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© 2013 – 15º Simposio de Reumatologya S.A.Revisores de texto:Luis Fernando Pinto PeñarandaLuis Alberto Ramirez GómezMauricio Restrepo Escobar
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Índice
1 MONOARTRITIS AGUDALuís Fernando Pinto Peñaranda, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia
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2 ARTRITIS POR CRISTALESMauricio Restrepo Escobar, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatología
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3 ARTRITIS INFECCIOSA DE ORIGEN BACTERIANOLuis Alberto Ramirez Gómez, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatología
30
4 POLIARTRITIS AGUDACarlos Jaime Velasquez Franco, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia
39
5 POLIARTRITIS AGUDA NO INFECCIOSA
Carolina Muñoz Grajales, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia
46
6 ENFOQUE DEL PACIENTE CON ANTICUERPOS ANTINUCLEARES POSITIVOS
José Fernando Molina Restrepo, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia
55
7 FACTOR REUMATOIDE Y ANTICUERPOS ANTI PÉPTIDOS CÍCLICOS CITRULINADOS
Gloria Vásquez Dueque, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia
66
8 VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR Y PCR DOS CONOCIDAS DESCONOCIDAS
Miguel Antonio Mesa Navas, M.D. Especialista en Medicina Interna y Residente de Reumatologia
76
9 PERLAS EN OSTEOPOROSIS
Francisco Vargas Grajales, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia
88
10 OJO ROJO DE ORIGEN AUTOINMUNEMiguel Cuevas Peláez, M.D. Especialista Oftalmología y Subespecialista en inmunología ysuperficie ocular
99
11 MANO DOLOROSA NO TRAUMÁTICAOscar uribe uribe, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia
125
12 ABORTO RECURRENTE Y AUTOINMUNIDADLuis Alonso González Naranjo, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia
141
13 FIEBRE REUMATICARuth Maria Eraso Garnica, M.D. Especialista en Reumatologia Pediátrica
161
14 LUPUS ERITEMATOSOS SISTÉMICO JUVENILMónica Patricia Velásquez Méndez, M.D. Especialista en Reumatología Pediátrica
172
15 ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR LUMBAROscar Jair Felipe Díaz, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia
182
16 DOLOR LUMBAR MECANICOAdriana Vanegas, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia
190
17 DOLOR LUMBAR INFLAMATORIOJavier Dario Márquez Hernández, M.D. Especialista en Medicina Interna y Reumatologia
199
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MONOARTRITIS AGUDA
Luis Fernando Pinto PeñarandaInternista Reumatólogo
Hospital Pablo Tobón Uribe
Caso Clínico
Enfermedad actual
Hombre de 52 años con dolor e inflamación en la rodilla izquierda con impotencia
funcional, fiebre subjetiva y escalofríos.
Sus manifestaciones clínicas iniciaron 12 días antes en horas de la madrugada
con dolor de intensidad 7/10 e inflamación; consultó a su Médico de cabecera
quien luego de hacerle algunos exámenes le formuló Alopurinol 300 mg/día,
colchicina de 0.5 mg cada media hora por 10 dosis y Piroxicam 20 mg IM dosis
única. El paciente solo tomó 4 tabletas de colchicina por que presentó vómito y
diarrea; tuvo mejoría parcial.
Tres días después empeoró su cuadro de dolor llegando hasta ser 10/10 y
presentando imposibilidad para el apoyo y la marcha.
Revisión por sistemas
Fiebre subjetiva, escalofríos
CP: Negativa
GI: Dolor epigástrico, dispepsias, diarrea y vómito (resueltos)
GU: Negativa
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Antecedentes personales
Patológicos
Dislipidemia, hipertensión arterial, hemorragia digestiva superior dos años antes
(úlcera duodenal), asma desde los 10 años (múltiples dosis de esteroides de
depósito).
Tres semanas antes sufrió una herida en la mano izquierda la cual presentó calor
y eritema; se le formuló dicloxacilina 500 mg c/ 6 horas la cual solo recibió tres
días.
Tóxicos y alérgicos
Ingesta de alcohol (media botella de aguardiente tres o cuatro veces por semana),
cigarrillo 15 años/paquete/día
Quirúrgicos
Colecistectomía
Medicamentos
Captopril 50 mg c/8 horas, ácido acetilsalicílico 100 mg/día, Hidroclorotiazida 25
mg/día, omeprazol 20 mg/día.
Antecedentes familiares
Diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia, gota y enfermedad coronaria.
Examen físico
TA: 160/100, Temperatura: 38.3oC, pulso: 96/minuto, peso: 102 Kg
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Cabeza y cuello: normales
Cardiopulmonar: normal
Abdomen: globoso, compresible, sin defensa, con abundante panículo adiposo
Extremidades sin edemas
La rodilla izquierda presentaba calor, derrame articular y gran dolor para la flexión
y extensión.
Evolución
El paciente se hospitalizó con diagnóstico de artritis séptica de rodilla, fue llevado
a artrotomía y se le inició oxacilina 2 gramos IV cada 4 horas.
Luego de siete días de tratamiento se interconsultó a Reumatología por que el
cuadro clínico no había mejorado: persistía dolor, inflamación y derrame articular;
la fiebre había cedido 48 horas antes.
Se hizo artrocentésis obteniéndose 70 centímetros cúbicos de líquido inflamatorio
(ver resultados de laboratorio)
Tabla 1. Exámenes de laboratorio
Fecha Hemoglobina Leucocitos/PMN VSG/PCR Ácido úrico Creatinina Glicemia HemocultivosPrevios 13.2 gr/dl 17600/mm3
(82%)90/14mg/dl
12.6 mg/dl 1.39 mg/dl 109mg/dl
3 II 2012 12.9 gr/dl 15900/mm3(77%)
76/17mg/dl
11.9 mg/dl 1.42 mg/dl (-)
4 II 2012 11.92 gr/dl 17400/mm3(90%)
62/14mg/dl
1.34 mg/dl 116mg/dl
7 II 2012 12.1 gr/dl 14900/mm3(86%)
48/6mg/dl
12.4 mg/dl 1.32 mg/dl 112mg/dl
(-)
10 II 2012 11.6 gr/dl 14000/m3(70%)
42/5mg/dl
Tabla 2. Estudios de líquido sinovial
Fecha Aspecto Filancia Leucocitos/PMN Glucosa Cristales Cultivo
3 II 2012(cirugía)
Turbio 68.000/mm3(90%)
20mg/dl
Staphilococus Aureus
10 II 2012 Turbio Pobre 16.000/mm3(82%)
69mg/dl
(+) Negativo
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Discusión
1. Cual es el diagnóstico diferencial de este paciente?
2. Que tiene a favor de crisis de gota?
3. Que tiene a favor de artritis piógena aguda?
4. Porque no mejoró con el manejo inicial?
5. Que tan frecuente es la coexistencia de gota e infección?
6. Cual es el enfoque inicial de una monoartritis aguda?
1. Cual es el diagnóstico diferencial de este paciente?
Tabla 3. Causas de Monoartritis aguda
Artropatía por microcristales:
- Gota
- Pseudogota enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio
monohidratado (condrocalcinosis)
- Enfermedad por depósito de hidroxiapatita cálcica
Artritis piógena aguda
Osteoartritis
Artritis reactiva
Reumatismo palindrómico
Artritis pseudoséptica (artritis reumatoide, artropatía psoriásica)
Sinovitis transitoria
Hidrartrosis intermitente
Hemartrosis (hemofilia, anticoagulantes)
Eritema nodoso
Sarcoidosis
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Fracturas de estrés
Las causas más frecuentes de monoartritis aguda son las artropatías por
microcristales (gota y pseudogota), la artritis piógena aguda, las crisis
inflamatorias de la osteoartrosis y el trauma; con menor frecuencia las
hemartrosis y la artritis pseudoséptica por artritis reumatoide y artropatía
psoriásica son la causa de este cuadro clínico. La más frecuente de estas
enfermedades es la gota pero siempre debe considerarse una infección porque el
retraso en el diagnóstico y el tratamiento adecuados puede resultar en
complicaciones graves incluso la muerte.
La primera crisis de gota usualmente ocurre entre los 40 y 60 años, es
monoarticular en el 90% de los casos y afecta la primera articulación
metatarsofalángica en el 50%, seguida por el tarso, tobillo y rodilla en orden
decreciente. Las crisis generalmente inician en la noche, progresan en intensidad
rápidamente alcanzando su mayor severidad entre 24 y 48 horas y cursa con
edema, derrame articular y eritema, tiende a autolimitarse en tres a 10 días y
puede cursar con fiebre.
La artritis piógena es la causa más grave de monoartritis aguda; aunque puede
afectar cualquier articulación, la rodilla es la más afectada en el 50% de los casos.
Cursa con dolor, edema, derrame articular e impotencia funcional. El eritema
periarticular es menos frecuente y se presenta en el 10% de los casos.
La fiebre, los RFA, los hallazgos iniciales del líquido sinovial y el examen físico
pueden ser iguales en la gota y la artritis séptica. Se requiere de un juicio clínico
adecuado para su diagnóstico diferencial.
En la gota el citoquímico del líquido sinovial muestra entre 2.000 y 100.000
leucocitos/mm3, su aspecto puede ser turbio o purulento y la glucosa suele ser
normal, contrario a lo observado en la artritis piógena aguda. El diagnóstico
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definitivo se hace con la demostración de cristales de urato monosódico
(birrefringencia negativa) en el líquido sinovial.
En la artritis piógena aguda la fiebre tiene sensibilidad del 46% y especificidad del
31%, los escalofríos solo se presentan en el 50% de los casos y los reactantes de
fase aguda son muy sensibles pero poco específicos.
El líquido sinovial usualmente es purulento y se caracteriza por tener más de
50.000 leucocitos/mm3 y con frecuencia más de 100.000. La glucosa menor de 40
mg/dl (o menor del 50% de la glicemia) y la elevación de la deshidrogenasa láctica
sugieren infección bacteriana; la presencia combinada de más de 50.000
leucocitos/mm3, más de 90% de neutrófilos y glucosa de menos de 27 mg/dl es
muy específica pero su sensibilidad es de 50 – 70% por lo que se escapan
muchos casos. Por otro lado, tener más de 100.000 leucocitos/mm3 tiene una
especificidad de más del 99% y un LR positivo de 28 pero su sensibilidad es de
apenas el 29%. Los estudios microbiológicos son los que determinan el
diagnóstico.
La artritis séptica tiene una incidencia anual de 10:100.000 en personas sanas y
de 70:100.000 en pacientes con AR con prótesis articulares. La rodilla es la
articulación afectada en el 50% de los casos y en orden decreciente cadera,
hombro, codo y virtualmente cualquier articulación. (Kaandorp CJ Ann Rheum Dis
1997; 56: 470 – 475). La mortalidad de la artritis séptica asciende al 15%; las
secuelas y la mortalidad están altamente relacionadas con el retardo en el
diagnóstico (Gupta MN Rheumatology 2001; 40: 24 – 30)-
2. Que tiene el cuadro clínico de este paciente a favor de crisis de gota?
- Los antecedentes (HTA, dislipidemia, obesidad, historia familiar de gota)
- El uso de diuréticos tiazídicos y aspirina en dosis bajas
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- La presencia de factores precipitantes de crisis gotosa (consumo de
bebidas alcohólicas)
- Uricemia mayor a 10 mg/dL
- Insuficiencia renal
- La presencia de microcristales en el líquido sinovial
3. Que tiene el cuadro clínico de este paciente a favor de artritis piógena
aguda?
- Fiebre
- Leucocitosis y neutrofilia
- PCR elevada
- Alto recuento de leucocitos y neutrófilos en el líquido sinovial
- Consumo de la glucosa en el líquido sinovial
- No respuesta al manejo antiinflamatorio
Dos grupos evalúan los estudios sobre diagnóstico de artritis séptica con base en
la evidencia.
En el estudio de Carpenter y colaboradores (Acad Emerg Med 2011; 18 (8): 781 –
796) el objetivo era evaluar sensibilidad, especificidad, LRs de los elementos de la
historia clínica, el examen físico, las pruebas de laboratorio disponibles y la
artrocentésis por medio de una revisión sistemática. Hicieron una búsqueda
sistemática en EMBASE, PUBMED y COCHRANE, quedándose al final con 32
estudios.
La calidad de los estudios (QUADAS) fue altamente variable.
Para la prevalencia (probabilidad pretest) se basaron en un estudio prospectivo
publicado en Taiwán en 1997 en el que el 27% (95% IC 17% - 38%) de los casos
de monoartritis aguda son debidos a artritis séptica (Jeng GW Am J Emerg Med
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1997; 15; 626 – 629). Otros estudios muestran que entre el 0.4% y el 45% de los
casos de monoartritis aguda se deben a artritis séptica. Los diseños prospectivo y
retrospectivo muestran similares rangos de prevalencia.
Los resultados de esta revisión sistemática y metaanálisis se resumen así:
Ningún estudio ha evaluado la sensibilidad, especificidad y LRs de ninguno de los
hallazgos del examen físico para el diagnóstico de artritis séptica. Solo una
reciente cirugía o prótesis articular con infección cutánea regional incrementan
significativamente el riesgo de artritis séptica.
La leucocitosis tiene sensibilidad de 57 -80%; independiente del umbral
seleccionado ningún estudio demuestra una aceptable sensibilidad o precisión
diagnóstica del recuento periférico de leucocitos para el diagnóstico de artritis
séptica.
Ningún valor de corte de VSG o de PCR aumenta o disminuye significativamente
la probabilidad posttest de artritis séptica.
- ESD > 30: sensibilidad 96%
- ESD > 20: sensibilidad 75%, especificidad 11%
- ESD > 15: sensibilidad 66%
- PCR > 8 mg/dL: sensibilidad 90%
- ESD (81 Vs. 54 mm/h) y PCR (182 Vs. 101 mg/l) fueron > en artritis séptica
que inducida por microcristales.
La medición de procalcitonina, TNF alfa, IL6, IL1 B son muy específicos pero poco
sensibles para el diagnóstico de artritis séptica; la procalcitonina generalmente
está elevada en artritis séptica con cuadro sistémico más que local.
La observación del líquido sinovial por el Reumatólogo es 94% sensible y 58%
específica para diferenciar causas inflamatorias de no inflamatorias de artritis,
con base en un estudio (Abdullah S J Clin Pathol 2007; 60: 1144 – 1147).
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El recuento de leucocitos en el líquido sinovial lo evaluaron con meta-análisis:
Mayor de 25.000/mm3:
Sensibilidad 73% (68 – 81), especificidad 77% (73 – 81), LR+ 3.2 (95% IC 2.3 –
44), LR – 0.35 (95% IC 0.23 – 0.50)
Mayor de 50.000/ mm3:
Sensibilidad 56% (49 – 63), especificidad 90% (88 – 92), LR+ 4.7 (95% IC 2.5 –
8.5), LR- 0.52 (95% IC 0.38 – 0.72)
Mayor de 100.000/mm3:
Sensibilidad 19% (14 – 20), especificidad 99% (96 – 100), LR+ 13.2 (95% IC 3.6 –
51), LR- 0.83 (95% IC 0.8 – 0.89)
Los estudios que evalúan la sensibilidad y especificidad del recuento de leucocitos
en el líquido sinovial en el diagnóstico de artritis séptica mostraron ser muy
heterogéneos.
La presencia de polimorfonuclerares >de más del 90% no aumenta la sensibilidad
para diagnosticar artritis séptica: Sensibilidad 60% (51 – 68), especificidad 78%
(75 – 80), LR+ 2.7 (2.1 – 3.5), LR- 0.51 (0.39 – 0.65)
Siete estudios evaluaron la sensibilidad de la tinción de Gram la cual va del 29 al
65%; ninguno de ellos evaluó la especificidad.
La medición de la glucosa y las proteínas del líquido sinovial no aumentaron o
disminuyeron significativamente la probabilidad posttest de artritis séptica.
Con base en un estudio una DHL sinovial menor a 250 U/L puede ser suficiente
para descartar artritis séptica (Schmerling RH JAMA 1990; 264: 1009 – 1014)
La medición del lactato en el líquido sinovial puede ser muy útil; un valor > 10
mmol/L tiene LR+ 21 y LR- 0.16.
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La reacción de polimerasa en cadena para detectar material genético de
patógenos en el líquido sinovial tiene alta precisión para diagnosticar artritis
séptica, LR+ 31.7 (95% IC 14.3 – 45.3), LR- 0.05 (95% IC 0.009 – 0.189)
En una revisión sistemática Margaretten y cols (JAMA 2007; 297: 1478 – 1488)
seleccionaron se14 estudios que cumplieron los criterios de inclusión de 653
evaluados y que incluyen 6242 pacientes.
Dos estudios evalúan factores de riesgo y encuentran que la edad avanzada,
diabetes, artritis reumatoide, cirugía articular, infección de piel, infección con HIV y
prótesis de cadera y rodilla aumentan la probabilidad de artritis séptica.
Los únicos hallazgos clínicos que ocurrieron en más del 50% de los pacientes
fueron: dolor articular (sensibilidad 85%, 95% IC 8 – 90%), historia de edema
articular (sensibilidad 78%, 95% IC 71 -85%) y fiebre (sensibilidad 57%, 95% IC
42 – 62%).Con menor frecuencia encontraron: sudoración (27%, 95% IC 20 –
34%) y escalofríos (19%, 95% IC 15 – 24%).
De los hallazgos de laboratorio corrientemente disponibles, los más útiles fueron
el recuento de leucocitos y el porcentaje de polimorfonucleares en el líquido
sinovial.
Leucocitos mayores a 25.000/mm3
Sensibilidad 77%, especificidad 73%, LR+ 2.9 (95% IC 2.5 – 3.4), LR – 0.32 (95%
IC 0.23 – 0.43)
Leucocitos mayores a 50.000/mm3
Sensibilidad 62%, especificidad 92%, LR+ 7.7 (95% IC 5.7 – 11), LR- 0.42 (0.34 –
0.51)
Leucocitos mayores de 100.000/mm3
Sensibilidad 29%, especificidad 99%, LR+ 28 (95% IC 12 – 66), LR- 0.71 (0.64 –
0.79)
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Encontrar < 25.000 leucocitos/ mm3 de líquido sinovial disminuye
significativamente la probabilidad de artritis séptica (LR+ 0.32, 95% IC 0.23 –
0.43)
Porcentaje de polimorfonucleares:
Mayor al 90%: sensibilidad 73%, especificidad 79%, LR+ 3.4 (95% IC 2.8 – 4.2),
LR- 0.34 (0.25 – 0.47)
Un porcentaje de PMN menor al 90% disminuye la probabilidad de artritis séptica
(LR+ 0.34, 95% IC 0.25 – 0.47)
La demostración de disminución de la glucosa (menor al 50 – 75% de la sérica;
definiciones de los dos estudios incluidos) mostró sensibilidad 51%, especificad
85%, LR+ 3.4 (95% IC 2.2 – 5.1), LR- 0.58 (95% IC 0.44 – 0.76)
4. Porque no mejoró el paciente con el manejo inicial?
- Efecto de iniciar de Alopurinol en la fase aguda
- Infección sobreagregada
5. Que tan frecuente es la coexistencia de gota e infección?
- Factores de confusión:
Leucocitosis, fiebre, RFA, eritema, alto recuento de leucocitos y
polimorfonuclerares en el líquido sinovial
- Ningún estudio demuestra contundentemente como diferenciar estas
entidades
Los estudios de microscopía y los cultivos del líquido sin vial representan el
estándar de oro para el estudio e las monoartritis; como el recuento de leucocitos
y PMN y la tinción de Gram del líquido sinovial y pruebas sencillas en sangre
periférica como la PCR se obtienen mucho mas rápido, existe la necesidad de
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establecer que tan útiles son esas pruebas para descartar artritis séptica. Las
artropatías por microcristales pueden causar leucocitosis y neutrofilia y elevar los
reactantes de fase aguda disminuyendo la utilidad de estas pruebas.
En un estudio reciente que aborda la coexistencia de infección y microcristales
Shah y cols (J Emerg Med 2007; 32: 23 – 26) encontraron que en 4/265 pacientes
con artritis por microcristales (1.5%) había infección articular concomitante. El
promedio de leucocitos en el líquido sinovial era de 23.000/mm3 en el grupo sin
infección y era > 50.000 en los 4 pacientes con artritis séptica asociada. Sin
embargo el número de casos era demasiado pequeño para sacar conclusiones de
significancia estadística.
Mas recientemente Papanicolas y cols (J Rheumatol 2012; 39: 157 – 160)
analizaron la coexistencia de cristales e infección en pacientes con artritis aguda.
Se trata de un estudio retrospectivo en el que se evaluaron todos los líquidos
sinoviales, de un centro de referencia terciario, en los que se demostraran
microcristales, infección o ambos, siempre y cuando en la base de datos se
especificara el número de leucocitos/mm3 (los líquidos sinoviales purulentos se
“cuantificaron” por cruces e incluyeron los que tuvieran +++ de que equivalen a >
10.000/mm3)
Del total de líquidos sinoviales estudiados 8.6% tenían artritis séptica (cultivo + de
un germen clínicamente significativo) y 38% tenía microcristales (52.9% urato
monosódico, 42.5% pirofosfato de calcio y 2.3% ambos)
En el 21% de los líquidos sinoviales de pacientes con diagnóstico de artritis
séptica se confirmó la presencia de microcristales y en el 5% de los líquidos
sinoviales de pacientes con diagnóstico de artritis por microcristales se demostró
infección (7.3% de UMS y 4% de CaPPi, P=0.10).
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Un aspecto importante de aclarar y que puede limitar la validez externa de los
resultados es la edad avanzada de los pacientes incluidos; la edad promedio era
de 62 años en el grupo artritis séptica sola, 72 años en el grupo artropatía por
cristales sola y 76 años en los pacientes con ambas entidades.
En este estudio la evaluación del valor del recuento de leucocitos en el líquido
sinovial para diferenciar artritis séptica y artritis por microcristales se vio afectada
por el método semicuantitativo utilizado en algunos de ellos.
Un recuento de leucocitos sinoviales de +++ o mayor a 10.000/mm3 fue común en
ambas situaciones pero significativamente mayor en la artritis infecciosa (p<
0.001); se observó en 80% de los casos de artritis séptica sola, 89% de los casos
con infección y microcristales y en 49% de los casos con microcristales solos
(UMS 56%, CaPPi 46%); en todos los grupos quedaron incluidos pacientes que
tenían recuentos bajos (< +++ o 10.000/ mm3, pero esto era significativamente
mas frecuente en el grupo con artropatía por microcristales sola (p< 0.001)
Cuando se comparó con artropatía por microcristales sola, un alto recuento de
leucocitos en el líquido sinovial (> 10.000/mm3 ?) fue predictivo de artritis séptica
concomitante con sensibilidad del 86.4% (95% IC 65.1 – 97.1%), especificidad del
48.3% (95% IC 42.5 – 54.2%), valor predictivo positivo (VPP) del 8% y valor
predictivo negativo (VPN) del 98.5% (95% IC 95.9 – 99.5%)
Esto es, un recuento de leucocitos en el líquido sinovial > 10.000/mm3 o +++ no
confirma artritis séptica sobreagregada pero un recuento < 10.000/mm3 o +++
prácticamente la descarta.
Con la PCR pasa algo similar; la diferencia entre los pacientes con artritis por
cristales sola y aquellos con artritis séptica fue de 78 mg/L (95% IC 52.8 – 103.1,
p< 0.001). El valor promedio de PCR fue de 185 mg/L en el grupo de pacientes
con artritis séptica sola, 224 mg/L en el grupo artritis séptica concomitante con
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cristales y 107 mg/L en el grupo de artritis por cristales sola (UMS 15 mg/L y
CaPPi 108 mg/L)
Comparados con los casos de artritis por microcristales sola, la PCR mayor o
igual a 100 mg/L predice infección concomitante con sensibilidad 86.4% (95% IC
65.1 – 97.1%), especificidad 54.6% (95% IC 48.1 – 61.1%), VPP 9.1%, VPN
98.7% (95% IC 96.4 – 99.5%)
Los niveles de PCR se sobreponen en las diferentes causas de monoartritis
aguda y son mas útiles para descartar que para confirmar sobreinfección en los
pacientes con artritis por microcristales.
Con la tinción de Gram ocurre lo contrario: tiene sensibilidad del 58.6% (95% IC
48.6 – 68.2%), especificidad 99.7% (95% IC 99.4 – 99.9%, VPP 93.8% (95% IC
85 – 98.3%), VPN 97.5% (96.6 – 98.2%). Una tinción de Gram negativa no
descarta infección pero una positiva la confirma y es más difícil tomar decisiones
con un resultado negativo.
Concluyen los autores que la presencia de cristales sola (tinción de Gram
negativa) no descarta la presencia de infección porque en ambas situaciones
puede haber un recuento de leucocitos alto y PCR elevada. Sin embargo tener
PCR < 100 mg/L, recuento de leucocitos en el líquido sinovial < 10.000/mm3 y
tinción de Gram negativa hace muy improbable la coexistencia de infección en los
pacientes con monoartritis aguda por microcristales.
6. Cual es el enfoque inicial de una monoartritis aguda?
- Siempre descartar infección (local y sistémica)
- Interrogatorio y examen físico detallados
- Hemograma y RFA
- Estudio adecuado del líquido sinovial
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Citoquímico, tinción de Gram, cultivos, buscar cristales
- Tratar como infección hasta descartarla
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Preguntas para el público asistente
1. Que tiene a favor de crisis de gota?
A. Los antecedentes (HTA, dislipidemia, obesidad, historia familiar
B. El uso de diuréticos tiazídicos y aspirina en dosis bajas
C. La ingesta de alcohol
D. Uricemia mayor a 10 mg/dL
E. Insuficiencia renal
F. Todas las anteriores
2. Que tiene a favor de artritis piógena aguda?
A. Que la gota nunca cursa con fiebre y escalofrío
B. Que la gota no causa leucocitosis
C. El alto recuento de leucocitos y los bajos niveles de glucosa en el líquido
sinovial
D. El antecedente de herida de tejidos blandos
E. C y D son ciertas
3. En el enfoque de monoartritis aguda cual es cierta?
A. Si no mejora con una infiltración se debe descartar artritis séptica
B. La causa más frecuente es la artritis gonocóccica
C. Las causas más frecuentes son las artropatías por microcristales
D. Es opcional examinar el líquido sinovial
E. Si la uricemia es normal se descarta la gota
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4. Porque no mejoró con el tratamiento inicial?
A. Por haber iniciado alopurinol durante la crisis
B. Por tener una infección concomitante
C. Probablemente no tenía gota porque esta siempre responde a colchicina
D. A y B son ciertas
E. A, B y C son falsas
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ARTRITIS POR CRISTALES
Mauricio Restrepo Escobar, MD.Especialista en Medicina Interna y en Reumatología.
Profesor Auxiliar Universidad de Antioquia.Correo electrónico: [email protected]
Las monoartritis agudas en los adultos pueden tener muchas causas, sin embargo
las más frecuentes son los cristales, el trauma y la infección. La mayoría de
trastornos articulares pueden presentarse inicialmente como una monoartritis
aguda, incluso aquellos que se manifiestan en su forma más típica de manera
poliarticular. Si bien en adultos las causas más frecuentes de monoartritis aguda
son aquellas relacionadas con el depósito de cristales, especialmente urato
monosódico y pirofosfato de calcio, resulta imperioso siempre considerar y
descartar la posibilidad de una artritis séptica, dado que el pronóstico en dicho
caso depende en forma principal de la institución precoz del tratamiento
apropiado.
La presencia de dolor y/o aumento de volumen de una articulación puede ser
secundaria a desórdenes de la articulación misma, monoartritis, así como también
de las estructuras adyacentes a la articulación, síndromes periarticulares. La
artritis se manifiesta como dolor, rigidez y disminución del rango de movilidad
articular. Al examen hay dolor a la movilización de la articulación, disminución del
rango de movimiento y aumento de volumen articular. Puede además haber
aumento de temperatura local y derrame articular. En los síndromes
periarticulares hay dolor y/o signos inflamatorios localizados en un área alrededor
de la articulación, y el dolor se exacerba con la movilización activa que
22
compromete específicamente la estructura periarticular comprometida. El rango
de movilidad articular no se afecta en éstos casos.
Las monoartritis pueden ser agudas o crónicas, de origen inflamatorio o
mecánicas. En ocasiones una anamnesis y examen físico cuidadosos revelan
compromiso previo de otras articulaciones o en forma concomitante al episodio
supuestamente monoarticular.
En las monoartritis agudas el inicio de los síntomas ocurre en horas a días,
particularmente en las artritis bacterianas y en aquellas inducidas por cristales. El
inicio extremadamente rápido del dolor en segundos o minutos sugiere trauma,
fractura o la presencia de un cuerpo libre intraarticular. Las monoartritis crónicas
pueden ser secundarias a infecciones por gérmenes menos habituales como TBC
u hongos, a artritis inflamatorias o a causas estructurales. En las monoartritis
crónicas es importante diferenciar exacerbaciones de una enfermedad
preexistente (por ej.: empeoramiento de osteoartrosis por uso excesivo) de un
proceso agudo sobreagregado (infección).
En las monoartritis de origen mecánico, el dolor articular ocurre sólo después del
uso de esa articulación, cede con el reposo y no se asocia con síntomas
sistémicos. En las de tipo inflamatorio suele haber rigidez de la articulación en las
mañanas (rigidez matinal) o después de un período de inactividad (gelamiento), y
esta rigidez mejora con el movimiento. El dolor ocurre tanto en reposo como con
el uso de la articulación, y a menudo hay síntomas sistémicos como fiebre o
malestar general. El recuento de leucocitos en el líquido articular es fundamental
en la diferenciación del origen inflamatorio vs mecánico del proceso.
23
Después de documentar que los síntomas son verdaderamente articulares, y que
estamos en frente de un proceso inflamatorio, debemos ser exhaustivos en
descartar un proceso infeccioso, teniendo siempre en mente la también
posibilidad de una artritis por cristales.
Artritis por cristales
Muchas clases de cristales pueden desencadenar una monoartritis aguda, sin
embargo los dos más comunes son el urato monosódico, que causa la gota, y el
pirofosfato de calcio, que causa seudogota. Las manifestaciones clínicas
articulares y sistémicas de las artritis asociadas con microcristales dificultan su
diferenciación de una artritis séptica. Esto enfatiza la necesidad de mantener un
muy bajo umbral de sospecha de infección y la utilidad de la artrocentesis y el
análisis completo y detallado del líquido sinovial. Desafortunadamente el hallazgo
de cristales no es patognomónico de artritis por cristales ya que ellos podrían
encontrarse en otras causas de artritis así como en articulaciones infectadas.
Gota
La gota es una de las formas de artritis más clásicamente reconocida, la cual está
caracterizada por ataques intermitentes de inflamación aguda debido a la
liberación de cristales de urato monosódico. La incidencia aumenta con la edad
con un pico en hombres entre la cuarta y la sexta década y en mujeres después
de los 60 años.
Aunque puede verse afectada cualquier articulación, los primeros ataques de gota
suelen iniciar en los miembros inferiores donde sobresale la primera
24
metatarsofalángica, la cual puede llegar a afectarse en algún momento de la
evolución de la enfermedad hasta en el 90% de los pacientes.
La gota presenta una primera fase asintomática de duración variable
caracterizada por hiperuricemia. Posteriormente puede llegar a ocurrir la primera
manifestación clínica especialmente un ataque articular agudo o el desarrollo de
urolitiasis por ácido úrico. La gota y en general las artritis por cristales son
procesos autoinflamatorios, que tienden a autolimitarse en cuestión de días a
semanas; no obstante si no se corrigen la hiperuricemia y los desencadenantes
asociados, las crisis articulares pueden recurrir y con el paso del tiempo se tornan
más frecuentes y más duraderas. Se reconocen claramente períodos intercríticos
durante los cuales no se presentan síntomas, pero después de varios años de
ataques repetitivos, puede ocurrir una artropatía crónica, erosiva y deformante,
poliarticular, y asociada muchas veces con tofos.
El episodio agudo es un evento extremadamente doloroso caracterizado por
inflamación articular que suele iniciar en horas de la noche, y que lleva al paciente
a una gran limitación funcional. La zona afectada se encuentra generalmente
eritematosa, caliente, edematizada y muy dolorosa, a veces con un tono violáceo
en etapas tempranas y con descamación superficial en etapa resolutiva. Las
zonas articulares de inicio más típicas son la primera metatarsofalángica, la
rodilla, el tobillo y el empeine. También son relativamente frecuentes las bursitis
inflamatorias especialmente en el olecranon y las zonas prepatelar y
retrocalcánea.
Durante un episodio agudo pueden encontrarse muchas veces normales los
niveles de uricemia, lo cual frecuentemente logra confundir al médico de atención
primaria. Dada la similitud de las manifestaciones locales y sistémicas con otros
procesos inflamatorios debe realizarse siempre una artrocentesis diagnóstica para
25
buscar la presencia de cristales y también para excluir en forma razonable la
posibilidad de infección aislada o asociada.
El líquido debe ser enviado al laboratorio para diferentes análisis: una muestra en
tubo con anticoagulante para el citoquímico donde será fundamental el recuento
celular y el porcentaje de polimorfonucleares; otra muestra debe ser enviada para
estudio de Gram y cultivo, y una pequeña cantidad debe reservarse para buscar la
presencia de cristales. Aunque los cristales se observan mucho mejor bajo
microscopio de luz polarizada, no siempre hay uno disponible, y se puede hacer
un diagnóstico bastante acertado utilizando un microscopio de luz ordinario, en el
cual se deben buscar formas alargadas como agujas extra o intracelulares, que
corresponden a urato monosódico, u otras formas tales como pequeños bastones,
rombos o cuadrados, que corresponderían más probablemente a pirofosfato de
calcio en casos de seudogota. Ver abajo.
En etapas iniciales durante las primeras crisis de gota la radiología ofrece pocos
hallazgos y en caso de usarse sirve más para descartar otros procesos que para
confirmar la gota. Por el contrario, en etapas avanzadas pueden observarse
erosiones con borde escleroso en forma de sacabocado, ausencia de osteopenia,
y relativa preservación del espacio articular hasta etapas muy tardías.
El tratamiento debe considerar el control del proceso inflamatorio agudo, la
prevención de nuevas crisis, y el control de factores de riesgo cardiovascular casi
siempre presentes en estos pacientes. El episodio agudo requiere reposo relativo
y la aplicación de hielo local, y el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE),
colchicina o esteroides, según las contraindicaciones de cada paciente para uno u
otro tratamiento.
No se deben usar las altas dosis de colchicina otrora recomendadas, ya que no
aumentan la eficacia, en cambio siempre producen desagradables efectos
26
adversos. En la actualidad se recomienda iniciar con dos tabletas de 0.5 mg y no
exceder la dosis máxima de una tableta cada 6 horas. Otra alternativa son los
AINE, los cuales son seguros usados por tiempo corto y sin exceder las dosis
máximas recomendadas. Desafortunadamente estos medicamentos no siempre
son bien tolerados o existen contraindicaciones renales, hepáticas, cardiacas o
gastrointestinales para usarlos.
Una alternativa adicional para el manejo de una crisis gotosa son los esteroides,
los cuales se pueden usar por vía intraarticular o sistémica sea oral o parenteral,
siempre y cuando, y nunca será excesivo repetirlo, se haya descartado la
presencia de infección.
Una o dos semanas después de superada la crisis se puede iniciar o modificar la
dosis de los hipouricemiantes, siendo el más utilizado el alopurinol. Se
recomienda iniciar con dosis bajas y subir en forma gradual, vigilando efectos
adversos y buscando una meta de ácido úrico menor de 6 mg/dl, o menor de 5 en
caso de tofos o daño articular.
Todo paciente con gota debe contar con vigilancia y control de condiciones
asociadas que incrementan en conjunto su riesgo cardiovascular. Se debe
recomendar una dieta baja en purinas y calorías y rica en granos, frutas y vitamina
C, ejercicio regular, evitar el exceso de peso y mantener metas adecuadas de
presión arterial, glicemia y lípidos.
Seudogota
Los cristales de pirofosfato de calcio pueden causar artritis aguda que es
indistinguible de la gota, de ahí la denominación de seudogota. Además de un
cuadro agudo estos cristales también pueden ocasionar artropatía crónica. La
presentación clínica de estos cristales puede imitar otras enfermedades
27
reumatológicas diferentes a la gota tales como artritis reumatoide, osteoartritis,
espondilitis anquilosante y artropatía destructiva similar al Charcot, entre otras.
