N A N C Y S T E L L A L A N D I N E Z P A R R A
P R O F E S O R A A S O C I A D A - D M C H
REHABILITACION DE TENDONES
TENDON
Cordón blando brillante constituido por tejido conjuntivo (fibras colágenas paralelas)
Contiene muy pocas célula
A través de ellos se insertan los músculos al hueso o a otros órganos
FUNCION - TENDONES
Transmitir al esqueleto el movimiento
Trasmitir la potencia muscular
DESLIZAMIENTO TENDINOSO
• Enfrenta los ejes de los segmentos articulares comprometidos
•PARATENDON
Tracción Recta:
•VAINAS Y POLEAS
Tracción Curvilínea:
PARATENDON
Tejido Laxo especializado que
contienen muchas fibras elásticas y adiposas y
que lleva la VASCULARIZACION al
tendón
Tejido flexible, fácilmente deformable
VAINAS Y POLEAS
2 Vainas de Sinovia (Parietal y
Visceral)
Recubiertas por capa fibrosa
VAINAS Y POLEAS
Vaina visceral recubre tendón
EPITENDON
Envía prolongacio
nes al tendón:
ENDOTENDON
Vaina Parietal
PERITENDON
Entre el PERI Y EPITENDON = MESOTENDON
Dedos: Sistema Vincular
•Víncula larga
•Víncula Corta TENDON
Epitendón
Mesotendon
AVASCULAR
Peritendon
VAINAS Y POLEAS
SISTEMA VINCULAR
VINCULA CORTA VINCULA LARGA
NUTRICION TENDINOSA
• Producido dentro de las vainas teno-sinoviales
Liquido sinovial
•Vincula Larga
•Vincula Corta
Sistema vincular
SECCION TENDINOSA
Pérdida de movimiento de las articulaciones comprometidas
Deformación dedo afectado
Pérdida función por deficiencia muscular
RESPUESTA ANTE LA LESION- PARATENDON
Extremos intentan
restablecer continuidad por
pseudópodos
Gran proliferación de tejido fibroso
(Paratendon)
Retraccción mínima
RESPUESTA ANTE LA LESION VAINAS Y POLEAS
Redondeamiento lento con
escasa proliferac
ión fibroblást
ica
Edema por
isquemia y
necrosis
Gran deterioro
del tendón
Marcada retracció
n
Marcada Fibrosis
REPARACIONES TENDINOSAS
REPARACION SEGÚN CRONOLOGÍA
•Primeras 12 a 24 Hs
Primaria
•24 Hs. a 10 días
Primaria Demorada
•Entre 10 y 14 días
Secundaria
•Después de 4 Semanas
Tardía
REPARACION SECUNDARIA
Sutura directa
•Palmar Menor
•Plantar Delgado
•Extensor propio del índice
•Flexor superficial dedos de la mano
Injerto en 1 ó 2 tiempos
REPARACION SECUNDARIA
• Eritema y edema mínimos
•Cobertura cutánea adecuada
• Tejidos blandos libres de fibrosis
•Alineación ósea satisfactoria y fracturas consolidadas o fijadas con seguridad
•Movimiento pasivo útil
• Sensibilidad preservada o restablecible
• Reconstrucción poleas A2 y A4
Requisitos
REPARACION DIFERIDA
• Limpieza herida
•Cierre en forma laxa o cubrir vendaje esteril
•Vendaje Voluminoso
• 45 a 50° flx, muñeca
• 50 a 60° flx, MCF
• Extensión IFs
De ser necesario
TENDONES
EXTENSORES
ZONAS DE TENDONES EXTENSORES
Comité de Lesiones Tendinosas
Federación Internacional de Cirugía de Mano
RESPUESTA AL PROCESO DE RECUPERACION – EXT.
TIEMPO FASE
2o. A 3er. Día Proliferación fibrina
5o. Día Invasión fibroblástos (Puente)
2a. Semana Gran Edema – Hiperhemia
3a. Semana Edema, Vascularización
Permite Fuerza Tensil
4a. Semana Fuerza Tensil
REPARACION DE EXTENSORES POR ZONAS
•Manejo Conservador 6 a 8 semanas (Férula Stack)
• Lesión Abierta o Fx.
• Reparación directa y C. Kirschner
• 3 a 4 sem
• Stack por 4 sem. más
ZONA I y II Dedo Martillo
FERULA DE STACK
FISIOTERAPIA - DEDO EN MARTILLO
Movimiento activo funcional progresivo
1a. Sem = 20 a 25°.
