RETINA QUIRURGICA
Andrey Martínez Pardo
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓNFACULTAD DE MEDICINA “AURELIO MELEAN”OFTALMOLOGÍA
Desprendimiento regmatógeno de retina Retinopatía diabética Neovascularización subretiniana macular Agujero macular Membranas preretinianas Retinoblastoma
RETINA
• Capa mas interna del globo ocular
CONCEPTOS
• Desgarro retiniano es un solución de continuidad que afecta a todo el espesor de la retina neurosensorial.
• Desprendimiento de vítreo posterior es aquella situación en el córtex posterior de vítreo está separado de la retina por un espacio ocupado por vítreo licuefactado.
• Desprendimiento de retina es aquella situación en que la retina neurosensorial está separada del epitelio pigmentario por un espacio ocupado por líquido subrretiniano.
DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATÓGENO
• Se produce como consecuencia del paso de vítreo licuefactado a través de un desgarro retiniano al espacio subrretiniano entre el epitelio pigmentario y la retina
• Incidencia aproximada de 1 de cada 10.000 habitantes al año
Patogenia
• Alteraciones del humor vítreo asociadas a la edad• Paso de humor vítreo licuefacto a espacio retro hialoideo• Vítreo no licuefactado tiende a encogerse y colapsarse
traccionando de las uniones vitreorretinianas a nivel de la periferia
• Tracciones vítreas podrán provocar soluciones de continuidad (desgarros) a nivel de la retina neurosensorial.
• Acumulación de humor vítreo licuefacto entre retina y epitelio pigmentario (liquido subretiniano)
• Desgarro de vasos produce hemorragia vítrea
Patogenia
• Degeneraciones en empalizada (prevalencia 8%): – zonas de adelgazamiento alargadas, orientadas de
forma radial o circular, sobre las cuales el vítreo experimenta una serie de cambios degenerativos, encontrándose licuefactado encima y firmemente adherido alrededor.
• Degeneraciones en baba de caracol• Retinosquisis adquirida
Patogenia
Clinica
• Miodesopsias: sensación de múltiples puntitos o marañas en su campo visual (colágeno, hemorragia)
• Fosfenos: sensación de destellos luminosos en uno o varios puntos concretos del campo visual. (por tracción)
• Escotomas, por desprendimiento de retina
Examen físico
• Defecto pupilar aferente relativo• Disminución de la PIO respecto al otro ojo• Fundoscopia:– retina desprendida con un aspecto convexo y un color
grisaceo– vasos se observan elevados sobre el epitelio
pigmentario subyacente, y más oscuros.• lente de tres espejos de Goldmann de la periferia
de la retina a fin de identificar el desgarro o desgarros asociados al desprendimiento
Complicaciones
• Proliferación vitreorretiniana• Uveitis crónica• Catarata patológica• Ptisis bulbi
Tratamiento
• Profilaxis de desgarros mediante crioterapia o fotocoagulación
• cirugía de indentación escleral.• retinopexia neumática• Vitrectomía posterior.
Complicaciones de la cirugia
• Recidiva del desprendimiento.• Desprendimiento de coroides.• Endoftalmitis.• Maculopatías.• Alteraciones de la motilidad ocular.• Movilización del explante.
cirugía de indentación escleral.
Vitrectomía posterior
RETINOPATIA DIABETICA
• Microangiopatía que afecta a arteriolas precapilares, capilares y vénulas de la retina.
• En sus estadios más avanzados pueden dar lugar a complicaciones susceptibles de tratamiento quirúrgico.
• alteraciones circulatorias produciendo hipoxia a nivel retiniano
Clínica
• Micro aneurismas• AMIR (anomalías
microvasculares intrarretinianas)
• Neovasos• Hemorragias retinianas• Edema macular• Exudados duros• Exudados algodonosos
Evolución
• Depende de factores como:– Tiempo de evolución. Es el factor de riesgo más
importante siendo su prevalencia de aproximadamente el 50% a los 10 años de evolución.