La incidencia de la artropatía por CPPD aumenta con la edad, con un pico de
incidencia entre los 60 y 70 años, con un predominio femenino, y es la causa más
común de monoartritis aguda en el adulto mayor. La rodilla es la articulación más
frecuentemente afectada, aunque puede verse comprometida cualquier
articulación.
Puede haber formas primarias aisladas, formas hereditarias que afectan varios
miembros de una misma familia, y formas secundarias a alteraciones metabólicas.
Se discute la verdadera asociación con muchos trastornos metabólicos, sin
embargo los más claramente relacionados son la hemocromatosis, el
hiperparatiroidismo, la hipomagnesemia y la hipofosfatasia. Estas cuatro
condiciones se pueden recordar con la nemotecnia de las cuatro haches, y no se
debe confundir la hipofosfatasia con hipofosfatemia.
Al igual que en la gota los hallazgos clínicos y de laboratorio pueden ser similares
a una artritis séptica y es imperativo siempre descartarla. El líquido sinovial puede
ser turbio y de características inflamatorias, y con dedicación pueden observarse
las formas cristalinas descritas anteriormente.
En este tipo de artropatía la radiografía simple es muy útil cuando se observa
condrocalcinosis de fibrocartílagos y cartílagos hialinos; también se pueden
observar calcificaciones de estructuras periarticulares como inserciones
tendinosas, bursas y ligamentos, y pueden haber cambios similares a
osteoartrosis aunque con exceso de quistes y formas osteofíticas exuberantes,
con un patrón articular que afecta áreas usualmente no comprometidas en la
osteoartritis primaria, como por ejemplo los hombros, los codos, los tobillos, o el
28
predominio o la afección aislada en rodillas de los compartimientos
patelofemorales o tibiofemorales laterales.
El manejo agudo puede hacerse con artrocentesis e infiltración de esteroide,
aunque en general la respuesta es muy favorable también a los AINE, la
colchicina o dosis intermedias de esteroides orales. A largo plazo se pueden
prevenir nuevas crisis con el uso de colchicina. Es prudente estar atento a la
posibilidad de una causa secundaria potencialmente modificable, especialmente
en formas tempranas o recurrentes.
Conclusión
Ante un paciente con una monoartritis caben muchas posibilidades diagnósticas
aunque las más comunes en ausencia de trauma son los cristales y la infección.
Es fundamental elaborar una historia clínica detallada y un examen físico
cuidadoso y mantener siempre en mente la premisa de que es necesario
descartar infección, incluso en casos donde se demuestren cristales ya que
pueden coexistir.
Lecturas recomendadas:
1. Siva C, Velazquez C, Mody A, Brasington R. Diagnosing Acute
Monoarthritis in Adults: A Practical Approach for the Family Physician. Am
Fam Physician 2003; 68:83-90.
2. Till SH, Snaith ML. Assesment, investigation, and management of acute
monoarthritis. J Accid Emerg Med 1999; 16:355-361.
3. Cibere J. Rheumatology: 4. Acute monoarthritis. CMAJ 2000; 162(11):1577-
83.
29
4. Baker DG, Schumacher R. Acute Monoarthritis. N Engl J Med 1993;
329:1013-1020.
5. Mesa MA, Restrepo M. Tendinitis calcificante de gastrocnemios. Acta Med
Colomb 2012; 37(3):163.
30
ARTRITIS INFECCIOSA DE ORIGEN BACTERIANO
Luis Alberto Ramírez GómezInternista Reumatólogo
Clínica las VegasGerente Reumatologya S.A.
La artritis infecciosa resulta de la invasión directa de un germen a la cavidad
articular y es conocida desde la antigüedad como que se conocen textos en
griego, árabe y romano desde el año 1200. Su incidencia de acuerdo con
estadísticas extranjeras en población general es de 2-10/100.000 habitantes pero
puede incrementarse si se consideran algunos factores, tales como artritis
reumatoide donde es de 28-38/100.000 y de 40-68/100.000 en el caso de prótesis
articulares; de todas formas la incidencia pudiera estar incrementando con la
mayor supervivencia de la población, el uso de inmunosupresores y el incremento
de procedimientos ortopédicos.
La artritis bacteriana aunque curable con diagnóstico y tratamiento rápido y
adecuado, constituye una emergencia médica pues puede responder por una
mortalidad de 10-15% y una morbilidad de 25-50% por retardo en el diagnóstico y
tratamiento.
Etiología
Cualquier tipo de bacteria puede causar artritis infecciosa pero los gérmenes más
comunes en población adulta son los Gram positivos que responden por el 75-
80% de todos los casos, siendo S. aureus el más común de ellos, tanto en
infecciones en articulaciones nativas como protésicas, el siguiente más frecuente
es Streptococcus pneumoniae y posteriormente Streptococcus pyogenes y por
último los Streptococcus diferentes al grupo A, que son encontrados en
circunstancias especiales como pacientes inmunosuprimidos, diabetes mellitus,
31
neoplasias e infecciones severas del tracto genitourinario o gastrointestinal. El S.
epidermidis es importante en la situación de artritis infecciosa en presencia de
prótesis articulares. Los bacilos Gram negativos responden por 10-20% de los
casos y se presentan en el contexto de inmunosupresión, abuso de drogas
intravenosas y en los extremos de la vida, el más común de ellos es Escherichia
coli seguida de Pseudomonas aeruginosa; Salmonella es importante de tener en
mente en el caso de pacientes con anemia de células falciformes y pacientes
jóvenes con lupus eritematoso sistémico (LES) y por último los anaerobios que se
presentan en aproximadamente el 10% de casos destacándose bacteroides y
Propionibacterium acnes.
En una serie nuestra del Servicio de Reumatología de la Universidad de Antioquia
realizada en el Hospital Universitario San Vicente de Paul, S. aureus se presentó
en 74%, Streptococcus hemolítico respondió por el 1.9% y los Gram negativos en
el 24.1% de los casos.
Mención aparte requiere la artritis gonocócica que es la complicación más
frecuente de la infección aguda y la cual constituye, en algunos países de Europa
y Norte América, la principal causa de artritis infecciosa en población adulta joven,
principalmente del sexo femenino.
Fisiopatogenia.
Haré mención solamente de la fisiopatogenia estudiada para el S. aureus en
estudios experimentales con el fin de simplificar: en ratones se ha demostrado
que luego de un período de días a una semana de invasión sistémica, el
hospedero depura el agente infeccioso de la mayoría de órganos excepto del
riñón y de las articulaciones, y mientras en el primero la infección crónica no lleva
a severa falla orgánica, en la cavidad articular finalmente produce una gran
destrucción del cartílago y del hueso subcondral. Lo anterior probablemente tenga
32
que ver con el área avascular del cartílago hialino y a que los mecanismos de
defensa inmune son retardados además de estar en baja cantidad. El otro factor
que facilita la catástrofe es el tropismo tisular del S. aureus, determinado por
adhesinas que tienen alta expresión de ligandos en los tejidos articulares y ello
permite una mayor retención de la bacteria, retardando su eliminación por el
sistema inmune, es así como sialoproteínas óseas, proteína A, proteínas ligando
de fibronectina y colágeno constituyen mecanismos de virulencia del S. aureus.
Pero fuera de estos existen otros factores de virulencia como peptidoglicanos
estafilocócicos que son potentes proinflamatorios, como las enterotoxinas y
exotoxinas como la TSST-1 con actividad de superantígenos que empeoran y
aceleran el pronóstico de la sepsis y de la artritis séptica por una respuesta
exagerada de citoquinas de subgrupos de células T CD4. Los receptores de
adherencia permiten la colocación intracelular del S. aureus dentro de las células
del huésped -osteoblastos, células endoteliales y neutrófilos- y una vez
internalizado está protegido del sistema inmune y de antibióticos. La proteína A y
el polisacárido capsular interfieren con la opsonización y fagocitosis celular.
Finalmente existen mecanismos de evasión del S. aureus como las variantes de
colonias pequeñas que han sido implicadas en infecciones recurrentes sean
óseas o articulares.
Todo lo anterior es dependiente del agente invasor pero el organismo agredido
responde con la localización de células T CD4, y ellas en su mayoría, son una
inusual familia de Vβ11TCR que son raramente encontradas por fuera de las
articulaciones y son quienes responden al superantígeno TSST-1 con grandes
cantidades de IL1 y TNFα. Experimentalmente cuando se deprime esta respuesta
se disminuye la destrucción articular y la mortalidad en el caso de sepsis,
33
igualmente se ha demostrado que la actividad proteolítica del condrocito a pesar
de la erradicación de bacteria libres.
¡El descalabro articular es una responsabilidad compartida por el germen y el
hospedero!.
Presentación clínica
Las articulaciones grandes son más comprometidas que las pequeñas y se
presenta más frecuentemente como monoarticular que poliarticular, la articulación
más comprometida es la rodilla seguida de cadera, tobillo, muñeca y hombro en lo
que coincidimos con la casuística de la Universidad de Antioquia ya mencionada.
Los hallazgos locales se caracterizan por dolor, edema, calor e impotencia
funcional; el eritema es menos común de lo que se podría esperar. Los pacientes
pueden presentarse con fiebre y malestar general; los escalofríos no son
frecuentes pero cuando se encuentran se debe pensar en bacteriemia.
Si consideramos como poliarticular el compromiso de dos o más articulaciones
hasta el 20% de casos de artritis pueden serlo al momento de su presentación y
ello depende del germen como es el caso de gonococo, meningococo,
Haemophilus influenzae o del huésped como puede suceder en pacientes
inmunosuprimidos con enfermedades subyacentes como LES, artritis reumatoide,
neoplasias especialmente hematológicas o sepsis.
Los pacientes con infección gonocócica diseminada pueden tener compromiso
monoarticular o poliarticular migratorio, con mayor frecuencia en mujeres jóvenes,
con promiscuidad y asociada con embarazo o menstruación. En la articulación
fuera de lo ya señalado para otras bacterias es importante recordar el gran
compromiso periarticular, presencia de tenosinovitis y compromiso de otros
órganos como piel con lesiones tipo vesículas, pústulas, eritema multiforme,
34
eritema nodoso o lesiones de vasculitis leucocitoclástica. Lo anterior da origen al
tipo de presentación conocido como artritis-dermatitis. Menos frecuentemente
perihepatitis, endocarditis, émbolos renales o cerebrales.
Diagnóstico
El estándar de oro del diagnóstico de la artritis infecciosa es el estudio del líquido
sinovial, siempre que haya derrame articular debe practicarse una artrocentesis y
el éxito debe garantizarse desde la cama del paciente, teniendo en la cuenta los
siguientes pasos:
1. Debemos hacer una evaluación y descripción en la historia clínica del
paciente haciendo un análisis macroscópico del líquido que debe incluir:
color, olor, cantidad, filancia y presencia o no de gas.
2. Debemos disponer del equipo adecuado: tubos con medio de cultivo como
los utilizados para hemocultivos pues se mejora su eficacia, un tubo de
ensayo con anticoagulante para examen directo, de Gram, Ziel-Nilsen,
microcristales y citoquímico con toma simultanea de glucemia para
comparar posteriormente con la glucosa del líquido y finalmente otro tubo
de ensayo para pruebas especiales como búsqueda de antígenos por
fijación de látex, ácido láctico, PCR que debe guardarse refrigerado a 4°C
para usar en caso de cultivos negativos. Recordemos que estos cultivos se
hacen en agar chocolate para cualquier bacteria aeróbica, lo anterior se
debe asociar con hemocultivos que pueden demostrar el germen hasta en
el 50% de los casos y no olvidemos que cuando se sospecha gonococo
debe tomarse cultivos de uretra, endocérvix, faringe y recto lo cual debe
inocularse en un medio enriquecido con antibióticos como es el de Thayer-
35
Martin. No se justifica tomar cultivos de lesiones cutáneas pues su
positividad es muy rara.
Los cultivos de líquido sinovial en el caso de Gram positivos, en ausencia
de uso de antibióticos previos, es de alrededor del 90%, para Gram
negativos hasta el 70% y para gonococo en el 50%.
3. El citoquímico nos ayuda con el recuento celular que en general es de
50.000/mm3 con un predominio de neutrófilos superior al 90%, sin embargo
recuentos por encima de 10.000 con clínica sospechosa debe prender
nuestras alarmas y aún más bajos en pacientes granulocitopénicos como
puede ser el caso de inmunosuprimidos, mucho más, si hay elevación de
proteínas y una diferencia entre la glucemia y la glucosa del líquido mayor
de 40.
Recordemos que la artritis por microcristales puede cursar con leucocitosis
similar y consumo de glucosa en el líquido sinovial.
4. La coloración de Gram dependiendo del germen es de ayuda en cerca del
70% en bacterias Gram positivas, 50% con Gram negativas y 20-25% en el
caso de gonococo.
Otras ayudas diagnósticas que pueden ser útiles son el hemograma que
puede demostrar leucocitosis con neutrofilia y velocidad de sedimentación
elevada, lo mismo que la proteína C reactiva que igual se puede encontrar
elevada pero no son específicos. Otra prueba que ha demostrado utilidad
cuando se encuentra elevada es la procalcitonina, aunque tiene poca
sensibilidad.
La radiografía a pesar de que son pocos los hallazgos tempranos que brinda
siempre debe tomarse porque sirve para diagnosticar osteomielitis yuxtaarticular y
para criterio pronóstico. Otras imágenes frecuentemente utilizadas son el
36
ultrasonido para en articulaciones de difícil acceso definir si hay derrame y
posteriormente guiar una punción diagnóstica. La resonancia magnética ayuda a
identificar derrame articular, edema óseo y permite definir si hay extensión a
estructuras vecinas y abscesos.
Tratamiento
Como ya se dijo la artritis piógena constituye una emergencia médica y la
descompresión de la cavidad articular constituye la base fundamental del
tratamiento pues ello permite disminuir la presión intraarticular, mejorar su
circulación y oxigenación además de barrer detritus celulares y enzimas que
mejorarán el pH articular.
Hoy claramente se acepta que el tratamiento médico o cerrado está indicado en
pacientes con una evolución mayor de 10 días y su piedra angular es la
artrocentesis repetida, cuantas veces sea necesario- en promedio dos diarias-
buscando que la articulación siempre quede libre de líquido sinovial luego de cada
artrocentesis. Este método permite hacer un seguimiento diario del recuento
celular que es un indicador de la respuesta al tratamiento establecido y otra de las
ventajas es que cuando es bien llevado, deja un menor compromiso de la
funcionalidad articular con mayores arcos de movimiento, cuando se compara con
el tratamiento abierto o artrotomía.
El tratamiento abierto tiene indicaciones precisas como:
1. Evolución mayor de 10 días
2. Artritis infecciosa asociada a osteomielitis
3. Situación atentatoria de la vida y que el foco infeccioso sea la cavidad
articular
4. Artritis infecciosa en niños
37
5. Artritis infecciosa en cadera y esternoclavicular
6. Artritis infecciosa en pacientes con artritis reumatoide
7. Artritis infecciosa en prótesis articular
8. Fracaso del tratamiento médico dado por: ausencia de descenso
contínuo del número de leucocitos en el líquido sinovial y tabicación del
líquido demostrado por imposibilidad de drenar completamente la
articulación.
Lo anterior debe acompañarse, desde luego, por antibioticoterapia que mientras
se conoce el germen debe cubrir tanto Gram positivos como Gram negativos y
luego guiado por antibiograma, y debe extenderse por 6 semanas incluyendo por
lo menos dos semanas de terapia intravenosa. La articulación afectada no puede
soportar peso por 6 semanas y la rehabilitación debe iniciarse tempranamente.
Pronóstico
Con un diagnóstico precoz y un acertado tratamiento la artritis infecciosa tiene un
buen pronóstico pero existen factores que pueden enturbiar este enfoque como:
mayor tiempo de evolución al momento del diagnóstico, pacientes mayores de 65
años, pacientes con artritis reumatoide o diabetes mellitus, estado confusional a la
presentación, compromiso poliarticular, infecciones por gérmenes Gram positivos
distintos a S. aureus y se ha mencionado el compromiso del codo.
Referencias
1. Dubost J J, Soubrier M, de Champs C et al. No changes in the distribution
organism responsable for septic arthritis over a 20 year period. Ann Rheum
Dis 2002;61267-69
38
2. Sierra M, Manjarrés G, Muñoz B, Uribe O, Felipe O, Ramírez LA. Artritis
infecciosa no gonocócica en el Hospital Universitario San Vicente de Paul.
Iatreia 1994;7:29-32
3. Goldemberg D L. Septic arthritis. Lancet 1998;351:197-202
4. Märker-Hermann E. Septic arthritis, osteomyelitis, gonococcal and syphilic
arthritis in Rheumatology ed. Hochberg MC et al 4th ed. Elsevier, Philadelphia.
2007: 1013-28
5. Cook P P, Siraj D S. Bacterial arthritis in Kelley´s Textbook of Rheumatology 9
ed.Elsevier, Philadelphia. 2013:1801-14.
39
POLIARTRITIS AGUDA
Carlos Jaime Velásquez FrancoMedicina Interna y Reumatología Universidad de Antioquia
Profesor Asociado Medicina Interna. Escuela de Ciencias de la Salud. UniversidadPontificia Bolivariana
Reumatólogo Clínica Universitaria Bolivariana y Hospital Pablo Tobón UribeMedellín
Caso clínico
Motivo de Consulta y Enfermedad Actual
Mujer de 71 años.
Cuadro clínico de tres semanas de evolución: malestar general, fiebre objetiva de
40 grados centígrados y mialgias. Tratamiento inicial con naproxeno 250 mg cada
12 horas, sin mejoría.
Tres días después refiere leve dolor y franco edema de tobillos, muñecas e
interfalángicas proximales. Lumbalgia difusa
No episodios previos
Revisión por sistemas
Niega síntomas: cutáneos, neurológicos, cardiorrespiratorios, gastrointestinales,
genitourinarios.
Antecedentes personales
Hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina 50 microgramos diarios. Adecuado
control clínico y bioquímico
Quirúrgicos: Microdisquectomía L4-L5, amigdalectomía, resección de
dermatofibrosarcoma en pierna derecha.
40
Exámen físico
FC: 100x’ P/A 128/81 FR: 15 Temperatura oral 40.1°C
Ausencia de ingurgitación yugular
No masas ni adenopatías cervicales
Cavidad oral sin lesiones
Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos
Pulmones bien ventilados, sin sobreagregados
Abdomen: Blando, depresible, sin visceromegalias, peristaltismo positivo.
Extremidades: Sin edemas. Pulsos periféricos presentes.
Osteomuscular: Con importante derrame articular en tobillos y muñecas, con poco
dolor. Leve dolor en ambos hombros. Edema no doloroso de cuarta y quinta
interfalángicas proximales derechas.
41
PREGUNTAS PARA DISCUTIR
1. Cuál de los siguientes no sería un diagnóstico diferencial en esta
paciente?
a. Artropatía por microcristales
b. Artritis reumatoide
c. Lupus eritematoso sistémico
d. Artritis bacteriana aguda estafilocócica
e. Todas las anteriores opciones deben ser consideradas en el diagnóstico
diferencial
El enfoque sindromático sería de poliartritis y fiebre. Las causas a considerar
serían: infecciosas, reactivas, autoinmunes, artropatía por microcristales,
sarcoidosis y enfermedades mucocutáneas (diagnósticos que se analizarán en
detalle en las conferencias de poliartritis de causa infecciosa y autoinmune).
2. Cuál de los siguientes no es un elemento discriminatorio en el
diagnóstico diferencial de poliartritis y fiebre?
a. El grado de temperatura
b. Si hay compromiso simétrico de pequeñas articulaciones
c. Elevación de los reactantes de fase aguda
d. Si la fiebre precede a la artritis
e. Todas las anteriores son elementos discriminatorios
Existen varios elementos clínicos y paraclínicos discriminatorios en el diagnóstico
diferencial de pacientes con poliartritis y fiebre: La magnitud de la temperatura, si
la fiebre precede a la artritis, si el patrón es migratorio o sumatorio, si el derrame
42
articular es desproporcionado al dolor articular y viceversa, si el factor reumatoide
es positivo, si hay rigidez matinal, si hay compromiso simétrico de pequeñas
articulaciones, si hay leucocitosis o leucopenia o si se presentan recurrencias
episódicas. La elevación de los reactantes de fase aguda tienen un papel limitado
en el diagnóstico diferencial de este escenario clínico (ver Tablas: 1 y 2)
Tabla 1. Características clínicas discriminatorias en pacientes con poliartritis
y fiebre
SIGNO O SÍNTOMA DIAGNÓSTICOS PROBABLESFiebre mayor a 40ºC Enfermedad de Still
Artritis bacterianaLupus eritematoso sistémico
Fiebre que precede a la artritis Artritis viralEnfermedad de Lyme
Artritis reactivaEnfermedad de Still
Endocarditis bacterianaArtritis migratoria Fiebre reumática
GonococcemiaMeningococcemia
Artritis viralLupus eritematoso sistémico
Leucemia agudaEnfermedad de Whipple
Derrame articular desproporcionadamente mayorque el dolor
Artritis tuberculosaEndocarditis bacteriana
Enfermedad inflamatoria intestinalArteritis de células gigantes
Enfermedad de LymeDolor articular desproporcionadamente mayor que el
derrameFiebre reumática
Fiebre mediterránea familarLeucemia aguda
SIDALupus eritematoso sistémico
Rigidez matinal Artritis reumatoidePolimialgia reumáticaEnfermedad de Still
Algunas artritis virales y reactivasSinovitis simétrica de pequeñas articulaciones Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistémicoArtritis viral
Recurrencias episódicas Enfermedad de LymeArtritis inducida por microcristalesEnfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad de WhippleFiebre mediterránea familiar
Enfermedad de StillLupus eritematoso sistémico
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TABLA 2. Características discriminatorias en los paraclínicos en pacientes
con poliartritis y fiebre
PARACLÍNICO DIAGNÓSTICO PROBABLE
Factor reumatoide positivo Artritis reumatoide
Artritis viral
Artritis tuberculosa
Endocarditis bacteriana
Lupus eritematoso sistémico
Sarcoidosis
Vasculitis sistémicas
Leucocitosis (mayor de 15000/mm3) Artritis bacteriana
Endocarditis bacteriana
Enfermedad de Still
Vasculitis sistémica
Leucemia aguda
Leucopenia Lupus eritematoso sistémico
Artritis viral
3. Cuál de los siguientes no es un factor de riesgo para el desarrollo de
infección poliarticular?
a. Uso de drogas intravenosas
b. Diabetes mellitas
c. Artritis reumatoide
d. Edad mayor a 40 años
e. Uso de inmunosupresores
La paciente del caso clínico no es usuaria de drogas intravenosas, no tiene
inmunosupresión asociada a enfermedades de base o a medicamentos, no tiene
artritis reumatoide ni otras artropatías que generen daño anatómico que la
predisponga a infecciones y no es diabética. El único factor de riesgo sería la
edad (mayor de 65 años)
44
4. Qué ayuda diagnóstica sería de poca utilidad en este caso?
a. Hemograma
b. Hemocultivos
c. Perfil de autoinmunidad
d. Gamagrafía ósea
e. Todas anteriores son útiles
Ayudas diagnósticas solicitadas
Química sanguínea y urinaria
Hemograma: 16000 leucocitos 91% PMN 125000 plaquetas Hb 13 g%
VSG 90 mm/h (0-30)
Proteína C reactiva 24 mg% (0-5)
AST 16 (0-30) ALT 12 (0-30)
Uroanálisis con proteínas 50 mg; 21-50 eritrocitos por campo de alto poder;
ausencia de cilindros; densidad urinaria 1020. Proteínas en orina de 24 horas
1200 mg (0-150)
Perfil infeccioso
Antígeno de superficie para hepatitis B, anticuerpos contra hepatitis C, ELISA para
HIV y VDRL: negativos. IgM para parvovirus B19 negativo
Perfil autoinmune
Factor reumatoide positivo 100 UI (0-30). Anticuerpos antinucleares 1:320 patrón
homogéneo. C3 69 (90-120) C4 20 (10-40) Anti-DNA, ENAs, anticuerpos
anticromatina y anti-CCP negativos. Crioglobulinas negativas. ANCAs negativos.
45
Electroforesis de proteínas. Aumento de fracciones: alfa 1, alfa 2 e
hipergammaglobulinemia policlonal.
Microbiología
Citoquímico de líquido sinovial de muñeca derecha: 15000 leucocitos; 81% PMN.
Cultivo para aerobios: Negativo. No evidencia de cristales
Imaginología
Rayos X de columna lumbosacra: Sin evidencia de fracturas o espondilodiscitis.
Rayos X de manos y tobillos: Normales
La evolución clínica y algunos paraclínicos adicionales serán presentados en la
discusión.
Lecturas recomendadas
1. Pinals RS. Polyarthritis and Fever. N Eng J Med 1994; 330: 769-74
2. Uribe O. Dolor Musculoesqueletico: Diagnostico paso a paso. Laboratorio al
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3. Cush JJ. Dao KH. Polyarticular Arthritis. En: Kelley´s Textbook of
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Semiología Clínica. Primera Edición. 2002. Editorial Universidad de
Antioquia. p 303-51
5. Richie AM, Francis ML. Diagnostic Approach to Polyarticular Joint Pain. Am
Fam Physician 2003; 68: 1151-60
46
POLIARTRITIS AGUDA, NO INFECCIOSA.
Carolina Muñoz GrajalesMD. Internista y Reumatóloga
Hospital Pablo Tobón UribeHospital Universitario de San Vicente fundación
Clínica diagnóstica especializada, Congregación Mariana
La presencia de artritis en cinco o más articulaciones se denomina poliartritis,
cuando han trascurrido ≤ 6 semanas de su inicio se considera aguda. Aunque la
causa puede ser difícil de identificar su estudio es esencial porque puede indicar
la presencia de una enfermedad grave (infección, enfermedad sistémica de origen
autoinmune, trastorno metabólico o neoplasia), que requiera atención urgente.
Diferenciar entre una artritis que se autolimitará y el inicio de una enfermedad
articular inflamatoria crónica es difícil, en particular cuando no existe un consenso
respecto al abordaje diagnóstico ideal, por ello, la poliartritis aguda no infecciosa
constituyen un verdadero desafío diagnóstico.
La lista de enfermedades que pueden generarla es extensa (Tabla 1), haciendo
necesario considerar la prevalecía en el medio de las diferentes entidades (Ej:
entre nosotros será más frecuente la artritis reumatoide que la artritis por
sarcoidosis o amiloidosis), la edad, el sexo (tabla 1) y la presencia de
manifestaciones extraarticulares orientadoras hacia una enfermedad definida (Ej:
eritema malar para lupus), para establecer la causa en un paciente determinado,
igualmente el patrón de la artritis (migratorio o aditivo) y las articulaciones
afectadas.
La posibilidad de identificar la causa de una enfermedad puede depender de la
combinación de la clínica con estudios imaginológicos y de laboratorio, no
obstante la eficacia diagnóstica de las imágenes y las pruebas de laboratorio en
poliartritis aguda no infecciosa no ha sido determinada, por tanto, puede haber
47
una diferencia sustancial entre las ayudas diagnósticas solicitadas por los
médicos al momento de evaluar su causa. La historia clínica y el examen físico se
convierten entonces en las herramientas primordiales para orientar al clínico en la
probable etiología y establecer las ayudas diagnósticas necesarias para
confirmarla o descartarla.
Tabla. 1 causas de poliartritis aguda no infecciosa (no viral, no bacteriana no reactiva)
Edad en años Hombre Mujer
18-29Espondiloartritis
Still
Enfermedades del tejidoconectivo (ETC)
Asociaciada a anticonceptivosSarcoidosis
30-59Artritisreumatoide
StillEspondiloartritis
VascultisPolicondritisrecurrente
ETC*Artritis reumatoide
VasculitisSarcoidosis
Enfermedad tiroideraStill
Policondritis recurrente
≥60Artritis Reumatoide
GotaPseudogota
ParaneoplásicoRS3PE
Polimialgia reumáticaPseudogota
GotaOsteoartritis erosiva
ReticolohistiocitosismulticéntricaParaneoplasia
RS3PE
Adaptado de: Dao K, Cush JJ. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2006; 20: 653-672.
A continuación mencionaremos algunas características de las causas más
frecuentes de poliartritis aguda no infecciosa, no autolimitada. Haciendo énfasis
en las enfermedades autoimunes.
Artritis reumatoide (AR):Tradicionalmente la artritis reumatoide de reciente inicio
se define por la presencia de artritis en 3 o más articulacionesde menos de 6
meses de evolución (en estudios iniciales 12 meses) pero con una duración
mayor a 4-6 semanas, dado que una gran proporción de las artritis agudas son
48
secundarias a procesos autolimitados. Sin embargo, hasta un 10% de los
pacientes con artritis reumatoide pueden acudir a su primera evaluación clínica en
las primeras seis semanas de instauración de la artritis.Las articulaciones que se
afectan con mayor frecuencia en estadios iniciales son las metacarpofalángicas,
las interfalángicas proximales, las muñecas y las metatarsofalágicas. Aunque la
simetría es una característica reconocida en artritis reumatoide, puede ser
asimétrica al inicio. Usualmente tiene un patrón aditivo.
Es importante resaltar que si bien los nuevos criterios de clasificación para artritis
reumatoide permiten considerarla aunque la evolución de la enfermedad sea
aguda (con puntaje mínimo de 6) es requisito para su aplicación excluir otras
causas de artritis.Por ello es primordial la pronta remisión al reumatólogo quien
tiene los elementos necesarios para descartar las otras enfermedades.
Sólo una minoría de las personas con poliartritis aguda tendrá AR. En un estudio
prospectivo de 233 pacientes que fueron seguidos durante 1 año (mediana de
duración de los síntomas 31 días), el 22% de los pacientes fueron diagnosticados
con AR, el 32% con artritis indiferenciada y el 46% con otros diagnósticos (artritis
por cristales, sarcoidosis, artritis reactiva, psoriásica, entre otros) y en estudios de
artritis indiferencia se ha observado que hasta el 65% de las poliartritis no
diferenciadas experimentan una remisión de los síntomas en 1-2 años; sin
embargo, los pacientes con poliartritis indiferenciada pueden desarrollar una
enfermedad persistente y agresiva,por tanto, la decisión de tratamiento debe
hacerse con base en la gravedad de la enfermedad y no en el diagnóstico. Para
ello se han propuesto diferentes modelos de predicción que permitan identificar
los pacientes con artritis indiferenciada que pueden terminar en enfermedad
articular crónica y requerir tratamiento precoz. Con base en lo anterior, en casos
de síntomas articulares de reciente inicio con rigidez matinal superior a 30
49
minutos, edema de 3 o más articulaciones y/o squeeze test positivo en manos o
pies, es necesario evaluación por reumatólogo para que éste identifique factores
predictores de artritis crónica que ameriten inicio de tratamiento.
Lupus eritematoso sistémico: Las artralgias y la artritis son manifestaciones
frecuente en LES (53%-95% de los pacientes durante la evolución de la
enfermedad), pudiendo estar presentes hasta en el 50% de los pacientes al
diagnóstico. La poliartritis aguda en LES puede afectar cualquier articulación,
siendo las más frecuentes las pequeñas de las manos, las muñecas y las rodillas;
generalmente hay simetría pero a diferencia de la AR raramente es erosiva.Otra
diferencia con la AR es la mayor frecuencia de fenómeno de Raynaud (30%).
En ocasiones el dolor supera al grado de inflamación perceptible en la exploración
física y puede llegar a producir “pseudoparálisis”; es frecuente observar mayor
afección periarticular (tenosinovial y ligamentario) que artritis. Se debe considerar
dentro de las posibilidades diagnósticas en los pacientes con poliartritis aguda que
exhiben afección de otros sistemas (mucocutáneo, hematológico, neurológico y
renal), en particular cuando se trata de una mujer en edad reproductiva de la vida.
En pacientes con LES y poliartritis puede haber incremento moderado en la
proteína C reactiva, no obstante incrementos mayores a 6-10 mg/dl son inusuales
en el contexto de actividad lúpica sugiriendo un proceso infeccioso hasta que se
demuestre lo contrario.
Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC):En la EMTC puede haber
manifestaciones clínicas similares al LES, la esclerosis sistémica, la polimiositis y
la AR, al inicio de la enfermedad o durante su curso clínico. Las manifestaciones
clínicas más frecuentes son poliartritis, fenómeno de Raynaud, esclerodactilia,
50
edema difuso de manos o de los dedos y trastornos musculares. En general las
poliartralgias y la poliartritis son frecuentes en EMTC (60%) y son uno de los
primeros síntomas. Los síntomas articulares pueden ir desde artralgias y artritis en
las articulaciones pequeñas y grandes, hasta erosiones típica de la AR e incluso
artritis mutilante. Alerta para su presencia observar Raynaud (raro en artritis
reumatoide), esclerodactilia y edema difuso de las manos sumado a un patrón de
anticuerpos antinucleares moteado con altos títulos de anti RNP.
Sindrome de Sjögren: Los síntomas articulares en el síndrome de Sjögren se
observan entre el 45% y el 80% de los pacientes. Aunque la mayoría aquejan
sólo poliartralgias, se pueden observar sinovitis, la cual generalmente es
poliarticular y simétrica pero no erosiva, hallazgo que la diferencia de la AR
establecida. En un 35% de los casos los síntomas articulares preceden al
diagnóstico. No siempre será fácil diferenciar entre AR y síndrome de Sjögren
dado la frecuente asociación de las dos enfermedades.
Enfermedad de Still de inicio en el adulo: En la actualidad se considera más
una enfermedad autoinflamatoria que autoinmune. Después de la fiebre, las
artralgias son el síntoma más común en la enfermedad de Still (65%-100%);
suelen comenzar en forma concomitante con la fiebre y su intensidad es máxima
durante los picos febriles. La artritis está presente en más de dos tercios de los
pacientes, puede ser leve al principio, oligoarticular y transitoria, pero puede
evolucionar hacia una forma poliarticular y a una artritis destructiva en un período
de varios meses. Cualquier articulación puede estar involucrada incluso las
sacroilíacas y las interfalángicas distales. Generalmente los síntomas articulares
siguen la evolución de los síntomas sistémicos no obstante algunos pacientes
51
pueden desarrollar artritis crónica erosiva (un tercio), en cuyo caso la anquilosis
del carpo es frecuente siendo altamente sugestiva de la enfermedad cuando es
aislada, es decir, sin afección concomitante de metacarpofalángicas o de
interfalángicas proximales.
Artritis psoriásica: La forma poliarticular de la artritis psoriásica puede ser
indistinguible de la artritis reumatoide. Se debe interrogar y explorar la presencia
afección de interfalángicas distales y de sacroiliaca inusualmente afectadas en la
AR. La presencia de entesitis, dactilitis y de uveítis también son manifestaciones
que ayudarían a establecer la diferencia entre estas enfermedades. Buscar
lesiones de psoriasis; no sólo en codos y rodillas, también en uñas, cuero
cabelludo, pabellones auriculares, región sacra y peri-umbilical y en pliegues; es
muy importante, porque la psoriasis precede la artritis en dos tercios de los casos.
Aunque no corresponden a enfermedades autoinmunes, es importante mencionar
que la artritis por cristales de urato monosódico (Gota) puede tener una
presentación poliarticular, especialmente en adultos mayores en los cuales sólo el
50% experimentan un ataque agudo monoarticular; en ellos un cuadro oligo o
poliarticular, que con frecuencia afecta las articulaciones de las manos es
relativamente frecuente al igual que la presencia rápida de tofos en los sitios de
formación previa de nódulos de Heberden y Bouchard. En la artritis por cristales
de pirofosfato de calcio se puede presentar un cuadro similar a la artritis
reumatoide (pseudo AR) con afección de rodillas, muñecas y
metacarpofalángicas; en éstos casos los estudios imaginológicos son de ayuda,
toda vez que no se observan las características típicas de la artritis reumatoide y
se demuestra la presencia de condrocalcinosis.
52
Sinovitis simétrica seronegativa remitente con edema con fóvea:
Denominada también RS3PE por su sigla en inglés (remitting seronegative
symetric sinovitis with pitting edema). Se caracteriza por edema con fóvea en el
dorso de las manos y poliartritis aguda de interfalángicas proximales y
metacarpofalángicas, con factor reumatoide negativo. También puede
comprometer hombros, muñecas, tobillos y pies. Generalmente corresponde a un
trastorno primario que se presenta con mayor frecuencia en hombres mayores de
65 años, pero se ha reportado en pacientes con procesos inflamatorios o
neoplasias malignas como linfoma de células T, adenocarcinoma de colon y
endometrio, cáncer de próstata, ovario, estómago y pulmón, y leucemia linfocítica
crónica. El síndrome paraneoplásico se caracteriza por una pobre respuesta al
tratamiento, contrastando con el RS3PE primario que responde muy bien a dosis
bajas de esteroides.
