Ramon Fernàndez FernàndezResident 3
Hospital Clínic de Barcelona
1
Sessionsde Casos Clínics de laSocietat Catalanade Farmàcia Clínica
2. ANÀLISIS DEL CAS
2
1. PRESENTACIÓ DEL CAS
3. RESOLUCIÓ DEL CAS
Cas clínicvHomev15 anysv172cmv52KgvSC=1.58m2
vNo al·lèrgies conegudesvNo antecedents mèdics
d’interèsvNo hàbits tòxicsvVacunat al dia
3
Antecedents familiars1. Familiar de primer grau amb Esclerosis
Múltiple2. Familiar de segon grau
amb tumor cerebral (èxitus)
3. Familiar de segon grau amb antecedents d’ictus (èxitus)
4
Psicobiografiav Fill únicv Pares separats quan ell tenia 6 anys
v Viu amb la marev Caps de setmana i temporades
amb el parev Bona relació amb els dos
5
Rendiment escolar•Primària:
Normal fins baixada de rendiment escolarDificultat atencionalDificultat de persistència i organització de tasques escolarsSospita de TDAH sense diagnòstic definitiu ni tractament específic
•2º ESO:7 suspensos (que recupera el setembre)
•3º ESO4 suspensos
Psicobiografia
• Personalitat introvertida• Dificultat en les relacions personals• Aficions:
– Toca la guitarra fa 4 anys– Juga videojocs on-line
• 5 hores c/dia
• Últims mesos:– Major tendència a aïllament, irritabilitat,
mutisme selectiu, labilitat emocional, simptomatologia ansiosa
• Context d'estressos acadèmics
6
Abans del ingrés
– Quadre G-I: diarrea, nàusees, cefalea i febre autolimitada
– Posteriorment hipoestèsia de hemillengua i hemicara esquerra, hemiparèsia esquerra, disàrtria
• Ingrés a urgències i donat d’alta
– Però la clínica progressa en:• Ansietat, alentiment psicomotor, al·lucinacions auditives,
insomni, moviment coreo-atetòsic de la mà esquerravOrientació quadre psicosomàtic à inici Benzodiazepines (BZD)
– Progressió a hipotimia, conductes estranyes, diu “sentir-se mort per dintre”, ideació suïcida
• Trasllat al nostre Hospital
7
Al ingrés...(+1)
• Afebril, HD estable• Tendència a hipotensió • Cefalea holocranial• Desorientació en temps i espai• Hipotímic, episodis de labilitat emocional• Moviments anormals orobucals, ptosis palpebral
esquerra, disàrtria i dificultats per la deglució
8
Tractament EMPÍRIC:Clonazepam 0.25mg c/12h à 1-2.5mg c/diaLormetazepam 1mg c/24Ibuprofè 600mg c/8h si dolor
Valoració Neurològica (+2)
• Bradipsíquia, trastorns d’identitat• No moviments coreatetòsics• Postures distòniques anòmales• Disàrtria• Força i to normals, no dèficit sensitiu• Hiperreflèxia generalitzada, clonus bilateral, babinski
esquerra• Simptomatologia psicòtica, desorganització conductual• Bona obediència als límits del personal sanitari però
puntualment requereix contenció mecànica• Fluctuació clínica: desorientació amb moviments de lucidesa• Minimental 25/30
9
10
Analítica Sang (+2) Resultat Interv.de ref.
Proteïna C reactiva (PCR) (mg/dL) 0.01 [ < 1.00 ]
Glucosa (mg/dL) 85 [ 65 - 110 ]
Creatinina(mg/dL)
0.68 [ 0.30 - 1.30 ]
ASAT (U/L) 18 [ 5 - 40 ]
ALAT (U/L) 11 [ 5 - 40 ]
Bilirrubina total (mg/dL) 0.8 [ < 1.2 ]
Sodi (mEq/L) 143 [ 135 - 145 ]
Potasi (mEq/L) 4.0 [ 3.5 - 5.5 ]
Vitamina B12 (pg/mL ) 381 [ 250 - 1050 ]
Acid fòlic sèric (ng/mL) 4.6 [ 3.0 - 17.0 ]
Recompte de leucòcits (10^9 /L) 5.50 [ 4.00 - 11.00 ]
Concentració d´hemoglobina (g/L) 142 [ 120 - 170 ]
Tirotropina (TSH),sèrum mUI/L 2.247 [ 0.400 - 4.000 ]
Tiroxina lliure (FT4),sèrum ng/dL 1.55 [ 0.80 - 2.00 ]
Temps de protrombina (%) 76.5 [ 80.0 - 100.0 ]
DIAGNÒSTICDROGUES D'ABÚS en orina (+2) ResultatAmfetamines Negatiu
Benzodiazepines Negatiu
Cannabis Negatiu
Cocaïna (benzoilecgonina) Negatiu
Metadona Negatiu
Opiacis Negatiu
11
IMMUNOQUÍMICA Immunoglobulina IgA en sèrum 1.90 g/L [ 0.66 - 3.65 ] Immunoglobulina IgMen sèrum 1.60 g/L [ 0.36 - 2.61 ] Dosificació IgG en sèrum 12.0 g/L [ 6.8 -15.3 ]VIROLOGIA Antigen superficie v.hepatitis B Negatiu. IgG v.hepatitis C Negatiu. Ac v.immunodeficiencia humana 1/2 Negatiu. Ac IgG v. varicel.la-zoster POSITIVO
DIAGNÒSTIC
• Quadre psiquiàtric + moviments anormals– Sospita encefalitis autoimmune amb
Anticossos anti-receptors N-Metil-d-aspartat
12
LCR (+2) Resultat Interv.de ref.
