna otra terapia por lo menos durante 5 años. (Invest Clin 2009; 50(1): 95-108)
Recordar: 1. M. Ósea
2. Centellograma
3. Vacunación
4. Profilaxis antibiótica
5. Edad de esplenectomía
Experiencia del servicio en los últimos 6 años
Pacientes Totales. 159 (31 por año)
Edad Promedio: 4 años 9 meses (rango de 1 mes a 16 años)
Masc.51%
Fem.49%
Experiencia del servicio en los últimos 6 años
Crónicas13%
Agudas87%
75 % mujeres85 % > 10 años de edad
Experiencia del servicio con RITUXIMAB
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
0 dias 15 días 30 días 45 días 60 días
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