Poliartritis por cáncer: Se caracteriza por artritis de inicio explosivo a edades
tardías, con afección oligoarticular o poliarticular asimétrica de predominio en
miembros inferiores, respetando muñecas y las pequeñas articulaciones de las
manos, adicionalmente, ausencia de erosiones, deformidades, nódulos y con
frecuencia de factor reumatoide. Son frecuentes los síntomas constitucionales y la
elevación de los reactantes de fase aguda. Generalmente el intervalo entre la
aparición de la artritis y el diagnóstico del cáncer es corto (10 meses). La afección
simétrica similar a la artritis reumatoide no es frecuente. La neoplasia relacionada
más frecuente es el cáncer de mama en las mujeres y del pulmón en los hombres,
pero también se puede presentar en el contexto de cáncer de ovario, colon,
laringe y de enfermedades linfoproliferativas.
53
Conclusión
La historia clínica y el examen físico son herramientas esenciales al momento de
establecer la causa de una poliartritis aguda no infecciosa; es imperativo
considerar una pronta remisión a reumatología en los casos en que se encuentre
síntomas sistémicos para determinar presencia de una enfermedad autoinmune,
infecciosa o neoplásica. Aunque los estudios han permitido establecer que menos
del 30% de los pacientes con poliartritis de reciente inicio tendrán un diagnóstico
de artritis reumatoide se ha reconocido que el inicio temprano de la terapia
modificadora de la enfermedad es esencial tanto en artritis reumatoide temprana
como en poliartritis indiferenciada de reciente inicio, para evitar daño articular;por
ello es vital la remisión oportuna a Reumatología.
Lecturas recomendadas
1. Meador R, Schmacher HR. Evaluating and treating patients with
polyarthritis of recent onset. HospPhysician 2003;39:37–45.
2. Raissouni N, Gossec L, Ayral X, Dougados M. New concepts in the
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.
55
ENFOQUE DEL PACIENTE CON
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES POSITIVOS
Jose Fernando Molina R.Médico Reumatólogo e Internista
Director científico, Reumalab, Centro Integral de ReumatologíaProfesor Asociado de Reumatología, Universidad CES
Autoanticuerpos
Introducción
La detección de autoanticuerpos en el suero de los pacientes con sospecha de
una enfermedad reumática autoinmune es fundamental en el proceso diagnóstico
(figura 1). Su utilidad clínica depende, en gran parte, de la calidad del laboratorio
que realiza la prueba. Múltiples ensayos comerciales se ofrecen en la actualidad
pero muchos carecen de buena estandarización.
Una prueba útil es la que tiene alta sensibilidad y especificidad. Diferentes
métodos son utilizados para la detección de los autoanticuerpos los cuales varían
en su sensibilidad y especificidad. Los métodos más frecuentemente utilizados
son la inmunofluorescencia (IFI, por su sigla en inglés) y el enzyme-linked
immunosorbent assay (ELISA). En general el ELISA es más sensible y menos
específico que otros métodos como inmunoprecipitación o inmunoelectroforesis
pero la facilidad del ELISA, ha conducido a que estos métodos hayan sido
remplazados por esta técnica.
56
Anticuerpos anti-componentes del núcleo y citoplasma
En 1948 Hargraves, Richmon y Morton describieron las células LE en la médula
ósea de pacientes con LES; este hallazgo, de ayuda valiosa en el diagnóstico de
la entidad, sirvió de estímulo en la investigación de los autoanticuerpos dirigidos
contra antígenos nucleares y citoplasmáticos, que se encuentran no sólo en
pacientes con LES, sino también en varias enfermedades autoinmunes y en otras
entidades de índole no inmunológica.
Por carencia de sensibilidad, especificidad y valor predictivo y por las dificultades
técnicas, este procedimiento fue reemplazado por la determinación de los
anticuerpos antinucleares.
Si bien, a la familia de los autoanticuerpos, se la conoce como la de los
anticuerpos antinucleares (ANA, por su sigla en inglés), se sabe que algunos
antígenos localizados por fuera del núcleo también son importantes en la
autoinmunidad; realmente son autoanticuerpos dirigidos contra antígenos
intracelulares.
Para detectarlos, por medio de la inmunofluorescencia indirecta (IFI), se ha
empleado una gran variedad de sustratos. Inicialmente se utilizaron tejidos de
ratón (riñón, hígado); actualmente se utilizan las células HEp-2 que son líneas
epiteliales humanas, derivadas de un carcinoma laríngeo. Estas células, por el
gran tamaño del núcleo y los nucléolos, permiten identificar un amplio rango de
antígenos nucleares y citoplasmáticos. Más recientemente, con el empleo de las
células HEp-2000 (células HEp-2 transfectadas con antígeno Ro), se puede
detectar fácilmente el anti-Ro, además de los otros antígenos clásicos, pero este
sustrato aunque permite mejorar la sensibilidad disminuye la especificidad.
Si bien esta técnica es la prueba tamiz para identificar los patrones, no determina
la especificidad del anticuerpo. Para ello, se recurre a técnicas especiales como
57
inmunodifusión, inmunoblot y principalmente ELISA que es la más frecuentemente
utilizada.
La lectura se inicia con diluciones de 1:40; un título mayor de 1:640, asociado con
manifestaciones clínicas, sugiere enfermedad autoinmune, principalmente LES y
por lo tanto se debe completar el estudio con la identificación de los anticuerpos
específicos. No obstante, su sola presencia no es diagnóstica de enfermedad,
significa que existe una respuesta inmunológica que amerita el seguimiento
adecuado del paciente; un título menor de 1:80 con muy pocos o ningún síntoma,
es poco sugestivo de una enfermedad autoinmune y el paciente requiere
evaluaciones menos frecuentes o ninguna.
La determinación de los ANA es muy útil para el diagnóstico y algunos de estos
anticuerpos también pueden ser útiles en el seguimiento y pronóstico de los
pacientes con enfermedades autoinmunes. Se encuentran principalmente en el
lupus eritematoso sistémico, la esclerosis sistémica, la enfermedad mixta del
tejido conectivo y el síndrome de Sjögren. Un paciente con ANA negativos y
sospecha clínica de enfermedad autoinmune, requiere la determinación de los
autoanticuerpos específicos, principalmente el anti-Ro. Sin embargo, un resultado
de ANA persistentemente negativo es un argumento en contra del diagnóstico de
LES.
Los ANA también son positivos en el lupus inducido por drogas como hidralazina,
procainamida, isoniazida y clorpromazina y en algunos pacientes con infecciones
crónicas, enfermedad hepática crónica, otras enfermedades autoinmunes
reumatológicas, edad avanzada, etc. (tabla). Aproximadamente el 3% de los
individuos sanos pueden tener ANA positivos con un título de 1:320 y hasta el
32%, con un título de 1:40. Los anticuerpos contra antígenos citoplasmáticos
58
ocurren usualmente en enfermedades musculares inflamatorias y en algunas
entidades hepáticas.
Patrones de los anticuerpos antinucleares
Los patrones que se observan a la inmunofluorescencia son la clave de la
especificidad del anticuerpo, pero no determinan con certeza su tipo; los ANA
producen gran variedad de patrones de fluorescencia que pueden variar, en el
mismo individuo, según las circunstancias; con frecuencia se encuentran patrones
mixtos en un paciente dado.
Por inmunofluorescencia indirecta (células HEp-2), se identifican los siguientes 6
patrones:
Patrón homogéneo o difuso
Se debe a anticuerpos que reaccionan con el complejo DNA-histona
(ribonucleoproteína o nucleosoma), anti DNA de doble cadena (anti-ds DNA) y
anti-DNA de cadena sencilla (anti-ss DNA) (figura 2). Un título alto, mayor de
1:640, es sugestivo de LES o lupus inducido por drogas; títulos menores se
encuentran en otras entidades. Con células HEp-2, se deben detectar las células
en mitosis.
Patrón periférico o en anillo
Se produce por anticuerpos que reconocen el DNA nativo (figura 3). En títulos
altos, es casi exclusivo del LES. Se asocia con anticuerpos contra el dsDNA o el
ssDNA. Estos anticuerpos reconocen también proteínas del poro nuclear. La
ausencia de la detección de las células en mitosis ayuda a establecer la diferencia
entre la reacción dirigida contra DNA o contra las proteínas del poro nuclear.
59
Patrón moteado fino
Se produce por anticuerpos dirigidos contra una gran variedad de antígenos
nucleares extractables (ENA) (figura 4). Estos anticuerpos reaccionan
principalmente con proteínas nucleares no histona (proteínas ácidas) y
ribonucleoproteinas; las más frecuentes son Sm, U1 RNP, La (SS-B), Ro (SS-A),
Scl-70 y ARN polimerasas II y III. Este patrón se encuentra en LES, enfermedad
mixta del tejido conectivo, esclerosis sistémica, artritis reumatoide, síndrome de
Sjögren y con menor frecuencia en otras entidades.
Patrón nucleolar
Se produce por anticuerpos dirigidos contra componentes del nucléolo, a su vez
puede dar patrón moteado u homogéneo; los posibles antígenos son la
topoisomerasa-1 o Scl-70 y las RNA polimerasas I, II y III. Este patrón es más
frecuente en las formas difusas de escleroderma y se asocia a mayor compromiso
renal y pulmonar (figura 5).
Patrón centromérico
Se debe a anticuerpos contra los centrómeros; es similar al patrón moteado pero
con características especiales: los puntos de fluorescencia nuclear son uniformes,
más grandes y fáciles de contar, generalmente 40 a 60 por núcleo; las células en
mitosis tienen el mismo patrón de fluorescencia en los cromosomas (figura 6).
Sólo se detecta con sustratos de cultivos celulares (células HEp-2). Este patrón se
encuentra principalmente en el síndrome de CREST y con menor frecuencia en la
enfermedad de Raynaud, la escleroderma difusa, la cirrosis biliar primaria, el LES
y la AR.
60
Patrón citoplasmático
Lo ocasionan anticuerpos contra componentes del citoplasma (ribosomas,
mitocondrias, aminoacil tRNA sintetasas y proteínas del citoesqueleto); se
encuentra principalmente en enfermedades inflamatorias del músculo,
enfermedades hepáticas y LES (anti-P ribosomal) (figura 7).
Anticuerpos anti-DNA
Los anticuerpos anti-DNA de doble cadena (anti-dsDNA), también llamados anti-
DNA nativo, tienen gran importancia en el lupus eritematoso sistémico y en la
nefritis lúpica. Se consideran un marcador serológico de lupus eritematoso
sistémico y el Colegio Americano de Reumatología los incluye como criterio
diagnóstico. Sin embargo, no tiene alta sensibilidad debido a que puede estar
positivo sólo transitoriamente en 50% a 60% de los pacientes con lupus en algún
momento de su enfermedad. Los anticuerpos anti-DNA de doble cadena también
se pueden encontrar en algunos casos de hepatitis autoinmune y en algunas
infecciones como sífilis, infecciones parasitarias y endocarditits bacteriana;
ocasionalmente se han encontrado en individuos sanos.
Los anticuerpos anti-DNA de doble cadena juegan un papel importante en la
patogénesis de algunas manifestaciones clínicas del lupus, principalmente en la
nefritis lúpica, puesto que se han podido extraer directamente de los riñones
afectados.
Para detectarlos, se dispone de varias técnicas especiales; las más utilizadas son
Crithidia luciliae por inmunofluorescencia indirecta, ELISA e inmunoprecipitación
de Farr. A pesar de que hay controversia sobre cuál técnica es mejor, la de
inmunofluorescencia parece tener varias ventajas sobre las otras; entre ellas, la
61
facilidad para realizarla en un laboratorio equipado para pruebas serológicas
autoinmunes, el permitir determinar las clases y subclases de inmunoglobulinas
dirigidas contra el DNA, y el no producir reacción cruzada con los anticuerpos anti-
DNA de cadena simple.
Anticuerpos anti antígenos extractables del núcleo (ENA)
En este grupo de anticuerpos se incluyen el anti-Sm, el anti-RNP, el anti-Ro (SSA)
y el anti-La (SSB). Estos anticuerpos se caracterizan por poseer potencial
diagnóstico y pronóstico; pueden aparecer varios años antes que las
manifestaciones clínicas. En general, se puede afirmar que el anticuerpo anti-Sm
es específico para el lupus eritematoso sistémico; el anti-Ro y el anti-La se
asocian principalmente con el síndrome de Sjögren.
Además, títulos altos de anticuerpo anti-Sm son un criterio diagnóstico del Colegio
Americano de Reumatología para el lupus eritematoso sistémico. Aunque sólo se
presenta en 15% a 30% de los pacientes; son de gran utilidad en el diagnóstico
cuando los anticuerpos anti-DNA de doble cadena son negativos. Se han
encontrado en pacientes hasta un año y medio antes de desarrollar lupus
eritematoso sistémico. Usualmente el anti-Sm se asocia con el anti-RNP.
El anti-RNP se encuentra en el 25% a 47% de los pacientes con lupus
eritematoso sistémico y en títulos altos se asocia con la enfermedad mixta del
tejido conectivo. La presencia del anti-RNP asociado con el anti-Sm es más
importante para el diagnóstico que para el seguimiento de los pacientes con lupus
eritematoso sistémico.25
El anticuerpo anti-Ro se presenta aproximadamente en 50% de los pacientes con
lupus eritematoso sistémico y casi en el 90% de los pacientes con síndrome de
Sjögren; también en casi todas las madres de hijos nacidos con lupus neonatal.
62
Semejante a lo que sucede con el anticuerpo anti-Sm y el anti-RNP, el anti-Ro se
acompaña de anti-La; es muy raro encontrar anti-La sin anti-Ro. El anti-La se
encuentran en el 50% de los pacientes con síndrome de Sjögren, en 10% a 15%
de los pacientes con lupus eritematoso sistémico y menos frecuente en otras
enfermedades de tejido conectivo (artritis reumatoide y polimiositis), en la cirrosis
biliar primaria y en la hepatitis autoinmune. La determinación de estos dos
anticuerpos se indica principalmente en mujeres con diagnóstico de LES que
estén o deseen quedar en embarazo, en pacientes con sospecha de lupus
eritematoso sistémico con ANA negativos y ante la sospecha de un síndrome de
Sjögren.
Otros autoanticuerpos
Antihistona: se encuentran en el 50% a 70% de los pacientes con LES, por lo
general, relacionados con actividad; en el 24% de los que tienen AR y en el 95%
de los casos de lupus inducido por drogas, principalmente procainamida,
hidralazina, clorpromazina o quinidina.
Anti-P ribosomal: es un anticuerpo dirigido contra la proteína P (fosfoproteínas) de
la subunidad 60 ribosomal; es específico de LES y se encuentra en el 10% a 20%
de los casos, principalmente relacionado con psicosis y ocasionalmente con
nefritis, compromiso hepático y actividad de la enfermedad.
Anticromatina: es un autoanticuerpo dirigido contra la cromatina nativa; junto con
el anti-DNA nativo y los antihistonas es frecuente en pacientes con
manifestaciones clínicas clásicas de LES. Se encuentra en el 70% a 80% de los
pacientes con esta enfermedad y en el 95% a 100% de los que tienen lupus
inducido por medicamentos. Es bastante específico de LES y rara vez se
63
encuentra en otras entidades. Es positivo en la tercera parte de los pacientes con
LES anti-dsDNA negativos.
Antitopoisomerasa (Scl-70): reacciona con una proteína nuclear no histona de 70
kD; produce, en la IFI, un patrón difuso granuloso nucleoplásmico y nucleolar,
pero para identificarlo se requieren otras técnicas como inmunodifusión o ELISA.
Se encuentra en el 15% a 20% de los pacientes con la forma difusa de la
esclerosis sistémica, por lo general, asociado con fibrosis pulmonar y a veces
compromiso cardíaco y renal.
Anti-RNA polimerasas: se encuentran aproximadamente en el 20% de los
pacientes con la forma difusa de la escleroderma; los dirigidos contra RNA
polimerasa I y III son más específicos.
Anti-PM-Scl: reacciona, por lo menos, con 11 proteínas nucleolares y ocasiona un
patrón nuclear homogéneo en la IFI. Se encuentra principalmente en el síndrome
esclerodermatomiositis con alta incidencia de compromiso muscular, tendinoso y
renal. Aproximadamente el 3% de los pacientes con escleroderma tienen este
autoanticuerpo.
Antisintetasas: estos autoanticuerpos constituyen un grupo muy específico; en la
inmunofluorescencia ocasionan un patrón citoplasmático; los más comunes son el
anti-Jo-1, el anti-PL-7, el anti-PL-12, el anti-Ej y el anti-Oj que reaccionan contra la
sintetasa del tRNA de histidina, treonina, alanina, glicina e isoleucina
respectivamente. El anti-Jo-1 es el más común y está dirigido contra la histidil-
tRNA sintetasa; se encuentra en el 20% a 30% de los pacientes con polimiositis y
en el 10% de los que tienen dermatomiositis, principalmente asociado con fibrosis
pulmonar intersticial, artritis, esclerodactilia, calcinosis y fenómeno de Raynaud
(síndrome anti-sintetasa).
64
Lecturas recomendadas
1. Kavanaugh A, Tomar R, Reveille J, Solomon DH, Homburger HA.
Guidelines for clinical use of the antinuclear antibody test and tests for
specific autoantibodies to nuclear antigens. American College of
Pathologists. Arch Pathol Lab Med 2000 Jan;124(1):71-81.
2. Molina-Restrepo JF. El laboratorio en las enfermedades reumáticas.
Medicina & Laboratorio 2007; 13: 11-33.Módulo 1 (La clínica y el
laboratorio), número 60. Editora Médica Colombiana S.A., 2007©.
3. Bizzaro, N. and Wiik, A. Appropriateness in anti-nuclear antibody testing:
from clinical request to strategic laboratory practice. Clin Exp Rheumatol
22(3), 349-355. 2004.
4. Solomon, D. H., Kavanaugh, A. J., and Schur, P. H. Evidence-based
guidelines for the use of immunologic tests: antinuclear antibody testing.
Arthritis Rheum 47(4), 434-444. 2002.
5. Hahn BH. Antibodies to DNA. N Eng J Med 1998; 338 (19): 1359-1368.
6. Migliorini, P., Baldini, C., Rocchi, V., and Bombardieri, S. Anti-Sm and anti-
RNP antibodies. Autoimmunity 38(1), 47-54. 2005.
7. Molina J, Vásquez G. Autoanticuerpos. En Texto de Reumatología,
Fundamentos de Medicina (CIB), Molina J, Molina JF, González LA y
Vásquez G. 7a edición, CIB, Medellín, Colombia. 2012; 187-196.
8. Molina J, Bedoya AM, Márquez J. Laboratorio en enfermedades
reumáticas. En Tratado Hispanoamericano de Reumatología, Alarcón-
Segovia D, Molina J, Molina JF, Catoggio L, Cardiel MH y Angulo JM.
Editorial Nomos S.A., Bogotá, Colombia. 2006; 189-202.
65
Tabla. Condiciones reumáticas y no reumáticas con ANA positivos (tomado ymodificado de ref 2, Molina JF).
REUMÁTICAS % NO REUMÁTICAS %Lupus inducido pormedicamentos
100 Hepatitis autoinmune 50
Lupus eritematoso sistémico 98-100 Miastenia gravis 50Lupus discoide 15 Tiroiditis de Hashimoto 46EMTC 100 Enfermedad de Graves 5Síndrome de Sjögren 40-70 Diabetes Mellitus 25Polidermatomiositis 60-80 Hipertensión pulmonar
primaria40
Esclerosis sistémica 60-90 PTI 10-30Artritis reumatoideARJ oligoarticular
30-5070
Familiares de pacientescon enfermedadesautoinmunes
5-25
Fenómeno de Raynaud 20-60 Mujeres con prótesismamaria de silicona
10-20
Fibromialgia 15-30 Individuos sanos (títulos):≥1:40≥1:80≥1:160≥1:320
20-3010-125-103-5
EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo / PTI: púrpura trombocitopénica idiopática
66
FACTOR REUMATOIDE
Y ANTICUERPOS ANTI PÉPTIDOS CÍCLICOS CITRULINADOS
Gloria María Vásquez DDocente
Grupo de ReumatologíaGrupo de Inmunología Celular e Inmunogenética
Universidad de AntioquiaReumatologya SA
Paciente femenina de 39 años mestiza quien consulta por cuadro de dolor y
edema en muñecas y en segunda y tercera metacarpofalangica de tres meses de
evolución, al examen físico se detecta sinovitis en las muñecas, no es clara la
sinovitis de las metacarpofalángicas (MTCPF). Se le ordenan analgésicos y un
hemograma completo con sedimentación y proteína C reactiva.
Cuatro días después acude a revisión de sus exámenes el dolor ha cedido
levemente pero refiere una franca rigidez matinal. No hay anemia, ni leucocitosis
hay aumento en el número de plaquetas y la sedimentación y la PCR se reportan
en 56 mm y 6 mgrs/ml, respectivamente.
Justifica ordenar un factor reumatoide? Justifica ordenar anticuerpos anti
péptidos cíclicos citrulinados? Que son estas pruebas?
Descrito hace 75 años, el factor reumatoide (FR) es un anticuerpo dirigido contra
la fracción cristalizable de la Ig G, encontrado en aproximadamente un 75% de los
pacientes con AR, su especificidad es limitada y se encuentra en pacientes con
otras enfermedades autoinmunes y en cierto porcentaje de personas sanas (3-
5%) o individuos ancianos (3-10%). Aun con su baja especificidad el FR se utiliza
ampliamente en el diagnóstico de AR.
67
La presencia de FR es uno de los criterios del Colegio Americano de
Reumatología, se determina en la mayoría de los laboratorios mediante un test
sencillo y económico.
Por su parte, hace menos de 15 años, se describieron unos anticuerpos
encontrados en pacientes con AR los cuales se unen a determinantes antigénicos
que contenían un aminoácido poco usual, ya que se encontraba citrulinado, lo que
implicaba la modificación postranslacional de los residuos de arginina por la
enzima peptidil arginina deiminasa. Los anticuerpos dirigidos contra los sustratos
citrulinados son los mismos que se habían descrito en artritis reumatoide tales
como anticuerpos contra el factor perinuclear (APF) y anticuerpos antikeratina
(AKA), Estos anticuerpos se detectan en un 80% de los pacientes con AR.
Para su detección se han utilizado péptidos sintéticos con una secuencia definida
los cuales pueden producirse en grandes cantidades con un alto grado de pureza,
adicionalmente la modificación de péptido linear a cíclico aumenta la afinidad de
los anticuerpos, mejorando las condiciones estéricas de la reacción. Por esto se
denominan anticuerpos contra peptidos cíclicos citrulinados y se conocen con las
siglas de anti-CCP o ACPA del ingles Anti-citrullinated protein/peptide antibodies.
En este caso clínico podríamos llegar a utilizar los nuevos criterios 2010
ACR/EULAR (European League Against Rheumatism) los cuales se diseñaron
para clasificar pacientes con artritis reumatoide temprana que al consultar se
evidencie sinovitis en al menos una articulación no explicable por otra razón.
Estos nuevos criterios permiten clasificar pacientes con artritis con alta posibilidad
de cronificarse y comportarse como una enfermedad erosiva, con una sensibilidad
de 97% y una especificidad de 55%, comparados con los criterios de 1987 con
una sensibilidad de 93% y una especificidad de 76%.
68
Estos nuevos criterios de clasificación incluyen el estudio de factor reumatoide y
anti CCP y es una condición para la aplicación que al menos se tenga una de
estas pruebas positivas.
Estas pruebas factor reumatoide y anti-CCP, deben clasificarse en tres categorías
negativo, bajos títulos y altos títulos. Esto se define así: negativo, valores de
unidades internacionales (UI) menores o iguales al límite superior de normalidad
considerado por el laboratorio o el productor del ensayo. Títulos bajos se refieren
a UI que son mayores al normal pero que no superan en 3 veces el límite superior
de lo normal. Por su parte títulos altos se refieren a aquellos que superen en 3
veces el valor superior normal. Si el reporte de factor reumatoide solo se informa
como positivo o negativo, este positivo debe considerarse como a bajos títulos.
Pero porque se incluyeron estas pruebas en estos nuevos criterios?
Los nuevos criterios fueron sometidos a dos fases de validación y así establecer
la contribución de cada variable en el modelo de predicción. La primera fase fue
un abordaje a partir de una cohorte de pacientes de la vida real con artritis
temprana que permitió identificar las variables utilizadas para tomar decisiones y
su peso. Los análisis utilizados fueron modelo de regresión univariado, análisis de
componentes principales y modelo de regresión multivariado. En esta primera
fase tener factor reumatoide o anti-CCP positivo bajo, dio un peso relativo de 2.2,
pero si los títulos son altos el peso se eleva a 3.9.
En la segunda fase se hizo un abordaje basado en decisiones por consenso. Para
esto se utiliza un programa de computador denominado 1000Minds y el cual
permite establecer la probabilidad en una escala de 0 a 100 de tener una artritis
crónica y/o erosiva.
69
El hallazgo de factor reumatoide o anti CCP a bajos títulos dio como resultado una
probabilidad de 22 por su parte los altos títulos aumentaron la probabilidad a 33.9.
Por todas estas razones estas dos pruebas fueron incluidas y se les dio un
puntaje en los nuevos criterios de clasificación de 2 a los títulos bajos y de 3 a los
altos con un mínimo de 6 puntos para clasificar los pacientes como “Artritis
reumatoide en desarrollo”.
Estos análisis permiten concluir que el factor reumatoide y el anti-CCP son muy
importantes en el abordaje diagnóstico de todo paciente con artritis en quien se
sospeche AR.
Evidencias adicionales conociendo el componente genético de la artritis
reumatoide han evaluado la asociación del marcador genético de esta entidad el
HLA-DRB1 conocido como el epítope compartido (SE, del inglés shared epitope) y
la positividad de los anti-CCP. La combinación de los anti-CCP y ser positivo para
los alelos del HLA-DRB1 se asocia a un incremento en el riesgo de desarrollar AR
de 66,8 comparado con los pacientes que son anti CCP positivos y no tiene el SE
en quienes el riesgo es de 25,1.
El tenerlos positivos cambia las características de la enfermedad?
Evidencias obtenidas en varios estudios como el desarrollado en Turquia permitió
demostrar en 90 pacientes con AR bajo criterios del ACR 1987 de los cuales
53,3% eran positivos para factor reumatoide y 60% positivos para anti CCP y 33%
de ellos eran positivos para ambos marcadores, que los pacientes factor
reumatoide positivo mostraron un mayor DAS-28, mayor sedimentación, mayor
HAQ y una mayor puntaje de Larsen, indicativo de progresión radiológica erosiva.
En este estudio el análisis de regresión logística estableció que la positividad del
factor reumatoide y el anti CCP tenían un alto riesgo de enfermedad erosiva (OR
70
25,7; 95% IC 4,7-140,3). En otro estudio realizado en Francia en una cohorte de
127 pacientes se confirma que el factor reumatoide es el mayor predictor de
progresión radiológica.
En estudios como el llevado a cabo en la cohorte de Norfolk, en la que se
incluyeron 439 pacientes y se siguieron con el índice de Larsen a los 24 meses y
a los 5 años, la presencia de factor reumatoide en títulos mayores que 1/640 se
asoció con una progresión del índice de Larsen en 2-3 veces.
Recientemente el grupo del Dr Smolen y Aletaha desarrollaron un estudio de corte
con análisis multivariado en pacientes provenientes de cinco estudios clínicos. Los
autores agruparon los pacientes tratados con metotrexate y compararon los
cambios en los índices radiológicos dividiendo los pacientes en FR positivos o
negativos, antes y después de parearlos por otras variables. De 686 pacientes
124 fueron negativos y 562 positivos y de ellos 343 tenia títulos altos (>160 U/ml).
El cambio en los índices radiológicos fue de 1.03±5.83, 3.23±8.10 y 3.58±8.18
(p<0.0001), respectivamente. Aun después de corregir por otras variables un
subanalisis con 61 pacientes positivos y 61 negativos mostro que la diferencia en
los índices de progresión radiológica se mantuvo (0.52±2.47 vs 3.09±8.28;
p=0.028), principalmente en el componente de erosiones (0.31±1.88 vs 2.07±5.62;
p=0.035), no así en la disminución del espacio (0.21±1.26 vs 1.02±3.31; p=0.162).
Con estos hallazgos podemos concluir que existen más evidencias a favor de que
altos títulos de FR se asocian a peor pronóstico desde el punto de vista de daño
estructural, no así los altos títulos de anti-CCP donde las evidencias son menos
claras.
71
Pueden ayudar estas pruebas a decidir tratamiento?
En un estudio realizado en Inglaterra por el Grupo del Dr P Emery, se evaluaron
642 pacientes quienes venían siendo tratados con medicamentos biológicos.
Recibían infliximab el 46%, etanercept el 43% y 11% adalimumab. De estos
pacientes 89% y 82% eran positivos para factor reumatoide y anti-CCP
respectivamente. El hallazgo interesante fue que los pacientes quienes eran FR
negativo tenían en promedio 0,48 (95%IC 0.08-0.87) mas de mejoría en su DAS-
28 comparados con los positivos. Una respuesta mejor también fue observada en
los pacientes anti-CCP negativos. En este grupo de pacientes el poseer uno de
los alelos de riesgo para AR como lo es el epitope compartido (SE) o el PTPN22
620w no se relacionaron con una adecuada respuesta a los anti-TNF. Podemos
entonces concluir que ser seronegativo se asocia a una mejor respuesta a los
anti-TNF.
Análisis de los datos de los estudios como el REFLEX y el SERENE permitieron
establecer que la positividad de cualquier isotipo del FR y/o anticuerpos anti-CCP
y mas altos niveles de proteína C reactiva identificaban pacientes con una mejor
respuesta a la terapia con Rituximab.
En otro estudio se quiso establecer que variables clínicas o serológicas podrían
predecir cuales pacientes presentaban una mejor respuesta medida por el índice
clínico de actividad (CDAI del ingles clinical disease activity index) ante el
tratamiento con tocilizumab. En este grupo de pacientes la frecuencias de
positividad fueron de 91.4% para FR o anti-CCP. Los hallazgos permitieron
concluir que los pacientes con altos títulos de FR tuvieron una mejor respuesta a
este tipo de terapia.
72
Sirven los títulos de los anticuerpos para monitorizar la actividad de la
enfermedad?
Los hallazgos inconsistentes con respecto al comportamiento de los títulos de
anticuerpos han generado controversias. Por ejemplo en algunos estudios los
niveles de anti-CCP permanecieron estables o se redujeron levemente durante el
seguimiento de los pacientes. En otros estudios los niveles cayeron pero solo en
pacientes con enfermedad menor de un año de evolución. Reducciones
significativas se han observado en pacientes con la utilización de los anti-TNF
pero en otros estudios esto no se ha podido demostrar. Estos datos
controversiales pueden ser indicativos de las diferentes poblaciones estudiadas.
En la actualidad la monitorización de los pacientes con AR se realiza por índices,
los más frecuentemente utilizados son el índice clínico simplificado (SCI), el índice
clínico de actividad de la enfermedad (CDAI), el DAS-28 y los criterios del ACR,
ninguno de estos índices incluyen en sus parámetros los cambios en los títulos ni
de FR ni de anti CCP. Entonces en general esta conducta no se recomienda.
Pueden predecir enfermedad en ausencia de síntomas?
Evidencias como la publicada por Rantapää-Dahlqvist y cols. en 2003, concluye
que la positividad de los anti-CCP y el FR en todos sus isotipos predice el
desarrollo de enfermedad con una media de 2,5 años previos al inicio. Los anti-
CCP presentaron el mayor valor predictivo. Esto sugiere que la citrulinación y la
producción de los anti-CCP y el FR son eventos tempranos en el proceso de la
AR.
Podría entonces pensarse que la detección de la sinovitis es insuficiente en
presencia de anticuerpos positivos por esto se realizó un estudio en 30 pacientes
sin evidencia de artritis pero positivos para IgM FR y/o anti-CCP a los cuales se
73
les evaluó la presencia de sinovitis por Resonancia Magnética con contraste y con
biopsia sinovial por artroscopia. No se observaron diferencias en los hallazgos de
controles seronegativos y los seropositivos. Esto permite concluir que la
inflamación subclinica en el estado Pre-AR no coincide con la aparición de los
marcadores serológicos. Así la autoinmunidad sistémica precede el desarrollo de
la sinovitis y posiblemente se necesite un segundo evento para que la enfermedad
sea manifiesta clínicamente.
En un estudio poblacional se siguieron 187.659 personas año, de estas 183
individuos desarrollaron AR. En individuos sanos un doblaje en los títulos de FR
se asoció con un incremento de 3.3 veces (IC95% 2.7-4.0) el riesgo de desarrollar
AR. Este incremento en el riesgo si se relacionó con los títulos así: 3.6 (95% IC
1.7 to 7.3) para niveles de FR de 25-50 IU/ml, 6.0 (3.4 to 10) para 50.1-100 IU/ml,
y 26 (15 to 46) para >100 IU/ml. El riesgo absoluto más alto a 10 años fue de 32%
y se observó en mujeres de 50-69 años quienes fumaran y en quienes los títulos
de factor reumatoide fuera > a 100 IU/ml.
Podemos entonces recomendar que personas sanas con títulos altos de FR o
anti-CCP debieran vigilarse para la aparición de síntomas inflamatorios y debe
recomendárseles no fumar para disminuir el riesgo de desarrollar una enfermedad
manifiesta.
Existen varios tipos de anti-CCP?
En los estudios iniciales en la búsqueda de biomarcadores para AR se
describieron dos tipos de anticuerpos a los que me había referido previamente.
Los anticuerpos anti- factor perinuclear (APF) y los anti keratina (AKA) se
encontraron en pacientes con AR y detectaban la filagrina citrulinada. El hallazgo
de estos anticuerpos llamo la atención porque no era explicable fisiológicamente
74
ya que la filagrina no se expresa en la sinovia pero si se detectaban estos
anticuerpos en los pacientes con AR. Con el fin de mejorar el rendimiento de la
prueba, Schellekens y col desarrollaron un péptido sintético lineal para utilizarlo
como antígeno.
El reconocimiento por los anticuerpos se mejoró con el desarrollo de péptidos
cíclicos y de allí se deriva el nombre de anti-CCP. Los test de segunda y tercera
generación utilizaron combinaciones de péptidos citrulinados sintéticos y cíclicos
permitiendo mejorar la sensibilidad y manteniendo la especificidad.
Se han querido desarrollar otras pruebas para medir la presencia de estos
anticuerpos que reconocen específicamente proteínas citrulinadas para ser
utilizadas como biomarcadores de la AR. Anticuerpos contra la vimentina
citrulinada (anti-MCV) o anti α-enolasa han sido de interés. Otros ensayos han
utilizados péptidos citrulinados modificadas como la fibrina/filagrina quimerica.
Recientemente, Prujin y cols compararon las sensibilidades de los anti-CCP2, los
anti CCP-3 y los anti vimentina citrulinada o anti-MCV mantenido la misma
especificidad. La sensibilidad observada para los anti-CCP2 fue igual o mejor que
la de anti-CCP3 y anti-MCV en todos los estudios.
Podemos concluir entonces que sí se han desarrollado nuevas pruebas de anti-
CCP pero que los estudios ahora no han demostrado un rendimiento diferencial
entre ellas.
Lecturas recomendadas
Saavedra PG, Vásquez G. El laboratorio en la evaluación de la artritis
reumatoide temprana. Revista Colombiana de Reumatología. 2004; 11 (2):
150-155
Aletaha D, Alasti F, Smolen JS. Rheumatoid factor determines structural
progression of rheumatoid arthritis dependent and independent of disease
75
activity. Ann Rheum Dis 2012.
Attar SM, Bunting PS, Smith CD, Karsh J. Comparison of the anti-cyclic
citrullinated peptide and rheumatoid factor in rheumatoid arthritis at an
arthritis center. Saudi Med J 2009; 30(3):446-447.
Block DR, Jenkins SM, Dalenberg DA, Balsanek JG, Snyder MR, Saenger
AK. Analytical and clinical comparison of anti-CCP assays with rheumatoid
factor for the diagnosis of rheumatoid arthritis. Clin Chim Acta 2012;
413(11-12):1015-1017.
Cheah TE, Sockalingam S. The role of anti-cyclic citrullinated peptide and
rheumatoid factor in diagnosis of rheumatoid arthritis. Int J Rheum Dis
2012; 15(1):e1.