– Control metabólico. Un buen control metabólico podrá retrasar la aparición de la retinopatía.
– Asociación con otras patologías, como hipertensión arterial, nefropatías, embarazo, etc.
Tratamiento
• Prevención: Control de glicemia, Control de la Presión Arterial, Dieta y ejercicio, Suprimir alcohol y tabaco.
• Farmacos: Dobesilato de calcio, triamcinolona, aspirina, anticuerpos monoclonales
• Panfotocoagulación con láser argón: retinopatía diabética proliferativa,
• Fotocoagulacion focal con laser de argon selectiva: edema macular
Tratamiento Quirúrgico
Vitrectomia: • Hemovitreo que no se reabsorbe o
persistente, • Desprendimiento traccional de retina, • Proliferaciones fibrovasculares, • Edema macular (mas extracción de membrana
limitante interna)
Vitrectomia posterior• Acceso a la cámara vítrea a través de unas pequeñas incisiones en
pars plana, con unos instrumentos específicos a fin de remover el gel vítreo y actuar sobre la retina según esté indicado.
1.- Abertura de la conjuntiva y capsula de Tenon2.- Esclerotomías a 3 o 4 mm del limbo, con el fin de facilitar los
movimientos y el acceso de los instrumentos: cánula de la irrigación, fibra óptica y vitreotomo
3.- Sistemas ópticos: lentes de contacto o de no contacto sobre el microscopio
4.- Vitreotomo: instrumento que mediante un sistema de corte y aspiración, va extrayendo el gel vítreo del interior del ojo
5.- Vitrectomía: extracción de humor vítreo con sangre, extraer las membranas fibrovasculares que traccionan la retina.
Complicaciones
• Rubeosis iridis progresiva• Endoftalmitis• Cataratas• Glaucoma• Recidiva de la hemorragia vítrea• Desprendimiento de retina.
NEOVASCULARIZACIÓN SUBRETINIANA MACULAR
CAUSAS:• a) Degeneración macular asociada a la edad• b) Miopía alta• c) Otras causas– Enfermedades inflamatorias.– Enfermedades infecciosas.– Estrias angioides.– Fotocoagulación del área macular.– Idiopáticas.
Patogenia
• Formación de neovasos a partir de capilares coroideos que llegan al espacio subretiniano, al epitelio pigmentario o ambos.
Diagnostico
• Oftalmoscópicamente es posible que pasen desapercibidas o que aparezcan como una lesión gris-verdosa o amarillo-rosada.
• El diagnóstico de certeza lo podremos hacer mediante la angiografía fluoresceínica
• Según su localización podremos establecer tres tipos:– Extrafoveal.– Subfoveal.– Yuxtafoveal.
Complicaciones
• Desprendimiento hemorrágico del EPR.• Desprendimiento sensorial hemorrágico.• Hemorragia vítrea.• Cicatriz disciforme.• Desprendimiento exudativo de la retina.
Tratamiento
• Fotocoagulación laser: Solamente ¼ parte aproximadamente de las membranas neovasculares subretinianas son susceptibles de fotocoagulación
• Radioterapia: ya no se usa• Agentes angiogénicos: Interferón alfa2-a,
Talidomida, Corticoides.• Terapia fotodinámica: admin. IV de vesteporfino,
luego se aplica laser atérmico que calienta el vesteporfino de los neovasos esclerosándolos.
Tratamiento quirúrgico
• EXTRACCIÓN DE LA MEMBRANA NEOVASCULAR SUBRETINIANA mediante vitrectomia central y retinotomia
• Criterios quirúrgicos: – Membrana neovascular igual o menor a 1 diámetro de
disco.– Afectación subfoveal.– Neovasos visibles oftalmoscópicamente.– Metamorfopsia de menos de 6 meses de evolución.– Agudeza visual por debajo de 4/10 si la metamorfopsia es
intensa.
