– Prolonga la incapacidad de función del miembro y paciente
– Puede tener repercusiones tan negativas como: • IRC ò CI• DESESTRUCTURACIÓN FAMILIAR• ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS
Mckee MD. J Bone Joint Surg (Br): 80:360-4. 1998.
UNA PSEUDOARTROSIS SÉPTICA…
• Son muchos los factores involucrados:– la alteración de la
vascularización – la inestabilidad
de la fractura (o del sistema de inmovilización)
• Si añadimos el factor infeccioso…
• Preparación del lecho: – Resección “tumoral”
de la infección ósea– Cobertura adecuada de
PB
• Estabilizar rígidamente el foco (independientemente del sistema de osteosíntesis elegido).
¿SE PUEDE CURAR?
– La GÉNESIS de un material que osteoinduzca (reclutador de células mesenquimales vecinas)
– osteoconduzca (andamio para la invasión de hueso nuevo)
– y, más difícil, osteogenere (un foco de células vivas óseas)
La PSEUDOARTOSIS SÉPTICA pasará a mejor vida.
• Si sumamos:
• La opción terapéutica de FE sigue siendo una técnica PRINCEPS.
• REGENERADO ÓSEO por sí misma. (compresión –distracción-transporte -acortamiento)
• ESTABILIZACIÓN perfecta del foco.
• Ambiente mecánico puede variarse a voluntad según evolución (Rigidez - Elasticidad ).
“...llama a la Naturaleza como ayudante, hará la mitad de tu
trabajo y no te pedirá honorarios.”
M. CABANELA
• T1:– Infección dentro de la
cavidad medular.– Pronóstico favorable.
• T2: – Osteomielitis
superficial.– Afecta cortical externa,
TCS y piel.
• T3: – Osteomielitis
localizada.– Afecta a toda la
cortical y medular.– Trayecto de tornillos,
pins y placas.• T4:
– Osteomielitis difusa.– Desarrollada en todo
el hueso.– Extensa
desvitalización.
TRATAMIENTO
• TRES PILARES:1. ERRADICAR LA INFECCIÓN CON TTO QUIRÚRGICO.2. RECONSTRUCCIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LA LESIÓN ÓSEA.3. RECUBRIMIENTO POR TEJ. BLANDOS VIABLES.
LIMPIAR FIJAR TAPAR
1. Erradicar la infección.1. Exéresis del foco séptico (trayectos fistulosos,
Tejido de granulación reactivo, hueso desvitalizado, secuestros...).
“resección carcinológica de Judet”
2. Tto ATB, siempre asociado a la resección del foco.
2. RECONSTRUCCIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LA LESIÓN ÓSEA.
• No existe método ideal aplicable para cada defecto óseo.
• Se debería protocolizar las indicaciones para cada uno de ellos.
• Dificultad: – Tamaño– vascularización deficiente– virulencia– capacidad de adherencia a cuerpos extraños– acantonamientos– debilidad del hueso.
a. Injertos. – PATRÓN ORO- HUESO
ESPONJOSO AUTÓLOGO: el mejor aporte para cualquier pseudoartrosis?
• OG,OI y OC. Gran capacidad de defensa en terreno infeccioso.
• REGENERACIÓN ÓSEA+++
a. Injertos. – HUESO ALOGÉNICO: induce
reacción osteogénica pobre y lenta. Inadecuado en foco contaminado.
DEFECTO ÓSEO SEGMENTARIO
– 3 y 5 cm: injerto esponjoso autólogo VS COMPUESTOS DE BIO-INGENIERIA ÓSEA.
– Más de 5 cm: • TRANSPORTE ÓSEO• Injerto óseo
vascularizado –ESPACIADOR
MEMBRANA INDUCIDA DE MASQUELET
Masquelet A. C., Begue T, Muller G. P et al. Long bone reconstruction using an induced membrane and cancellous autograft: a series of 35 cases. J. Bone Joint Surg Br. 2001; 83 Supplements 1: 41.
1. AISLA DE MEDIO SÉPTICO2. ESTUCHE “PERIÓSTICO”3. NO COLAPSO DE PARTES BLANDAS4. NO REABSORCIÓN DE INJERTO.
Indicaciones
A) Perdidas óseas segmentarias
en traumatismos abiertos.