Glucosa (mg/dL) 57 [ 40 - 80 ]
Proteïnes (mg/dL) 71.1 [ 15.0 - 45.0 ]
Cèl.lules nucleades (/mm³) 0
Adenosín deaminasa (ADA), (U/L) 3.6 [ < 10.0 ]
Hematies (/mm³) 10080
2. ANÀLISIS DEL CAS
13
1. PRESENTACIÓ DEL CAS
3. RESOLUCIÓ DEL CAS
Encefalitis autoinmune amb Anticossos anti-NMDAr
• Malaltia de recent descobriment• A dia d’avui es condisera:
– Causa més comú d’encefalitis tant en nenscom en adolescents
• Major freqüència que les d’etiologia viral
Mary S. Gable, et al. Clin Infect Dis. 2012 Apr;54(7):899-90414
• Inicialment descrit en 4 pacients – amb teratoma ovàric (2005)
• Clínica psiquiàtrica, convulsions, pèrdua memòria i hipoventilació
• Anormalitats al LCR• Tractament amb immunosupressors, 1 èxitus• Síndrome paraneoplàsic
Vitaliani R,Mason W, et al. Ann Neurol 2005;58 (4):594–604.15
• N=11 Dones amb teratoma d’ovari• N= 1 Dones amb teratoma de mediastí
– Símptomes psiquiàtrics, amnèsia, convulsions, discinèsies,disfunció autonòmica
• Milloria 8/9 resecció• 2/3 no resecció sense resecció èxitus
• Autòpsies: degeneració neuronal, microgliosis, infiltració de cel T al hipocamp predominantment
• Presència d’Ac LCR i sèrum que reaccionen a la subunitat NR2B (i menys amb la NR2A) del rNMDA
Dalmau, et al. Ann Neurol 2007;61(1):25-3616
Receptor NMDA• Glutamat es el principal
Neurotransmissor excitador del SNC
• rNMDA es un receptor inotròpic (Canal Ca2+)– Format per Heterodímers
• NR1• NR2• NR3
• Funció determinant en la memòria i el aprenentatge
Flores-Soto M.E, et al. Neurología.2012;27(5):301—31017
• Ac anti-rNMDA1
– Provoquen la internalització reversible delNMDAr
– Hipofunció NMDA
• N= 98 (91 Dones)2
– 58/98 malaltia oncològica (més freqüentteratoma d’ovari)
• Inicialment amb símptomes psiquiàtrics progressió acoma, mutisme, disquinesies oromotores,convulsions, inestabilitat autonòmica (hipoventilació)
• Quadre millora amb la disminució de Ac• Recuperació espontània del coma, amnèsia sobre
l’episodi
1. Hughes EG, et al. J Neurosci 2010;30(7):5866–75.2. Dalmau J, et al. Lancet Neurol 2008;7(12):1091–8. 18
Encefalitis anti-rNMDAen joves i nens
• 2009 es de escriu en nens i adolescents1
– N=32– Simptomatologia similar amb la d’adults– Més homes– Menys hipoventilació, més símptomes
psiquiàtriques– Menys comú amb tumors associats
• <18anys nois cap tumor
• 2014, ben definit amb diagnòstic en nadonsmenors de 2 anys2
1. Florance (Ryan)N, et al. Ann Neurol 2009;66(1):11–8.2. Goldberg EM, et al. Pediatr Neurol 2014;50(2):181–4. 19
Informació demogràfica/ Distribució dels símptomes inicials
Maarten J T, et al. Lancet Neurol 2013;12:157-6520
Símptomes durant el primer mes
21 Maarten J T, et al. Lancet Neurol 2013;12:157-65
Clínica en nens i joves
• Canvis en el comportament: atacs de ràbia,hiperactivitat, desinhibició, comportamenthipersexual
• Convulsions
• En menor mesura:– mutisme, alteració de la son, inestabilitat autonòmica
(hipertèrmia, hipertensió, taquicàrdia),• Hipoventilació poc freqüent
(a vegades requereix ventilació mecànica)
Florance (Ryan)N, et al. Ann Neurol 2009;66(1):11–8.22
Diagnòstic• Diagnòstic diferencial
– Síndrome neurolèptic, esquizofrènia– Altres encefalitis autoimmunes (infeccions, post-infecció)– Ús ketamina– Encefalopatia Hashimoto
• Confirmació– Detecció de AC anti-rNMDA a Sèrum i Líquid Cefaloraquidi
• Tècniques d'immuno-histoquímica amb HEK transfectades que expressin NR2
– Punció lumbar pot tenir pleocitosis amb valors normals de proteïna i glucosa
