Rubén R. Hortigüela Arroyo
Psiquiatra de la U.S.M. de Miranda de Ebro
Marzo 2011
DEPRESIÓN EN EL ANCIANO
EPIDEMIOLOGIA• Trastorno Depresivo Mayor. Prevalencia: 12-
15% frente 5-6% en menores de 65 años.• Entre el 25-50% tienen síntomas depresivos.
• Suicidio: el doble que en pacientes no ancianos.• Es más frecuente en institucionalizados:
(sensación de aislamiento, pérdida de autonomía, autoestima o proyectos de futuro, de su ámbito y espacio habitual, vivencia de abandono familiar).• EEUU: prevalencia de hasta el 30 % en residencias.
ETIOLOGÍAFactores biológicos: disminución neuronal,
disminución de la síntesis de neurotransmisores, mala regulación del eje Hipotalamo-Hipófisis-Suprarrenal, atrofia del hipocampo, alteración del ciclo del sueño y otros ritmos circadianos
Pérdidas, acontecimientos vitales estresantes.Enfermedad física / dolor crónico, fármacos
depresivógenos.Menos importante la personalidad o la genética.
CLÍNICASíntomas afectivos Síntomas cognitivosSíntomas somáticosSíntomas conductuales Otras manifestaciones
DIFERENCIAS ENTRE PACIENTES ANCIANOS Y NO ANCIANOS
• Menor expresividad de la tristeza y de sentimientos de culpa.
• Más quejas somáticas y síntomas hipocondriacos. • Anorexia, insomnio y pérdida de peso. • Lentitud/agitación psicomotora.• Déficit cognitivo: fallos de memoria (dificultad del
procesamiento o recuperación de datos, falta de motivación y activación). Asocia peor pronóstico y puede evolucionar a demencia.
• Si existe contenido delirante tiende a ser hipocondriaco en los varones y persecutorio en las mujeres.
FACTORES DE RIESGO SUICIDA• Sexo varón.• Síntomas depresivos: altos niveles de desesperanza.• Peor autopercepción del estado de salud.• Limitación funcional. Enfermedades neurológicas
incapacitantes asociadas.• Carencia de apoyo social. Vivir solo.• Mala calidad de sueño.• Enfermedades oncológicas concomitantes.• Intentos de suicidio previos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIÓN Y DEMENCIA
Depresión/Pseudodemencia Demencia
Inicio bien definido Inicio insidioso
Evolución rápida y corta (semanas) Evolución lenta y larga (años)
Antecedentes previos de depresión o acontecimientos adversos.
No antecedentes previos
Quejas detalladas y elaboradas de deterioro cognitivo
Quejas escasas. No conciencia de enfermedad
Respuesta de tipo “no sé” Respuestas aproximadas
Escaso esfuerzo en las tareas Importante esfuerzo en las tareas
Deterioro memoria global Deterioro memoria frecuente
Autorreproches Intenta justificar los fallos
Neuroimagen normal Atrofia cerebral
Raramente signos neurológicos Signos neurológicos presentes
DIAGNÓSTICO• Clínico• Psicométrico: Escala de Hamilton para la Depresión Escala Autoadministrada de Zung Escala de Montgomery-Asberg.
Escala Geriátrica de la Depresión de Yesavage
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO
Alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas: Instauración lenta del fármaco, dosis mínima eficaz.
Utilizar fármacos con menos interacciones.La respuesta y remisión de la clínica depresiva son más
lentas en el anciano. Control minucioso de la aparición de efectos
anticolinérgicos y de hipotensión ortostática.Dificultad del cumplimiento terapéutico: dar
instrucciones al paciente y a familiares.
TRATAMIENTOEjercicio/actividadesPsicoterapiaTratamiento Psicofarmacológico: Antidepresivos
Mayor beneficio de tratamientos continuados (ttos más persistentes que en los jóvenes).