Tratamiento quirúrgico
• TRANSLOCACIÓN MACULAR• Se trata de colocar quirúrgicamente la fóvea
en un área donde el epitelio pigmentario y la coriocapilar estén en buen estado.
• Existen diversas técnicas:– Rotación macular mediante retinotomía de 360º– Rotación macular mediante retinotomía de 180º– Translocación macular mediante acortamiento
escleral.
Complicaciones
• Translocación insuficiente.• Pliegue macular.• Desprendimiento de retina.• Desprendimiento de coroides.• Aniseiconia.• Astigmatismo.• Diplopia.
AGUJERO MACULAR
• Solución de continuidad de aspecto redondeado de unas 400 a 600 micras de diámetro localizada a nivel del área macular
• CAUSAS– Idiopáticos y están relacionados con la senilidad– Secundarios: traumatismos oculares contusos, cirugía de
desprendimiento de retina, inflamación intraocular, etc.• CLÍNICA– Alteración de la visión central que puede ser muy severa
llegando a la ceguera legal
Tratamiento quirúrgico
• Vitrectomia y extirpación del córtex vítreo y la hialoides posterior a nivel del área de tracción.
• En agujeros maculares de mayor tamaño el resultado mejora tras la disección de la membrana limitante interna
MEMBRANAS PRERETINIANAS
• formación de unas membranas a partir de la proliferación de células de la glía que llegan a la superficie de la retina a través de roturas de la limitante interna.
• Causas – idiopáticas en la senilidad – secundarias a cirugía de desprendimiento de retina,
inflamación intraocular, traumatismos, etc.• Clínica: metamorfopsias y disminución moderada de la
agudeza visual• Tratamiento: Vitrectomía y extirpación de las mismas
TUMORES DE RETINA
• Retinoblastoma.• Astrocitoma.• Hemangioma: Capilar, Cavernoso, Racemoso.• Tumores del epitelio pigmentario: Hipertrofia
congénita, Melanocitoma, Hamartoma.
RETINOBLASTOMA• Es el tumor retiniano primario más frecuente, originado a partir de células retinianas
indiferenciadas; muy maligno
• Uno de los más frecuentes en la infancia, aparece en uno de cada 15.000 a 20.000 nacidos
• La edad de máxima incidencia se encuentra en torno a los 18 meses, siendo muy raro a partir de los 7 años.
• Hereditario en el 6 % de los casos, el resto esporádico
• Autosómica dominante (probabilidad del 50 % de transmisión a sus hijos), con penetrancia del 90 %
• 90 % de los bilaterales son hereditarios
• enzima D-esterasa, cuyo gen está situado junto a dicho locus, serviría como marcador biológico de riesgo
Signos y síntomas
• El síntoma fundamental es la leucocoria, es decir la aparición de un reflejo blanquecino a través de la pupila.
• Otros signos que pueden presentarse son:– Estrabismo.– Glaucoma secundario.– Pseudouveítis.– Pseudocelulitis orbitaría.– Protosis.
Diagnostico• Oftalmoscopía. tumoración blanquecina que crece hacia la cámara vítrea en el
caso de tumores endofíticos, o bien como un desprendimiento total de retina en el caso de crecimientos exofíticos subretinianos.
• Otros métodos complementarios que solemos utilizar son:
• Rx: Se observan áreas calcificadas en cerca del 75% de los casos.
• TC: que además de detectar las calcificaciones permite valorar la extensión del tumor.
• Ecografía: Permite detectar las calcificaciones y medir el tamaño del tumor.
• RM: Muy útil para valorar el grado de afectación del nervio óptico
Diagnostico diferencial
Clasificación
Clasificación
Tratamiento
• Cirugía: Enucleación• Radioterapia• Quimioterapia• Fotocoagulación• Crioterapia
Gracias…