Ministerio del Poder Popularpara Industrias
Registro Nacional Únicode Operadores de Sustancias Químicas Controladas
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SOLICITUD DE LICENCIA
Seleccione: InscripciónSolicitud de IncrementoInclusión de Sustancia
I. IDENTIFICACIÓN ADMINISTRATIVA
NOMBRE DEL OPERADOR R.I.F: LICENCIA M.P.P.S.
ACTIVIDAD COMERCIAL Nº PATENTE INDUSTRIA COMERCIO Nº SOLVENCIA MUNICIPAL Nº SIEX
REGISTRO MERCANTIL (ACTA CONSTITUTIVA) ESTADO TOMO Nº FECHA
REGISTRO MERCANTIL (ULTIMA MODIFICACION) ESTADO TOMO Nº FECHA
DIRECCIÓN FISCAL CIUDAD MUNICIPIO ESTADO
TELÉFONO FAX CORREO ELECTRONICO
EJERCICIO FISCAL Nº FORMA DPJ-99026 FECHA DE PAGO Nº CERTIFICADO ELETRONICO DE RECEPCION DE DECLARACION POR INTERNET ISLR
EJERCICIO FISCAL Nº FORMA DPJ-99026 FECHA DE PAGO Nº CERTIFICADO ELETRONICO DE RECEPCION DE DECLARACION POR INTERNET ISLR
EJERCICIO FISCAL Nº FORMA DPJ-99026 FECHA DE PAGO Nº CERTIFICADO ELETRONICO DE RECEPCION DE DECLARACION POR INTERNET ISLR
REPRESENTANTE LEGAL CI RIF TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
CARGO EN LA EMPRESA DIRECCION FISCAL
DIRECCION DE HABITACION CIUDAD MUNICIPIO ESTADO
FARMACEUTICO REGENTE CI RIF TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
CARGO EN LA EMPRESA DIRECCION FISCAL
DIRECCION DE HABITACION CIUDAD MUNICIPIO ESTADO
Nº M.P.P.S. TELEFONO PERSONAL CORREO ELECTRONICO PERSONAL
DIRECCIÓN DE LA PLANTA O SUCURSAL CIUDAD MUNICIPIO ESTADO
TELÉFONO FAX CORREO ELECTRONICO
RESPONSABLE DE COMERCIO PRINCIPAL CI RIF TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
CARGO EN LA EMPRESA DIRECCIÓN DE HABITACION
RESPONSABLE DE COMERCIO SUPLENTE CI RIF TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
CARGO EN LA EMPRESA DIRECCIÓN DE HABITACION
DIRECCIÓN DE ALMACEN PROPIO ___ DE TERCERO ___ CIUDAD MUNICPIO ESTADO
TELÉFONO FAX CORREO ELECTRONICO
En documento anexo, identificar la ubicación de las Sustancias y la cantidad de cada una, en los diferentes almacenes.
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Nº SolicitudNº PermisoVigencia
PARA USO DEL RESQUIMC
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II. IDENTIFICACIÓN DE LA SUSTANCIA
NOMBRE COMERCIAL
DESCRIPCIÓN TÉCNICA
CANTIDAD EN KILOGRAMOS CÓDIGO ARANCELARIO
ADUANA
IMPORTACIÓN (KGS)
EXPORTACIÓN (KGS)
COMERCIALIZACION INTERNA
NOMBRE COMERCIAL DESCRIPCION TECNICA KILOGRAMOS BRUTOS KILOGRAMOS NETOS PRESENTACIÓN
III. USO DE LA SUSTANCIA
NOMBRE USO O DESTINO DE LA SUSTANCIA
IV. INFORMACIÓN DE PROVEEDORES
NOMBRE DIRECCIÓN TELÉFONO FAX N° DE LICENCIA
(RESQUIMC)
N° RIF
(Nacional)
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V. INFORMACIÓN DEL CLIENTE
NOMBRE DIRECCIÓN TELÉFONO FAX N° DE LICENCIA
(RESQUIMC)
N° RIF
VI. OBSERVACIONES
En el caso de los Disolventes, se debe especificar el porcentaje de las sustancias que componen la mezcla.
Si la lista de sustancias, clientes o proveedores excede los especiados destinados en este formulario, deberá presentarse anexo al mismo, en un listado impreso en papel membretado y firmado por el Representante Legal.
El Registro Nacional Único de Operadores de Sustancias Químicas Controladas podrá verificar los datos suministrados en este formulario, de conformidad con lo establecido en el Artículo 78 de la Ley Orgánica de Drogas.
El Registro Nacional Único de Operadores de Sustancias Químicas podrá anular la presente solicitud conforme a lo dispuesto en el articulo 82 de la Ley Orgánica de Drogas
VII- DECLARACIÓN JURADA
Yo, __________________________________________________, cédula de identidad Nº ____________, en mi carácter de Representante Legal de la referida empresa, suficientemente autorizado de acuerdo a los estatutos, declaro bajo fe de juramento, que todos los datos expresados en este formulario son verdaderos, completos y exactos. A tal efecto autorizo al Registro Nacional Único de Operadores de Sustancias Químicas Controladas, a verificar la veracidad de la información presentada.
Firma: Fecha
VIII. CONSIGNACION DE LA SOLICITUD
Persona responsable en consignar la solicitud
NOMBRE CEDULA DE IDENTIDAD CARGO FIRMA
IX USO EXCLUSIVO DE LA ADMINISTRACIÓN
RECEPTOR
NOMBRE
SUPERVISIOR
NOMBRE
ANALISTA
NOMBRE
SUPERVISIOR
NOMBRE
FECHA FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA
SELLO SELLO SELLO SELLO
VALIDO SIN ENMIENDAS
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PEGUE AQUÍ EL TIMBRE FISCAL
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