76
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR Y
PCR DOS CONOCIDAS DESCONOCIDAS
Miguel Antonio MesaResidente de reumatología
Universidad de Antioquia
Introducción
El espectro de las enfermedades de reumáticas, abarca una amplia gama de
entidades nosológicas que van desde los reumatismos de tejidos blandos,
pasando por las enfermedades inflamatorias y autoinflamatorias (enfermedades
por cristales, fiebres periódicas) hasta las enfermedades propiamente
autoinmunes en las cuales hay una pérdida de la regulación del sistema inmune
que conlleva a la enfermedad (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide,
vasculitis sistémicas, etc). Estos dos últimos grupos de enfermedades están
relacionados con una respuesta inflamatoria derivada de la activación de la
inmunidad innata y adaptativa respectivamente. El propósito de este capítulo será
brindar los elementos para la interpretación de la respuesta inflamatoria en las
enfermedades autoinmunes para el clínico no reumatólogo, de los dos exámenes
más comúnmente solicitados en la práctica clínica para determinar el grado de
inflamación: la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva
(PCR).
Concepto general de reactantes de fase aguda
Los reactantes de fase aguda son proteínas plasmáticas que presentan un cambio
mayor al 25% en sus niveles séricos durante procesos inflamatorios (Infección,
enfermedades autoinmunes, trauma); estos reactantes pueden ser positivos o
77
negativos (Tabla 1) y reflejan la acción de diversas citoquinas específicamente la
interlequina 6 (IL-6), interleuquina 1β (IL-1β) y factor de necrosis tumoral alfa
(TNFα) sobre el hígado. Sus funciones son diversas pero se clasifican
funcionalmente en:
1. Proteínas de defensa del hospedero: Proteína C reactiva, factores del
complemento, fibrinógeno.
2. Inhibidores de proteasas séricas: alfa-1antiproteinasa, alfa-
1antiquimotrisina, inhibidor de C1.
3. Proteínas de transporte con acción antioxidante: ceruloplasmina,
hemopexina, haptoglobina.
4. Otras: proteína Alfa amiloide, inhibidor del receptor de interleuquina 1β
Es importante anotar que existen diferencias importantes en el comportamiento de
cada uno de estos reactantes que deben conocerse para correlacionarlas de
forma adecuada con la clínica (Figura 1) y que algunos patrones de
comportamiento son altamente sugestivos de enfermedades específicas.
Proteína C Reactiva (PCR)
Descrita por primera vez en el suero de un paciente con infección por
Streptococcus pneumoniae, recibió este nombre por su capacidad de precipitar la
fracción somática C de la pared del microorganismo. Su ligando bacteriano ha
sido identificado como la fosforilcolina y está presente en el ácido lipoteicoico de
las bacterias Gram positivas, del lipopolisacárido de las Gram negativas así como
los carbohidratos capsulares bacterianos. De Igual manera la PCR puede unirse
a ligandos propios expuestos durante daño celular que incluyen
78
ribonuleoproteinas, cromatina, histonas y lisofosfatidilcolina. La producción de la
PCR es hepática inducida por la IL-6 y en menor medida por IL1β y TNF-α, en
respuesta a estímulos inflamatorios. Inicialmente se sintetiza como monómeros y
posteriormente en el retículo endoplasmático conforma homopentameros siendo
esta la forma en la cual es liberada al torrente sanguíneo y la forma
biológicamente activa.
Adicionalmente a la dramática elevación que se presenta con los fenómenos
inflamatorios, pequeñas elevaciones pueden presentarse fenómenos de estrés
celular como se observa en la obesidad y en el síndrome metabólico. Estudios
genéticos han encontrado asociación con genes no relacionados con el fenómeno
inflamatorio como el gen del receptor de la leptina y el gen de la apolipoproteina
E, sin ser claro a la fecha como el estrés celular desemboca en la elevación de la
PCR o si esta está regulada por las interleuquinas implicadas en la respuesta
inflamatoria. Así mismo en los últimos años se ha asociado la PCR con el riesgo
cardiovascular demostrando como ésta estimula la producción de IL-6 y
endotelina 1 promoviendo la activación de las células endoteliales, la captación de
LDL por los macrófagos y la expresión de moléculas de adhesión favoreciendo la
trasmigración de los leucocitos a la placa de ateroma.
Un factor importante a la hora de interpretar los resultados de la PCR son las
variantes genéticas. Actualmente hay aproximadamente 100 polimorfismos de un
solo nucleótido localizados en el gen de la PCR o en sus cercanías. Estos
polimorfismos confieren una variación de un 10 a 56% en los niveles basales de
PCR y una variación de hasta un 256% cuando se consideran sus niveles en el
curso de la inflamación. Si bien las implicaciones en la práctica clínica de estas
variaciones no están claramente establecidas, esto explica porque en pacientes
con Artritis reumatoide (AR) existen subpoblaciones que elevan la PCR y otros
79
que en el contexto de manifestaciones clínicas similares no lo hacen, y obliga al
clínico a tener esta característica en cuenta pues los instrumentos de medición
para la AR incluyen los marcadores inflamatorios (PCR, VSG) como un parámetro
para definir el grado de actividad.
La función de la PCR no está claramente dilucidada, no obstante su aumento
durante la inflamación aguda y la presencia de una secuencia de aminoácido
altamente conservada sin homología conocida en el ser humano indica que la
PCR cumple una o varias funciones críticas no compartida por otras proteínas .
Dentro de las funciones conocidas de la PCR se encuentran:
- Favorecer la muerte y la opsonización de bacterias y de células
apoptóticas con posterior fagocitosis posiblemente a través de la
interacción con la fracción C1q del complemento
- Funciones inflamatorias y antiinflamatorias dependiendo de los receptores
de la fracción cristalizable de las inmunoglobulinas (FCγR) a las que se
una: al unirse a FCγRI y FCγIIA favorece un estado proinflamatorio
mientras al unirse a FCγRIIB favorece una respuesta antiinflamatoria
- Inmunomodulación: La activación de la PCR del complemento se limita a
sus componentes iniciales, sin activación de C5, de hecho niveles de PCR
superiores a 150 mg/l pueden disminuir la activación de este al interactuar
con C1q disminuyendo así su disponibilidad para iniciar la vía clásica del
complemento
- Monómeros de PCR: Estudios experimentales muestran que una vez unido
a un ligando la PCR puede disociarse en monómeros biológicamente
activos que pueden unirse a neutrófilos y monocitos activándolos o limitar
la acción del complemento.
80
Sus valores se describen en mg/dl o en mg/l por lo que en el clínico siempre
deberá tener este aspecto en consideración pues en nuestro medio no está
estandarizado su reporte y se puede prestar para confusión (los niveles de en
1mg/dl son equivalentes a 1 mg/l). Los ensayos se dividen en PCR y PCR de
alta sensibilidad, detectando valores por debajo del percentil 97.5 y 90%
respectivamente siendo los primeros los utilizados en los estudios de PCR y
riesgo cardiovascular. Luego de un estímulo inflamatorio su aumento se da tan
temprano como 4 horas y alcanza su pico máximo 24 a 48 horas
postexpocición, con una vida media de 18 horas por lo que rápidamente
regresa a sus valores normales y en la práctica clínica se considera el
paraclínico que refleja de forma más fidedigna el estado de inflamación de un
paciente.
PCR y autoinmunidad
Cuando se evalúa el paciente con enfermedades autoinmunes hay dos grupos de
entidades en los cuales el comportamiento de la PCR es de utilidad:
- Enfermedades en las cuales hay una elevación de la PCR reflejando
actividad inflamatoria sistémica: Artritis reumatoide (AR), polimialgia
reumática (PMR) y otras vasculitis sistémicas. Por ejemplo en la AR se ha
encontrado correlación de la proteína C con un peor pronóstico, con
enfermedad erosiva y con la actividad de la enfermedad; también en las
vasculitis sistémicas la PCR se correlaciona con actividad de la
enfermedad. En los episodios de inflamación articular por cristales de urato
monosódico (gota) la PCR guarda relación con el número de articulaciones
afectadas de forma similar a la artritis idiopática juvenil (AIJ) variedad
81
oligoarticular en la que ha mayor número de articulaciones inflamadas es
más probable encontrar RFA elevados.
- Enfermedades autoinmunes en los cuales hay una disociación de la
velocidad de sedimentación globular (VSG) comparada con la PCR, estas
enfermedades son característicamente el lupus eritematoso sistémico
(LES) y el síndrome de Sjögren (siendo una pista valiosa al momento del
enfoque diagnóstico). Esta llamativa disociación se presenta en la mayoría
de las manifestaciones clínicas del LES, series de pacientes han mostrado
que la PCR de pacientes con LES son menores a 3 mg/l en el 75 a 90 % de
los pacientes, siendo la excepción los pacientes con serositis, con sinovitis
y en menor medida con artropatía de Jaccoud, donde son esperables
valores hasta de 60 mg/l, aunque en al menos una serie de pacientes esta
valor fue discretamente superior 76 mg/l para la serositis; es por esto que
en la práctica niveles de PCR superiores a 80 mg/l (8 mg/dl) se consideran
debidos a procesos secundarios y no propiamente al LES y entre estos las
causas infecciosas ocupan el primer lugar; así pues todo paciente con PCR
superior a 8 mg/dl deberá considerarse infectado hasta que se demuestre
lo contrario. Adicionalmente deberá tenerse presente que el termino LES
agrupa posiblemente varias enfermedades autoinmunes con
manifestaciones clínicas similares y por esto la respuesta de la PCR en
cada paciente puede variar siendo necesario conocer en cada paciente en
particular su perfil de respuesta de PCR. Estudios clínicos han demostrado
que estos niveles anormalmente bajos se presentan aun en presencia de
niveles elevados de IL6 y que la respuesta de la PCR ante otros estímulos
inflamatorios como infecciones bacterianas se conserva. Para explicar este
82
fenómeno se ha considerado el aumento en los interferones tipo 1
(fenómeno conocido como firma de interferón) que se ha documentado en
pacientes con LES como el causante de la amputación de la respuesta de
la PCR. Los mecanismos que llevan a este fenómeno son dos: primero hay
una alteración en segundos mensajeros aumentando los niveles de
fosforilación de STAT-1 (SignalTransducer and Activator of Transcription en
inglés) y disminuyendo los niveles de fosforilación STAT-3 teniendo este
último efectos directamente proporcionales sobre la producción de PCR.
Adicionalmente hay modificación de los factores de transcripción
específicamente c/EBPβ pues el gen que produce esta proteína puede dar
como resultado varios productos a partir del mismo RNA mensajero
pudiendo producir proteínas completas con dominios de unión,
dimerización y activación o proteínas más cortas que carecen de este
último dominio y que al unirse y formar heterodímeros con la proteína
completa inhiben su acción. Esta última forma es inducida por la respuesta
de interferón tipo uno. Finalmente ante esta disociación entre PCR y lupus
algunos autores han planteado que los niveles bajos de PCR pudieran
contribuir al desarrollo del LES, la evidencia al respecto actualmente es la
siguiente: en él LES se ha propuesto alteraciones en el manejo de cuerpos
apoptóticos como parte de su fisiopatología, al ser una de las funciones de
la PCR la opsonización de estos cuerpos para posterior fagocitosis, habría
plausibilidad biológica. Adicionalmente la estudios de asociación genética
han encontrado asociación con el crómosoma 1 (1q23) región donde se
encuentra el gen de la PCR y los polimorfismos con PCR baja basal se
asocian a desarrollo de autoanticuerpos, desarrollo de LES y nefritis lúpica.
Finalmente modelos múridos han demostrado que niveles altos de PCR
83
retrasan el tiempo de aparición de nefritis lúpica o la muerte. Si bien esta
evidencia muestra una relación entre la PCR y la patogénesis del lupus
todavía es temprano para sacar conclusiones definitivas
Velocidad de sedimentación globular (VSG)
Se reporta en milímetros/hora (mm/hr) y se define como la distancia que los
eritrocitos caen en una hora al dejar una muestra de sangre anticoagulada en un
tubo de Westergren (método internacionalmente recomendado) o Wintrobe (el
cual al ser más corto solo permite medir VSG hasta 50 – 60 mm/hr). Su valor está
influenciado por las proteínas plasmáticas especialmente el fibrinógeno que da
cuenta de un 60 a 70% de la VSG. La explicación de este fenómeno radica en la
neutralización que realiza el fibrinógeno de las cargas negativas de ácido siálico
presentes en la membrana de los eritrocitos lo que favorece su agregación
aumentando la VSG, es por esto un marcador inespecífico de inflamación sujeto a
modificación por múltiples factores no inflamatorios (Tabla 2)
Su valor varia con la edad y el sexo y una regla general es la siguiente: hombres
VSG esperada edad/2 mujeres VSG esperada (edad + 10)/2, los valores normales
en personas menores de 50 años son hasta 15 mm/hr en hombres y hasta 25
mm/hr en mujeres. La velocidad de sedimentación es un marcador más lento que
la PCR, aumentado luego de 48 horas del estímulo y disminuyendo de forma
paulatina siendo común en la práctica un descenso de un 50% una semana
después del cese del estímulo inflamatorio.
84
VSG en reumatología
Se considera un examen sensible pero con baja especificidad en enfermedades
autoinmunes. Como examen diagnóstico es útil en la polimialgia reumática y la
arteritis de células gigantes siendo los valores de corte para considerarse dentro
de los criterios de clasificación 40 y 50 mm/hr respectivamente; una
sedimentación normal prácticamente descarta estas dos enfermedades. En
pacientes con diversas enfermedades autoinmunes la VSG puede utilizarse para
seguimiento de la actividad, no obstante estudios que han comparado la utilidad
de PCR y VSG han encontrado hasta un 28% de pacientes con disociación entre
estos valores, recalcando la importancia de la clínica a la hora de definir el estado
clínico. Una de las utilidades de la VSG es cuando presenta valores superiores a
100 mm/hr en cuyo caso tiene un valor predictivo positivo de un 90% para
enfermedad grave (la cual posiblemente sea evidente en el examen físico),
tradicionalmente se ha considerado una serie limitada de enfermedades capaces
de producir esta elevación pero cualquier enfermedad dadas las condiciones
apropiadas pudiesen llegar elevar la VSG a estos valores. En artritis reumatoide la
VSG inicial se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, el grado de anemia
y la positividad en el factor reumatoide. En vasculitis sistémicas es un indicador de
actividad de la enfermedad no siendo así en lupus eritematoso sistémico (LES),
en el síndrome de Sjögren o en las miopatías inflamatorias donde su seguimiento
carece de utilidad.
Previamente mencionamos algunas condiciones en las que se presenta una
disociación entre VSG y PCR, para complementar esto se debe tener en cuenta
que en pacientes con enfermedades autoinmunes especialmente en pacientes
con LES o AIJ en su variedad sistémica (enfermedad de Still) la caída súbita en la
VSG puede ser el heraldo del síndrome de activación de macrófago (forma con la
85
que se denomina la variedad de síndrome hemofagocítico que se presenta en
enfermedades autoinmunes) producto de un proceso inflamatorio no controlado.
En este caso el paciente presentará un deterioro clínico con disminución de una o
varias de las tres líneas celulares hemáticas, fiebre de novo o cambio en el patrón
febril (fiebre continua), hepato-esplenomegalia, hipertrigliceridemia,
hipofibrinogenemia (por infiltración hepática que explica la disminución de la VSG)
,hiperferritinemiay el fenómeno de hemofagocitosis documentado bien sea en
medula ósea o en otros tejidos. Su diagnóstico y tratamiento temprano son
fundamentales para mejorar el pronóstico del individuo. Para terminar la terapia
biológica de bloqueo de la IL-6 utilizada en el tratamiento de la artritis reumatoide
y artritis idiopática juvenil mutila la respuesta de VSG y PCR dependiendo de la
respuesta leucocitaria y de los signos clínicos del paciente (que también pueden
verse modificados) a la hora de definir o no la presencia de infección. Así mismo
al abolir la producción de PCR e IL-6 ocasionalmente se puede producir una
disociación entre la clínica y el laboratorio, generando una mayor mejoría en los
paraclínicos que en el paciente.
Lecturas recomendadas:
1. Naranjo LAG, Restrepo JFM. Evaluación de la inflamación en el laboratorio.
Revista Colombiana de Reumatología. 2010;17(1):35–47.
2. Rhodes B, Fürnrohr BG, Vyse TJ. C-reactive protein in rheumatology:
biology and genetics. NatRevRheumatol. 2011 May;7(5):282–9.
3. Gaitonde S, Samols D, Kushner I. C-reactive protein and systemic lupus
erythematosus. Arthritis Rheum. 2008 Dec 15;59(12):1814–20.
86
4. Breda L, Nozzi M, De Sanctis S, Chiarelli F. Laboratory Tests in the
Diagnosis and Follow-Up of Pediatric Rheumatic Diseases: An Update.
Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2010 Aug;40(1):53–72.
5. Shmerling RH. Diagnostic tests for rheumatic disease: clinical utilityrevisited. South. Med. J. 2005 Jul;98(7):704–711; quiz 712–713, 728.
Tabla 1: Reactantes de fase agudaPositivos negativos
Sistema del complemento(C3,C4,inhibidores del complemento,
lecitina ligadora de manosa Inhibidor C1Albumina
Proteínas de coagulación: Fibrinógeno,plasminógeno, proteína S, inhibidor del
activador del fibrinógenoTransferrina
Antiproteasas Alfa-feto proteínaProteínas trasportadoras: Ceruloplasmina,
haptoglobina Proteína ligadora de tiroxina
Proteínas que regulan la respuestainflamatoria: Fosfolipasa A2, factor
estimulador de colonias granulocíticas
Factor de crecimiento semejante a lainsulina
Otros: Proteína C reactiva, Amiloide Asérico, Fibronectina, Ferritina,
Angiotensinogeno
Figura 1:Comportamiento dealgunos reactantes defase aguda luego de unestímulo inflamatoriomoderado. Tomado deGonzales LA, MolinaJF. Rev. Colomb.Reumatol. 7(1), 35-47
87
Tabla 2: Factores que afectan la velocidad de sedimentación globularAumentan: - Edad, sexo, embarazo
- Anemia- Macrocitosis- Factores técnicos: Problemas
dilucionales, aumentotemperatura del espécimen,inclinación del tubo
- Aumento fibrinógeno: Infecciónmalignidad, inflamación
Disminuyen: - Leucocitosis extrema,policitemia, anemia de celularperniciosas, anisocitosis,esferocitosis,acantocitosis,microcitosis
- Factores técnicos: mezclainadecuada, coagulación de lamuestra, vibración durante lamedición
- Anormalidades en proteínasséricas: hipofibrinogenemia,hipogamaglobulinemia,disproteinemia, hiperviscosidad
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PERLAS EN OSTEOPOROSIS
Francisco Vargas GrajalesMedicina Interna Universidad Pontificia Bolivariana
Reumatología Universidad de [email protected]
La osteoporosis se considera una condición caracterizada por baja masa ósea y
deterioro en la microarquitectura del hueso lo que tiene como resultado final
incremento en la fragilidad ósea y riesgo de fractura.
El avance el osteoporosis ha alcanzado niveles no imaginados hace 10 años. Esta
condición se ha convertido en un tema sumamente complejo tanto para escribir
del como para presentarlo. En esta revisión, se evaluara un aspecto que cada día
toma más valor en la práctica cotidiana, las terapias combinadas y secuenciales
en paciente con osteoporosis.
Los medicamentos que en este momento son utilizados en osteoporosis, caen en
una de dos categorías: medicamentos que tiene efecto disminuyendo la
remodelación ósea y medicamentos que favorecen la formación ósea. Una de las
preguntas que se ha originado en los últimos años es si la terapia con dos de
estos medicamentos al ser utilizados en conjunción potencian su efecto o al
contrario su efecto se ve perdido. Teniendo presente solo el efecto sobre la masa
ósea, los bisfosfonatos generan un incremento en la masa ósea, aunque no lineal,
de 1% por año de tratamiento. La hormona paratiroidea recombinante (rPTH)
incrementa la masa ósea un 8 a un 10% en los dos años de tratamiento, tiempo
en el cual está aprobado su uso
89
I. Terapia secuencia y terapia combinada
El teriparatide (PTH 1-34) se considera el único agente osteoanabólico disponible
en este momento. Este medicamento, es una porción activa de la hormona
paratiroidea (PTH 1-34), teniendo un papel directo sobre la formación óseo,
acción no observada en bisfosfonatos. La terapia continua con teriparatide (TPTD)
estimula el remodelamiento óseo, generando un ambiente el cual la formación
ósea supera la resorción. Estudios de tomografía microcomputada sugieren que la
utilización de este medicamento genera un incremento hasta del 253% en la
conectividad de las trabéculas. Sin embargo esto no significa que la terapia
anabólica sea la primera línea de tratamiento en pacientes con osteoporosis, y su
uso se limita a pacientes con elevado riesgo de fracturas, lo anterior explicable
por una aplicación menos cómoda que otros medicamentos (subcutáneo diaria),
elevados costos y el beneficio demostrado por los otros medicamentos
(bisfosfonatos) en pacientes con esta condición.
Recientemente ha cobrado interés el termino ventana anabólica como el momento
en que se alcanzan los mayores beneficios de en la intervención en osteoporosis.
La ventana anabólica, es el periodo en el cual la PTH estimula directamente la
formación ósea antes de estimular el fenómeno de remodelamiento, pero también
incluye un tiempo en el cual la formación ósea esta sobre la resorción. Este
periodo es limitado, y luego de 2 años los marcadores de recambio caen al valor
basal.
Terapia anabólica y bisfosfonatos
1. Terapia anabólica adición en pacientes que reciben bisfosfonatos.
En pacientes que reciben inicialmente bisfosfonatos, quienes presentan
marcadores de recambio bajo, se presenta una respuesta densitométrica mas
90
lenta al iniciar la terapia anabólica (PTH 1.34) siendo este efecto mas marcado
cuando previamente se ha utilizado alendronato. Este fenómeno no se ve
influenciado por el tiempo de duración del tratamiento con medicamentos
antiresortivos o el tiempo de “lavado” entre en retiro del bisfosfonato y el inicio de
TPTD y se puede extender durante los primeros 6 meses de tratamiento. Este
fenómeno no es observado en pacientes que reciben terapia con estrógenos.
En estudio de Cosman y colaboradores (2009) se evaluó la adición vs el
Swithching a teriparatide en pacientes que previamente recibían alendronato
(ALE) o raloxifeno (RAL). Se evaluaron mujeres postmenopáusicas luego de al
menos 18 meses de ALE o RAL seguido de terapia de adición o terapia Switch.
Los pacientes fueron asignadas a uno de los siguientes brazos: 1) Adición de
TPTD al manejo con ALE, 2) Adición de TPTD al manejo con RAL y 3)
Monoterapia con TPTD (grupo de Switch). El desenlace mayor del estudio fue
determinar los cambios en marcadores de recambio óseo (BTM) y cambio en la
densidad mineral ósea (DMO). El grupo que previamente recibían ALE, el
incremento en los BTM fue menor en el grupo de adición que en el grupo de
switch. Luego de 6 meses de terapia, la DMO en cadera incremento más en el
grupo de adición que en el grupo de switch. Luego de 18 meses, el grupo de
adición presentó mayor incremento en la columna lumbar pero no en el cuello
femoral. En el grupo que recibían RAL, el incremento en los marcadores de
recambio fue menor en el grupo de adición que en el grupo de switch. Luego de 6
meses, el incremento en la DMO en la cadera fue mayor en el grupo de adición
que el grupo de switch. Luego de 18 meses de seguimiento, no se encontró
diferencia en la medición de columna lumbar, cuello femoral, y cadera total. Este
estudio evidencia que la ventana anabólica se ve incrementada en pacientes que
reciben terapia de adición (mayor incremento en la DMO) pero en pacientes que
91
reciben switch alcanzan mayor respuesta en marcadores de recambio óseo. El
número de pacientes en el estudio no permite afirmar que exista un efecto de la
terapia de adición sobre el riesgo de fracturas
En el estudio EUROFORSE, el efecto sobre la DMO de la utilización con TPTD
fue comparada en mujeres con osteoporosis que tenian o no terapia anti-resortiva
previa. Las pacientes previamente tratadas, mostraron una atenuación del efecto
de la terapia sobre la DMO en cadera y columna.
Los resultados de los anteriores estudios, indican una atenuación del efecto
anabólico de la terapia con PTH en pacientes tratadas previamente con anti-
resortivos; la intensidad depende la de potencia del anti-resortivo utilizado. En
efecto parece ser poco pero su papel sobre la reducción en el riesgo de fractura
esta por ser determinado.
2. Terapia simultanea: anabólica más antiresortivos
Si bien la idea de la utilizar terapia dual (anabólico + antiresortivo) en pacientes
que nunca han utilizado medicación para osteoporosis resulta una opción atractiva
por la ampliación de la antes mencionada ventana anabólica, los resultados de
diferentes grupos son contradictorios. Se debe partir de la evidencia que los
efectos antifracturas de los medicamentos utilizados en osteoporosis derivan de
efectos más allá de la ganancia en la densidad mineral ósea. Los bisfosfonatos,
reducen el número de unidades de remodelación ósea sobre la superficie del
hueso y la disminución de estos, disminuye la fragilidad ósea independiente del
efecto logrado sobre la DMO. Adicionalmente la utilización de terapia anabólica,
incrementa el diámetro periostal mejorando la resistencia ósea. Estos efectos son
denominados “efectos sobre la calidad osea”. Podríamos decir que le interés en
este tema resulta de los siguientes puntos: 1) Efecto sinérgico de los diferentes
92
medicamentos, 2) Una opción luego de los dos años de terapia anabólica y 3) Una
opción de intervención luego de 5 años de terapia.
En el estudio PaTH (Black y colaboradores, 2003) evaluaron en un estudio RCT la
utilización PTH 1-84 (TPTD es 1-34) y alendronato en mujeres postmenopáusicas
sobre la hipótesis que la terapia de los dos agentes combinados era superior a
cada agente individual. Un total de 238 mujeres posmenopáusicas, con baja
densidad ósea en cadera o columna y que nunca habían recibido bisfosfonatos ,
fueron aleatorizadas a recibir: PTH 1-84 (100 mcg día), ALE 10 mg día o ambos
medicamentos (PTH 1-84 + ALE), durante un periodo de 12 meses, luego de los
cuales se determinó la DMO en columna y cadera utilizado DXA y tomografía
cuantitativa, y se evaluaron los marcadores de recambio óseo. Luego de 12
meses de intervención, no se encontró diferencia en los valores de DMO en los
tres grupos de intervención. La densidad volumétrica del hueso trabecular medida
en columna lumbar, se incrementó en todos los 3 grupos, pero el incremento el
grupo de PTH 1-84 monoterapia fue el doble de la alcanzada en los otros dos
grupos. Como conclusión, no se encontró evidencia de un efecto sinérgico entre
PTH y alendronato. Adicionalmente, los valores de densidad volumétrica, sugieren
que la adición de alendronato puede reducir el efecto anabólico de PTH 1-84. Este
estudio no encontró efecto sinérgico en la administración de terapia combinada,
además de poder disminuir el efecto anabólico de la terapia con PTH.
Finkelstein y colaboradores, evaluaron si la utilizaron PTH 1-34 (En lugar de 1-84),
en hombre y mujeres con osteoporosis. Los pacientes se asignaron a uno de 3
brazos: Alendronato 10 mg día, TPTD o ambos medicamentos. La dosis de PTH
1-34 fue el doble de la dosis aprobada por la FDA o sea 20 mcg dos veces al día.
Los valores en la DMO de columna lumbar, fémur proximal, radio distal y cuerpo
total, fueron medidos cada 6 meses utilizando DXA. La densidad ósea trabecular
93
fue evaluada luego de 30 meses de tratamiento por QCT. Luego de 30 meses de
tratamiento, el incremento en la DMO en hombres en la columna lumbar fue
superior en el grupo de PTH 1-34 en monoterapia única que en los pacientes con
ALE o con terapia combinada. La DMO en el cuello femoral, también presentó
mayor incremento en los pacientes que recibían PTH como terapia única. La DMO
en columna lumbar fue superior en los que recibieron terapia combinada que en
los tratados con ALE. En relación a los marcadores de recambio óseo, los
cambios fueron similares en el grupo de terapia combinada y en lospacientes que
recibieron alendronato. Este estudio documentó que el alendronato deteriora la
habilidad de la PTH para incrementar la DMO en la columna lumbar y en el cuello
femoral.
Tanto el estudio de Black como el estudio de Filkenstein sugieren que el deterioro
en la terapia combinada con comparación con la monoterapia podría ser el
resultado del efecto dominante del alendronato sobre la dinámica del
remodelamiento óseo cuando ambas drogas son usadas simultáneamente.
Aunque inicialmente se consideró que la terapia combinada generaba que el
efecto del bisfosfonato alterara la respuesta a la terapia con PTH 1-34, se generó
la duda del efecto de una dosis única de bisfosfonato sobre la densidad mineral
ósea en terapia combinada.
Gasser y colegas en modelos animales evidenciaron que una dosis única de
bisfosfonato conduce a una mayor respuesta en la DMO en ratas tratadas
simultáneamente con PTH 1.34 que en ratas que recibían terapia crónica con
bisfosfonato.
Cosman (2009) evaluó el efecto sobre la densidad mineral óseo y los marcadores
de recambio óseo de la terapia combinada de una infusión endovenosa de 5 mg
de ácido zoledronico asociado a la aplicación diaria de TPTD (20 mcg/día)
94
comparado con la utilización de cada medicamento de forma individual. 412
pacientes postmenopáusicas fueron aleatorizadas en uno de tres brazos: ácido
zoledrónico mas TPTD 20 mcg/día, ácido zoledrónico 5 mg intravenoso y TPTD
20 mcg/día. El desenlace primario fue el porcentaje de incremento en la DMO en
columna lumbar evaluado por DXA a la semana 52. El desenlace secundario fue
el cambio temprano en la DMO en columna, cadera y cuello femoral. En la
semana 52 la DMO se incrementó 7.5% en el grupo de terapia combinada, 7%
grupo TPTD, y 4.4% en ácido zoledrónico. En el grupo de terapia combinada la
DMO se incrementó más rápidamente que en los grupos de monoterapia. En la
terapia combinada, los marcadores de formación ósea (evaluado por la
determinación del propéptidos de colágeno tipo I amino terminal - PINP)
incrementaron de la semana 0 a la semana 4, disminuyeron hasta la semana 8
seguido de un incremento luego de la semana 8 manteniendo niveles sobre el
basal hasta luego de la mitad del primer año. Los marcadores de resorción ósea
(evaluado por los niveles séricos de -C-telopéptidos de los enlaces de colágeno
-CTx) fueron marcadamente disminuidos en la terapia combinada entre la
semana 0 a la 8 (cambios similares al zoledronico) seguido de un incremento
luego de la semana 8. Los niveles se mantuvieron elevados hasta luego de la
segunda mitad del año. Los investigadores del estudio determinaron que el TPTD
incrementa los niveles de DMO en columna más que el ácido zoledronico, y que el
ácido zoledronico tiene mayor impacto sobre la DMO en cadera que TPTD. La
terapia combinada produce una mayor y más rápido incremento cuando la
columna y la cadera son considerados. Se podría afirmar que la eficacia anti-
fractura de ambos grupos de medicamentos, va más allá de la ganancia de masa
ósea.
95
Los anteriores datos permiten varias conclusiones: Primero, ambos grupos de
agentes son efectivos al ser utilizados como monoterapia. Segundo, la terapia
combinada con rPTH y bisfosfonatos, incrementa la densidad mineral ósea, pero
puede presentarse un efecto inferior a la monoterapia con rPTH en ciertos casos.
Tercero, aun utilizando terapia con medicamento anabólicos, la ganancia obtenida
se coloca en riesgo si una terapia de continuidad no es utilizada. Cuarto, la terapia
con bisfosfonatos en pacientes que reciben inicialmente rPTH, conserva la masa
ósea lograda durante la terapia anabólica,
3. Terapia anabólica combinada con SERMS
Los resultados de la adición de terapia anabólica a terapia SERMS
(SelectiveEstrogen Receptor Modulators), Raloxifeno, en estudios en animales y
humanos sugieren un posible efecto aditivo. Un estudio en mujeres
posmenopáusicas incluyó pacientes en uno de tres brazos: rhPTH 20 mcg día,
Raloxifeno 60 mg día o terapia combinada. Luego de 6 meses de intervención, la
ganancia ósea fue similar en los 3 grupos, sin embargo la resorción ósea, fue
significativamente menor y el incremento en la DMO en cadera fue mayor en el
grupo de terapia combinada.
Más recientemente, Muschitz evaluó si la coadministración de raloxifeno (RAL) o
alendronato en pacientes que habían recibido teriparatide (TPTD) podría tener
generar una “reapertura” de la ventana metabólica ejecutando efecto beneficios
sobre la densidad mineral ósea. 125 mujeres postmenopáusicas, que recibían
TPTD por 9 meses fueron aleatorizados para recibir: ALN 70 mg + TPTD, RAL 60
mg + TPTD o continuar con monoterapia con TPTD. Durante el seguimiento el
incremento en la DMO de columna lumbar fue superior en lo grupos combinados
comparados con la monoterapia. Igualmente el incremento en el hueso trabecular
96
de columna lumbar fue superior en los grupos de terapia combinada. Los
resultados de este estudio sugieren que la administración de ALN a pacientes que
reciben TPTD por 9 meses genera mayor incremento en la DMO posiblemente por
reapertura de la ventana metabólica. La relevancia clínica de estos estudios aún
está por determinarse.
4. Terapia anabólica combinada con terapia de reemplazo hormonal
La terapia combinada de PTH y terapia de reemplazo hormonal (TH) en mujeres
postmenopáusica fue evaluada en un RCT de tres años de duración, por Linsey y
Colaboradores. Luego de 1 año de terapia hormonal las pacientes se asignaron a
PTH combinada con TH o TH en monoterapia. Las pacientes de terapia
combinada, experimentaron un incremento continuo en la DMO vertebral con una
concomitante reducción en las fracturas vertebrales, y un incremento total en la
masa ósea. Los marcadores de recambio óseo se incrementaron sugiriendo que
la TH no afecta la terapia con PTH. Sin embargo aún no se puede definir el
impacto de la terapia sobre el disminución en el riesgo de fracturas.
5. Otras terapias de adición
Otras combinaciones que se ha evaluado es la adición de terapia antirresortiva a
pacientes con terapia de reemplazo hormonal, demostrando mayor ganancia de
densidad mineral ósea en columna y cadera, sin embargo los estudios no tienen
el poder para determinar el efecto de esta intervención sobre el riesgo de fractura.
Conclusión
Existe un creciente interés sobre el benéfico de la terapia combinada en pacientes
con osteoporosis. La terapia de bisfosfonatos antes de la terapia anabólica,
97
disminuye el efecto de la terapia anabólica transitoriamente. La terapia
antirresortiva combinada, produce mayor incremento en la densidad mineral ósea
que la monoterapia. La terapia combinada de PTH con antirresortivos, resulta en
una más rápida ganancia de DMO en columna, y cadera que la monoterapia en el
primer año de tratamiento, pero la monoterapia con PTH es mas efectiva luego de
dos años de intervención. Son necesarios más estudios para determinar el costo
efectividad de estas terapias.
Lecturas recomendadas
1. Compston J. The use of combination therapy in the treatment of
postmenopausal osteoporosis.Endocrine. 2012 Feb;41(1):11-8
2. Cusano NE, Bilezikian JP. Combination anabolic and antiresorptive therapy for
osteoporosis.EndocrinolMetabClin North Am. 2012 Sep;41(3):643-54
3. Briot K. Sequential osteoporosis treatments.Joint Bone Spine. 2011
Dec;78(6):545-9.
4. Pinkerton JV, Dalkin AC Combination therapy for treatment of osteoporosis: A
review. Am J Obstet Gynecol. 2007 Dec;197(6):559-65.
5. Bilezikian JP, Rubin MR. Combination/sequential therapies for anabolic and
antiresorptive skeletal agents for osteoporosis. CurrOsteoporos Rep. 2006
Mar;4(1):5-13. Review.
6. Heaney RP, Recker RR.Combination and sequential therapy for osteoporosis. N
Engl J Med. 2005 Aug 11;353(6):624-5.
7. Cosman F, Wermers RA, Recknor C, MauckKF, Xie L, GlassEV,KregeJH,
Effects of teriparatide in postmenopausal women with osteoporosis on prior
alendronate or raloxifene: differences between stopping and continuing the
antiresorptive agent. J. Clin. Endocrinol.Metab. 94, 3772–3780 (2009)
98
8. Muschitz C, Kocijan R, Fahrleitner-Pammer A, Lung S, Resch H. Antiresorptives
overlapping ongoing teriparatide treatment result in additional increases in bone
mineral density. J Bone Miner Res. 2013 Jan;28(1):196-205.