2a. Sem = 35°
No forzar mucho por debilidad tendón extensor
Técnicas de desensibilización
REPARACION DE EXTENSORES POR ZONAS
• Lesión Bandeleta Central con retracción misma
•Migración volar bandeletas laterales
• Traccionan IFP hacia flexión y extienden IFD
ZONA III y IV: Deformidad Ojal o Botonera
MECANISMO DE BOTONERA
MANEJO DEDO EN BOTONERA
•Manejo conservador IFP 0° por 6 semanas
Lesión Cerrada
•Reparación y 6 semanas de inmovilización
Abiertas
•Falange Distal libre.
•4 a 6 sem. pero con deslizamiento la 3a.
• Iniciar ejercicio suave, extensión activa y no forzar la flexión
Bandeleta lateral no reparada
FERULA PARA DEDO EN BOTONERA
REPARACION DE EXTENSORES POR ZONAS
• Lx. Traumatica MCF
•Movilidad Pasiva Temprana (3 día)
•Muñeca a 40 a 45° ext, 0° Flx MCF e Ifs
• 21 días Aumenta flx por 2 a 3 sem
• 4 a 5 sem = flexión completa
ZONA V y VI: Dedo Caido
REPARACION DE EXTENSORES POR ZONAS
• Sutura con reparación primaria para prevenir adherencias
• Inmovilización con extensión parcial que disminuya cuerda de arco
ZONA VII : Mano Caída
REPARACION DE EXTENSORES POR ZONAS
•Sutura más extensión completa para no arrancar el músculo
•POP Férula como en V y VI zona
ZONA VIII:
FERULA DE KLEINERTH MODIFICADA PARA EXTENSORES
FERULA DE KLEINERTH MODIFICADA PARA EXTENSORES
TENDONES
FLEXORES
ZONAS DE TENDONES FLEXORES
RESPUESTA AL PROCESO DE RECUPERACION – FLEX
TIEMPO FASE
1a. Semana Formación sostén fibroblástico Tumefacción R. Nula
2a. Semana Proliferación Tej. Conectivo
Relleno intracabos (8 días)
3a. Semana Fibras tendinosas colágenas, inicia mitosis y R. Despegamiento tendón
4a. Semana Tendón curado. F. Colágenas 1a. V.
RESPUESTA AL PROCESO DE RECUPERACION – FLEX
TIEMPO FASE
6a. y 7a. Semana Las Células forma Manójos.
Fuerza Tensil (Jóvenes)
8a. Semana Células Maduras ordenadas longitudinalmente en líneas Tensión. Inicia fortalecimiento
12a. Semana Máxima Resistencia
REPARACION DE FLEXORES POR ZONAS
ZONA I: Aguda: Sutura primaria directa o por avance e inserción (1 cm)
Inveterada: Injerto Tendinoso, Tenodesis o Artrodesis
REPARACION DE FLEXORES POR ZONAS
ZONA II Reparación primaria en lo posible
Reparación por etapas
Preservar poleas (A2 y A4)
Ambos tendones en lo posible
Reparara Vainas
REPARACION DE FLEXORES POR ZONAS
ZONA III: Vientres y tendon del lumbrical
Sutura primaria en lo posible
Demorada pero con sutura primaria de nervios
REPARACION DE FLEXORES POR ZONAS
ZONA IV: Primaria con condiciones satisfactorias.
Puede requerir liberación parcial o total del LAAC
REPARACION DE FLEXORES POR ZONAS
ZONA V: Reparación primaria siempre en lo posible
CIRUJANO EXPERTO
MOVIMIENTO TEMPRANO
Remodelación del tendón responde a la demanda mecánica a
la que se le someta
La organización paralela del colágeno
tendinoso se ve alterada en ausencia
de tensión
El tendón se fortalece si se le somete a cargas
habituales
Se debilita si las tensiones
disminuyen
La aplicación precoz de tensiones en el
tendón en reparación afectará la calidad del tejido
formado
Recuperación más rápida de la carga
que puede soportar el tendón
Menor tendencia a la formación de adherencias
Mejora el recorrido del tendón
MOVIMIENTO ACTIVO PRECOZ
Previene adherencias (hueso-tendón, tendón-
tendón, tendón-piel)
Aumenta la circulación
(metabolismo)
Disminuye edema
PROTOCOLOS DE REHABILITACION
•Movimiento Pasivo Precoz
Duran:
•Movimiento Pasivo Precoz controlado
Kleinerth:
•Combinación D y K
Washintong:
•Movilidad Activa Precoz
Strickland:
MOVILIZACION PASIVA TEMPRANA
•Promover cicatrización longitudinal de las adherencias asociadas a la cicatriz extrínseca
•Difusión sinovial del tendón
•Reparación celular localizada
OBJETIVOS
PROTOCOLO DE DURAN
•8 repeticiones 2 v/dia
•Flx-ext IFP
