Score de Calcio Coronario por Tomografía Computada
Utilidad en Asintomáticos
DOCTORS HOSPITAL MONTERREY, N.L.
Dr.José MaríaHernández
PRECANDIDATO AVICEPRESIDENTEANCAM 2016-2018
¿Por qué estratificar riesgo CV?
•Enfermedad CV terminal representa ~40% muertes en población general
•Costo de atención: 30% del presupuesto de salud
• 50% de los pacientes con enfermedad aterosclerosa desarrollan CI o muerte súbita
• 50% de los casos de IAM debutan sin historia previa de CI
• 35% casos de CI tienen niveles de colesterol <250 mg/dl
Tomografía computada en la evaluación de EAC subclínica
Determinación de Calcio Coronario • Evidencia la existencia de placas de aterosclerosis
que aún no producen repercusión hemodinámica. • Score de calcio coronario de Agatston. • Determinación global y segmentaria
de la cantidad de calcio coronario. • Método más preciso para la detección
de aterosclerosis temprana.
TAYLOR ET AL. J AM COLL CARDIOL. 2003; 41:1860 - 1862
CalcificaciónDefinición:
• Es una lesión calcificada de al menos dos a tres pixeles adjacentes en cualquiera de las tres dimensiones.
130 Unidades Hounsfield
0.26 mm2
26 cm FOV
Correlación calcio coronario/placa
Completo Individual
RUMBERGER JA , SIMONS DB , FITZPATRICK LA , ET AL. CORONARY ARTERY CALCIUM AREAS BY ELECTRON BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY AND CORONARY ATHEROSCLEROTIC PLAQUE AREA: A HISTOPATHOLOGIC CORRELATIVE STUDY.
CIRCULATION. 1995;92:2157-2162
Score de calcio
Herramienta útil para detectar ateroesclerosis y estratificación de riesgo:
Ventajas: •Estudio rápido •Baja radiación •No contraste •Reproducible
Expresa: •Unidades Agatston •Masa •Volúmen
Prevalencia de Calcio Intracoronario
• Común en el adulto, con la edad. • Cerca del 50% de la población general
tiene calcio intracoronario detectable. • Sólo 5% de esta población presenta
un índice de alto riesgo.
AM J CARDIOL 15 2001; 87(12):1335 - 1339
Mortalidad de toda causa (asintomáticos)
n= 44.052 Seguimiento 5.6 años
BLAHA M. J AM. COLL. CARDIOL. IMG. 2009;2;692-700
p<0.001
p<0.001
CAC 0 CAC 0-10 CAC >10
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0
Determinación de Calcio en Pacientes de Alto Riesgo de Padecer EAC• Factores de riesgo convencionales son de valor
limitado en identificar a pacientes asintomáticos con alto riesgo de padecer EAC.
•Calcio coronario ha demostrado ser un método superior para la estratificación de riesgo en la identificación de pacientes de alto riesgo de padecer EAC.
Relación entre Score de Calcio y Sobrevida
BUDOFF MJ, ET AL. JACC
2007;49:1860
Score de calcio coronario•El Score de calcio permite identificar individuos
que requieran una terapia farmacológica más agresiva, así como identificar un gran número de individuos de muy bajo riesgo que no requerirán estudios adicionales ni farmacoterapia alguna por al menos 5 años.
• Valor pronóstico independiente de la clínica y pruebas funcionales.
• Costo-efectivo. • Alta disponibilidad. • Seguro. • Reproducible.
Historia de la TomografiaCalcio Coronario Descrito por Agatston 1990 1967
1990
1971
1973
1979
1975
1987
1990
1985
JACC 1990;15: 827-832
2015
Cálculo•Semiautomatizado
Riesgo moderado
Riesgo severo
Score de CalcioEl grado de calcificación coronaria es un predictor independiente de evento isquémico y de mortalidad. Factor pronóstico:
PLETCHER W: ARCH INTERN MED 2004;164:1285-92. SHAW KJ: RADIOLOGY 2003;228:826-33. / BERMAN D: J AM COLL CARDIOL 2004;44:923-30.