J Bone Miner Res. 2011 Mar;26(3):503-11.
9. Cosman F, EriksenEF, Recknor C, Miller PD, Guañabens N, Kasperk C,
Papanastasiou P, Readie A, Rao H, Gasser JA, Bucci-Rechtweg C, Boonen S
Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous teriparatide [rhPTH(1-
34)] in postmenopausal osteoporosis. J BoneMiner Res. 2011 Mar;26(3):503-11.
99
OJO ROJO DE ORIGEN AUTOINMUNE
Dr. Miguel Cuevas P.Oftalmólogo
Subespecialista en inmunología y superficie ocular
INTRODUCCION y OBJETIVOS
La enfermedad inflamatoria ocular puede manifestarse de múltiples
formas dependiendo del tejido comprometido a nivel del globo. Sus causas
pueden dividirse en dos grupos: aquellas asociadas a una enfermedad sistémica
de base o aquellas producidas por una enfermedad inflamatoria
ocular aislada sin componente sistémico.
Esta corta revisión pretende dar a conocer al médico no
oftalmólogo las principales patologías inflamatorias oculares de
origen autoinmune, clasificándolas de acuerdo al tejido ocular comprometido,
sus posibles asociaciones sistémicas y una aproximación terapéutica a cada
una de ellas.
Características inmunes del ojo
El globo ocular ha sido considerado, al igual que otros órganos
corporales, como un órgano “inmunoprivilegiado”. Esto se debe básicamente a
mecanismos como:
• Ausencia de drenaje linfático directo, al igual que los testículos y la
placenta.
• La presencia de barreras hematoacuosa y hematorretiniana a nivel
de la cámara anterior y la retina, respectivamente.
100
• Inmunoreguladores negativos solubles en Humor Acuoso: TGF-‐β, VIP, α-‐MSH, MIF, IL-‐1ra.
• Mecanismos directos de apoptosis, como la expresión del ligando FAS
en la superficie ocular.
• Por medio de la un fenómeno inmune conocido cono Derivación
Inmune Asociada a la Cámara Anterior, que consistente en una
compleja respuesta inmune en la cual un antígeno extraño es
reconocido por células presentadoras de antígenos en la cámara anterior
y luego transportado hasta el bazo. Allí se produce una respuesta
regulatoria de céulas T que activan linfocitos NK los cuales secretan IL-
‐10 y TGF-‐β entre otros, y estos a su vez retrasan la reaccion de
hipersensibilidad tardía a nivel ocular.
Por otro lado, el ojo está expuesto a mecanismos claramente pro-‐inflamatorios
que lo hacen un órgano muy susceptible a enfermedades autoinmunes, como
son:
• La compleja circulación coroidea que solo puede ser comparada
en el organismo con la del riñón.
• Los marcadores inmunogenéticos (ver tabla 1)
• La presencia de antígenos “uveitogénicos” presentes en el tracto
uveal o la retina, tales como: antígeno S-‐retinal (arrestina), proteína
unidora de retinoide interfotoreceptora, recoverina, rodopsina y
tirosina.
• Suceptibilidad escleral, ya que este es un tejido avascular, rico en
colágeno tipo I, III, V, VI y con presencia de fibroblastos que pueden
expresar moléculas tipo HLA y fracciones del complemento.
El delicado balance entre los mecanismos protectores del
101
inmunoprivilegio y aquellos mecanismos pro-‐inflamatorios es el responsable
de que las enfermedades inflamatorias oculares sean una de las principales
causas de morbilidad a nivel oftalmológico.
102
Tabla 1. Asociaciones inmunogenéticas de diferentes patologías ocularesinflamatorias. AIJ: artritis idiopática juvenil, TINU: tubulointerstitial nephritis
and uveítis, POHS: presumed ocular histoplasmosis síndrome.
Conjuntiva
Las patologías autoinmunes que comprometen la conjuntiva son
básicamente las conjuntivitis de origen autoinmune o síndromes
mucocutáneos y el síndrome de ojo seco.
Síndrome de Ojo Seco
El Síndrome de Ojo Seco (SOS) es una entidad multifactorial cuyo concepto ha
cambiado ampliamente en los últimos años. Se ha reconocido a la
inflamación como protagonista en la cascada de eventos fisiopatológicos,
que junto a otros factores como el aumento de la osmolaridad de la lágrima,
conllevan a un daño de la UFL e inestabilidad de la película lagrimal. Esto
finalmente provoca una gran variedad de síntomas y alteraciones en la
función visual de los pacientes, lo que ocasiona un gran impacto en la
calidad de vida de los mismos. Con todo lo anterior, se podría definir al SOS de
una forma más lógica como: “entidad multifactorial que afecta la UFL
103
provocando síntomas de discomfort, alteración de la función visual e
inestabilidad de la película lagrimal. Este se acompaña de inflamación
de la superficie ocular y aumento de la osmolaridad en la lágrima”. La
estabilidad de la película lagrimal puede romperse cuando las interacciones
moleculares de sus componentes se ven afectadas por una
secreción disminuida o por una degradación (evaporación) acelerada de
la misma y de esta manera el SOS puede clasificarse como hiposecretor
o evaporativo (tabla 2)
Tabla 2. Clasificación del Síndrome de Ojo Seco (SOS)
104
El diagnóstico del SOS se realiza en base a una buena anamnesis, muchas
veces mediante cuestionarios en los cuales se le pregunta a lospacientes por los
síntomas mas comunes de la enfermedad como son: ardor, picor, sensación
de cuerpo extraño, sensación de sequedad ocular o ausencia de
lagrimas, enrojecimiento e incluso lagrimeo en los casos de SOS Sde tipo
evaporativo. Los síntomas en este tipo de SOS suelen ser mas intensos
en la mañana mientras que los síntomas en el SOS hiposecretor suelen
ser mas intensos en horas de la tarde. Las pruebas diagnósticas clínicas
como son las tinciones vitales con fluoresceína, rosa de bengala y las
pruebas de producción lagrimal como el test de schirmer o el test rojo fenol son
mandatorias para el adecuado diagnóstico y enfoque de los pacientes.
El tratamiento del SOS debe hacerse de manera escalonada, empezando
siempre por la educación al paciente y la modificación de factores ambientales
que pueden empeorar la patología. El uso de sustitutos lagrimales como
son las “lagrimas artificiales” es la piedra angular del tratamiento,
prefiriendo siempre aquellos libres de conservante. El suero autólogo y el
uso de antinflamatorios como los esteroides tópicos o la ciclosporina se
usan en pacientes con SOS casi siempre de tipo hiposecretor que
presenten mayor compromiso de la superficie ocular y aquellos con Sjogren
ya diagnosticado. En pacientes en los que ha fallado la terapia médica será
necesario realizar la oclusión temporal o permanente de los puntos
lagrimales o realizar tarsorrafias y en muchas ocasiones iniciar terapias
sistémicas con esteroides o inmunomoduladores como la ciclosporina.
105
Síndromes mucocutáneos
Se denominan síndromes mucocutáneos a aquellas enfermedades
autoinmunes que se caracterizan por afectación de piel y mucosas,
histológicamente por la presencia de ampollas, e inmunológicamente por
la existencia de anticuerpos depositados contra el epitelio o contra la membrana
basal epitelial. Las principales patologías de este grupo son: el eritema
multiforme menor y mayor (Steven Jhonson), la necrolisis epidérmica
tóxica (NET), la epidermólisis bullosa, los diversos tipos de pénfigo, el
penfigoide bulloso, la dermatitis herpetiforme y la mas importante y común de
todas, el penfigoide de las membranas mucosas (antiguo penfigoide
cicatrizal ocular). El compromiso ocular se caracteriza por una inflamación
conjuntival intensa en las fases agudas con congestión mixta marcada,
ulceración de la conjuntiva en algunos casos, secreción mucoide o
fibrinoide abundante y en muchas ocasiones compromiso corneal
caracterizado por queratitis punteada o defectos epiteliales que pueden
sobreinfectarse. Dependiendo de la patología de base pueden encontrase
ampollas conjuntivales y en las fases crónicas es característico la presencia de
fibrosis subconjuntival progresiva que da origen a adherencias entre la
conjuntiva tarsal y bulbar denominadas simbléfaron (fig. 1). Debido a la
destrucción masiva de las células caliciformes de la conjuntiva y a la
cicatrización de los conductos de la glándula lagrimal principal y accesorias
y de las glándulas de meibomio, los pacientes presentan un síndrome de
ojo seco mixto que puede ser severo con consecuencias graves para
superficie ocular. El compromiso visual se desarrolla cuando existe una
insuficiencia a nivel de las células madre del limbo esclerocorneal, lo que
conlleva a una vascularización progresiva de la cornea con el consecuente
106
desarrollo de ulceras y opacificación progresiva. El tratamiento en todos los
casos esta dirigido a controlar el proceso inflamatorio y de esta manera
evitar la cicatrización conjuntival. A nivel tópico se utilizan los sustitutos
lagrimales libres de conservante como el acido hialurónico, o en gel como
el acido poliacrílico. Los esteroides tópicos como la fluorometalona o en
casos severos la prednisolona y el uso de inmunomoduladores en la
fase crónica como la ciclosporina a concentraciones de 0.05% y 0.1%
y en algunos casos el suero autólogo al 20%. A nivel sistémico el
tratamiento esta indicado deacuerdo a la patología de base. En los casos
de Steven Jhonson o NET está indicado en las fases crónicas el uso de esteroides
sistémicos cuando existe una inflamación persistente y severa de la
superficie ocular (la cual incluso aparece una vez esta resuelto el
compromiso cutáneo o de otras mucosas) y en muchas ocasiones el uso
de inmunosupresores como ahorradores de esteroides, entre ellos la
ciclosporina y la azatioprina. En los casos de penfigoide de las membranas
mucosas esta indicado SIEMPRE el uso de esteroides sistémicos y
deacuerdo a la severidad del cuadro el uso de inmunosupresores
sistémicos como la dapsona en casos leves y la ciclofosfamida en casos
mas severos, la cual debe incluso extenderse por 6 meses mínimo para
asegurar la no progresión del proceso cicatrizal. Existes además reportes
del uso de azatioprina, micofenolato mofetil e incluso etanercept o
adalimumab en pacientes resistentes a las anteriores terapias o con
contraindicaciones a ellas.
107
Esclera
Fig. 1. Paciente con penfigoide de las membranas mucosas.
La esclera es un tejido opaco, elástico y muy resistente que representa el 90%
de la superficie externa del globo ocular. Sus principales funciones son la de dar
protección mecánica al globo, estabilizar la presión intraocular y proveer
un sitio de anclaje para los músculos extraoculares. Se compone desde su
porción mas interna en lámina fusca, la esclera propiamente dicha y
la epiesclera mas externamente. De esta manera su inflamación mas
superficial se denomina epiescleritis y la mas profunda escleritis y estás
son las únicas causas de ojo rojo de origen autoinmune que afectan este
tejido.
Escleritis y Epiescleritis
Su clasificación se hace deacuerdo a la presentación clínica en epiescleritis
anterior difusa o nodular y escleritis anterior difusa, nodular o necrotizante (con o sin
inflamación) y escleritis posterior. Los pacientes con epiescleritis presentan
generalmente un cuadro de ojo rojo localizado, sin dolor, con escasos
108
síntomas de ardor y prurito. En los casos de epiescleritis nodular un pequeño
nódulo puede estar asociado al área de inflamación. Los pacientes con
escleritis, por el contrario,
109
suelen presentar un cuadro de dolor muy intenso, asociado a ojo rojo
localizado e inyección de los vasos esclerales mas profundos con áreas
violáceas asociadas y en los casos de escleritis nodular (Fig. 2 y 3) aparición de
grandes nódulos o destrucción de la esclera en los casos necrotizantes (Fig.
4) con exposición del tracto uveal. Los pacientes con escleritis posterior
suelen presentar dolor intenso asociado a visión borrosa, pues casi
siempre presentan compromiso retinal, (desprendimientos serosos de
retina), edema macular o neuritis óptica. El diagnóstico es puramente
clínico basado en los síntomas y el examen físico. En ocasiones es útil el
test con fenilefrina al 10% para diferenciar los casos de epiescleritis de
escleritis, ya que en los primeros ocurre una vasoconstricción con el
medicamento que produce un “blanqueamiento” del área afectada. Las causas de
epiescleritis casi siempre se deben a enfermedades de la superficie ocular
como son el síndrome de ojo seco, la conjuntivitis alérgica o la rosácea. En
raras ocasiones se trata de una enfermedad sistémica como la artritis
reumatoidea, el lupus o la gota. Por el contrario, los pacientes con escleritis tienen
una alta probabilidad de tener una enfermedad sistémica asociada de tipo
autoinmune y en menos del 30% de los pacientes no se encuentra una
causa sistémica de base. Las principales patologías en orden de
frecuencia por asociación son: artritis reumatoidea, lupus eritematoso
sistémico, granulomatosis con poliangitis (antiguo wegener), enfermedad
inflamatoria intestinal, poliarteritis nodosa, policondritis recurrente, sarcoidosis
y gota. El tratamiento de las epiescleritis es casi siempre sintomático con
sustitutos lagrimales, AINES tópicos o esteroides tópicos de baja potencia.
En los casos de escleritis el tratamiento tópico se inicia con esteroides y
AINES y va enfocado en el tratamiento sistémico de la enfermedad
110
autoinmune asociada con esteroides por vía oral y/o inmunosupresores a largo
plazo. Todos los casos de escleritis necrotizante representan un alto riesgo de perdida
visual por lo que deben manejarse idealmente con pulsoterapia de
megadosis de esteroides e idealmente con agentes anquilantes como la
ciclofosfamida para evitar la pérdida visual definitiva. Por ultimo, es
importante mencionar que el 9% de las escleritis tienen una causa infecciosa y
esta debe ser descartada antes de iniciar un tratamiento inmunosupresor definitivo.
Fig.2.Escleritis anterior nodular en una paciente conArtritis Reumatoidea
Fig.3. Escleritis anterior difusa en una pacienteCon LES
111
F
i
g
.
3
.
E
112
Cornea
Fig. 4. Escleritis anterior necrotizante en una
paciente con
granulomatosis con poliangeitis (Antiguo
Wegener)
La córnea es el tejido externo transparente del globo ocular responsable de
transmitir la luz al interior y refractarla con 2/3 de la capacidad refractiva total
del ojo. Además sirve como protección del iris y el cristalino, los cuales se
encuentran inmediatamente posterior a ella. Es uno de los pocos tejidos del
organismo que no posee irrigación sanguínea para garantizar su
transparencia. La córnea periférica se diferencia de la córnea central en
varios aspectos, pero principalmente en su cercanía con los vasos
conjuntivales del limbo y en su alta composición de células presentadoras
de antígenos, lo que la convierten en una zona muy susceptible de
inflamación. Por otro lado es en la cornea periférica, mas exactamente en el
limbo esclerocorneal donde se encuentran las células madre del epitelio
corneal y por tanto su destrucción puede conllevar a ulceras corneas con
el riesgo de perforación. La patología inflamatoria de la cornea
periférica se denomina Queratitis Ulcerativa Periférica.
113
Queratitis ulcerativa periférica
Consiste en la inflamación de la cornea periférica con un defecto epitelial
(ulcera) asociado y un área de escleritis anterior adyacente al área de
la inflamación. Los pacientes suelen presentar un cuadro de dolor intenso
agudo y progresivo acompañado de disminución de la agudeza visual y
enrojecimiento severo. Clínicamente se observa un área de hiperemia escleral
profunda localizada aunque esta puede ser mixta. En la córnea periférica se
observa un área de adelgazamiento del tejido con un defecto epitelial que
tiñe con fluoresceína y un área escalonada entre el tejido comprometido y
el sano a nivel mas central (fig. 5). La mayoría de las causas son de
origen autoinmune y muy similares a las que producen escleritis, tales como
la artritis reumatoidea, el LES, la granulomatosis con poliangitis (antiguo
Wegener) , policondritis recurrente, poliarteritis nodosa (PAN),
poliangitis microscópica y síndrome de churg strauss, entre otras. Las causas
infecciosas son menos infrecuentes y entre ellas el virus del herpes la mas
común. El tratamiento está dirigido a controlar los síntomas, disminuír la
inflamación y evitar la progresión de la destrucción tisular corneal con el
fin de prevenir la aparición de graves secuelas. Los esteroides tópicos
como la prednisolona acetato
1% son de elección para el control local de la inflamación. Estos deben
usarse siempre en asociación con un antibiótico tópico como
profilaxis de una sobreinfección por el defecto epitelial existente. Para
manejo del dolor pueden usarse ciclopléjicos como la tropicamida y el
ciclopentolato. A nivel sistémico pueden usarse ciclos cortos de corticoesteroides
por vía oral y en casos mas severos la pulsoterapia con megadosis.
114
El uso de inmunosupresores como
115
ahorradores de esteroides están indicados deacuerdo al diagnóstico de
base y en muchos casos pueden estar indicados solo por el compromiso
ocular, ya que la actividad inflamatoria a nivel del globo casi nunca se
correlaciona con la actividad de la enfermedad a nivel sistémico. En los
casos comprobados de granulomatosis mas poliangitis o PAN está
indicado de entrada el uso de ciclofosfamida bien sea oral o en
pulsoterapia mensual ya que esta disminuye el riesgo de perforación ocular
y de pérdida visual definitiva y mejora el pronóstico de vida de los pacientes a
5 años. El uso de tetraciclinas por vía oral debido a sus propiedades
antinflamatorias y sobre las colagenasas mejora la remodelación corneal y
evita el “derretimiento” estromal. Generalmente se usa doxiciclina a dosis
de 100mg/día por varias semanas. El tratamiento quirúrgico de la
enfermedad consiste en realizar una resección y retracción de la
conjuntiva limbar adyacente al área afectada con el fin de alejar de la córnea
los vasos sanguíneos afectados y este procedimiento sirve además como
diagnóstico en los casos que se requiera realizar biopsia con tinciones
especiales. En los casos de perforación corneal esta indicado el uso de
cianoacrilato como agente taponador o en casos mas severos la queratoplastia
tectónica.
116
Fig. 5 Paciente con queratitis ulcerativa periférica y artritis reumatoidea.
En la foto de la derecha
puede verse la captación de la fluoresceína del defecto
epitelial asociado
Tracto uveal
El tracto uveal o úvea es la capa intermedia del globo ocular que está
formada anteriormente por el iris, a nivel intermedio por el cuerpo ciliar y
sus dos porciones pars plicata (anterior) y pars plana (posterior) y a nivel
posterior por la coroides. Su inflamación se denomina uveítis y deacuerdo
a la porción del tracto uveal comprometida puede dividirse en uveítis
anterior, uveítis intermedia y uveítis posterior. La inflamación de los tres
componentes de la úvea se denomina panuveitis. Dependiendo del curso
clínico las uveítis pueden ser agudas cuando el inicio de la inflamación es
súbito, recurrente cuando los periodos de inflamación se producen en mas de
tres meses luego de suspender el tratamiento, o crónico cuando la
inflamación es persistente en periodos de menos de tres meses al
suspender el tratamiento. Otra forma de clasificar las uveítis es deacuerdo
al tipo de inflamación histológica representada en hallazgos clínicos característicos.
De esta manera una Uveitis granulomatosa se caracteriza por la
presencia de precipitados queráticos endoteliales blancos densos, nódulos en el
117
iris o por la presencia de granulomas coroideos (fig. 6). La Uveitis no
granulomatosa por el contrario se caracteriza por la presencia de precipitados
queráticos endoteliales finos y la ausencia de nódulos en iris o granulomas
coroideos. Las principales causas de uveítis granulomatosa son: sarcoidosis, oftalmía
simpática, tuberculosis, sífilis, uveítis herpéticas, enfermedad de vogt koyanagi
harada, uveítis inducidas por el cristalino, cuerpo extraño intraocular y esclerosis
múltiple.
Fig 6. Uveítis anterior granulomatosa. Precipitados queraticos
endoteliales granulomatosos (izquierda), nódulos en el iris (derecha)
Uveitis Anterior
La uveítis anterior es la inflamación de la porción anterior de la úvea y de esta
manera puede subdividirse en iritis, iridociclitis o ciclitis anterior.
Representa el 50-‐60% de todos los casos de uveítis, tiene una incidencia de 8
casos por 100.000 habitantes al año y la mayoría de los casos son
idiopáticos. Un tercio de los pacientes con uveítis anterior tienen presente el
antígeno HLA-‐B27 con o sin espindiloartropatía asociada. Los pacientes con
uveítis anterior generalmente experimentan un cuadro de ojo rojo con dolor
ocular de intensidad moderada a severa y disminución leve de la agudeza
visual. Al examen oftalmológico puede observase una hiperemia
118
conjuntival de predominio ciliar, presencia de precipitados queráticos
en el 1/3 inferior de la córnea, celularidad en la cámara anterior que
puede ser variable, presencia de flare en cámara anterior que
representa proteínas en el humor acuoso y grados variables de sinequias las
cuales son adherencias del iris a la cornea (sinequias anteriores) o al cristalino
(sinequias posteriores). Algunos pacientes pueden presentar hipopion que
es el precipitado de leucocitos a nivel de la cámara anterior creando
un nivel inferior. Las principales causas de uveítis anterior de origen
autoinmune en orden de frecuencia son: la uveítis HLA-‐B27+ asociada o no
a espondiloartropatia, la artritis idiopática juvenil, el LES, la artritis
reumatoidea, la sarcoidosis, la enfermedad de crohn, la enfermedad de
Behcet, la policondritis recurrente y el síndrome de sjogren. El tratamiento
suele ser tópico con esteroides como la prednisolona acetato al 1%, el
uso de midriáticos o ciclopléjicos como la tropicamida o la atropina y el
uso de AINES como el diclofenaco, el ketorolaco o el nepafenaco. Dependiendo de la
enfermedad de base debe instaurarse un tratamiento inmunosupresor
específico y en los casos de uveitis anterior HLA-‐B27+ aun sin compromiso
sistémico debe considerarse el uso de inmunosupresores como el metotrexate,
la sulfazalacina o los anti-‐TNFα (infliximab o adalimumab) en pacientes que
hayan experimentado mas de 3 crisis al año.
Fig. 7 Uveitis anterior. Sinequias posteriores (izquierda). Presencia de
119
hipopion en un paciente con espondilitis
anquilosante (derecha).
120
Uveitis Intermedia
La uveítis intermedia es la inflamación de la porción intermedia del
tracto uveal. Representa el 4% al 8% de todas las uveítis y afecta
principalmente a niños o adultos en la tercera década de la vida. Se han
descrito algunas asociaciones con marcadores inmunogenéticos como los
antígenos HLA-‐A28, HLA-‐DR15, HLA-‐DR51 y HLA DR17 y no existe
predilección por género o raza. Los pacientes con uveitis intermedia
generalmente presentan un cuadro mucho mas insidioso y larvado que los que
presentan una uveitis anterior. Generalmente presentan síntomas como
miodesopsias (vision de moscas flotantes), visión borrosa y raramente
presentan dolor u ojo rojo. Hasta el 80% de los pacientes tienen comrpromiso
bilateral. En el examen físico los pacientes presentan una agudeza visual
promedio de 20/40, es rara la presencia de células en cámara anterior pero
estas si estan presentes en la cavidad vítrea lo cual produce el signo
característico de la enfermedad que es la opacidad vítrea o vitreitis.
Algunos casos pueden acompañarse de edema macular el cual es el
responsable de la perdida visual en la mayoria de pacientes. Las
principales causas autoinmunes de uveitis intermedia son la
sarcoidosis, la esclerosis múltiple, la enfermedad inflamatoria intestinal, la
uveitis HLA-‐B27+, y la amiloidosis. La pars planitis es un tipo de uveitis
intermedia que se caracteriza por ser una entidad definida la cual es siempre
bilateral, idiopática y con hallazgos muy característicos como la presencia en
vítreo de bancos o bolas de nieve con anormalidades vasculares
perifericas. Esta es más común en niños o adolescentes y debe ser
siempre un diagnóstico de descarte. El tratamiento de la uveitis
intermedia se hace en base al diagnóstico de base. A nivel ocular el
121
tratamiento debe ser escalonado inciando siempre con esteroides perioculares
(subtenonianos o transeptales) como la triamcinolona , AINES sistémicos,
inmunosupresores como la ciclosporina, azatioprina, metotrexate o anti-‐TNFα
y por ultimo en casos refractarios la vitrectomía pars plana y crioterapia de
la retina periférica. El uso de gotas en esta entidad esta reservado solo en
aquellos casos que exista una uveitis anterior asociada pues la penetración
de los medicamentos tópicos a la cavidad vitrea es escasa.
Fig 8. Pars planitis. Presencia de bolas de nieve en cavidad vítrea
inferior
Uveitis Posterior
Se denomina uveitis posterior a la inflamación del tracto uveal posterior,
es decir la coroides (coroiditis) y en algunos casos la retina (retinitis). Es la
responsable del 19% de los casos de uveitis y se cree que es la responsable
del 10% de los casos de ceguera en paises desarrollados. Los pacientes con
uveitis posterior rara vez presentan dolor excepto si presentan una uveitis
anterior asociada.
122
Generalmente el cuadro se caracteriza por disminución de la agudeza
visual que puede ser severa, miodesopsias (vision de moscas
flotantes) y en algunos casos enrojecimiento. Al examen físico los
pacientes pueden presentar agudezas visuales muy bajas, células en la
cavidad vítrea que producen opacidad vitrea y presencia de lesiones
retinales o coroideas inflamatorias de distribución variable. Muchos pacientes
presentan grados de vasculitis asociada tanto arteriolar como venular ,
desprendimiento de retina inflamatorio o exudativo y otros pueden
presentar ademas una inflamación asociada del disco optico (neuritis
optica). La principal causa de uveitis posterior en Colombia es la
toxoplasmosis por lo que esta causa siempre debe ser descartada antes
de pensar en una causa de origen autoinmune. Otras causas de este
origen (no infeccioso) son: sarcoidosis, enfermedad de vogt koyanagi
harada, enfermedad de behcet, vasculitis retinal idiopatica, oftalmía
simpática, esclerosis múltiple, LES y granulomatosis con poliangitis
(antiguo wegener). El tratamiento de la uveitis posterior se hace
siempre con medicamentos sistémicos dependiendo de la patología
inflamatoria de base. Luego de descartar una causa infecciosa debera iniciarse
una terapia esteroidea asociada o no a inmunosupresores y en algunos
casos será necesario el uso de esteroides intravítreos para el control de
inflamaciones mas severas o en pacientes que tengan contraindicaciones al
tratamiento sistémico. En pacientes con compromiso bilateral o riesgo
inminente de péridida visual por neuritis optica o desprendimiento
seroso retinal con compromiso macular como en el vogt koyanagi
harada es útil la pulsoterapia intrahospitalaria con megadosis de
esteroides.
123
Fig 9. Uveitis posterior. Lesiones coroideas en el polo posterior de un
paciente con oftalmía simpática (izquierda). Angiografia fluoresceínica que
muestra vasculitis y papilitis en un paciente con enfermedad de behcet
(derecha)
124
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Colombia. Clinical and Experimental Ophthalmology 2009; 37:
458–466
125
MANO DOLOROSA NO TRAUMÁTICA
Dr. Óscar Uribe UribeInternista – Reumatólogo
Reumatologya S.A.
El examen de las manos es al Reumatólogo lo que la auscultación al
Cardiólogo o al Neumólogo. Por tanto el examen cuidadoso de las manos,
puede ser determinante en el diagnóstico adecuado de los pacientes con
enfermedades reumáticas, de naturaleza inflamatoria o traumática, basado en
una cuidadosa historia clínica en la cual se indaga sobre el inicio, la presencia
de algún factor desencadenante o la concomitancia con enfermedad sistémica
Desarrollaremos un ejercicio en donde consideraremos el diagnóstico, la
clasificación y el tratamiento del dolor de la(s) mano(s) de causa no traumática,
motivo muy frecuente de la consulta ambulatoria en los consultorios y
ocasionalmente en los servicios de urgencias.
Frente a cualquier caso de dolor, NO TRAUMÁTICO, NO INFLAMATORIO
COMO PARTE DE ENFERMEDAD SISTÉMICA, en las extremidades y
especialmente en las manos debemos hacernos las siguientes preguntas: ¿Es
intrínseco? El dolor en la mano o la muñeca, se puede originar en los huesos,
las articulaciones, los tejidos blandos o las estructuras neurovasculares y
corresponde al dolor intrínseco. Extrínseco, se define, cuando se origina
distante de la mano, en la columna cervical, en la salida del tórax, en el hombro
o en el codo y es referido o irradiado hacia la mano. Se debe indagar sobre el
tiempo de evolución, factor desencadenante, cómo se mejora o empeora,
descripción o clasificación del dolor: punzante, urente, duración, presencia de
126
parestesias y su distribución. Historia de enfermedad inflamatoria, endocrina o
neoplásica. Ocupación, práctica deportiva.
Por estas razones el diagnóstico preciso depende de una historia clínica
completa, un examen clínico meticuloso y la elección de ayudas de laboratorio
específicas. Las imágenes que más han evolucionado y son de gran utilidad
diagnóstica son el Ultrasonido de tejidos blandos, Doppler vascular y la
Resonancia Magnética. La exploración electrofisiológica de los nervios
periféricos es de capital importancia en el diagnóstico de atrapamiento nervioso
y en el estudio de neuropatía periférica
Es absolutamente necesario tener conocimiento completo de la anatomía de
las manos, para interpretar adecuadamente la semiología y patología que las
afecta
Dolor intrínseco:
Atrapamientos de nervios periféricos:
1. Síndrome del nervio mediano en el Túnel del Carpo
2. Síndrome del nervio cubital en el Canal de Guyón
3. Síndrome de Wathernberg (nervio Radial )
4. Síndrome del nervio cubital en el codo
Atrapamientos tendinosos: Fibrosis
1. Tenosinovitis flexora de los dedos: Dedos en gatillo
2. Tenosinovitis estenosante de DeQuervain.
3. Tendonitis estenosante fibrosa de Dupuytren
Tumores benignos: Nódulos
1. Gangliones
127
2. Xantomas
Tumores malignos:
1. Primarios : Sinovitis Villonodular Pigmentaria
Keratoacantoma
Osteosarcoma
2. Metastásicos.
Dolor referido o irradiado:
1. Radiculopatía cervical.
2. Síndrome del Opérculo torácico
3. Neuropraxia del nervio Radial (Síndrome del sábado en la
noche)
Miscelánea
1. Síndrome Doloroso Regional Complejo.
2. Queiroartropatía Diabética
3. Necrosis Avascular: Enfermedad de Kiemböck
4. Eritromelalgia
Atrapamientos de nervios periféricos
El síndrome del túnel carpiano, se presenta por compresión o “atrapamiento”
del nervio mediano en el túnel del carpo. Es la más frecuente neuropatía por
compresión periférica. El túnel está anatómicamente formado por estructuras
fibrosas en las zonas dorsal y lateral y por los huesos del carpo especialmente
el pisiforme, el escafoides, el trapecio y el ganchoso. El retináculo flexor, se
une a estos huesos en la parte anterior y lateral.
128
Síntomas: dolor y parestesias en las manos, de predominio nocturno, que
despiertan al paciente o cuando las manos están en posición estática
sostenida, como leyendo un libro sin apoyo de las manos, sosteniendo el
manubrio de la bicicleta, el mango de una herramienta o prendido de la barra
superior en el transporte público (bus, metro, etc.) El paciente no describe la
selectividad de la distribución del compromiso, sino que anota dolor en “toda la
mano” y anota la sensación de “hinchazón”, pero si evidencia objetiva de
edema.
Signos: puede presentarse atrofia de la eminencia tenar, anestesia o
hipoestesia sostenida, permanente, cuando el atrapamiento es crónico. El
signo de Tinel, se obtiene al realizar percusión leve, con el pulpejo del dedo
explorador, en el túnel, entre el palmar mayor y el palmar menor y se
reproducen las parestesias con distribución distal en la mano, aunque
ocasionalmente se puede presentar conducción antidrómica y distribución
proximal. El signo de Durkin consiste en reproducción de los síntomas al hacer
presión manual del mediano en el túnel. El signo de Phalen, se busca en el
paciente al colocar las muñecas en contacto una frente a otra con las manos en
flexión de 90º durante un minuto y es positivo cuando el paciente presenta las
parestesias en los dedos inervados por el nervio mediano. Es importante
observar la atrofia muscular de la eminencia tenar, lo cual indica cronicidad y
daño axonal del n. mediano
Diagnóstico: la historia clínica y el examen físico son muy característicos de
esta entidad, pero el electrodiagnóstico es importante para diagnóstico
definitivo, especialmente como evaluación preoperatoria. Desafortunadamente
la sensibilidad es menor de 90%, posiblemente porque solo explora fibras de
129
diámetro grande y no detectan daño de fibras tipo C ni parasimpáticas, cuyo
daño es temprano.
Tratamiento: en algunos pacientes las medidas conservadoras de
inmovilización con férulas nocturnas, la disminución de la actividad manual y la
identificación y tratamiento de la entidad de base, mejoran o alivian los
síntomas. La infiltración de esteroide, si no existe daño del nervio ni
denervación, constituye una buena alternativa terapéutica, pero la liberación
quirúrgica, en la mayoría de los casos definitiva, es la elección si fallan las
medidas conservadoras o si hay evidencia de daño leve axonal temprano del
nervio mediano. La ausencia de dolor en las primeras 24 horas del
procedimiento, es un síntoma de excelente resultado. Quienes continúan con
dolor, pueden mejorar más tardíamente, pero existe falla en aproximadamente
30% de los casos
El atrapamiento del nervio cubital en el canal de Guyón es menos frecuente,
pero muy característico. El canal está formado por los huesos pisiforme y
ganchoso del carpo y por un ligamento fibroso superior en la zona interna
(cubital) de la muñeca. Su compresión se manifiesta con parestesias y dolor
variable de distribución en los dedos 5º y en la mitad medial del 4º. El signo de
Tinel, percutiendo en la muñeca en la cara “volar”, medial, sobre el ligamento,
reproduce dolor y parestesias tipo “corriente eléctrica” en los dedos descritos.
El estudio electrofisiológico es muy importante, porque los síntomas, pueden
deberse a compresión proximal en el antebrazo o en el codo por compresión
extrínseca, variante anatómica o lesiones que ocupan espacio, como
hematomas, gangliones o hipertrofia del nervio como en la lepra y la
sintomatología puede ser igual. El tratamiento es similar al que se aplica para el
130
túnel del carpo. Se debe sospechar clínicamente, cuando se reproducen los
síntomas con la flexión completa del codo y se mejoran con la extensión. La
palpación en el canal cubital con flexión del codo a 20º, es de gran utilidad igual
que el signo de Tinel.
Atrapamientos tendinosos: Fibrosis
La tenosinovitis estenosante de D’Quervain, se denomina al compromiso
inflamatorio y fibrótico de la vaina del abductor largo y el extensor corto del
pulgar sobre la apófisis estiloides del radio.
Síntomas: dolor local e impotencia funcional especialmente en la flexión y
eversión (desplazamiento cubital) de la mano, con impedimento para realizar
manualidades simples que impliquen la flexión del pulgar y los desplazamientos
cubital o radial.
Signos: dolor a la palpación y sensación de roce o fricción sobre el tendón en
la apófisis estiloides radial y en algunos casos edema y eritema. La maniobra
de Filkenstein positiva: flexión palmar del pulgar y movilización cubital de la
mano, reproduce el dolor en la zona del tendón, es muy característica
Tratamiento: el tratamiento conservador, con inmovilización, fisioterapia y
AINE, puede ser útil en los casos leves a moderados. La infiltración local con
corticoide y anestésico, es muy útil cuando fallan las medidas conservadoras o
cuando la sintomatología es muy incapacitante y aguda. La mejoría con estas
medidas, resulta en resolución del problema en 70% de los casos. Si no
funcionan o en los casos recurrentes, se debe solicitar la liberación quirúrgica.
El síndrome de intersección de los tendones extensores primero y segundo a
nivel dorsal es una tenosinovitis de deportistas con movilidad fuerte y repetitiva
131
de la muñeca, como los levantadores de pesas o los remeros. Los síntomas
pueden confundirse con los de la tenosinovitis de D’Quervain. El tratamiento es
similar.
