RESTRICCION DELCRECIMIENTO INTRAUTERINO
Introduccion
*Peso optimo = peso fetal en potencia + entorno que rodea al feto
Sustratos:
Glucosa Difusion facilitada At de CarbonoO2 Difusion simple ATPAA Transporte activo Sintesis proteica
La disponibilidad de estos sustratos puede verse limitada por ciertos estados patologicos que afectan a la madre, a la placenta y al feto.
Definiciones
Crecimiento Embriofetal normal:
Aquel que resulta de una division y crecimiento celular sin interferencias y da como producto final un recien nacido de termino en el cual se ha expresado tatalmente su potencial genetico.
El potencial intrinseco de crecimiento no puede ser medido con la tegnologia disponible.
Por esto el dx de crecimiento normal se basa en medidas antropometricas estandares.
Restriccion del crecimiento intrauterino o CIR:
Fetos afectados por una restriccion patologica en su capacidad de crecer.
Este dx se ha de confirmar en el periodo post natal mediante
indice ponderal bajo comprobacion de disminucion de grasa subcutaneahipoglicemiaHiperbilirrubinemia,enterocolitis necrotizante sindrome de hiperviscosidad u otros transtornos caracteristicos de estos ninhos.
Anteriormente el dx de RCIU se realizaba por los pediatras en el momento del nacimiento y se referian a los RN con peso por debajo del percentil 10 para la EG e inferior a los 2500 gs y se acunho el termino de PEG y se diferenciaba de los ninhos con BPN como consecuencia de parto prematuro. *
Con el desarrollo de los metodos de exploracion, ultrasonidos, se puede dx RCIU y se refiere a los fetos con un peso menor al percentil 10 para su EG.
Como se ve hay semejanzas entre PEG y RCIU, es comun utilizar estos terminos de manera intercambiable.
Inconvenientes en las definiciones:
Medidas convencionales
Los terminos PEG y RCIU no diferencian a los fetos normales y sanos que estan por debajo del percentil 10 de los que son pequenhos por malnutricion intrauterina.
Por tanto
RCIU se aplica a una restriccion patologica en la capacidad de crecer que se ha de confirmar en el periodo neonatal.
Y
PEG se aplica a todos los ninhos con pesos inferiores al P10 para la EG, sin que ello implique restriccion patologica en su crecimiento.
Incidencia
RCIU: 12 a 17 %
PEG: 10 %RCIU: 2-5 %
RCIU: Riesgo de mortalidad perinatal 8 veces mayor y el riesgo de asfixia intraparto aumenta 7 veces con respecto a los RN con peso adecuado para la EG.
Factores que afectan el crecimiento intrauterino
1) Factores demograficos
Condicion socioeconomica EducacionalRazaEdad materna
2) Factores preconcepcionales
ParidadTallaEnfermedades cronicasAntecedentes obstetricos desfavorables ( 1 a3 vs)
3) Factores concepcionales
Embarazo multipleAumento de peso durante la gestacion ( 2 a 5 vs si sube menos de 8 ks)Intervalo intergenesicoInfecciones (Rubeola, citomegalovirus)Defectos congenitos
4) Factores ambientales y del comportamiento
Habito de fumarAbuso de alcoholConsumo de drogasElevada altitudEstres
Etiologia
Causas mas frecuentes de RCIU
Insuficiencia placentaria :
Peso menorDisminucion de capilares principales y vellositarios === deficit de vellosidades terciariasPenetracion incompleta de las celulas trofoblasticas *
Enfermedad Vascular materna
HTA cronicaPre eclampsiaNefropatias
Placentas pequenhas con cambios histologicos siimilares a la insuficiencia placentaria
Sindromes Geneticos 10 a 33 %
Habitos maternos
TabaquismoAlcoholDrogas
Gestacion multiple
Causas menos frecuentes de RCIU
Anomalias del cordon y la placenta
Anomalias de insercion del cordonTorsion del cordonHemangiomas de placentaPlacenta previa
Infecciones fetales
Rubeola congenita. *
Malnutricion materna *
Medicacion materna *
Fisiopatogenia del RCIU
Clasicamente se describen 2 tipos :
Simetricos o Armonicos: Reduccion de todad sus medidas (PC, talla, peso)Asimetricos o disarmonicos: Disminuye solo el peso.
*
Otras clasificaciones
1) En base a la presencia o no de simetria entre las est. anatomicas
CIR tipo I o simetricamente pequenhos: Relacion cabeza- abdomen y femur- abdomen normales
CIR tipo II o asimetricos: Perimetro abdominal menor que la circunferencia cefalica y la longitud del femur.
CIR tipo III o CIR intermedio: fetos inicialmetne simetricos , haciendose asimetricos mas adelante durante el embarazo.
2) Clasificacion Etiologica
CIR intrinseco: pequenhos debido a circunstancias fetales.
