Fecha____________________________ ( Da / Mes / Ao )

Datos Generales1. 2. Nombre, denominacin o razn social _____________________________________________ Reg. Fed. de contribuyentes de la empresa _____________________________________________ Accidente No. ___________ Rama o actividad industrial _____________________

3. 4. 5. 6.

Nombre del accidentado _________________________________________________ Ap. Paterno Ap. Mater no Nombre (s) Reg. Fed. de Contribuyentes del accidentado ________________________________ Incapacidad ___________________________________________________________ Especifique: Temporal, Permanente (parcial o total) o muerte Das que dej de trabajar a consecuencia del accidente ____________________________________________________

7.

8.

Importe estimado de la curacin _________________________________________________ 9. Importe de salarios percibidos por el accidentado durante los das que dej de trabaja _________________________________________________ 10. Importe de indemnizaciones: Pagadas por la empresa_________________________________________ Pagadas por el seguro _________________________________________

Datos de la EmpresaI. Identificacin de la empresa: 1. Reg. Fed. de Contribuyentes ______________________________________________. 2. Nombre, Razn Social o denominacin legal ______________________________________________. 3. Domicilio______________________________________________________________. Calle No. Ext. No. Int. Colonia 4. Telfono______________________ Cdigo postal __________________________. 5. Entidad federativa: ______________________municipio:_______________________. Localidad _____________________________________________________________. 6. Giro o actividad ___________________________________________________________. 7. Centro de trabajo __________________________________________________________. 8. Nombre de la sucursal: __________________________________________________. Unidad: _________________________. Planta: ______________________________. 9. Registro patronal del IMSS _____________________________.

Datos del AccidentadoII. Caractersticas del accidentado 10. Reg. Fed. de contribuyentes _______________________________________. 11. Nombre __________________________________________________________________ Ap. Paterno Ap. Materno Nombre 12. Domicilio__________________________________________________________________ Calle No. Ext No. Int. 13. Telfono ________________________. Cdigo Postal: ____________________________ 14. Estado civil: Casado ___ Soltero ___ Divorciado ___ Viudo ___ Unin libre ___ 15. Sexo: Masculino __________ Femenino_________ 16. Edad ________ aos cumplidos 17. Ultimo ao de estudios aprobado ______________________________________________ 18. Antigedad en el puesto_____________ aos _________________ meses 19. Nmero de personas que dependan econmicamente del trabajador _____________________ 20. Antigedad en la empresa ____________ aos _________ meses 21. Ocupacin habitual del accidentado ____________________________________________ 22. Ocupacin que desempeaba al ocurrir el accidente_______________________________ 23. Departamento al que pertenece _______________________________________________

Secretaria del Trabajo y Prevencin SocialSecretara del Trabajo y Previsin Social Coordinacin General de Polticas, Estudios y Estadsticas del Trabajo Patriotismo No. 98, Mxico, D.F. Reporte de accidentes de trabajo. 1. Clase de trabajador ______________________________________________________ Especifique: planta, transitorio, confianza, etctera. 23. Salario diario _______________________________________________________________ 24. Clase de seguro _____________________________________________________________ Especifique: IMSS, ISSSTE, Seguro de la empresa 2. No. Filiacin ________________________________________________________________

III Caractersticas del accidente. 24. Accidente no. ______________________________________________________________ No. Progresivo del accidente que corresponda durante el ao en la sucursal, unidad, planta, etc. 27. Agentes: _____________________________________________________________________ Calderas y recipientes a presin, herramientas, transmisiones mecnicas de fuerza, superficies de trabajo, vehculos, equipo elctrico, sustancias qumicas, animales, otros. Diga cules 28. Causa del accidente: ___________________________________________________________ Explosin, incendio, contacto con corriente elctrica, cada del trabajador, por cada de objetos, dao por animales, golpe contra y por objeto, atropello por vehculos, choque de vehculos, contacto, inhalacin, absorcin o ingestin de sustancias qumicas, txicas o corrosivas, desprendimiento de partculas, otros. 29. Acto inseguro: _________________________________________________________________ No usar equipo de proteccin, operar sin autorizacin, no prevenir o asegurar, hacer inoperantes los dispositivos de seguridad, reparar equipo vivo o en movimiento, uso indebido del equipo, adoptar posiciones o actitudes inseguras, operar a velocidad inadecuada, manejo inadecuado de materiales, ninguno, otros ________________________ ________________________________________________________________________________

Diga cules: ______________________________________________________________________ 30. Condiciones inseguras: __________________________________________________________ Ausencia de avisos preventivos, derrame de productos, materiales dispersos, agente en condiciones inapropiadas, dispositivos de seguridad inapropiada, iluminacin o ventilacin inapropiada, condiciones mecnicas o fsicas inseguras, ropa o accesorios inapropiados, ninguna, otros ___________________________________________________________________ Diga cules: _____________________________________________________. 31. Factor personal de inseguridad: ___________________________________________________ Actitud inapropiada, falta de conocimientos, defectos orgnicos o psquicos, otros ________________________________________________________________________________ Diga cules ___________________________________________