Síndrome de Wartenberg: descrito en 1932 como queiralgia parestésica, se
puede confundir con los síntomas de la enfermedad de D’Quervain o del túnel
carpiano, pues se manifiesta con dolor en la superficie dorsal del radio, con
irradiación a la mano, el pulgar y los dedos 2º y 3º. Se debe a la formación de
bandas fasciales que constriñen el nervio radial, especialmente la rama
superficial sensitiva. El estudio imaginológico con resonancia magnética es
diagnóstico y el tratamiento quirúrgico.
La tenosinovitis extensora carpo-cubital, se puede presentar por
pronosupinación repetida de la muñeca en algunos deportistas especialmente
tenistas. El paciente presenta dolor sobre la apófisis cubital en la muñeca y en
ocasiones tiene ruido como chasquido de cierre local. Se debe inmovilizar,
emplear AINE y si persisten los síntomas se debe intervenir quirúrgicamente.
La tenosinovitis nodular flexora de los dedos, o dedos en gatillo, se
presenta con mucha frecuencia y en general es muy sintomática e
incapacitante. Se define como una tendinopatía estenosante en el sitio de
entrada del tendón flexor en la vaina o polea de reflexión. Puede presentar
compromiso de un solo dedo o ser múltiple. Ocurre por sinovitis y fibrosis
nodular. Los más frecuentemente afectados son el 1º y el 3º, pero todos son
susceptibles al compromiso
132
Síntomas: dolor e incapacidad funcional con atrapamiento de los dedos en
flexión. El dolor el paciente lo describe en todo el dedo, pero es de predomino
palmar y más frecuente matinal o después de reposo. En algunos pacientes
esta tenosinovitis se presenta sin o con muy pocos síntomas de dolor
Signos: edema palmar nodular sobre el tendón comprometido, particularmente
sobre o cerca de la articulación MCF. Puede ser visible y comprometer un
trayecto palmar. El nódulo, deja flejar el dedo, pero no lo deja volver a la
posición horizontal, pues se atranca o bloquea, a no ser por una extensión
sostenida o brusca la cual produce un “brinco”, visible y audible y por lo cual se
le denomina dedo gatillo. El dolor puede ser muy intenso e incapacitante y
muchos pacientes, prefieren dejar su dedo en flexión pues, tienen mucho temor
que el médico los examine, o intente extender el dedo afectado.
Tratamiento: Medidas conservadoras de calor local, ejercicios de
flexo/extensión pasiva asistida o inmovilización en extensión, conjuntamente
con AINE, puede ayudar en algunos casos. La infiltración local con
Triamcinolona y anestésico local, tiene resultados excelentes hasta en 85% de
los casos. En casos de recidiva, después de dos infiltraciones o por petición del
paciente, la liberación quirúrgica del tendón es la solución definitiva.
Contractura de Dupuytren: es una entidad hereditaria caracterizada por
fibrosis y engrosamiento de la aponeurosis palmar que genera contractura en
flexión de los dedos 4º, 5º y 3º .Es usualmente unilateral, pero puede ser
bilateral. No se presenta compromiso articular sinovial. Se desarrolla
predominantemente en hombres mayores de 40 años y tiene clara tendencia
familiar autosómica dominante con penetración variable. En algunos pacientes,
133
generalmente mas jóvenes, cursa con fibrosis nodular plantar, poplítea o
peneana (enfermedad de Peyronie).
En algunos casos, puede ser una manifestación paraneoplásica, denominada
síndrome de Medsger, la cual puede afectar palmas y plantas, con edema y
dolor y compromiso bilateral de hombros, dando hombros congelados. Las
neoplasias asociadas, son principalmente de mama o del aparato genital
femenino y ocasionalmente del pulmón, pero se han descrito también con
tumores benignos del aparato reproductor femenino
Síntomas: usualmente es asintomática, no presenta dolor ni inflamación y los
pacientes consultan por el impedimento de movilizar los dedos afectados para
realizar funciones cotidianas.
Signos: contractura en flexión de los dedos y engrosamiento palmar, sin
evidencia de inflamación.
Tratamiento: En las fases iniciales o no muy avanzadas se han empleado
aplicaciones de colagenasa o interferón con resultados variables, con pobre
relación costo efectividad. Dado que el diagnóstico usualmente es tardío, el
abordaje quirúrgico está indicado, con resultados variables y recidiva frecuente.
Tumores benignos: Nódulos
Gangliones: masas quísticas, de contenido mixoide, que se forman de la
cápsula articular, las vainas tendinosa o de los tendones mismos. Constituyen
las masas benignas más frecuentes en las manos (50%-75%) y predominan
en las mujeres. Están tapizados por tejido colágeno limitado por células
parecidas a fibroblastos, que dan apariencia de sinovial y contienen líquido
claro viscoso de aspecto gelatinoso. Son de pared delgada, unilocular o
134
pueden ser multiloculados y se unen por un tallo a la cápsula articular o a la
membrana tendinosa. La mayoría son grandes y visibles pero pueden ser
profundos y ocultos. La causa no se conoce, aunque algunos tienen relación
con trauma único o a repetición
Síntomas: En general son asintomáticos y constituyen más una alteración
estética y el temor de tener una tumoración maligna o una artritis inflamatoria.
Cuando tiene relación con o se originan en el canal carpiano o en el de Guyón,
pueden ocasionar síntomas de compresión del nervio mediano o cubital y
ocasionar síntomas de compresión nerviosa.
Signos: los gangliones superficiales, la mayoría, son visibles y la consulta es
por la presencia de la masa, como anotamos antes, con pocos o ningún
síntoma. Los profundos no se diagnostican clínicamente sino por imágenes
diagnósticas como ecografía o resonancia magnética.
Tratamiento: Los gangliones dorsales, si son pequeños no requieren
tratamiento, porque muchos pueden tener resolución espontánea, aunque
pueden recurrir. El drenaje aspiración, con o sin infiltración de corticoide, puede
ser útil en algunos casos, pero la resección quirúrgica con resección del tallo
comunicante, es el procedimiento mas adecuado. Si el tallo no se reseca, la
recurrencia puede ser superior a 50% y se debe a que posiblemente existe un
fenómeno de válvula unidireccional que alimenta la llegada de líquido al
ganglión, pero no lo deja retornar. Si se tiene esta precaución la recidiva es
menor. En algunos casos la resección por artroscopia es muy exitosa.
En los pacientes con osteoartritis, se puede presentar una prominencia ósea o
joroba dorsal en la zona del 2º y 3º carpo metacarpianos, que corresponde a la
135
formación de un osteofito y causa dolor local. Los AINE o la infiltración local es
de mucha ayuda en el control del dolor.
Los Xantomas, son nódulos benignos que se pueden presentar en los dedos
de las manos, la mayoría de las veces son múltiples y se manifiestan como
nódulos sésiles (pediculados) en pacientes con dislipidemia severa. Son
asintomáticos y frecuentemente familiares. El tratamiento es el de la
dislipidemia y en algunos la extirpación quirúrgica con fines estéticos.
La mayoría de los tumores benignos de la mano, son asintomáticos y su
diagnóstico es ocasional en imágenes hechas por otras razones o cuando se
presenta una fractura patológica. En las falanges son comunes los quistes
simples y los encondromas. El tumor de células gigantes de las vainas
tendinosas y los lipomas, se presentan como nódulos prominentes indoloros. El
Glomus es un tumor vascular, se localiza usualmente en los pulpejos,
ocasionalmente subungueales y producen dolor lancinante episódico,
especialmente con la exposición al frío. El tratamiento definitivo es la cirugía
Tumores malignos Primarios
La Sinovitis Villonodular Pigmentosa, puede presentarse como una
tenosinovitis proliferativa nodular flexora (palmar), usualmente indolora, con
compromiso de un solo dedo, aunque puede hacer parte de compromiso
multifocal. Se manifiesta como un abultamiento palmar, por tenosinovitis, la
mayoría de las veces asintomático. Aunque histológicamente no tiene células
neoplásicas, las características invasoras locales y la recurrencia, la clasifican
como tumoración maligna. Los hallazgos en el ultrasonido son muy
136
característicos, pero la Resonancia es diagnóstica. El tratamiento es la
resección quirúrgica.
El Keratoacantoma digital, es una lesión maligna de ocurrencia rara, la cual se
manifiesta con nódulo doloroso, con inflamación perilesional y lesión ósea
erosiva muy característica como una copa; puede confundirse con carcinoma
espinocelular o sarcoma.
Los Tumores malignos Secundarios: se refieren a las metástasis de
neoplasias distantes. Pueden tener localización variada, sí muy dolorosos y
casi siempre se encuentran en el contexto de gran compromiso generalizado
secundario al proceso neoplásico primario. El diagnóstico se hace con
imágenes y la resección quirúrgica permite la clasificación histológica.
Dolor referido o irradiado
La Radiculopatía cervical, puede manifestarse inicialmente con síntomas en
las manos, con dolor y particularmente parestesias, con distribución
metamérica específica de acuerdo a la raíz comprometida y con, la mayoría de
las veces afección sensitiva pura, sin afección motora.
Síndrome del Opérculo Torácico. Se presenta por compresión del paquete
vascular y/o nervioso a la salida del tórax, en una de tres localizaciones
principales: 1º, entre el Escaleno anterior y medio en la inserción con la
primera costilla; 2º en espacio costo-clavicular, conformado por la clavícula, la
primera costilla y el borde superior de la escápula y 3º entre el pectoral mayor y
la apófisis coracoides.
137
Síntomas: el dolor es el síntoma principal, seguido de parestesias en la cara
interna del antebrazo y de distribución cubital en la mano, de predominio
nocturno o relacionado con la posición del brazo y la cabeza del paciente.
También puede irradiarse al cuello y al brazo.
Signos: Las maniobras de hiperabducción, Adson y costo-clavicular, que
reproducen los síntomas y registran aparición de soplo subclavio, son
diagnósticas, pero es importante realizar estudios imaginológicos, ultrasonido
vascular y electrofisiológicos, los cuales permiten planear el tratamiento
adecuado especialmente cuando es quirúrgico. Sin embargo el tratamiento en
la mayoría de los casos, es conservador, con programa de fisioterapia.
En este síndrome, puede presentarse complicación obstructiva vascular
arterial, la cual debe sospecharse si se tiene un soplo persistente en reposo o
venosa, la cual es difícil de diagnosticar y puede ocasionar microtrombosis
distal y conformar el síndrome de Paget- Schroetter, con edema, dolor y
eritema-cianosis. El tratamiento es con anticoagulación.
Neuropraxia del nervio Radial (Síndrome del sábado en la noche) se
presenta por una lesión isquémica compresiva del nervio radial en el antebrazo,
secundaria al apoyo de la cabeza del paciente al quedarse dormido inmóvil
durante una noche de embriaguez. La manifestación es especialmente motora
y presenta pocos o ningún síntoma doloroso. El pronóstico es bueno y se
resuelve en unas 6 semanas.
138
Miscelánea.
El Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC), es una entidad de
etiología desconocida, aunque existen factores desencadenantes
especialmente el trauma, sin importar la intensidad y/o la inmovilización,
localizada en una extremidad o región anatómica, especialmente manos o pies,
pero puede comprometer el esqueleto axial y las vértebras. Las múltiples
denominaciones recibidas, como Distrofia Simpática Refleja, Síndrome hombro
mano, Causalgia y actualmente SDRC, hablan de la falta de unanimidad tanto
en la etiología como en su fisiopatología y aunque sus manifestaciones son
muy similares la intensidad y duración es distinta. Se ha clasificado como Tipo I
y Tipo II, dependiendo de compromiso de nervio periférico
Síntomas: dolor, hiperalgesia, alodinia, edema generalizado de la mano,
cambios de temperatura (calor o frío), sudoración o sequedad aumentadas e
impotencia funcional, con tendencia a la contractura de los dedos en flexión,
cambios relacionados con alteración simpática y parasimpática. El trauma
desencadenante, puede ser mínimo e incluso pasar inadvertido o no
encontrase ningún factor desencadenante.
Signos: existen tres fases en su evolución clínica: 1º la fase aguda, de corta
duración, solo unos días, se presenta con edema, ocasionalmente eritema,
sudoración y gran hiperestesia, la cual conlleva a inmovilidad casi total de la
mano, 2º fase distrófica, de varios meses de duración, con mucho dolor, sin
edema, con pérdida del volumen tisular e incapacidad funcional, con mayor
tendencia a la contractura en flexión. 3ª fase atrófica, puede disminuir el dolor y
los síntomas y signos vegetativos, predominando la atrofia cutánea, muscular y
ósea, con retracción muscular, rigidez articular y anquilosis.
139
La Queiroartropatía Diabética, se presenta en paciente con diabetes mellitus
tipo 1, insulino dependiente y consiste en la presencia de fibrosis marcada de
las manos, con esclerodactilia y contractura en flexión de los dedos de ambas
manos, que les impide a los pacientes hacer aposición completa de las palmas,
dando origen al signo del orador el cual es muy característico. Los pacientes no
cursan con fenómeno de Raynaud y el estudio capilaroscópico periungueal es
normal. El tratamiento adecuado del trastorno endocrino y la utilización de
terapia intensiva de estiramiento palmar, son de gran ayuda en el control de
esta entidad
Eritromelalgia: síndrome doloroso consistente en edema, eritema, en manos
(o en pies) especialmente y dolor urente, provocado por la temperatura alta. Se
presenta mejoría dramática con la exposición al frío. Puede asociarse a
enfermedad mieloproliferativa, a policitemia rubra vera, a enfermedades del
tejido conectivo, a vasculitis o diabetes mellitus. Las dosis bajas de ASA, son
útiles en casos asociados con enfermedad mieloproliferativa o en policitemia.
Pero lo más importante es evitar el factor desencadenante y utilizar el frío
Enfermedad de Kiemböck: necrosis avascular del hueso semilunar del carpo,
de etiología no precisa, que puede aparecer espontánea o relacionada con
traumas pequeños a repetición de bajo impacto en personas jóvenes de 15 a
40 años.
Síntomas: dolor insidioso en la muñeca en la cara ventral y limitación en la
flexión y en la fuerza de prensión de la mano.
140
Signos: dolor localizado en la muñeca al ejercer presión sobre el semilunar o
al realizar flexión anterior pasiva de la muñeca. Las imágenes radiológicas
convencionales, son muy características y permiten clasificar el grado de
lesión, pero usualmente se hacen tardíamente. La Resonancia Magnética es
diagnóstica precozmente, en las fases iniciales, cuando las placas
convencionales pueden ser normales. El tratamiento es quirúrgico, para evitar
la artrosis radiocarpiana secundaria.
Lecturas recomendadas:
Canoso J.J. Hand and wrist pain. In Rheumatology in primary care.
W.B.saunders Co.pags. 211- 26; 1977
Dyer GSM, Earp BE, Blazar PE and Simmons BP. The Wrist and Hand. In
Rheumatology, Hochberg MC. Elsevier 5º ed. 2011 pgs 711-17.
Pinilla PE, Canoso JJ : Mano Dolorosa. En Tratado Hispano Americano de
Reumatologia. Alarcón-Segovia D y Molina L.J Eds. Bogotá 2007,pgs 1207 -
1221
Swigart CR. Hand and Wirts Pain In Firestein: Kelly’s Textbook of
Rheumatology 9th ed.Saunders 2012; pgs: 708 - 720.e Clif E, Stahl S.
Dupuytren’s Contracture. N.Engl.J.Med. 356;12, 2007
Lipsker D: A white hand and red hand Erthromelalgia N.Engl.J.Med. 363;15,
20103
141
ABORTO RECURRENTE Y AUTOINMUNIDAD
Luis Alonso González NaranjoProfesor asistente, Sección de Reumatología,
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
El término aborto espontáneo se define como la pérdida espontánea de un feto
antes de que alcance la viabilidad y se produce en hasta el 15% de los
embarazos bien confirmados, aunque el total de pérdidas reproductivas puede
estar cerca del 50%. La Organización Mundial de la Salud define como aborto
espontáneo, el que sucede antes de las 20 semanas de gestación, sin
embargo, el Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos incluye en su definición
pérdidas de embarazos desde el momento de la concepción hasta las 24
semanas de gestación.
El aborto espontáneo recurrente, definido como tres o más pérdidas
consecutivas, ocurre en el 1% de las parejas que tratan de concebir, mientras
que si éste se define como la pérdida de dos o más embarazos consecutivos,
el 5% de las mujeres en edad reproductiva se verían afectadas. Los factores de
riesgo para el aborto espontáneo recurrente incluyen anormalidades
anatómicas, hormonales, cromosómicas, inmunológicas y trombofilias
heredadas y adquiridas. En la mayoría de los casos de aborto recurrente, la
causa permanece desconocida (idiopática).
Las trombofilias son un grupo heterogéneo de trastornos de la coagulación
asociados con una predisposición para eventos trombóticos (por ejemplo,
trombosis venosa profunda y embolia pulmonar). Los factores heredados
asociados con trombofilias incluyen el Factor V Leiden, la mutación del gen de
la protrombina G20210A, deficiencias de la proteína C, proteína S y
142
antitrombina. El síndrome antifosfolípido (SAF), la forma más frecuente de
trombofilia autoinmune adquirida asociada con el aborto espontáneo
recurrente,6 es una enfermedad autoinmune no inflamatoria que se caracteriza
por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos anticardiolipinas,
anticuerpos anti-β2GP-I o anticoagulante lúpico) asociados a trombosis
venosas y arteriales y complicaciones obstétricas como pérdida fetal, aborto
espontáneo recurrente, retardo del crecimiento intrauterino, preeclampsia y
parto prematuro. Esta trombofilia es una importante causa tratable de pérdida
gestacional recurrente. Mujeres con SAF no tratado tienen una tasa de nacidos
vivos de apenas un 10%, la cual aumenta a un 42% con el uso de bajas dosis
de aspirina y a 71% con el uso combinado de aspirina y heparina no
fraccionada.
Aunque varios estudios han informado la presencia de diferentes
autoanticuerpos en mujeres con pérdidas gestacionales recurrentes, hasta el
momento, solo los anticuerpos antifosfolípidos han sido claramente asociados
con pérdidas gestacionales recurrentes en pacientes con enfermedades
autoinmunes (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico o SAF) y en la
población general. Cerca del 10% de las mujeres de la población general que
sufren pérdidas gestacionales recurrentes tienen anticuerpos antifosfolípidos.
Este es un porcentaje significativo, si se tiene en cuenta que factores genéticos
y anatómicos, causas reconocidas de pérdidas gestacionales recurrentes, son
detectados en solo el 5-15% de las pacientes.
143
Anticuerpos antifosfolípidos y pérdidas gestacionales recurrentes
La pérdida gestacional es la principal complicación obstétrica del SAF
obstétrico primario o asociado a LES. Cuando la trombosis ocurre en la
circulación placentaria, se presentan pobres resultados obstétricos, en especial
abortos espontáneos recurrentes.
La asociación de anticuerpos antifosfolípidos con pérdidas gestacionales
recurrentes en pacientes con LES y SAF, sugiere un papel causal. En el
embarazo, la circulación placentaria es el principal blanco para los anticuerpos
antifosfolípidos y la insuficiencia útero-placentaria se atribuye con frecuencia a
vasculopatía de las arterias espirales terminales que nutren el espacio
intervelloso placentario. Estos vasos tienen un diámetro más pequeño y
muestran engrosamiento de la íntima, necrosis fibrinoide y trombosis
intraluminal. En otros casos, la región infartada presenta congestión de las
vellosidades, hemorragia y necrosis temprana del trofoblasto.14 Además de los
infartos y la trombosis placentaria, depósitos perivellosos de fibrina y aterosis
de los vasos deciduales, indicativo de vasculopatía de la arteria espiral, se
observan en algunos casos de SAF.
Los mecanismos por los que los anticuerpos antifosfolípidos causan los
cambios anteriormente descritos no se conocen con exactitud y varias hipótesis
se han propuesto (Tabla 1). El primero de ellos es la alteración en el balance
de los eicosanoides debido a la inhibición de la síntesis endotelial de
prostaciclina, un potente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria,
y a un aumento en la producción placentaria de tromboxano A2. Diferentes
mecanismos por los cuales los anticuerpos antifosfolípidos contribuyen al
desarrollo de trombosis de los vasos de la decidua son una intensa activación
144
plaquetaria acompañada de un incremento en la expresión de moléculas de
adhesión en las células del endometrio y en la expresión del factor tisular en
células endoteliales y monocitos. Los anticuerpos antifosfolípidos pueden
interferir con la función de inhibidores naturales de la coagulación como
algunas proteínas anticoagulantes placentarias, un grupo de proteínas
dependientes de calcio que se unen a los fosfolípidos inhibiendo de ésta
manera los pasos de la coagulación dependientes de los fosfolípidos. La
principal de estas proteínas es la anexina V, la cual abunda en la placenta.9
Los pacientes con SAF e historia de pérdidas gestacionales recurrentes, tienen
una disminución significativa en los niveles de anexina V en la superficie
vellosa placentaria; se ha informado que los anticuerpos antifosfolípidos IgG
pueden disminuir los niveles de anexina V en la superficie vellosa en
vellosidades placentarias cultivadas. Estos anticuerpos asimismo inhiben la
actividad antitrombótica de la proteína C, la proteína S y la antitrombina III. Los
anticuerpos antifosfolípidos también interfieren con la función del endotelio lo
cual conlleva a un aumento en los niveles plasmáticos del inhibidor del
activador del plasminógeno tipo-1 y del antígeno del activador tisular del
plasminógeno. Otro mecanismo posible para el desarrollo de trombosis es la
reactividad cruzada de los anticuerpos antifosfolípidos con los
glucosaminoglicanos, una familia de sustancias similares a la heparina que
tienen propiedades antitrombóticas a nivel del endotelio vascular. En un estudio
se demostró que los anticuerpos antifosfolípidos inhiben la activación
dependiente de heparina de la antitrombina III en hasta un 80%. Igualmente, los
anticuerpos anti-β2GP-I causan disfunción de ésta glicoproteína, un
anticoagulante natural. La β2GP-I inhibe la activación por contacto de la vía
145
intrínseca de la coagulación, la agregación plaquetaria mediada por ADP, la
generación de trombina, la actividad del complejo de la protrombinasa y la
activación del sistema de la proteína C. Por estas propiedades in vitro se ha
propuesto a la β2GP-I como anticoagulante natural.
Los anticuerpos antifosfolípidos también pueden llevar a pérdidas
gestacionales recurrentes a través de acciones contra el trofoblasto, siendo la
interferencia con la implantación embrionaria la que más ha llamado la
atención. Estos anticuerpos inhiben la producción de hormona gonadotropina
coriónica por células del trofoblasto. Previenen la implantación del embrión al
interferir con la unión de la metaloproteasa urokinasa a su receptor en el
trofoblasto o al inhibir la síntesis de prostaglandinas por las células de la
decidua o también al incrementar la expresión y secreción de citoquinas pro-
inflamatorias como el TNFα, la interleucina-1 y la interleucina-6 lo cual
produce trombosis placentaria y activación de las células NK. Los anticuerpos
antifosfolípidos disminuyen los niveles de interleucina-3, la cual estimula la
implantación y desarrollo del trofoblasto humano.
Los anticuerpos antifosfolípidos, especialmente los complejos β2-glicoproteina
l/anti-β2-glicoproteina l, pueden activar tanto la vía clásica como la vía alterna
del complemento. Durante la diferenciación del trofoblasto, la fosfatidilserina se
exterioriza en la capa externa del sincitiotrofoblasto, donde se convierte en un
blanco de los anticuerpos antifosfolípidos. La fosfatidilserina puede activar la
vía clásica del complemento, generando así, productos del desdoblamiento del
complemento como C3a y C5a que pueden atraer hacia la placenta células
inflamatorias como monocitos y neutrόfilos. Por ende, se desencadena una
activación exagerada del complemento que supera la capacidad de proteínas
146
locales que inhiben el complemento. C5a, un mediador clave en la injuria del
trofoblasto, estimula el reclutamiento y activación de neutrόfilos. La interacción
de C5a con su receptor (C5aR) en el endotelio, induce a la producción de la
proteína-2 inflamatoria del macrófago, un potente factor quimiotáctico de los
neutrofilos, y la proteína-1 quimioatrayente de monocitos que recluta mocitos y
linfocitos. La activación de C5a desencadena la liberación de dos moléculas
proinflamatorias protrombόticas: el TNFα y el factor tisular. La interacción C5a-
C5aR en los neutrofilos induce la expresión del factor tisular y conlleva a un
aumento en la explosión oxidativa, un mecanismo que produce lesión del
trofoblasto y pérdidas gestacionales. En consecuencia, la injuria del trofoblasto
debida a la activación del complemento, liberación de factor tisular y explosión
oxidativa en los neutrόfilos puede finalmente desencadenar la muerte fetal.
Además, la expresión del factor tisular también activa el sistema de
coagulación, favoreciendo la aparición de eventos trombόticos.
Autoinmunidad contra proteínas implicadas en el sistema de la
coagulación
En algunas mujeres con ausencia de anticuerpos antifosfolípidos e historia de
abortos espontáneos recurrentes se ha demostrado trombosis placentaria lo
cual sugiere alteraciones en la fibrinólisis. Como se mencionó previamente la
fibrinólisis también está alterada en mujeres con anticuerpos antifosfolípidos.
En mujeres con abortos espontáneos recurrentes con anticuerpos
antifosfolípidos se ha observado una alta frecuencia de anticuerpos anti-
fosfatidiletanolamina, anti-anexina V, anti-protrombina y anti β2GP-I. También
se ha informado en mujeres con anticuerpos antifosfolípidos y en mujeres sin
147
anticuerpos antifosfolípidos la presencia de anticuerpos contra el plasminógeno
y el activador tisular del plasminógeno.
Anticuerpos anti-células endoteliales y anti-trofoblasto
En mujeres con abortos espontáneos recurrentes se ha informado la presencia
de anticuerpos que se unen al endotelio, fijan el complemento e interrumpen el
flujo de sangre hacia el trofoblasto. Los anticuerpos contra las células
endoteliales disminuyen la adherencia de las células del trofoblasto a las
células endoteliales, tienen actividad proinflamatoria y procoagulante. Los
anticuerpos anti-trofoblasto fijan el complemento al trofoblasto y son citotóxicos
para las células del trofoblasto.
Disfunción de las células T reguladoras, autoinmunidad y aborto
espontáneo recurrente
Los linfocitos T ayudadores pueden diferenciarse en dos subtipos de
poblaciones con acciones diferentes, las células Th1 y Th2 en función del tipo
de citocinas más prevalentes en el medio que se produce. Si predomina la IL-
12 y el TNFα, se favorece la diferenciación a Th1 y si lo que más hay en el
ambiente es IL-4, la vía favorecida es la Th2. Las células T reguladoras,
identificadas por su fenotipo CD4+ CD25+ y por la presencia del factor de
transcripción forkhead box P3 (FoxP3), regulan la actividad de las células Th1,
las cuales son nocivas para el trofoblasto y el embrión, y las células Th2 que
ayudan a mantener la gestación. En la interfase materno-fetal existe un
ambiente Th2.30 Las citocinas asociadas a una respuesta Th2 (IL4, IL5, IL6 e
IL10), contribuyen a la implantación del embrión, desarrollo de la placenta y
148
supervivencia del feto hasta el término de la gestación. Las células Th1 inducen
varias acciones citotóxicas e inflamatorias mediadas por la acción de la IL-2, IL-
12, interferón gama (INFγ) y TNFα, y son responsables de las reacciones
inflamatorias de la inmunidad celular, la hipersensibilidad retardada y la lesión
tisular en las enfermedades infecciosas y autoinmunes. Una prevalencia de la
respuesta Th1 sobre la Th2 se asocia con tasas mayores de reabsorciones
fetales, fallos en la implantación y menor resistencia a la infección. Las células
Th1 tienen acciones citotóxicas sobre el embrión. Igualmente, tanto el TNFα
como el INFγ provocan la inhibición del crecimiento trofoblástico in vitro.
En sangre periférica y en la decidua de mujeres con abortos espontáneos
recurrentes, se ha observado un aumento en las células Th17 y una
disminución de las células T reguladoras. La IL6, una proteína de fase aguda
producida por el sistema inmunológico activado, inhibe la función de las células
T reguladoras y estimula la diferenciación de las células Th17, las cuales
producen citocinas involucradas en procesos de inflamación, autoinmunidad y
rechazo inmunológico en trasplantes como la IL17, IL6, IL22 e IL23. Estos
datos podrían sugerir que las mujeres con pérdidas gestacionales recurrentes
son propensas a un estado inflamatorio a través de la inmunidad Th1 y Th17 y
disminución de las células T reguladoras FoxP3+. En ese orden de ideas, las
células Th17 deberían reducirse durante el embarazo para evitar el rechazo del
feto.
Mujeres con algún grado de autoinmunidad tienen una mayor frecuencia de
abortos espontáneos recurrentes, lo cual puede deberse a alteraciones en la
función de las células T reguladoras. La función de las células T reguladoras se
encuentra disminuida en trastornos autoinmunes y en consecuencia hay una
149
disminución en la regulación de los efectos nocivos de las células Th1 y Th17.
De interés, se ha demostrado que las células T reguladoras suprimen
directamente la producción de autoanticuerpos por las células B a través de
mecanismos mediados por contacto celular en pacientes con lupus eritematoso
sistémico.
Factores de riesgo para pérdidas gestacionales en el síndrome anti
fosfolípido
En un estudio multicéntrico de casos y controles, Rufatty y cols. identificaron los
factores de riesgo asociados con pérdidas gestacionales en pacientes con
SAF, aun tratados con protocolos de terapia convencional incluyendo bajas
dosis de aspirina y/o heparina. Los factores de riesgo independientes
asociados para el desarrollo de pérdidas gestacionales fueron: la presencia de
lupus eritematoso sistémico u otras enfermedades autoinmunes, historia de
tromboembolismo y morbilidad gestacional y triple positividad para los
anticuerpos antifosfolípidos [Inmunoglobulina (Ig) G/Ig M anticardiolipínas más
IgG/IgM anti-β2-glicoproteina l más anticoagulante lúpico]. En este estudio se
encontró que las pacientes con SAF diagnosticadas sobre la base de un único
test positivo y/o solamente la historia de morbilidad gestacional en general
tienen embarazos exitosos.
Otros factores de riesgo identificados fueron los bajos niveles séricos de C3 y
C4 al inicio y al momento de la pérdida gestacional, una disminución mayor del
20% en el recuento plaquetario basal inmediatamente antes de la pérdida
gestacional y la presencia de trombosis e infartos placentarios en el espacio
intervelloso.
150
Diagnóstico del síndrome antifosfolípido obstétrico
Con un tratamiento adecuado, más del 70% de las mujeres embarazadas con
SAF darán a luz un bebe viable. En mujeres con SAF la asesoría
preconcepcional permite al médico establecer los riesgos del embarazo y del
tratamiento. El embarazo está contraindicado en todas las mujeres con
hipertensión pulmonar grave (presión sistólica estimada de la arteria pulmonar
> 50 mm Hg o paciente sintomática) y debe posponerse en el contexto de
hipertensión arterial no controlada o en caso de eventos trombóticos recientes,
especialmente enfermedad cerebrovascular.
Antes de planificar el embarazo, se recomienda tener un perfil completo de
anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico, anticardiolipinas Ig G e Ig M
y anti- β2-glicoproteina l) idealmente en dos ocasiones, con una diferencia de
12 semanas. No es necesario repetir la medición de los anticuerpos
antifosfolípidos durante el embarazo, dado que resultados negativos
posteriores (pruebas repetidas una vez hecho el diagnóstico) no reducen el
riesgo de complicaciones.
Los criterios actuales para el diagnóstico de SAF se basan en criterios clínicos
y de laboratorio (Tabla 2). Los criterios clínicos incluyen la presencia de
trombosis vascular y / o complicaciones obstétricas. Las manifestaciones
clínicas suelen ser inespecíficas, mientras que se destaca la importancia de los
criterios de laboratorio. En el consenso realizado en Sydney en 2006 se llegó a
la conclusión que la positividad persistente de anticoagulante lúpico, y/o
anticuerpos anticardiolipinas o anti-β2-glicoproteina l en dos ocasiones
separadas, 12 semanas de diferencia, es requerida para el diagnóstico de SAF.
151
El consenso recomienda el uso de pruebas de coagulación dependientes de
fosfolípidos (como son el tiempo parcial de tromboplastina, el tiempo de veneno
de víbora de Russell, el tiempo de coagulación con kaolín o el tiempo de
protrombina con diluciones) para la detección del anticoagulante lúpico y la
prueba de ELISA para la detección de los anticuerpos anticardiolipinas y anti-
β2GPI.39 Los criterios de laboratorio para el SAF tienen limitaciones debido a la
falta de estandarización de las pruebas mencionadas. Esto da como resultado
una variación significativa intra-ensayo e inter-ensayo lo cual finalmente resulta
en diagnósticos erróneos de SAF lo cual pone en riesgo de sangrado a algunos
pacientes debido a terapia anticoagulante innecesaria.
Los criterios convencionales de laboratorio pueden excluir subgrupos de
pacientes con SAF seronegativo, es decir aquellos pacientes con pruebas
persistentemente negativas para la detección de los anticuerpos
anticardiolipinas, anticoagulante lúpico y anti-β2GPI, pero que tienen
manifestaciones clínicas sugestivas de SAF. Recientemente se han identificado
nuevos anticuerpos que están presentes en pacientes con SAF seronegativo.
Las pruebas de rutina para la detección de anticuerpos antifosfolípidos no
logran identificar casos de SAF seropositivo puesto que para la detección de
otros anticuerpos dirigidos contra protrombina, fosfatidiletanolamina, anexina V
y complejo vimentina/cardiolipina no hay pruebas estandarizadas.
Tratamiento del síndrome antifosfolípido obstétrico
Los objetivos del tratamiento en mujeres embarazadas con SAF son mejorar
los desenlaces maternos, fetales y neonatales manteniendo al mínimo los
riesgos de complicaciones conocidas del SAF como trombosis materna, muerte
152
fetal, preeclampsia, insuficiencia placentaria, retardo de crecimiento intrauterino
y parto prematuro.
El tratamiento actual de elección del SAF obstétrico anticoagulación con
heparina endovenosa o con heparina de bajo peso molecular, bajas dosis de
aspirina. La inhibición de la activación del complemento respalda la teoría de
una patogénesis inflamatoria en el SAF obstétrico. El tratamiento con heparina
se inicia al comienzo del primer trimestre luego de demostrar por ecografía la
presencia de un embrión vivo. El uso de aspirina antes de la concepción es
recomendado debido a sus beneficios en las primeras fases de la implantación.
Las mujeres embarazadas con SAF sin antecedente de episodios trombóticos
se clasifican en dos grupos con fines terapéuticos: (1) Pacientes con abortos
tempranos (pre-embrionario ó embrionario) recurrente y sin otras
manifestaciones de SAF, o (2) mujeres con historia de una o más muertes
fetales (> de 10 semanas de gestación) o antecedente de partos prematuros
(menos de 34 semanas de gestación) debido a preeclampsia grave o
insuficiencia placentaria. Un tercer grupo de pacientes son aquellas con historia
de trombosis, independiente de sus antecedentes obstétricos. En la tabla 3 se
resume el tratamiento de los tres grupos.
Las mujeres con abortos recurrentes y SAF deben recibir la combinación de
bajas dosis de aspirina y heparina no fraccionada a dosis de 5000 UI
subcutáneas cada 12 horas o heparina de bajo peso molecular a dosis
profilácticas. Sin embargo, algunos autores consideran que la opción de
monoterapia con bajas dosis de aspirina no debe descartarse en este grupo de
mujeres.
153
La mayoría de expertos recomiendan bajas dosis de aspirina y dosis
profilácticas o intermedias de heparina para mujeres con antecdente de muerte
fetal (> 1 semanas de gestación) ó de parto prematuro (< 34 semanas de
gestación) debido a preeclampsia severa o insuficiencia placentaria.
En mujeres embarazadas con SAF que han tenido un episodio trombótico se
recomienda el uso de bajas dosis de aspirina y dosis terapéuticas de heparina
no fraccionada o heparina de bajo peso molecular. Los antagonistas de la
vitamina K son teratogénicos y en consecuencia deben evitarse entre las
semanas 6 y 12 de gestación. Debido al riesgo de sangrado fetal, el uso de
warfarina luego de la semana 12, se reserva para casos muy excepcionales.