0 – 100 Bajo riesgo
100 – 400 Riesgo intermedio
400 – 1000 Riesgo alto
>1000 Riesgo muy alto
JACC VOL. 49, NO. 18, 2007 MAY 8, 2007:1860-70
N ENGL J MED 358;13 WWW.NEJM,ORG MARCH 27, 2008
Estudio sujetos asintomáticos
PUNTAJE DE CALCIO
EVENTOS CARDIOVASCULARES
ANUALIZADOS
0 0.1%
1 - 99 2.1%
100 - 400 4.1%
>400 4.8%
Score de calcio coronario
SCORE PRESENCIA DE EAC
0 No evidencia
1 - 10 Mínima evidencia
11 - 100 Leve evidencia
101 - 400 Moderada evidencia
>400 Extensa evidencia
RADIOLOGY INFO.ORG
Riesgo anual de muerte CV o IAMMuerte CV o IAM Anual (%)
J AM COLL CARDIOL 2005;46:158-65
TERCILO I CACS 0-99
2.5
2
1.5
1
0
TERCILO II CACS 100-399
TERCILO III CACS ≥400
0.4%
1.3%
2.4%
Score de calcio coronario
SCORE RIESGO RELATIVO
0 0.4%
1 - 400 4.3%
400 - 1000 7.2%
>1000 10.8%
GREELAND P BONAURA JACC 2007;49:378-402
Riesgo a 3-5 años (n=11, 815 sujetos)
Método Agatston
VALORPROBABILIDAD
DE ENFERMEDAD CORONARIA
RIESGO CV RECOMENDACIÓN
0 Muy baja Muy bajo Tranquilizar al paciente
1-10 Muy poca Bajo Consejos para prevención
11-100 Leve Moderado Modificación de factores de riesgo
101-400 Alta Moderado-altoModificación de
factores de riesgo, prueba esfuerzo
>400 Alta Alto Idem
Eventos a 7 años
0-9
0 1-100 101-300
≥301
10-15 16-20 ≥21
IAM fatal y no fatal (%)20
16
12
8
4
0
Framingham score (%)
Framingham y score de calcioBAJO RIESGO INTERMEDIO ALTO RIESGO
Riesgo de eventos en 10 años <10% 10-20% >20%
Prevención estimada en adultos 35% 40% 25%
Utilidad del score de calcio No Sí No
SCORE DE CALCIO
Consecuencia <80 Bajo riesgo >80 Alto riesgo
Prevención Bajo riesgo Alto riesgo
Superioridad del Score de Calcio como predictor de eventos cardiovasculares
EUROPEAN HEART JOURNAL 2006;27:713
Area bajo la curva para Framingham vs. Framingham + CAC para predecir eventos a 4 años
DETRANO R. NEJM 2008;385:13:1336
SCORE de CalcioValor pronóstico del calcio coronario como screening en sujetos asintomáticos con y sin DM
RAGGI ET AL. JACC 2004;43:1663-9
En pacientes con SPECT normal, la incidencia total de eventos cardiacos, así como la incidencia de IAM/muerte se incrementa significativamente con el aumento en el score de calcio
n= 717
3-year
follow-up
CHANG SM. J AM COLL
CARDIOL 2009;54:187
2–82
0-10
3
2.5
2
1.5
1
0.5
011-100 101-400 >400
Coronary Calcium Score (CAC)
Ann
ualiz
ed e
vent
rate
(%
) Total cardiac eventsDeath / MI
101-400
Estudio MESA
• Evalúa el score de calcio en sujetos asintomáticos y libres de enfermedad para determinar si un resultado de 0 predice una baja incidencia de eventos
MCCLELLAND ET AL CIRCULATION 2006;113-30-37
M ultiE thnicS tudyA theroesclerosis
Score calcio coronario
Score calcio coronario
Estimated coronary artery calcium (CAC) score percentiles by age and race or ethnicity for men. MESA Study
CIRCULATION. 2006;113:30-37
Estimated coronary artery calcium (CAC) score percentiles by age and race or ethnicity for women. MESA Study
CIRCULATION. 2006;113:30-37
Score de calcio por TC como predictor de eventos: Seguimiento de 4 años. Estudio MESA•6722 individuos asintomáticos. •Edad media 62 años, hombres 47%, DM 12 %, HTA 45% •Blancos 39%, Afroamericanos 27.6 %, Hispanos 22%, Chinos 12% •Prevalencia de calcificacion coronaria (Agatston > 0)
DETRANO R. NEJM 2008;385:13:1336
Blancos 70.4%
Negros 52%
Hispanos 56.6%
Chinos 59.2%
HOMBRES
Blancas 44.7%
Negras 37%
Hispanas 34.8%
Chinas 41.9%
MUJERES
Valor pronóstico del Score de calcio: Estudio MESA• 6722 individuos asintomaticos. • Mean age 62 yo, male 47%, DM 12 %, HTA 45 %
DETRANO R. NEJM 2008;385:13:1336
Estudio MESA(n=3,923) - Seguimiento 4 años
Blanca - 33%
Afroamericana 31%
Hispana 24% China 12%
• Diabetes y Tabaquismo:Fueron predictores de eventos en los sujetos con score de 0.
Score 0 = 28 eventos
Score 1-10 = Se triplicaron
Estudio MESAConclusiones:
• Los autores concluyen que los sujetos asintomáticos sin enfermedad cardiovascular previa y con score de 0 tienen un riesgo bajísimo de eventos cardiovasculares futuros.