CIR extrinseco: pequenhos debido a elemento ajeno al feto
CIR combinado: Intrinseco y extrinseco
CIR idiopatico: causa desconocida
Esta clasif. Tiene escaso valor pronostico.
Ni la clasificacion morfologica ni la etiologica incluyen a los ninhos que son pequenhos y sanos
3) En base a la valoracion clinica y al examen ecografico
Fetos pequenhos y sanos
CIR
SimetricosAsimetricos
En esta clasificacion se denomina <FETOS PEQUENHOS> a todos los SOSPECHOSOS de ser PEG o con CIR
Diagnostico
Diagnostico Clinico
Historia medica y obstetrica >>>>Factores de riesgo
Ganancia de peso
Altura del fondo uterino *
Diagnostico mediante Ecografia
Diametro Biparietal Sensibilidad y especificidad bajas.
Cabeza es 1 de los ultimos organos q se afecta por la malnutricion fetal
Efecto del modelado en las ultimas etapas del embarazo
Perimetro abdominalEs la mejor medidad aislada. Valor predictivo negativo 99 %Utilizado combinado con DBP,
CC, LF, PFE da precision satisfactoria
Edad gestacional estimada *
Peso fetal estimado
Relacion cabeza-abdomen
Relacion CC/PAEn esta relacion se compara el organo mas
preservado en el feto malnutrido < CEREBRO> con el mas comprometido <HIGADO>
PA >>>> Bifurcacion de la vena HepaticaCC >>>> Altura del talamoSI CC/PA es anormalmente elevada >>>> RCIUSi feto pequenho con CC/PA normal >>> RCIU
simetrico o PEG
Relacion Femur- abdomen
LF se ve poco afectada por los transt. De crecim. Fetal
A partir de las 20 sem. Permanece constanteSi LF/PA es muy elevada >>>>>RCIU grave Si LF/PA >>>> PEG o RCIU simetrico
Indice ponderal del feto
Es independiente de la EGValor constante en la 2da mitad del embarazoSe divide PFE/LF3Valor pred negativo: 96%Valor pred positivo: 35 %
Velocidad del crecimiento del perimetro abdominal
Independiente de la EGEvolucion lineal a partir de las 15 sem.Velocidad de crec. menor de 2 cm c/ 2 sem
identifica correctamente a la mayoria de los ninhos con CIR
Oligohidramnios
Signo tardio de malnutricion fetal
Analisis de la morfologia de ondas Doppler *
DX de RCIU con edad gestacional conocida
Rara vez se detecta clinicamente antes de las 30 sem
Se asocia con:
disminucion de mov. Fetales oligoamniospoco aumento de peso materno disminucion o poco aumento del tramanho uterino
El ex de mayor precision para llegar al dx es el perimetro abdominal fetal medido por ecografia
DX de RCIU ante EG dudosa o desconocida y captacion tardia de la embarazada
Se deben utilizar indicadores de crecimiento independientes de la EG.
Velocidad de crecimiento segun un valor previo
Relacion PA / LF
Tratamiento
Primer paso Identificacion de las mujeres con factor de riesgo
Segundo paso Diferenciar PEG del verdadero RCIU
Tercer paso Control fetal en las pacientes con RCIU, haciendo que el parto se desarrolle en condiciones optimas
Diferenciacion entre PEG y RCIU
Mediante mediciones Ecograficas y valoracion con doppler
Las mediciones mas importantes son:
Relacion LF/PARelacion CC/PAIndice ponderal fetal ( PEF/LF3)Relacion S/D umbilical
Sensibilidad 90 %Especificidad 88%VPP 90 %VPN 88 %
Control preparto
Prueba no estresante
Mientras el Monitoreo se mantenga reactivo es posible la conducta expectanteCuando hay alteraciones obliga a un parto inmineteDependiendo de las circunstancias : Frecuencia: diaria, 2 veces a la semana o 1 vez a la semana
Recordar que los fetos con Rciu que mantienen monitoreo reactivo hasta el momento del parto tienen elevada incidencia de SF durante el parto y elevada tasa de cesareas
Si La Pne es anormal se puede realizar la Prueba estresante y si esta es patologica = inducir el parto
Complicaciones
Anteparto
AbortoOligoamniosAcidosis fetal intraparto
Neonatales
Sx de aspiracion meconialCirculacion fetal persistenteEncefalopatia hipoxico isquemicaHipoglicemiaHipocalcemiaSx de hiperviscosidadControl defectuoso de la temperatura
Volumen del LA
Controlar semanalmente >>>> oligoamnios >>>>> induccion del parto
Parto del Feto con CIR
Monitorizacion constante
La Asfixia intraparto es la principal causa de morbimortalidad del feto con CIR
Utilizacion de analgesia peridural
Pronostico a largo plazo
En la actualidad la gran mayoria superan el periodo neonatalLa cuestio es …… si se recuperaran de su estado de malnutricion uterina o si sufriran de forma permanete las consecuens de la agresion ue recibieron durante la vida fetal
Resultados ambiguos segun varios estudios
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