En el período post parto se recomienda el tratamiento anti-trombótico en todas
las mujeres con SAF, con o sin antecedente de un episodio trombótico. En
general, las mujeres con episodios trombóticos previos necesitarán
anticoagulación indefinida, así que se recomienda cambiar el tratamiento a
warfarina tan pronto como la paciente se encuentre clínicamente estable
después del parto. En mujeres sin previos episodios trombóticos, la
recomendación es utilizar dosis profilácticas de heparina no fraccionada o de
heparina de bajo peso molecular por 4 a 6 semanas luego del parto, aunque el
uso de warfarina es una alternativa.
En cuanto al uso de glucocorticoides en el tratamiento de mujeres
embarazadas con SAF, dos estudios de asignación aleatoria no lograron
demostrar su beneficio. Asimismo, los resultados de estudios de asignación
aleatoria tampoco mostraron ningún beneficio con el uso de inmunoglobulina
intravenosa ya sea cuando se añade a la heparina o utilizada sin heparina. Un
análisis posterior de Cochrane concluyó que el uso de inmunoglobulinas
154
intravenosas se asoció con un aumento del riesgo de pérdidas gestacionales o
parto prematuro, comparado con el uso de heparina y dosis bajas aspirina.
Tabla 1. Mecanismos patogénicos propuestos de las pérdidas gestacionalesrecurrentes mediadas por anticuerpos antifosfolípidos.Alteración en el balance de eicosanoides (tromboxano / prostaciclina)
1. Disminución en la síntesis endotelial de prostaciclina
2. Aumento en la producción placentaria de tromboxano A2
Trombosis en los vasos deciduales1. Inducción de la activación y agregación plaquetaria
2. Aumento en la expresión de moléculas de adhesión en las células delendometrio
3. Regulación positiva en la expresión del factor tisular en monocitos ycélulas endoteliales
4. Interferencia con la función de inhibidores naturales de la coagulación(por ejemplo, proteínas anticoagulantes placentarios como la anexina V)
5. Disfunción del endotelio que conlleva a aumento en los nivelesplasmáticos del inhibidor del activador del plasminógeno tipo-1 y delantígeno del activador tisular del plasminógeno
6. Reacción cruzada con glucosaminoglicanos
7. Disminución de la actividad de la β2-glicoproteina l como regulador de lacoagulación
Acciones anti-trofoblasto1. Inhibición de la secreción de gonadotropina coriónica por las células del
trofoblasto
2. Previenen la implantación del embrión al interferir con la unión de lametaloproteasa urokinasa a su receptor en el trofoblasto
3. Inhibición de las síntesis de prostaglandinas por las células de ladecidua (decidualización)
4. Disminución de la secreción de interleucina 3
5. Aumento en los niveles de TNF- lo que conlleva a trombosisplacentaria y activación de las células NK
6. Aumento en la expresión y secreción de interleucina-1 e interleucina-6
7. Inhibición del crecimiento de las células del trofoblasto y estimulación dela apoptosis de las células placentarias humanas cultivadas
8. Activación del complemento en la placenta
155
Tabla 2. Criterios para la clasificación del síndrome antifosfolípido. El
diagnóstico del síndrome antifosfolípido requiere la presencia de al menos un
criterio clínico y un criterio de laboratorio.
Criterios clínicos
Trombosis vascular:Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeños
vasos en cualquier tejido u órgano (validados objetivamente mediante estudios
imagenológicos o por histopatología)
Complicaciones del embarazo:1. Una o más muertes inexplicables de fetos morfológicamente normales a
las 10 semanas o más de gestación, con morfología fetal normal, o
2. Uno o más nacimientos prematuros de neonatos morfológicamente
normales a las 34 semanas de la gestación o antes, debido a
eclampsia, preeclampsia severa o a insuficiencia placentaria severa, o
3. Tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicables antes de la
semana 10 de gestación, habiéndose excluido anormalidades maternas
anatómicas u hormonales, y alteraciones cromosómicas en ambos
padres
Criterios de laboratorio
1. Anticoagulante lúpico en plasma, en dos o más ocasiones, con un
intervalo mínimo de 12 semanas, de acuerdo con las pautas
establecidas por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasis
(International Society on Thrombosis and Haemostasis)
2. Anticuerpos anticardiolipina IgG y/o IgM en suero o plasma con títulos
medios o altos (>40 GPL o MPL, o > percentil 99), en dos o más
ocasiones, con un intervalo mínimo de 12 semanas, determinados por
una prueba de ELISA estandarizada
3. Anticuerpos anti- β2GPI IgG y/o IgM en suero o plasma con un título >
percentil 99, en dos o más ocasiones, con un intervalo mínimo de 12
156
semanas, determinados por una prueba de ELISA estandarizada
Convenciones: GPL: unidades de IgG; MPL: unidades de IgM; β2GPI: β2
glicoproteína I
Tabla 3. Regímenes terapéuticos recomendados en embarazadas con SAF.7, 37
Pacientes con SAF sin antecedente
de trombosis y con historia de aborto
temprano (pre-embrionario o
embrionario) recurrente
Monoterapia con dosis bajas de
aspirina (81 mg diarios) o bajas dosis
de aspirina en combinación con
heparina no fraccionada (5000 – 7500
UI subcutáneas cada 12 horas) o
heparina de bajo peso molecular a
dosis profilácticas.
Pacientes con SAF sin antecedente
de trombosis y con antecedente de
muerte fetal (> 10 semanas de
gestación) o parto prematuro (< 34
semanas de gestación) debido a
preeclampsia grave o insuficiencia
placentaria
Bajas dosis de aspirina (81 mg
diarios) más:
1. Heparina no fraccionada
En el primer trimestre: 7500 –
10000 UI subcutáneas cada 12
horas
En el segundo y tercer
trimestre: 10000 UI
subcutáneas cada 12 horas, o
cada 8 a 12 horas ajustadas
para mantener el tiempo parcial
de tromboplastina activado
(PTTa)* 1.5 veces el valor
promedio del control
2. Heparina de bajo peso molecular a
dosis profilácticas
Pacientes con SAF con trombosis Bajas dosis de aspirina (81 mg
diarios) más:
157
1. Heparina no fraccionada SC cada
8 –12 h ajustada para mantener el
PTTa o la concentración de
heparina (actividad anti-Xa)* en
rango terapéutico
2. Heparina de bajo peso molecular
(dosis terapéuticas: enoxaparina
SC 1 mg/kg cada 12 h ó 1.5 mg/kg
una vez al día; ó dalteparina
subcutánea 100 U/kg cada 12
horas ó 200 U/kg/día
*Las mujeres sin anticoagulante lúpico en quienes el PTTa es normal pueden ser monitorizadas con
PTTa, sin embargo, las mujeres con anticoagulante lúpico deben ser monitorizadas con actividad anti-
factor Xa. Todas las mujeres deben recibir aspirina y heparina de bajo peso molecular por 6 semanas en
el postparto. Las pacientes con trombosis deben reiniciar la anticoagulación con warfarina en el postparto.
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161
FIEBRE REUMÁTICA
Ruth María Eraso GarnicaDocente Reumatología Pediátrica - Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia.Pediatra Reumatóloga – Hospital Pablo Tobón Uribe
Reumatologya SA
Introducción
La Fiebre Reumática aguda (FRA) es una de las pocas enfermedades
reumatológicas cuya causa ha sido identificada y es el ejemplo más
convincente de enfermedad autoinmune mediada por mimetismo o similitud
molecular. La lesión tisular ocurre por el mecanismo de reacción cruzada,
dado por la presencia de determinantes antigénicos comunes entre los
componentes celulares del estreptococo hemolítico del grupo A (EGA) y el
tejido cardiaco, articular, cutáneo y del sistema nervioso central del huésped.
En su patogénesis intervienen factores propios del germen y del huésped,
incluyendo factores de predisposición genética y de respuesta inmunitaria.
Se presentan las manifestaciones clínicas y sus principales diagnósticos
diferenciales y se hace énfasis en algunos aspectos clínicos útiles en el
enfoque diagnóstico.
Definición
La FRA es una enfermedad multisistémica inflamatoria que ocurre como
complicación de una infección faríngea por EGA. Aunque las manifestaciones
de la fase aguda son autolimitadas, la afección valvular (valvulitis) puede dejar
secuelas evolucionando a una valvulopatía crónica progresiva; de esta forma la
162
carditis reumática se constituye en la primera causa de enfermedad cardiaca
adquirida en muchos países en vía de desarrollo.
Aspectos epidemiológicos
Predomina en países en vía de desarrollo, algunos de los cuales presentan
tasas de incidencia tan altas como de 150 – 100 casos por 100.000 habitantes;
estas cifras contrastan con tasas de 0.5 a 3 casos por 100.000 habitantes,
observadas en países desarrollados. Las diferencias se relacionan
principalmente con factores predisponentes como el hacinamiento y dificultades
de acceso a los servicios de salud. No hay diferencia en la frecuencia de
presentación de acuerdo con el sexo y la incidencia relacionada con la edad es
la misma que para la faringitis estreptocócica, predominando entre los 6 y los
15 años de edad.
Manifestaciones clínicas
Después de un período silente de 2 a 3 semanas, posterior a una infección
faríngea por EGA (período de latencia), se presentan síntomas constitucionales
de inicio abrupto: fiebre y malestar general; asociados a las siguientes
manifestaciones cardinales de la enfermedad las cuales constituyen los
criterios mayores para el diagnóstico: artritis, carditis, corea de Sydenham,
eritema marginado y nódulos subcutáneos (Tabla 1).
163
Criterios mayores
Artritis
Ocurre hasta en el 70 a 80% de los casos siendo la manifestación más común
pero la menos específica. Predomina en articulaciones grandes o medianas
(rodillas, tobillos, codos, muñecas y hombros) y en los casos típicos es
migratoria (resolución espontánea en una articulación mientras aparece en otra
diferente); pero puede tener otros patrones; usualmente inicia como
monoartritis y en la evolución afecta otras articulaciones. Se considera como
poliartritis cuando se afectan dos o más articulaciones. Se manifiesta con dolor
intenso, incapacitante, el cual es desproporcionado a los hallazgos
inflamatorios encontrados en el examen físico; la severidad del dolor puede
llevar a imposibilidad para la marcha (seudoparálisis). Es de corta duración
(pocos días a una semana en cada articulación) y característicamente
responde muy bien y rápidamente al tratamiento con ácido acetil salicílico.
Carditis
Se presenta en el 40 al 80% de los pacientes, con un promedio del 50%. Es la
manifestación que se asocia a mayor morbimortalidad, en la fase aguda
secundaria a insuficiencia cardiaca o en fases tardías, por valvulopatía crónica.
Generalmente se presenta asociada a otras de las manifestaciones mayores,
como la artritis, o puede precederla durante la semana siguiente, siendo poco
común que ocurra luego de este intervalo de tiempo. La gravedad es variable,
des signos muy leves, que pueden pasar desapercibidos, hasta pancarditis
aguda con insuficiencia cardiaca congestiva, que amenaza la vida.
164
De las tres capas que conforman la estructura cardiaca, la más comúnmente
afectada es el endocardio, principalmente el tejido valvular (valvulitis); cuya
manifestación clínica y que se considera como criterio de carditis es un soplo
de insuficiencia, detectado por auscultación. La afección mitral aislada se
presenta en el 65% de los pacientes con valvulitis, la aórtica aislada en el 6%,
mientras que ambas válvulas pueden estar alteradas en el 29% de los casos.
La estenosis mitral y aórtica ocurre por cicatrización y fibrosis del tejido valvular
y se desarrolla durante las etapas crónicas de la enfermedad. La insuficiencia
pulmonar y tricuspídea ocurre solo de forma ocasional y no se presenta de
manera aislada. La miocarditis se manifiesta tempranamente por taquicardia
en reposo o durante el sueño en un paciente afebril; de acuerdo a la gravedad
se desarrollarán signos de falla cardiaca que puede estar asociada a bloqueo
cardiaco, arritmias y prolongación del intervalo PR. La pericarditis puede ser
asintomática o manifestarse por dolor torácico, frote pericárdico y alejamiento
de los ruidos cardiacos. Es un signo de pancarditis y por lo tanto es un hallazgo
ominoso, asociado a un riesgo incrementado de mortalidad.
La afección aislada del pericardio o miocardio es rara y obliga a considerar
otros diagnósticos diferenciales.
La insuficiencia cardiaca aguda secundaria a miocarditis grave o a insuficiencia
valvular ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes con fiebre
reumática aguda.
Corea de Sydenham
Se presenta en aproximadamente el 15% de los pacientes. Es un trastorno
extrapiramidal, causado por afección de los ganglios basales y el núcleo
165
caudado. Aparece tardíamente, ya que el período de latencia entre la faringitis
estreptocócica y el inicio de los signos de corea es mayor que para las otras
manifestaciones de la enfermedad, siendo en promedio de 2 a 4 meses.
Clínicamente se caracteriza por movimientos clónicos, persistentes,
involuntarios e inmotivados de la cara y de las extremidades, asociados a
incoordinación e hipotonía muscular y labilidad emocional. Al examen físico se
pueden observar: muecas constantes, movimientos vermiformes de la lengua,
signo del pronador (la extensión de los brazos arriba de la cabeza, induce a
pronar las manos), signo de la cuchara (al extender hacia delante los brazos se
produce hiperextensión de los dedos), signo del ordeño (cuando el paciente
aprieta los dedos del examinador, este percibe una contracción irregular de los
músculos de las manos). El paciente tiene dificultad evidente para vestirse o
abotonarse una camisa y la escritura es torpe e irregular. Este espectro de
síntomas y signos se autolimita usualmente en el transcurso de 2 a 3 semanas,
sin embargo en casos graves puede persistir por varios meses e incluso por
años.
Eritema marginado
Este signo se presenta con una frecuencia baja, del 5 al 15%, pero es
característico de la enfermedad. Consiste en lesiones no pruriginosas,
maculares de centro pálido y borde eritematoso, serpiginoso, generalmente
localizadas en el tronco y región proximal, interna de las extremidades. Las
lesiones se acentúan con el calor local y el baño. Se asocian con la presencia
de carditis y desaparecen espontáneamente en el transcurso de pocos días.
166
Nódulos subcutáneos
Son lesiones de consistencia firme, indoloras, móviles, de un diámetro de 0.5 a
2cms. Se localizan en las superficies extensoras de las articulaciones de los
codos, rodillas, tobillos, sobre los nudillos y ocasionalmente en el occipucio y la
columna. Desparecen en el transcurso de pocos días y también se
correlacionan con la presencia de carditis. Se presentan en un rango entre el 5
y el 9% de los casos.
Criterios menores
Las manifestaciones de fiebre, artralgia y aumento en los reactantes de fase
aguda son inespecíficas y se pueden observar en otras enfermedades
reumáticas y no reumáticas. La prolongación del intervalo PR en el
electrocardiograma también es un hallazgo inespecífico y de manera aislada no
constituye un criterio adecuado de carditis, ni se correlaciona con el desarrollo
de enfermedad cardiaca reumática crónica.
Diagnóstico
No existe ningún examen específico para el diagnóstico definitivo de FRA y por
lo tanto este se basa en los criterios clínicos y de laboratorio propuestos
inicialmente por T. Duckett Jones. Estos criterios son aplicables solo para el
ataque inicial de FRA y no para las recurrencias. Tabla 1.
Existen tres excepciones a los criterios de Jones: la corea como manifestación
aislada, la carditis silente y el ataque recurrente de fiebre reumática. En los
dos primeros casos no se requiere la demostración del antecedente de
infección estreptocócica y en el caso del ataque recurrente se requiere solo un
criterio mayor o varios criterios menores más la evidencia de infección. En
167
cada una de estas situaciones el diagnóstico debe considerarse probable,
hasta que se excluyan otras causas.
Las manifestaciones clínicas y paraclínicas incluidas como criterios son
inespecíficas y pueden inducir a un sobrediagnóstico de la enfermedad; a su
vez cuando las manifestaciones son atípicas puede ocurrir subdiagnóstico.
Esta situación implica ser muy cuidadoso en el análisis de cada paciente con
sospecha de FRA y considerar siempre otros diagnósticos diferenciales. En
este sentido es importante recalcar que la demostración de la infección
precedente por EGA, es sine qua non para establecer el diagnóstico. Esta
puede ser demostrada por cultivo faríngeo el cual considerando el período de
latencia, es positivo solo en un tercio de los casos; o por determinación de
anticuerpos, de los cuales el más comúnmente utilizado es el nivel de
antiestreptolisinas O (AELOS) que tiene una sensibilidad de 80 a 85%. La
elevación de estos anticuerpos se inicia a la semana de la infección y el
aumento máximo ocurre entre 3 a 6 semanas después. Varios factores
influencian la respuesta inmune al estreptococo; idealmente debería existir un
valor de referencia para cada población y para cada grupo de edad. Los
valores suministrados por los laboratorios usualmente son determinados con
sueros de poblaciones definidas de manera inapropiada o de adultos, por lo
cual suelen ser valores de referencia muy bajos. Desde el punto de vista
práctico, se considera que un valor mayor a 300 unidades todd, puede ser
significativo y por encima o igual a 500 unidades todd, son una buena evidencia
de infección por EGA.
168
Las AELOS pueden estar elevados en otras enfermedades como artritis
reumatoide, arteritis de Takayasu, púrpura de Henoch-Schonlein y por
supuesto en niños sanos con antecedente de infección estreptocócica.
Debe enfatizarse que los anticuerpos solo dan evidencia del antecedente de
infección por estreptococo, por lo tanto deben solicitarse e interpretarse en el
contexto clínico, con base en la sospecha de una FRA o de una
glomerulonefritis postestreptocócica; su uso NO está indicado en pacientes con
infección del tracto respiratorio superior no complicada.
Diagnóstico diferencial
De las diversas enfermedades que pueden tener similitud clínica con la FRA;
las siguientes presentan las mayores dificultades en el diagnóstico diferencial:
La endocarditis bacteriana subaguda (EB) puede presentar similitud
especialmente con un ataque recurrente de FRA. Debe sospecharse siempre
en un paciente con valvulopatía crónica o con enfermedad cardiaca congénita
que presenta fiebre persistente de origen desconocido. Los siguientes son
datos sugestivos de EB: antecedente de un procedimiento invasivo,
esplenomegalia y fenómenos microembólicos (hemorragias en astilla, nódulos
de Osler, lesiones de Janeway, manchas de Roth). El diagnóstico se confirma
por la presencia de lesiones verrugosas en la ecocardiografía y el aislamiento
del germen en los hemocultivos.
En la artritis idiopática juvenil sistémica (AIJs) o enfermedad de Still, la
pericarditis es más común que en la FRA y generalmente ocurre de forma
aislada. Pueden auscultarse soplos cardiacos, que pueden corresponder a
valvulitis, aunque esta manifestación es infrecuente o ser funcionales, en un
169
paciente febril e interpretarse erradamente como valvulitis. La afección articular
en AIJ usualmente tiene un patrón sumatorio y es más persistente, durando
más de seis semanas, además es menos dolorosa y al examen físico no se
observa eritema pero el calor local, el edema y el derrame pueden ser más
evidentes que en la FRA. En ambas enfermedades puede haber afección
cervical, aunque es mucho más común en AIJ. Además el exantema a
diferencia del eritema marginado puede afectar la cara, son muy comunes las
adenopatías y la hepatoesplenomegalia.
Los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) pueden tener unas
características epidemiológicas similares a la FRA y manifestaciones clínicas
compartidas como la corea y la carditis; sin embargo el LES es usualmente una
enfermedad multisistémica, con afección cutánea, renal y de sistema nervioso
central, muy frecuente y característica. Los anticuerpos antinucleares son
útiles en la diferenciación.
Algunos aspectos relevantes para el enfoque diagnóstico
- Indagar siempre por el período de latencia (tiempo transcurrido entre la
infección por EGA y el inicio de los síntomas de FRA). Su duración es de dos a
tres semanas excepto para la corea que suele ser más prolongado (promedio:
2 a 4 meses).
- La ausencia de infección faríngea reciente (2-3 semanas previas) por EGA no
descarta el diagnóstico de FRA ya que pudo ser subclínica o ser leve y pasar
desapercibida.
- Respecto a las manifestaciones articulares el dato semiológico más valioso es
la disociación entre la gran intensidad del dolor, que induce seudoparálisis y la
170
escasa evidencia de signos inflamatorios. Aunque el patrón de afección
articular migratorio es el más característico, no es el más frecuente.
- La presencia de pericarditis es un signo ominoso ya que indica que el
paciente cursa con pancarditis.
- La corea de Sydenham suele presentarse de forma aislada de las otras
manifestaciones clínicas y de laboratorio por lo tanto no se requiere que se
cumplan los criterios de Jones para definir el diagnóstico; sin embargo es un
diagnóstico de exclusión que debe definirse luego de descartar otras
enfermedades que causan corea como: enfermedad de Wilson, hipertiroidismo,
LES y síndrome antifosfolípido.
- En nuestro medio no disponemos de un valor de referencia apropiado para
interpretar los títulos de AELOS y se debe recordar que los títulos elevados
solo indican infección reciente por EGA y no son sinónimo de FRA.
Tabla 1. Guías para el diagnóstico de un ataque inicial de fiebre
reumática. (Criterios de Jones modificados, 1992)
Criterios Mayores* Criterios Menores*
CarditisPoliartritis migratoriaCorea de SydenhamEritema marginadoNódulos subcutáneos
ClínicosFiebreArtralgias
De laboratorioReactantes de fase aguda elevados:
VSGProteina C reactiva
Prolongación del intervalo PREvidencia de infección estreptocócica precedente*
Títulos de anticuerpos estreptocócicos elevados o en aumentoCultivo de garganta o prueba de antígeno rápida positiva
171
* La presencia de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores, indica una
alta probabilidad de fiebre reumática aguda, en presencia de evidencia de
infección precedente por estreptococo del grupo A.
Adaptada de Dajani AS, Ayoub EM, Bierman FZ et al. Guidelines for the
diagnosis of rheumatic fever: Jones Criteria updated 1992. JAMA 1992; 87:302
– 307.
Lecturas recomendadas
1. Carapetis JR, McDonald M, Wilson N. Acute Rheumatic Fever. Lancet 2005;
366: 155-168
2. Shet A, Kaplan E. Clinical use and interpretation of group A streptococcal
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3. Guillerme L, Faé K, Oshiro S, Kalil J, Molecular pathogenesis of rheumatic
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5. Cunningham MW. Molecular mimicry, autoimmunity and infection in the
pathogenesis of rheumatic fever. International Congress Series 2006;1289:
14–19
172
LUPUS ERITEMATOSOS SISTÉMICO JUVENIL
Mónica Patricia Velásquez MéndezPediatra Reumatóloga
Hospital Universitario san Vicente de PaulReumatologya S.A.
El Lupus eritematosos sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que
puede afectar virtualmente cualquier órgano del cuerpo. Aunque es más
frecuente en adultos el 15 al 20% de los pacientes son diagnosticados antes
de los 18 años de edad. Además tiende a ser más severo y agresivo
comparado con adultos.
La incidencia ha sido reportada entre 0.36 – 0.9 por 100.000 niños/año y la
prevalencia 4-250 por 100.000 niños. Esto varía de acuerdo al grupo racial
siendo más frecuente en hispanos, afroamericanos y asiáticos.
Como en la mayoría de las enfermedades autoinmunes el LES es mas
prevalente en el sexo femenino. En la mayoría de las series antes de la
pubertad se presenta con una relación F:M de 4:3 y luego se incrementa a 4:1
. En Latinoamérica hay una predominancia mayor en el sexo femenino 1:9
similar a los reportado en adultos; y en Colombia antes de los 9 años 4:1 y
entre los 9 -17 años 22:1.
La edad de presentación en Colombia es en promedio 12,6 años (6-17 años)
comparable con otros países.
En los niños se presenta a más temprana edad que las niñas. En una serie
inglesa (UK Juvenile-Onset Systemic Lupus Erythematosus Study Group) el
21% de los pacientes debutaron antes de los 10 años. Los pacientes más
jóvenes tuvieron un fenotipo severo con tasa de mortalidad más alta.
173
El promedio de inicio de los síntomas al diagnóstico en Latinoamérica es de 4,3
+/- 17.5 meses y en Colombia 5,9 +/- 7,8 meses similar e incluso menor a lo
reportado en países del primer mundo; Inglaterra 3,2 meses, Canadá 4 meses
y 3 años en España.
Manifestaciones clínicas
Típicamente el lupus se presenta con síntomas constitucionales inespecíficos
como, fiebre, fatiga, anorexia, nauseas, pérdida de peso y presencia de
adenopatías, estos síntomas son comunes al inicio de la enfermedad y durante
las exacerbaciones. Seguido en frecuencia de las manifestaciones
ostemusculares (82%), hematológicas (91%) y renales (80%).
Una combinación de las manifestaciones clínicas y de laboratorio hacen el
diagnóstico de LES. Los criterios de clasificación desarrollados por el Colegio
Americano de Reumatología son usualmente usados para hacer el diagnóstico,
la presencia de 4 criterios hace altamente probable la enfermedad; en niños
presentan una sensibilidad del 96% y especificidad de 100%.
En la serie Latinoamericana de Gladel al aplicar los criterios los sistemas con
más frecuentemente comprometidos son en primer lugar articular, seguido por
cutáneo (eritema malar) y hematológico (linfopenia). Solo se encontró
compromiso renal en un 49%, sin embargo esta serie tiene la limitación que no
tomaron valores de proteinuria ni creatinina de acuerdo a la edad,
subdiagnosticando esta afección. (Ver tabla N°1).
174
Criterios clínicos en serie de Gladel
CRITERIONIÑOS
N %
Artritis 191 83.0
Fotosensibilidad 122 53.0
Eritema Malar 162 70.4
Eritema Discoide 29 12.6
Úlceras orales 113 49.1
Pleuritis 40 17.4
Pericarditis 39 17.0
Proteinuria/ cilindros 113 49.1
Psicosis 11 4.8
Convulsiones 26 11.3
Anemia Hemolítica 37 16.1
Leucopenia 106 46.1
Linfopenia 139 60.4
Trombocitopenia 58 25.2
Modificado de Ramirez Gómez et al
La nefritis lúpica es quizás la manifestación que mas requiere atención en el
LES juvenil dado su frecuencia y su severidad cambiando el pronóstico de la
enfermedad. Las series muestran que el 50% ya tienen hallazgos al debut de
la enfermedad y el 75-85% en los primeros dos años.
La forma más frecuente de presentación es hematuria microscópica (79%),
seguido por proteinuria, incluyendo síndrome nefrótico (55%), disminución de
la tasa de filtración glomerular (40%) e hipertensión (50% . Falla renal aguda
en un 1,4%.
175
Una biopsia renal debe ser considerada en todos los niños con nefritis activa (al
diagnóstico) para determinar índices de actividad y cronicidad . Según la
clasificación histológica es más frecuente la nefritis tipo IV (Difusa: afección
mayor al 50% glomérulos) Ver tabla N°2.
Tabla N° 2 Distribución Histológica de Nefritis Lúpica en Colombia
MedellínHUSVPN: 14
BogotáFCI-ISS-
MHN:29
BogotáHM
N: 10
CaliHUVN: 11
I - 1 -
5
II - 5 3
III - 5 -
IV 12 (85%) 17(58.6%)
5 (50%)
6
V 14 1 -
VI - - 1
Otras manifestaciones importantes son las neurológicas reportadas entre 20 –
95%, siendo en orden de frecuencia la cefalea recurrente (71%) con
características migrañosas 36%, desórdenes del ánimo (57%), alteraciones
cognitivas (55%), convulsiones (51%), estado confusional agudo (35%),
enfermedad cerebro vascular (12%) y corea (7%). Ver tabla N° 3.
Manifestaciones Hematológicas se ven entre el 25 – 75%, linfopenia la más
común, seguida de trombocitopenia (25%) que puede presentarse incluso en
forma severa en el 10% de los niños . La asociación de trombocitopenia con
marcadores de síndrome antifosfolípido otorga un mayor riesgo para eventos
trombóticos posteriores.
176
Tabla N° 3
Manifestaciones neurológicas en Medellín
Al comparar las manifestaciones de LES juvenil con las de los adultos no solo
la afección renal marca diferencia. En Gladel se encontraron con mayor
frecuencia con una diferencia significativa la presencia de fiebre, úlceras orales,
corea, pseudotumor cerebral , ACV isquémico y eritema malar.
Laboratorios:
La evaluación inicial debe hacerse con hemograma, reactantes de fase aguda y
pruebas de función renal. Los principales hallazgos son anemia de enfermedad
crónica, leucopenia, linfopenia,y trombocitopenia. Se encuentra generalmente
elevación de VSG sin el elevación de la PCR excepto en artritis severa ,
serositis o infección.
La presencia de ANAS solamente, no es suficiente para hacer diagnóstico de
LES ni aporta datos adicionales en el control de la actividad del LES. El 13,5%
de las personas sanas pueden tener ANAS positivos (1:80) y personas con
MANIFESTACIÓN INICIO%
EVOLUCIÓN%
Convulsiones 16.1 28.6
Cuerpos citoides 8.9 10.7
T.Comportamiento
5.4 10.7
S. M. O 3.6 5.4
T. Cognitivos 1.8 7.1
Parálisiscraneana
3.6 3.6
Mielitistransversa
1.8 3.6
ECV 1.8 12.5
Neuropatía P. 0 3.6
Psicosis 1.8 8.9
177
LES pueden tener ANAS negativos (3%). Más específico aunque menos
sensible son la positividad de ENAS, anti DNA e hipocomplementemia. Ver
tablas N° 4 y 5.
En comparación con los adultos en la serie latinoamericana (Gladel) la
trombocitopenia, anemia hemolítica y positividad de Anticardiolipina IgM fueron
significativamente mayores en niños; y en un metaanálisis reciente se encontró
mayor positividad de DNA, anticardiolipina IgG e IgM y menos frecuencia de
factor reumatoide.
Tabla N° 4 Frecuencia de hallazgos de laboratorio
ANAS 96%
DNA 77%
Sm 28%
RNP 36%
Ro 38%
La 24%
C3↓ 86%
C4↓ 90%
ACL G 43%
ACL M 26%
FR 21%
VDRL 21%
Modificado de Gedalia et al.
178
Tabla N° 5
Frecuencia de criterios de laboratorio de ACR en Gladel
Modificado de Ramirez Gómez et al
Tratamiento
El tratamiento en el Lupus juvenil requiere consideraciones especiales en
cuanto a las consecuencias a largo plazo por mayor exposición y el inicio
durante un tiempo crucial de crecimiento y desarrollo, y todas las implicaciones
psicológicas de los efectos estéticos especialmente en pacientes adolescentes.
Generalmente el tratamiento es empírico dado que no existen estudios
controlados en niños al respecto o tomado de los estudios realizados en
adultos. Todos los pacientes deben recibir antimaláricos ya que se ha visto que
estos disminuyen el número de recaídas y tiene un efecto ahorrador de
esteroides. En segundo lugar los esteroides, ajustada la dosis según la
Criterio n %
ANAS positivos 216 96.9
Anti-ADN 124 67.0
Anti-SM 58 51.3
VDRL falsopositivo 18 31.0
ACL Ig G 57 51.8
ACL Ig M* 47 47.5
Anticoagulantelúpico 11 34.4
179
manifestación clínica. En la serie inglesa el 46% habían recibido azatioprina, el
46% micofenolato mofetil, el 24% ciclofosfamida intravenosa y el 13%
rituximab. Otros medicamentos que pueden tener utilidad son la ciclosporina,
tacrolimus, gammaglobulina y recientemente el uso de belimumab.
Pronóstico:
Desde 1970 con la introducción del uso de esteroides el pronóstico en los
pacientes con LES ha mejorado considerablemente. Inicialmente la sobrevida a
10 años era cercana al 60% en los pacientes sin compromiso renal y no
alcanzaba al 40% en los pacientes con nefritis. Ahora la tasa de sobrevida a 10
años es del 90% comprable con los adultos. Los últimos datos reportados en
Latinoamérica son de Chile, 95% en pacientes sin nefritis y 90% con nefritis.
Las principales causa de muerte incluyen la enfermedad renal, recaídas
severas e infecciones.
Bibliografía
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Damage in the UK Juvenile –Onset Systemic Lupus Erythematosus
Cohort. Arthritis Rheum 2012; 64: 2356-2365.
2. Livingston B, Hon BSc, Bonner A et al. Differences in Autoantibody
Profiles and Disease Activity and Dmage Scores Between Childhood and
Adult Onset Systemic Lupus Erythematosus: A Meta-Analysis. Semin
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3. Habibi S, Saleem MA and Ramanan AV. Juvenile Systemic Lupus
Erythematosus: Review of Clinical Features and Management. Indian
Pediatrics 2011; 48: 879-886.
4. Watson L, Gohar F and Beresford M. Diagnosis and management of
juvenile onset SLE. Paediatr Child Health 2011; 21: 539- 545.
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Pediatr 2005; 146: 648-653
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patients with systemic lupus erythematosus in childhood: 30 years
experience in Chile. Lupus 2005; 14:918-923.
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Bogotá: Hallazgos clínicos y correlación clínico patológica.l. Pediatría.
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10.Villalobos R, Rovetto P, Cortés A et al. Descripción de los casos de
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del Valle, Cali, 1995-2000. Revista Colombia Medica 2002; 33: 145-148.
11.Gedalia A, Molina JF, Molina J et al. Childhood onset systemic
erythematosus: a comparative study of African Americans and Latin
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12.Ramírez LA , Builes C, Maya et al. Lupus Eritematoso Sistémico en
niños. Rev Col Reumatol 1998; 5: 11 - 17
13.Ferraz MB, Goldenberg J, Hilario MO et al. Evaluation of the 1982 ARA
lupus criteria data set in pediatric patients. Committees of Pediatric
Rheumatology of the Brazilian Society of Pediatrics and the Brazilian
Society of Rheumataology. Abstract. Clin Exp Rheumatol 1994; 12:83
182
ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR LUMBAR
Oscar Jair Felipe-DíazMedicina Interna – Reumatología. Escuela de ciencias de la salud.
Facultad de Medicina U.P.B. – Universidad Militar Nueva Granada –Hospital Militar Central.
Reumatologya S.A. – Medicarte S.A.
Descripción
Caso clínico, descrito con sus diferentes evaluaciones para realizar el enfoque
de un paciente con dolor lumbar, el cual es causa frecuente de remisión al
médico reumatólogo con el ánimo de establecer o descartar una posible causa
inflamatoria.
El papel de un excelente interrogatorio y de un buen examen físico es vital,
pero las nuevas ayudas diagnósticas y un adecuado panel sumado a una alta
sospecha clínica son realmente la base del diagnóstico de las espondiloartritis,
enfoque basal de esta revisión.
Este diagnóstico adecuado conlleva a plantearse el uso de la nueva
clasificación propuesta, así como del mismo ítem se deriva un uso rápido y
racional de las terapias biológicas.
Caso Clínico – Enfoque de paciente con dolor lumbar
Consulta 1
Motivo de consulta y enfermedad actual
-Masculino de 43 años de edad.
-Remitido por Ortopedia, no trae historia clínica ni nota de remisión.
183
Cuadro clínico de más o menos 10 años de evolución de dolor lumbar, el cual
previamente era intermitente, pero que desde hace aproximadamente un año
es más intenso, constante, no desaparece en ningún momento del día, es más
intenso en horas de la mañana y en horas de la noche, sobretodo en días de
mayor carga laboral.
Evaluado en múltiples ocasiones por el servicio de urgencias y en consulta
externa por médico general y manejado con diferentes AINES (ibuprofeno,
naproxeno, diclofenaco, meloxicam), con respuesta parcial (mejoría sin
desaparición del dolor); ahora presenta intolerancia a dichos fármacos.
Remitido a reumatología porque no se considera candidato a manejo
quirúrgico. No trae paraclínicos ni gamagrafía realizados previamente.
Revisión por sistemas
-Dolor lumbar constante, refiere que en un principio era cíclico, con buena
respuesta a los AINES y que majortaba con la actividad del día y con el
ejercicio.
-Presentó varios episodios que requirieron incapacidad laboral.
-Dolor e “inflamación” de articulaciones MCF.
-Dolor lumbar más intenso en horas de la madrugada, con rigidez matinal.
-Dolor glúteo alternante.
-Talalgia y dolor plantar.
-Dactilitis?
-Antecedente de ojo rojo, pero desconoce el diagnóstico por Oftalmología.
-Sin historia personal o familiar de psoriasis o enfermedad inflamatoria
intestinal.
184
Examen físico
Presión arterial: 120/70 – Pulso: 96 por minuto – FR: 16 por minuto, afebril.
Talla 173 cm – Peso: 63 Kg
Consciente, orientado y colaborador.
Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, MV conservado, sin
hallazgos anormales.
Abdomen: normal.