B) Resecciones segmentarias:
• Osteítis crónica• PSA. séptica
• tumores óseos
Reconstrucción de huesos largos.
TRANSPORTE ÓSEO
Es un tratamiento “CONSERVADOR-PRESERVADOR” Y RECONSTRUCTIVO
Hueso neoformado de excelente calidad
No requiere gran cantidad de autoinjerto
No necesita fijación interna
Ventajas
FUNDAMENTO• MOVILIZACION
PROGRESIVA DE UN SEGMENTO OSEO
• OSTEOTOMIA
• RELLENO DE PERDIDA DE SUSTANCIA
Principio de la elongación ósea
PÉRDIDAS ÓSEAS SEGMENTARIAS MASIVAS EN TRAUMATISMOS ABIERTOS.
SISTEMAS DE FE CIRCULAR COMO SISTEMA RECONSTRUCTOR.
TRATAMIENTO (3 días post)
• Limpiezas qx diarias. • 3 días después:
– Desbridamiento extenso.
– Remodelado óseo: defecto 12cm.
– Espaciador de cemento con antibiótico.
TRATAMIENTO (10 días post)
• Se descarta infección.• Retirada de cemento y
colocación de uno nuevo. • Colgajo muscular de
dorsal ancho con anastomosis de vv toracodorsales a tibiales anteriores.
Transporte óseo sobre colgajo de dorsal ancho.
EVOLUCIÓN
EL TRANSPORTE VA ATRAVESANDO EL COLGAJO DE DORSAL ANCHO
TRANSPORTE ÓSEO EN PSEUDOARTROSIS SÉPTICAS
Colocación del fijador externo Resección amplia del hueso séptico y partes blandas afectadas
Técnica quirúrgica
1º Tiempo
PMM
A-AntibióticosPM
MA-Antibióticos
PMM
A-AntibióticosPM
MA-Antibióticos
PMM
A-Antibióticos
Cortesía Dr. Flores
Osteotomía, desaparecidos los signos de infección:
2 cultivos negativos VGS y PCR normalizadas
2º Tiempo
Fase de distracción Alargamiento diario de 1 mm Las partes blandas se adaptan
perfectamente al desplazamiento del fragmento
Los clavos intermedios cortan la piel Alargamiento posterior si es necesario
TRANSPORTE ÓSEO
Zona de distracción
Zona de compresión
El defecto óseo se rellena con hueso neoformado
Refrescamiento de extremos óseos
Aporte de injerto autólogo
50% consolidan sin injerto
Fase de compresión
Fase de consolidación Consolidación de la zona de distracción
y zona de compresión
Retirada del fijador
Yeso funcional 2 meses
PSEUDOARTROSIS SÉPTICA DE FÉMUR DISTAL TRAS FRACTURA
ABIERTA.
RESECCIÓN SEGMENTARIA Y
TRANSPORTE ÓSEO CON FE HÍBRIDA.
TRANSPORTE BIFOCAL EN FÉMUR Y TIBIA EN ARTRODESIS DE RODILLA.
( SECUELAS DE FRACTURA FEMORAL BIFOCAL CON PÉRDIDA DE
SUSTANCIA)
C. Biomateriales portadores de ATB.
• No biodegradables: PMMA
• Cemento con getamicina: alta concentración local.
• Termoestable, no asociarlo a sistemas de lavado.
• Se retiran entre 4 y 8 semanas.
PSEUDOARTROSIS SÉPTICA DE FÉMUR PROXIMAL.
TTO CON RESECCIÓN SEGMENTARIA Y TRANSPORTE ÓSEO.
EVOLUCIÓN CRITICA
C. Biomateriales portadores de ATB.
• Biodegradables:– Evita tener que retirarlos (8
sem).– No es posible la persistencia
de gérmenes en su superficie.
–Sulfato cálcico (yeso de París): debe ser homogéneo para ser reabsorbido por el organismo.
– 92% de buenos resultados con Tobra (Mekee 2002)
Relleno de los espacios muertos:– se liberará el antibiótico de forma local – sin necesidad de una nueva intervención
para retirar el implante.
Pudimos ver más, y más lejos que ellos, no por la agudeza de nuestra
vista ni por la altura de nuestro cuerpo, sino porque fuimos
levantados por su gran altura.
Nos esse quasi nanos, gigantium humeris insidentes. ISAAC NEWTON
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