Terapia electroconvulsiva (TEC):Respuesta > 70% Indicación: depresión refractaria a antidepresivos, riesgo alto de
suicidio, inanición, depresión delirante.Efectos secundarios: alteración transitoria de la memoriaContraindicaciones: Hipertensión intracraneal y angina de pecho
inestable.Después deben recibir tratamiento farmacológico antidepresivo.
ANTIDEPRESIVOSISRS:
PAROXETINA: más riesgo de interacciones, más riesgo de delirium o deterioro cognitivo (anticolinérgico) y más importante el síndrome de retirada.
FLUOXETINA: más riesgo de interacciones y efectos extrapiramidales (Parkinson). Vida media larga.
SERTRALINA y ESCITALOPRAM: Los más indicados: por menor riesgo de interacciones y bien tolerados.
ISRN: VENLAFAXINA: 10% HTA (75 mg: sólo efecto
serotoninérgico). Escasas interacciones. Buena opción. DULOXETINA: Mayor unión a proteínas plasmáticas
(precaución en polimedicación). Efecto dual desde el inicio.
ANTIDEPRESIVOSMIRTAZAPINA: Bajo riesgo de interacción. Sedante y aumento de peso (depresión con ansiedad,
insomnio y anorexia). Toma nocturna. Buena opción. MIANSERINA: Acción sedante. Buena opción en pacientes con insomnio.
BUPROPION: Efecto “activador” (en inhibición). Toma diurna. Disminuye el umbral convulsivo: Contraindicado en
epilepsia. Buena opción.
ANTIDEPRESIVOSTRAZODONA: Inhibidor no selectivo de recaptación de serotonina. Sedante (dosis nocturna). En pacientes con demencia se
puede tolerar mejor que las benzodiacepinas.AGOMELATINA: No está establecida su seguridad en ancianos.A. TRICÍCLICOS: Eficacia incuestionable, pero mayor toxicidad:
anticolinérgicos (hipotensión ortostática y deterioro cognitivo), alteración del ritmo cardíaco (arritmias, prolongación del QT)
Contraindicados en: Infarto de miocardio reciente, glaucoma de ángulo cerrado, hipertrofia de próstata.
SÍNDROME DE DISCONTINUACIÓN• Cefalea• Mareo• Sofocaciones• Inquietud• Náuseas, diarrea• Hormigueos
Más frecuente con Venlafaxina y Paroxetina.
Reducción gradual.
BENZODIACEPINASAspectos diferenciales en el anciano
• Reducción metabolismo hepático Menor riesgo acumulación: Midazolam, loracepam,
temazepam, hipnóticos benzodiazepínicos. Mayor riesgo acumulación y deterioro cognitivo:
Benzodiazepinas de vida media larga. • ↑ tejido graso (muy liposolubles): efecto prolongado
durante más tiempo.• Alprazolam: menor aclaramiento en mujeres ancianas
que en varones, más efecto rebote y mayor riesgo de habituación
BENZODIACEPINASEfectos adversos:
• Somnolencia, sedación (más al inicio por tolerancia), empeoran el rendimiento psicomotor, cuadros confusionales, mareos y ataxia, amnesia anterógrada, efecto paradójico, deficiencias respiratorias significativas en pacientes con EPOC o SAOS
• No tolerancia para el efecto ansiolítico.
Recomendaciones:
• Evitar benzodiazepinas de vida media larga
• Iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis habitual y utilizar la dosis mínima eficaz.
• Mantener el tratamiento el mínimo tiempo posible.
BENZODIACEPINASZOLPIDEM, ZOPICLONA, ZALEPLON• Respetan más la arquitectura del sueño• Menor dependencia, insomnio de rebote (tras la
retirada) y pérdida de eficacia con el tiempo que las benzodiazepinas
• Vida media ultracorta (insomnio de conciliación)• Amplia metabolización hepática (interacciones).• Zopiclona: efecto resaca.