Osteomuscular: Rectificación de la lordosis cervical, arcos del movimiento,
flexo-extensión anteroposterior, lateral y rotación disminuidos. Expansión
torácica: 2.5cm. Espasmo muscular paravertebral lumbar. Test de Schöber
modificado 2.5 cm. Entesitis aquiliana izquierda. Pie plano.
Consulta 2
-Datos adicionales de importancia:
* Datos en historia clínica:
-Antecedente de uveítis en dos ocasiones, diagnóstico y manejo por
oftalmólogo.
-Coxartrosis demostrada radiológicamente.
-Gamagrafía con hipercaptación en región esternal y tobillos.
Paraclínicos solicitados:
-HLA-B27: Positivo. Factor reumatoide: negativo.
-VSG: 73 mm/hora, PCR: 92.2 mg/L, hemoleucograma: anemia microcítica
hipocrómica, parcial de orina: normal, ALT-AST: normales.
-RMN con hallazgos compatibles con sacroiliítis y con espondiloartritis.
-BASDAI: 9.125
185
186
PREGUNTAS
Las preguntas tienen el ánimo de realizar lo que se considera debería ser un
enfoque rápido para considerar una patología que tiene un retraso diagnóstico
que puede llegar a ser superior a los 10 años.
a. El dolor lumbar inflamatorio tiene ciertas características que lo
diferencian de un dolor lumbar mecánico. ¿Cuál de las siguientes no
sería una característica en el dolor inflamatorio?
1. Rigidez matinal mayor a 30 minutos.
2. Dolor glúteo alternante.
3. Predominio vespertino.
4. Talalgia.
5. Edad menor de 40 años.
Nota: El retraso en el diagnóstico de los pacientes con espondiloartritis con
compromiso lumbar, generalmente es debido a que la lumbalgia es uno de los
síntomas más frecuentes de consulta a medicina general. Sin embargo con un
adecuado y completo interrogatorio, al encontrar un paciente con compromiso
lumbar inflamatorio por semiología, se deben realizar todos los esfuerzos
posibles para descartar un compromiso inflamatorio que implique una patología
inflamatoria sistémica, con nefastas consecuencias laborales y funcionales.
b. De los siguientes paraclínicos, son útiles en el diagnóstico / seguimiento
de los pacientes con dolor lumbar:
1. Hemoleucograma
2. HLA-B27
187
3. Proteína C Reactiva, eritrosedimentación.
4. ALT-AST.
5. Todos los anteriores.
Nota: Todos los paraclínicos mencionados son útiles en alguna de las etapas
del manejo del paciente con dolor lumbar. Bien sea porque podría ayudar en la
especificidad del diagnóstico, en el pronóstico del curso de la enfermedad, ó en
el control y seguimiento tanto del paciente, como de los medicamentos
utilizados. El HLA-B27 aumenta de manera significativa la posibilidad de la
enfermedad, sin embargo se requieren estudios más extensos en nuestro país
para conocer mejor la prevalencia tanto del gen, como de su asociación con las
espondiloartritis.
c. ¿Cuál de los siguientes estudios radiológicos es el ideal para establecer
daño o actividad a inflamación del esqueleto axial?.
1. Rx plano de pelvis y caderas.
2. Ecografía.
3. Gamagrafía ósea.
4. TAC de columna lumbosacra.
5. RMN de sacroiliacas.
Nota: El uso racional de las ayudas diagnósticas es importante en un sistema
de salud como el nuestro. La gamagrafía ósea es un examen que poco aporta
en el diagnóstico de las espondiloartritis, por el contrario una placa simple
inicial con daño o sospecha nos debe llevar a realizar una RMN de manera
188
prioritaria en el paciente con alta sospecha al tomar clínica y radiología simple.
Adicionalmente la RMN nos sirve tanto para diagnóstico como para evaluación
de actividad de la enfermedad.
d. El manejo inicial de este paciente sería:
1. Anti-inflamatorios no esteroideos.
2. Acetaminofén.
3. AINES y sulfasalazina.
4. Metotrexate y cloroquina.
5. Inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa.
NOTA: De acuerdo a la nueva clasificación se facilitaría el algoritmo de manejo,
teniendo en cuenta que para aquellas en la que el compromiso axial es puro el
manejo sería básicamente AINES e inhibidores del TNF-alfa. Por el contrario
cuando existe compromiso periférico, dependiendo de las comorbilidades, el
armamento terapéutico incluye además: metotrexate, leflunomide, sulfasalzina
y esteroides locales.
e. Según la nueva clasificación ASAS el paciente tendría:
1. Espondilitis anquilosante
2. Espondiloartropatía seronegativa indiferenciada.
3. Espondiloartritis axial y periférica.
4. Espondiloartritis axial.
189
NOTA: Es opinión del autor, que si bien es cierto los nuevos criterios
propuestos son útiles en trabajos de investigación, falta demostrar a largo plazo
su impacto en el manejo de la(s) enfermedades. Se invita al lector a no olvidar
y por el contrario repasar la clasificación como tal de las espondiloartropatías
seronegativas.
Lecturas recomendadas
1. van der Linden JM. Ankylosing spondylitis. Kelley Textbook of
Rheumatology. 9th edition. Chapter 75: 1202-1224.
2. Rudwaleit M, van der Heijde D, Khan MA et al. How to diagnose axial
spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis 2004;63:535–543. doi:
10.1136/ard.2003.011247.
3. Braun J, van den Berg R, X Baraliakos et al. 2010 update of the
ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing
spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70:896–904.
doi:10.1136/ard.2011.151027.
4. van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP et al. 2010 Update of the
international ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in
patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:905–908.
doi:10.1136/ard.2011.151563.
5. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R et al. The Assessment of
SpondyloArthritis international Society classification criteria for peripheral
spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis
2011;70:1 25-31. doi:10.1136/ard.2010.133645.
190
DOLOR LUMBAR MECÁNICO
Adriana Lucía Vanegas García, M.D.Reumatóloga – Hospital Universitario de San Vicente Fundación
Generalidades y epidemiología
Históricamente, el dolor bajo de espalda ha sido una de las enfermedades más
comunes, frustrantes y esquivas para el diagnóstico. El papiro de Edwin Smith
(año 1500 A.C.), el documento quirúrgico más antiguo que se conoce, describe
la manera de examinar y tratar el “esguince de columna”.
Se puede clasificar el dolor lumbar como mecánico (97% de los casos), visceral
(2%) y no mecánico o inflamatorio (1%). El dolor lumbar mecánico es aquel
localizado entre el límite inferior de las costillas y el sacro, cuya intensidad varía
en función de las posturas y la actividad física, suele acompañarse de
limitación dolorosa del movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o
irradiado. Se trata de un problema frecuente y costoso para los sistemas de
salud. Tiene una alta incidencia en la población general, está incluida entre las
primeras cinco causas de consulta médica y es un motivo de frecuente
ausentismo laboral e incapacidad funcional.
Se presenta en algún momento de la vida en el 85% de la población adulta,
presentándose generalmente entre los 30 y 50 años de edad y siendo un poco
más frecuente en mujeres. Se ha estimado una prevalencia del 33 al 73% (sin
ciática ni estenosis) y un 10-15% de los adultos laboralmente activos
experimentan al menos un episodio de dolor lumbar grave al año, que
generalmente resuelve en menos de un mes sin necesidad de tratamiento
191
médico. La mayoría de los pacientes (30-60%) se recuperan en la primera
semana de evolución y hasta el 90% lo hacen en menos de seis semanas. Se
reportan recurrencias en los primeros seis meses hasta en el 50% de los
pacientes.
De acuerdo con la duración se clasifica en lumbalgia aguda: menor de seis
semanas, subaguda: entre seis y doce semanas y crónica: mayor a doce
semanas. Hay comorbilidades que se asocian al riesgo de desarrollar lumbalgia
persistente e incapacitante: estrés psicológico preexistente, ganancia
secundaria, dolor crónico de otro origen e insatisfacción laboral.
Aproximación diagnóstica y diagnóstico diferencial
Se debe hacer una historia clínica y un examen físico adecuados haciendo
énfasis en la duración de los síntomas, los factores de riesgo para
enfermedades graves (tumor, infección, síndrome de cauda equina), síntomas
que sugieran radiculopatía o estenosis espinal, presencia y gravedad de déficit
neurológico, factores de riesgo psicosociales. Hasta un 95% de los casos del
dolor lumbar se originan en alteraciones mecánicas menores de la columna
vertebral que mejoran sin dejar ninguna secuela. El dolor puede provenir de los
discos intervertebrales (el núcleo pulposo no está inervado pero sí el anillo
externo del disco), las articulaciones facetarias, los músculos paravertebrales,
los ligamentos y la fascia. La gran mayoría de pacientes estarán bien con el
manejo conservador inicial y sólo requerirán estudios en caso de aparición de
síntomas neurológicos o ante la falta de mejoría después de 6 semanas. Si el
dolor empeora con la extensión, probablemente proviene de los aspectos
posteriores de la columna (estenosis espinal, enfermedad degenerativa discal,
192
artropatía facetaria); si empeora al inclinarse hacia adelante estaría relacionado
con problemas de la parte anterior de la columna (trauma ligamentario, hernia
discal).
La presencia de dolor radicular o ciática (dolor irradiado hacia el miembro
inferior) tiene buena sensibilidad y especificidad para diagnosticar herniación
de disco lumbar con irritación de la raíz nerviosa. La prueba de Lasègue (elevar
la pierna extendida con el paciente en decúbito dorsal) es positiva si se
generan los síntomas antes de los 60° de elevación y sugiere compresión o
irritación de raíces nerviosas. El dolor unilateral se asocia con compresión de
las raíces nerviosas L5 y S1 en el 95% de los casos, por lo que el examen
físico debe incluir la evaluación de la marcha en puntas y en talones, la
sensibilidad dermatómica y los reflejos patelofemorales y aquilianos.
Existen banderas rojas que obligan a una adecuada aproximación diagnóstica
para descartar un problema grave: trauma mayor, edad menor de 17 años o
mayor de 50 años, fiebre persistente, historia de cáncer, enfermedad
metabólica, dolor nocturno, pérdida de peso reciente inexplicable, síntomas
constitucionales, pérdida de la fuerza muscular, incontinencia fecal o urinaria,
retención urinaria, dolor que no mejora con el reposo, anestesia en silla de
montar, inmunosupresión, y uso de drogas intravenosas.
La presencia de signos de alteración neurológica puede indicar compresión de
la médula espinal o síndrome de cauda equina y obliga a la hospitalización,
realización de imágenes como tomografía computarizada o resonancia
magnética y evaluación urgente por ortopedia o neurocirugía. En presencia de
fiebre, escalofríos o signos inflamatorios localizados, se debe considerar la
posibilidad de infección originada en bacteriemia de un foco a distancia. Estos
193
síntomas también podrían deberse a una neoplasia en cuyo caso se deben
tener en cuenta factores de riesgo como edad mayor de 50 años, dolor intenso
persistente, dolor nocturno, pérdida de peso o el antecedente personal de
cáncer.
Imaginología y laboratorio
Sólo se justifica la realización de radiografías en pacientes con hallazgos
clínicos que sugieran enfermedad sistémica, neurológica, historia de trauma o
persistencia de los síntomas por más de seis semanas. Son útiles para
demostrar la presencia de fracturas, lesiones óseas, sacroiliítis en caso de
dolor lumbar inflamatorio. No se recomienda el uso temprano de la tomografía y
la resonancia ya que por ser más sensibles pueden mostrar hallazgos
incidentales que no son la causa real de la lumbalgia y pueden llevar a
diagnósticos incorrectos e incluso a intervenciones terapéuticas quirúrgicas o
no quirúrgicas innecesarias, costosas y potencialmente peligrosas. Existen
datos de estudios poblacionales en personas asintomáticas a las que les
realizaron resonancia magnética lumbar encontrando en ellas hallazgos
incidentales: Enfermedad discal degenerativa (25-70%), zonas hiperintensas
(14-30%), protrusión discal (25-50%). Estos exámenes solamente se deben
ordenar ante la sospecha de infección, cáncer o alteración neurológica.
El hemograma y la eritrosedimentación, al igual que pruebas adicionales de
acuerdo al contexto clínico, son útiles para la detección de enfermedades
sistémicas relacionadas con el dolor lumbar.
La electromiografía y neuroconducción puede emplearse en los pacientes con
radiculopatía o en los que se sospecha compresión nerviosa. Los estudios de
194
urodinamia son útiles en el diagnóstico de vejiga neurogénica por compresión
de la cauda equina.
Tratamiento
No farmacológico
Períodos cortos de reposo en cama pueden ser necesarios para pacientes con
dolor intenso, pero deben ser mínimos, a los pacientes se les debe animar e
insistir en la importancia de continuar con sus actividades diarias pues el
reposo en cama puede empeorarles el pronóstico, aunque debe evitarse el
ejercicio intenso. Solo se restringen las actividades cuando impliquen levantar
cargas pesadas, hacer rotaciones del tronco o someterse a vibración corporal.
El Colegio Americano de Reumatología y la Sociedad Americana de Dolor
recomiendan ejercicios de flexibilidad y arcos de movimiento,
acondicionamiento muscular y entrenamiento de resistencia y ejercicio
aeróbico; los cuales deben ser introducidos en forma lenta y gradual buscando
mejorar el dolor, protección articular, aumentar la capacidad física, reducir el
miedo a la actividad, disminuir la discapacidad asociada con el dolor y optimizar
la adherencia.
La fisioterapia es útil pero tiene efectos limitados. El método más popular de
terapia física en los Estados Unidos y otros países para el tratamiento de la
lumbalgia, es el de McKenzie, que se basa en las pruebas de los movimientos
repetidos y en la búsqueda de preferencias direccionales, en particular en el
fenómeno de centralización, para detectar qué fuerzas mecánicas
(movimientos o posturas) ayudarán a reducir el problema, además se hacen
195
maniobras de extensión de la columna para disminuir o hacer desaparecer el
dolor y se enseñan al paciente para la auto aplicación. Un meta-análisis de 11
estudios controlados de distribución aleatoria mostró que la técnica de
McKenzie redujo el dolor lumbar, en una escala de 0-100 puntos, en -4.16
puntos (intervalo de confianza del 95% -7.12 a -1.20) y la discapacidad en -5.22
puntos (intervalo de confianza del 95% -8.28 a -2.16) luego de 1 semana de
seguimiento, comparándolo con la terapia pasiva (educación, reposo, hielo
local y masajes).
Otra intervención común ofrecida a los pacientes con lumbalgia (de origen
inespecífico) es la manipulación espinal en la que el paciente estando en
decúbito supino se inclina hacia lateral en forma pasiva por el terapeuta que se
coloca en el lado opuesto. Al paciente se le indica que entrelace los dedos
detrás de la cabeza y el terapeuta hace la maniobra de empujar la espina iliaca
anterosuperior. La dirección del movimiento es hacia posterior e inferior. Ambos
escuchan un sonido descrito como “pop articular” que se cree es producido
cuando el líquido sinovial en el espacio articular cambia de un estado líquido a
gaseoso. Las maniobras continúan hasta que no se experimente ningún sonido
por el paciente. Este procedimiento es similar al usado por los quiroprácticos.
Hay evidencia (estudios abiertos) de mejoría del dolor en espondiloartrosis. No
se recomienda la tracción que incluso puede empeorar el síntoma.
La acupuntura ha mostrado efectos positivos especialmente en pacientes con
lumbalgia inespecífica. La evidencia es débil pero positiva en algunos reportes
de pacientes con fibromialgia. El Tai Chi (arte marcial de origen chino) tiene
evidencia inconsistente en pacientes con osteoartritis. Algunas revisiones
favorecen el uso de masajes para pacientes con fibromialgia para mejorar la
196
movilidad y disminuir la impotencia funcional, también se ha descrito su
beneficio en pacientes con lumbalgia crónica. Hay resultados preliminares de
estudios mostrando que el yoga mejora el dolor, la fatiga, la rigidez y los
problemas del ánimo en pacientes con fibromialgia. Sin embargo se requieren
estudios controlados de mejor calidad metodológica que soporten el uso de
medicina complementaria y alternativa.
Una revisión de Cochrane de 40 estudios, mostró que la terapia cognitivo
conductual tiene efectos pequeños positivos y sostenidos hasta por 6 meses en
mejoría del dolor, discapacidad y estado de ánimo en pacientes con lumbalgia
crónica.
En cuanto al uso del calor y el frío, la evidencia es limitada, el frio es mejor en
lumbalgia aguda y el calor en dolor crónico. Los beneficios se pueden extender
hasta por 3 meses. Falta evidencia que demuestre la eficacia de la
estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) pero como tiene pocos
efectos adversos y algunos estudios han mostrado tendencia a disminuir la
intensidad del dolor no se desaprueba su uso. El uso de soportes lumbares no
ha demostrado beneficio.
Farmacológico y quirúrgico
Para el tratamiento del dolor lumbar agudo se pueden usar el acetaminofén, los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) con un esquema por horario o los
relajantes musculares teniendo en cuenta que la mayoría causan sedación.
Los pacientes que desarrollen lumbalgia crónica sin causa que explique los
síntomas, pueden recibir tratamiento con antidepresivos tricíclicos y requieren
197
manejo interdisciplinario que incluya al médico fisiatra y el especialista en
medicina del dolor, evitando los opioides a largo plazo.
La cirugía está indicada en hernia de disco lumbar con radiculopatía,
espondilolistesis o en la presencia de alteraciones neurológicas.
En los casos en que se demuestre una enfermedad de base, su tratamiento es
el manejo en el que debe enfocarse el médico.
Conclusión
La lumbalgia mecánica es una causa frecuente de consulta y de ausentismo
laboral. La mayoría de los pacientes mejoran de forma espontánea, incluso sin
necesidad de tratamiento médico en menos de 6 semanas. La anamnesis y el
examen físico son las principales herramientas diagnósticas. Debe indagarse
por la presencia de “banderas rojas” que orienten a la presencia de una
enfermedad subyacente grave. El tratamiento es sintomático, usualmente con
AINE y restricción relativa de la actividad física con un pronto retorno a las
actividades usuales, la fisioterapia es útil aunque el beneficio es limitado.
Pocos casos particulares van a requerir uso de imágenes diagnósticas y de
intervenciones quirúrgicas.
Lecturas recomendadas
1. Manusov EG. Evaluation and diagnosis of low back pain. Prim Care Clin
Office Pract 2012; 39: 471-479.
2. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain:
systematic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 463–72.
198
3. Sprouse R. Treatment: Current treatment recommendations for acute and
chronic undifferentiated low back pain. Prim Care Clin Office Pract 2012; 39:
481-486.
4. Kuritzky L, Samraj GP. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the
treatment of low back pain. Journal of Pain Research 2012; 5: 579–590.
5. Rozenberg S, Foltz V, Fautrel B. Treatment strategy for chronic low back
pain. Joint Bone Spine 2012; 79: 555–559.
6. Cunningham NR, Kashikar-Zuck S. Nonpharmacological treatment of pain in
rheumatic diseases and other musculoskeletal pain conditions. Curr
Rheumatol Rep 2013; 15: 306-13.
199
DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO
Dr. Javier Darío Márquez. HernándezHospital Pablo Tobon Uribe
Introducción
El dolor lumbar es el síndrome lumbar que se presenta más comúnmente y
pertenece a una categoría general de dolor que en casos graves y refractarios
obliga a una evaluación clínica e imaginológica metódica. Uno de los más
importantes papeles del médico es reconocer las causas no mecánicas, por lo
tanto realizar estudios dirigidos se encuentra indicado en aquellos pacientes
con dolor persistente o progresivo en los cuales se sospecha una causa
inflamatoria1.
Epidemiologia
No hay diferencias significativas entre géneros; en los diversos estudios
reportados en gemelos han demostrado que el factor hereditario juega un papel
importante, identificando múltiples genes, los cuales han sido relacionados con
alteraciones de los discos vertebrales. De igual forma factores ambientales y
características psicológicas tales como: neurosis, histeria y reacciones
conversivas son más frecuentemente asociadas con dolor lumbar agudo.
El área lumbar presenta gran vulnerabilidad, debe tratar de conservar una
posición erecta a pesar de los diversos factores que se le oponen, entre ellos
la gravedad. Las personas que tiene una vida sedentaria o que trabajan la
mayor parte del tiempo sentados tienen mayor riesgo de padecer dolor lumbar.
200
El dolor lumbar es el desorden más frecuente de la humanidad después del
resfriado común. Entre el 65% al 80% de la población mundial desarrolla dolor
en algún momento de la vida., Más de 60 millones de adultos en los Estados
Unidos reportan haber tenido dolor de espalda en algún momento en los
últimos tres meses1.
Hestbaek L et al2. En un metaanálisis clásico publicado en 2003, el cual debe
considerarse de lectura obligada cuando se revisa este tema, demostró que
más del 50% de los pacientes con dolor lumbar mejoran después de una
semana, y más del 90% están mejor a las ocho semanas; sin embargo del 42%
al 75% continúan presentando síntomas después de doce meses. Lo anterior
demuestra que el cuadro de dolor lumbar no se resuelve por si solo y persiste
cuando es ignorado.
O’Sullivan y colaboradores3 reportaron los efectos del dolor lumbar en menores
de edad (17 a) en el sistema de salud: en especial afecta la calidad de vida,
aumenta el ausentismo escolar, obliga al uso de medicamentos y ocupa los
servicios de salud. Los costos de reclamos por dolor lumbar en los Estados
Unidos en 1995 a las compañías de seguros fueron de alrededor de US$ 8.8
billones.
Los trabajadores mayores de 45 años involucrados en trabajo pesado tienen un
riesgo 2.5 veces mayor de ausencia laboral secundaria a dolor lumbar que un
trabajador de 24 años o menor.
Fisiopatogenia
Liang C y colaboradores4, describen una nueva hipótesis de un bajo PH como
promotor del crecimiento interno de nervios dentro de los discos
201
intervertebrales dañados. Ello estimula la producción de mediadores
inflamatorios y la depleción de proteoglicanos a nivel discal. La respuesta es un
cambio en el delicado balance de nutrientes en el núcleo del disco resultando
en un círculo vicioso que lleva a dolor lumbar crónico.
El área lumbar se encuentra localizada entre la reja costal inferior y la región
sacra, en ocasiones el dolor puede comprometer la región glútea. La inervación
esta dada principalmente por el nervio sinuvertebral o recurrente encargado de
transmitir los impulsos dolorosos provenientes de la región intrarraquídea, el
ligamento longitudinal posterior, la duramadre, la vaina dural de cada raíz y
los vasos epidurales. Por otra parte las ramas posteriores de los nervios
espinales conducen los impulsos de esta zona donde se encuentran: los
ligamentos interespinosos, músculos, fascias, tendones articulaciones
posteriores y el periostio.
La gran mayoría de los episodios de dolor lumbar son de tipo mecánico. Este
se caracteriza por empeorar con la función y mejorar con el reposo. Las
principales caudas del dolor mecánico son las alteraciones degenerativas de
los componentes de la columna lumbar y de las alteraciones del desarrollo del
mismo. Cerca de un 10% de los pacientes que consultan por dolor lumbar
padecen otros procesos, ya sean inflamatorios, infecciosos, metabólicos,
tumorales o manifiestan el dolor lumbar como síntoma referido de un proceso
visceral extrarraquídeo. Es de crucial importancia el diagnostico definitivo de
alguno de estos procesos toda vez que algunos de ellos pueden ser graves y
otros tienen un tratamiento especifico y diferente al del dolor mecánico.
Entre las causas de dolor inflamatorio que pueden entrañar gravedad, tenemos:
la compresión de la cauda equina las infecciones, los tumores y el dolor
202
referido visceral; por otro lado hay procesos que cursan con dolor inflamatorio
como las espondiloartritis cuyo diagnostico es esencial para establecer un
tratamiento eficaz y así evitar secuelas5.
Manifestaciones clínicas
El dolor inflamatorio se caracteriza por empeorar con el reposo y acompañarse
de rigidez matinal. Como en cualquier otro proceso que curse con dolor, la
historia clínica y la exploración física son nuestras mejores armas para
orientarnos a un diagnostico certero. De gran importancia a resaltar son las
características propias del dolor (localización, irradiación, forma de inicio,
factores agravantes, tipo de dolor, respuesta previa al tratamiento). Hay
algunas situaciones que nos hacen sospechar que la causa del dolor no es de
origen mecánico, por ejemplo:
- Edad: El inicio de dolor lumbar en personas de edad avanzada y sin
antecedentes de dolores previos nos tiene que hacer pensar en causas
mecánicas.
- Antecedentes: El antecedente de dolor reciente o de enfermedad
tumoral puede sugerir un proceso relacionado; enfermedades cutáneas
como la psoriasis o intestinales, como la enfermedad de Crohn, pueden
cursar con manifestaciones inflamatorias a nivel lumbar.
- Síntomas acompañantes: La fiebre, la anorexia, el dolor concomitante en
otras localizaciones no son propias de los procesos degenerativos en la
columna lumbar. En el momento en que sospechemos la posibilidad de
un proceso inflamatorio, infeccioso, metabólico, tumoral o dolor referido
203
de origen visceral, debemos realizar estudios de imágenes y de
laboratorio necesarios para aclarar el diagnostico.
En 1977 Calin y colaboradores6, desarrollaron unos criterios que ayudan a
diferenciar el dolor lumbar de origen inflamatorio, del dolor de origen mecánico:
a. Inicio del dolor en menores de 40 años
b. Comienzo insidioso
c. Duración mayor de 3 meses
d. Presencia de rigidez matinal
e. Mejoría con el ejercicio y la actividad.
La presencia de 4 ó más criterios son un fuerte indicador de dolor lumbar
inflamatorio.
En nuestra cohorte del Hospital Pablo Tobón Uribe, de 71 pacientes con
espondiloartritis, el dolor lumbar inflamatorio fue la manifestación clínica mas
común, y estuvo presente en el 84% de los casos, seguidos por la entesopatia
67%, artritis periférica 64% y dolor glúteo alternante 57%7.
Diagnóstico – diagnóstico diferencial
Se requiere una alta sospecha clínica para diferenciar entre las posibles
causas de DLI a saber, tenemos:
- Espondiloartritis: Son procesos reumáticos asociados al HLA B27 que
pueden cursar únicamente con dolor lumbar de tipo inflamatorio en
ocasiones sin compromiso de las articulaciones periféricas. La edad de
204
inicio temprano las características del dolor, las manifestaciones clínicas
acompañantes y las manifestaciones radiológicas nos deben hacer
sospechar el diagnostico.
- Infecciones: La localización más frecuente es a nivel de la columna
lumbar y es mas frecuente en edades avanzadas. La presencia de un
foco infeccioso a distancia, factores predisponentes o manifestaciones
sistémicas como fiebre y compromiso del estado general pueden
acompañar una espondilodiscitis.
- Tumores: Los procesos tumorales tanto benignos (osteoma osteoide)
como malignos (carcinoma metastático, tumores óseos primarios,
linfomas, mielomas) pueden afectar a la columna lumbar y dar lugar a
dolor intenso agudo relacionado con fracturas patológicas o un dolor de
intensidad progresiva y carácter inflamatorio. El antecedente de
neoplasia y la edad avanzada nos hacen sospechar este diagnostico.
- Enfermedades metabólicas óseas: La osteoporosis es más frecuente en
las mujeres posmenopáusicas y sus manifestaciones clínicas pueden
ser muy variables en forma de dolor lumbar agudo o crónico. Otras
enfermedades metabólica como la osteomalacia, el hiperparatiroidismo y
la enfermedad de Paget pueden afectar la columna lumbar y
manifestarse con diversos grados de dolor; el diagnostico de estas
entidades se basa en la historia clínica, manifestaciones radiológicas,
alteraciones de laboratorio y en ocasiones estudios como la
densitometría y la gamagrafía ósea.
205
Por obvias razones de espacio y la finalidad misma de esta breve revisión, me
voy enfocar de manera exclusiva al dolor lumbar inflamatorio de causa
reumatológica, es decir a las espondiloartritis (SpA).
El grupo ASAS recientemente desarrolló unos lineamientos para ayudar a
clasificar el compromiso axial de las SpA, estos se basan en la presencia de
DLI con una duración mayor de 3 meses en personas menores de 45 años. Es
necesaria la presencia de Sacroiliitis en estudios de imágenes y una
manifestación clínica o antecedente familiar, o en su defecto la presencia de
HLA-B27 y dos de las manifestaciones clínicas (TABLA); los anteriores
criterios confieren una sensibilidad de 82% y una especificidad de 84.4% de
padecer una SpA8.
La actividad de la espondilitis anquilosante, se evalúa mediante un índice
desarrollado en la ciudad de Bath (Inglaterra), denominado por sus siglas en
inglés BASDAI, basados en 6 ítems que se califican de 0 a 10. A mayor
puntaje, mayor grado de actividad, la escala es de gran utilidad y sensible al
cambio en especial asociado a intervenciones terapéuticas efectivas.
Imaginología
La determinación del “status” del HLA– B27 y los hallazgos en la resonancia
magnética han revolucionado el diagnostico temprano de las espondiloartritis,
incluso algunos reportes le han otorgado al componente genético y al genero la
probabilidad independiente de alteraciones radiológicas y mayor utilidad en la
clasificación de la enfermedad que los hallazgos imaginológicos9.
206
No se requiere la realización de radiografías de la columna lumbar en etapas
agudas, toda vez que la relación costo beneficio es prácticamente nula,
excepto en caso de trauma.
Para el diagnóstico de las SpA, se desarrollaron los criterios radiológicos de
New York que evalúan las articulaciones sacroilíacas y que acorde al
compromiso lo califican en 5 grados:
0. Normal
1. Sospechoso de compromiso
2. Sacroiliitis mínima
3. Sacroliliitis moderada
4. Anquilosis
Se considera sacroiliitis definitiva sí por lo menos es grado 2 bilateral.
Mackay et al10. Desarrollaron el índice radiológico de Bath para la espondilitis
anquilosante (BASRI) con el objeto de evaluar la severidad de la enfermedad
involucrando las articulaciones sacroilíacas, la columna cervical y la columna
lumbar, con una graduación independiente de 0-4; al final la sumatoria máxima
de las 3 áreas evaluadas será de 12 puntos. Esta herramienta es sensible al
cambio y especifica para la espondilitis anquilosante.
La columna cervical es evaluada desde el borde inferior de C1 hasta el borde
superior de C7 y la columna lumbar es evaluada desde el borde inferior de T12
hasta el borde superior de S1.
El uso de imágenes de resonancia magnética en especial con la técnica de
STIR, ha revolucionado el diagnostico precoz de las SpA, identificando la
presencia de edema en la médula ósea como signo temprano a nivel de las
207
cuerpos vertebrales y en las articulaciones sacroilíacas, además de permitir
monitorear la eficacia del tratamiento. La importancia de la resonancia
magnética radica en que los cambios en las imágenes convencionales de rayos
x pueden tardar entre 7 a 10 años.
Tratamiento
El manejo del DLI, depende de la etiología. Como nos hemos enfocados en las
SpA, el manejo debe ser multidisciplinario con el concurso de fisioterapia,
enfermería, medicina general, medicina interna, ortopedia y rehabilitación. En
contadas ocasiones y con indicaciones muy exactas el manejo quirúrgico es
una opción.
Es de suma importancia la educación, el ejercicio, deportes como la natación
entre otros.
El uso de AINEs es obligatorio en estos pacientes; se ha incentivado
recientemente el uso de inhibidores de la ciclooxigenasa 2 tales como:
celecoxib o etoricoxib, los cuales aparentemente tienen menores efectos
adversos gastrointestinales o renales, pero a nivel cardiovascular se han
reportado efectos secundarios significativos y pocas diferencias en la eficacia
analgésica y anti inflamatoria con respecto a los AINEs tradicionales.
Los DMARDS como la sulfasalazina y el metotrexate tienen limitada eficacia
en el compromiso axial y en los casos refractarios a los AINEs, en pacientes
con enfermedad muy activa acorde al puntaje de BASDAI, los inhibidores del
factor de necrosis tumoral (TNF) tales como Infliximab, Etanercept o
Adalimumab son una excelente opción y la respuesta es muy buena en el curso
208
temprano de la enfermedad. Las guías Colombianas de tratamiento se las SpA
expresan claramente las indicaciones del uso de anti TNF11.
Más recientemente se ha publicado el uso de otros anti TNF tales como el
certolizumab12 y el golimumab. El certolizumab pegol contiene una molécula de
polietilenglicol (Pegylado) y carece del fragmento constante (Fc) de la
inmunoglobulina IgG1; al parecer estas diferencias estructurales le confieren
menos efectos adversos y el medicamento. El golimumab ha demostrado
eficacia en pacientes con Espondilitis Anquilosante (estudio Go-Raise) y artritis
psoriasica (estudio Go-Reveal). Ambos se encuentran aprobados para el
tratamiento de estas indicaciones13,14.
Pronóstico
Aunque la EA es una condición crónica que puede tener un curso impredecible,
los estudios sugieren que aquellos pacientes que tienen niveles altos de
actividad, en la etapa temprana de la enfermedad tienen mayor posibilidad de
tener una enfermedad agresiva en el futuro.
El compromiso de la cadera es un factor predictor de enfermedad agresiva.
Otros factores de mal pronóstico incluyen velocidad de sedimentación globular
elevada (mayor de 30mmh), falta de respuesta a los antiinflamatorios no
esteroides (AINEs), limitación de la columna lumbar, dactilitis (dedos de
salchicha), oligoartritis e inicio antes de los 16 años.
Los estudios longitudinales demuestran que la mayoría de las deformidades e
incapacidades se producen en los 10 primeros años.
La sobrevida se encuentra reducida en los pacientes con EA al compararlos
con la población general con un riesgo relativo de 1.93; las causas de muerte
209
incluyen enfermedad cardiaca y cerebrovascular, neoplasias, enfermedad
renal, neumonía, suicidio, y muerte relacionada con el alcohol.
Conclusión
Los pacientes con dolor lumbar inflamatorio constituyen un reto para el clínico.
Las espondiloartritis son las causas más frecuentes desde el punto de vista
reumatológico. El dolor lumbar inflamatorio tiene serias implicaciones en el
costo del sistema de salud pública. El desarrollo de nuevos criterios y el
incremento de los estudios genéticos y de imágenes han incrementado la
detección temprana de estas enfermedades.
Lecturas recomendadas
1. Isaac Z, Katz JN. In: Lumbar spine disorders. Hochberg, Mosby (Elsevier) 2011;
Chapter 69, pg 659-681
2. Hestbaek L, Y-de Claus Manniche Ch L. Low Back Pain: What is the
long-term course? A review of studies of general patient population. Eur
Spine J 2003;12:149-65.
3. O’Sullivan PB, Beales BJ, Smith AJ, Leon MS. Low back pain in 17 years
olds has substantial impact and represents an important public health
disorder>: a cross-sectional study. BMC Public Health 2012:12-100.
4. Liang C, Li H, Tao Y, Shen C, Li F et al. New hypothesis of chronic back
pain: low pH promotes nerve ingrowth into damaged intervertebral disks.
Acta Anaesthesiol Scand. 2013 Mar;57(3):271-7.
5. X Suris. Dolor lumbar de causa no mecánica. Dolor 2005;20(2):083-084.
6. Calin A, Porta J et al. Clinical history as a screening test for ankylosing
spondylitis. JAMA 1977;237: 2613-14.
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7. Márquez J, Pinto LF, Candia DL, Restrepo M, Uribe E et al.
Espondiloartritis en el Hospital Pablo Tobón Uribe. Descripción de una
cohorte. Rev Col Reum 2010;17(2):80-5.
8. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R et al. The development of
ASAS classication criteria for axial spondyloartritis (part II). Ann Rheum
Dis 2009;68:777-783.
9. van Onna M, Jurik AG, van der Heijde D, van Tubergen A, Heuft-
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TABLA CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN ASAS PARA SpA
Dolor lumbar ≥ 3 meses y edad de inicio < 45 años
Sacroiliitis en imagen* HLA-B27
+ ó +
≥ 1 manifestación de SpA** ≥ 2 manifestaciones de SpA**
**Manifestaciones de SpA:
-DLI-Artritis-Entesitis del talon-Uveitis-Dactilitis-Psoriasis-Enfermedad de Crohn-colitis ulcerativa-Buena respuesta a AINES-Historia familiar de SpA- HLA-B27-PCR elevada
*Sacroiliitis en imagen:
-Inflamación activa en imagen de resonancia altamente sugestiva de sacroliitisasociadaa SpAó
-Sacroiliitis radiológica de acuerdo a los criterios modificados de New York.
Tomado de: Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R et al. The development
of ASAS classication criteria for axial spondyloartritis (part II). Ann Rheum Dis
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