•Flx-ext IFD
•Flx-ext combinada
Fase I:
1 - 4 sem: Férula: Flex. Muñeca= 20 a 30°, flx MCF = 60 a 90 y Flx Ifs = 0°
DURAN HOUSER
PROTOCOLO DE DURAN
•10 repeticiones cada 2 horas
•Flx-extensión activa muñeca
•El resto igual a Fase I
Fase II:
4a. a 5a. sem: Férula: Muñeca en neutro MCF e Ifs libres
DURAN HOUSER
PROTOCOLO DE DURAN
•12 repeticiones cada 2 horas
•Flx-extensión activa muñeca
•Flx-extensión activa de dedos
•Se continúa fortalecimiento progresivo
Fase III:
5a. a 8a. Sem
DURAN HOUSER
PROTOCOLO DE KLEINERTH
•30° flx muñeca
•60 a 70° flx de MCF
•0° flx de Ifs
•Trabajar con hilocaucho cada hora del día
Férula dorsal (0 a 4 Semanas)
FERULA DE KLEINERTH
PROTOCOLO DE KLEINERTH
• Inicia movimiento activo
•Retiro Muñequera:
•Ejercicio activo con fortalecimiento progresivo (8 a 12 sem)
•Ejercicio con máxima Resistencia (12 sem)
Muñequera (2 semanas más)
MUÑEQUERA - KLEINERTH
PROTOCOLO DE WASHINTONG
•Combinación de Kleinerth y Duran
•Polea Redireccionadora del movimiento
FERULA DE KLEINERTH
FERULA DE KLEINERTH
PROTOCOLO DE STRICKLAND
Nancy Camon y Karen Harman
•Sinergía de Muñeca y dedos
•Contracción Isométrica de flexores
Indiana Hand Center
PROTOCOLO DE STRICKLAND
•Movilización Precoz
•Posición de Protección de la Sutura
•Prevenir Deformidades
OBJETIVOS
PROTOCOLO DE STRICKLAND
•20° flx palmar
•50° flx MCF
•Extensión de IFs
1a a 4a semana: Férula en reposo o articulada
FERULA DE STRICKLAND
PROTOCOLO DE STRICKLAND
•Realiza flx-ext pasiva de Ifs (15 repeticiones c/hora)
•Extensión Pasiva de muñeca y sostener isométrico (5 seg)
1a a 4a semana
PROTOCOLO DE STRICKLAND
•Estiramientos suaves
7o. Día
•Ejercicios activos suaves de dedos y muñeca
4a Sem = Retiro férula.
PROTOCOLO DE STRICKLAND
•Ejercicios más vigorosos
•Contracción independiente de flexores
5a y 6a sem
•Fortalecimiento
8a sem
PROTOCOLO DE STRICKLAND
•Contractura flexores
•Adherencias
COMPLICACIONES
CUIDADO DE LA CICATRIZ
•Edema
•Lubricación y masaje (15 días)
•6a. Sem (remodelación)
•US y Presión
OTROS PROCEDIMIENTOS TENDINOSOS
Primer tiempo de
flexores Tenolisis
Tenodesis Transferenci
as Tendinosas
PRIMER TIEMPO FLEXORES
Cuidar cicatriz y condiciones de
movimiento
No hay restricción para movilidad
Se debe trabajar en proporcionar tejidos
elásticos, flexibles y ROM apropiado para 2o.
Tiempo
TENOLISIS
Liberación quirúrgica de un tendón que esta adherido como parte de un proceso
de rehabilitación de los tendones
REQUISITOS PARA TENOLISIS
ROM cercano a lo normal
Sensibilidad normal o recuperable
Cicatriz y tejidos blandos suaves y
flexibles
Fx y lesiones articulares resueltas
Colaboración paciente
TENOLISIS
•Vendaje compresivo con dedos en ligera flexión.
•Inicia movimiento activo al día siguiente de la cirugía
POP
TENODESIS
Fijación del extremo del tendón del músculo flexor largo a la
falange media en lesión tendinosa
TENODESIS
Útil cuando hay daño del profundo con
injerto imposible e hiper-extensión dedo
Solo con muñón distal largo
TENODESIS
•Férula + sutura (10 días)
•Movimiento activo dedos no comprometidos
•Alambre Kirschner (5 a 6 sem) y luego mov. activo funcional
•Resistencia: 6 a 8 semanas
POP
REQUISITOS PARA TRANSFERENCIA TENDINOSA
Contextura ósea estable
Adecuado tejido blando
Apropiada movilidad
Articulaciones flexibles
Paciente conciente de
ventajas y desventajas
Fuerza muscular apropiada (sinergista)
Trabajo pre-quirurgico
TRANSFERENCIA TENDINOSA
•Vendaje Abultado en posición de protección
•Férula de bloqueo dorsal en posición de protección por 6 semanas
•Trabajo de sinergistas
•Actividades funcionales
•Fortalecimiento gradual
POP
COMPLICACIONES
PERDIDA DE LA FUNCION
Ruptura Tendinosa
Adherencia Tendinosa
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