– Screening de tumors• No tumors en nois <12 anys• 6% en noies
Titulaer MJ, et al. Lancet Neurol 2013;12(2):157–65. 23
Tractament
• Evidència: Instauració ràpida del tractament• En cas de tumor: extracció
– Es millora més ràpid i fa disminuir les recaigudes1
• Farmacoteràpia– Metilprednisolona 1g c/24h x 5 dies– Ig 0.4g/kg c/24h x 5 dies
• Combinació
• Plasmafèresis– No primera línea en pediatria
• Necessitat d’un catèter centralà alt risc d’infeccions
1. Dalmau J, et al. Lancet Neurol 2008;7(12):1091–8.2. Titulaer MJ, et al. Lancet Neurol 2013;12(2):157–65.24
Tractament
• No hi ha evidencia de que una ràpida progressió a segonlínea en no responedors millori els resultats i númerode recaigudes
• Segona línea:– Rituximab 375-500 mg/m2– Ciclofosfamida 750mg/m2
25 Titulaer MJ, et al. Lancet Neurol 2013;12(2):157–65.
No hi han estudis randomitzats controlats per comparar tractaments
Tractament
• Tractament de suport– No evidencia particular, tractament empíric– Evitar Haloperidol
• Síndrome neurolèptic maligne
– Antiepilèptics en cas de convulsions
26 Titulaer MJ, et al. Lancet Neurol 2013;12(2):157–65.
Prognosis
• Malaltia severa potencialment mortal, recuperació bona, responen bé al tractament
• 81% estudi observacional es recuperen1
• Mortalitat global 10% en 1 any– No s’ha reportat morts en nens
1. Titulaer MJ, et al. Lancet Neurol 2013;12(2):157–65.27
Prognosis• Recaigues 12-15%
– Tendència a ser menys severs que els episodis originals
– Poden aparèixer anys després– Els que reben tractament tenen taxes de relapse més
baixes• Evidencia: Segona línea en pacients sense tumor
• Deficiències residuals: neuro-psiquiàtriques– Impulsivitat, inatenció, processament lent, pèrdua
memòria de curt termini, hiperactivitat– La milloria clínica continua després d’anys del tractament– Equip multidisciplinari i reintroducció en la vida social i
escolar crucials
28 1. Titulaer MJ, et al. Lancet Neurol 2013;12(2):157–65.
2. ANÀLISIS DEL CAS
29
1. PRESENTACIÓ DEL CAS
3. RESOLUCIÓ DEL CAS
Confirmació Diagnòstic(+5)
• Punció lumbar: – Presència d'anticossos anti-rNMDA
en LCR+++ i sèrum+
• Ac anti-Glicoproteïna de Mielina de OligodendròcitsNegatius– Descartar Esclerosis Múltiple
30
Problema Farmaco-terapèutic1era línea tractament:
31
• Esomeprazol 40mg evà Omeprazol 20mg vo
• Control de glucemies• Posteriorment, pauta decreixent de
Prednisona durant tot l’ingrès
Metilprednisolona1g
ImmunoglobulinaInespecífica
Humana20g
+5 +6 +7 +8 +9 +10
Problema Farmaco-terapèutic
• No milloria:– Moviments oro-facials anormals– Dia +9, es tira del llit es descol·loca la via
• Torna ideació autolítica defenestració +9
– Dia +12 es considera resposta subòptima• Crisis d’agitació, idees autolítiques,
“se li seca el cervell”• Per evitar recidives: Inici Rituximab
32
Problema Farmaco-terapèutic
• 1 dosis (+13) Rituximab 500mg/m2– Premedicació
• Dexclorfeniramina ev 5mg • Paracetamol 1g vo
• 2a dosis (+28)• A partir de +14 mostra del quadre que es
manté estable– Persisteix insomni a primera hora del matí
33
Resolució• Alta (+35)
– Somrient, animat– Cognitivament àgil– BZD
• Seguiment HD– Problemes
• Poc comunicatiu, introvertit• Juga a l’ordinador 5h/dia• Problemes aprenentatge
– Tendència• Els pares refereixen milloria clara a situació• Normalització a situació similar a abans de l’episodi• Alta HD (+135)
34
FI
Gràcies per la vostre atenció !!35
Top Related