• Y que los sujetos que alcanzaron un score entre 1 y 10 triplicaron el riesgo.
Marcadores de riesgo cardiovascular
Costo efectividad
Intensidad TTO Riesgo Paciente
Framingham ROC 0.8 SCORE PROCAM NCEP
ROC Marcadores bioquímicos
Imágenes
Costo medio anual
SHAW LJ. JACC 2009;54:1258:1267
0-10
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
U$D
11-100 101-399 400-999 >1000
CAC Score
78% de la población
8% de la población
25 35
p<0.0001
¿Iniciará el score de calcio coronario una cascada de estudios innecesarios?•Registro prospectivo que incluyó 1381 voluntarios
asintomáticos con algún FRC. •Criterios de exclusión: edad >80 años, comorbilidades
significativas, CAC previo, enfermedad cardiovascular conocida.
•FRC,TA, perfil lipídico, glucemia, BMI, Framingham. •Score de calcio
SHAW LJ. JACC 2009;54:1258:1267
Consumo de recursos ajustado por la inflacion (estudios no invasivos, invasivos, medicacion, internaciones)
Seguimiento4 años
Tomografía computada y calcio coronarioRecomendaciones:
GREELAND ET AL JACC VOL 56 NO 25 DECEMBER 14/21 2010
Clase IIb
• La medición del calcio coronario puede ser razonable para el riesgo cardiovascular en personas de bajo a riesgo intermedio (6-10%, a 10 años de riesgo)
Clase IIa
• La medición del calcio coronario es razonable para la evaluación del riesgo coronario en adultos asintomáticos en riesgo intermedio (10-20% a 10 años de riesgo)
Tomografía computada y calcio coronarioRecomendaciones: Clase III. No beneficio
• A personas de bajo riesgo (<6% a 10 años de riesgo) no reberán someterse a una medición de calcio coronario para una evaluación de riesgo (nivel de evidencia B).
GREELAND ET AL JACC VOL 56 NO 25 DECEMBER 14/21 2010
Tomografía computada score de calcioRecomendaciones
GREELAND ET AL JACC VOL 56 NO 25 DECEMBER 14/21 2010
Mujeres> 50 años
Hombres> 40 años
Valentin Fuster, MD, PhD, Receives 2013 Society of Cardiovascular Computed Tomography Arthur
S. Agatston Cardiovascular Disease Prevention Award
SCCT ANNUAL SCIENTIFIC MEETING IN MONTRÉAL, CANADA, ON JULY 12, 2013
“Dr. Agatston was one of the first who had the vision to link a diagnostic tool (coronary calcification), with its use, to encourage prevention (Agatston Score). He is a visionary."Dr. Valentin Fuster
SCCT ANNUAL SCIENTIFIC MEETING IN MONTRÉAL, CANADA, ON JULY 12, 2013
Consenso Colegio y Sociedad Americana de Cardiología:
• ¿Cuál es el rol del score de calcio en pacientes asintomáticos con riesgo moderado?
• R: Está aceptado, ya que representa un factor de riesgo independiente.
• ¿Cuál es el rol del score de calcio en pacientes asintomáticos con riesgo bajo?
• R: Si está recomendado, ya es similar al de la población general.
• ¿Cuál es el rol del score de calcio en pacientes asintomáticos con riesgo alto?
• R: No está recomendado. • ¿Existe evidencia para disminuir el tratamiento en
pacientes asintomáticos de riesgo intermedio con score de calcio 0?
• R: No está recomendado. Deberá continuarse la terapia habitual.
• ¿Debe realizarse otro test de diagnóstico con un score de calcio >400?
• R: Debe tratarse como paciente de alto riesgo. No existe evidencia de qué otro método utilizarse.
Consenso Colegio y Sociedad Americana de Cardiología:
Conclusion Incremental to D–F pre-test likelihood, CAD risk factors, and CAC, CCTA improves discrimination of symptomatic individuals at risk of death or MI.
¿Qué hay de nuevo viejo?
Score de calcioConsideraciones finales
• Se recomienda SC para personas de bajo riesgo, asintomáticos y en quienes presentan antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz.
• En pacientes de moderado riesgo, el SC puede en algunos casos modificar el predictor de riesgo y la conducta terapéutica.
• En pacientes de alto riesgo no está indicado el SC, dado que éstos deben ser tratados agresivamente, independientemente del score de calcio.
• Estudios recientes estan buscando un posicionamiento adicional del SC en otros escenarios.
www.drjosemariahdez.mx
Dr.José MaríaHernández
PRECANDIDATO AVICEPRESIDENTEANCAM 2016-2018
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