SEGUIMIENTO DE UN SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE CON PACIENTE CON
MULTIPLES FRCVFABIOLA CAPILLA LOZANOR3 MFYCELENA R1 EIR
CENTRO DE SALUD LA PAZ
Varón de 59 años
Antecedentes personales:Trabaja de conductor de autobuses.jFumador de un paquete/día desde los 16 años.DM tipo II diagnosticada hace cuatro años en t t i t tf i 850 (1 1 1)tratamiento con metformina 850 (1-1-1)En la revisión laboral de este año le han encontrado el colesterol total 315 y TA 145/90el colesterol total 315 y TA 145/90.IMC 39
¿CUAL SERIA EL CORRECTO SEGUIMIENTO DE ESTE PACIENTE?
-HTA-ARTERIOSCLEROSIS NO CORONARIA
DISLIPEMIA-DISLIPEMIA-DIABETES
-TABAQUISMOOBESIDAD ABDOMINAL-OBESIDAD ABDOMINAL
-ALCOHOL-FACTORES PSICOSOCIALES
ERC-ERC
La ECVECV ,como categoria diagnóstica, incluye 4 categorias:
1. La enfermedad coronaria2. Enfermedad Cerebrovascular3. Enfermedad arterial periferica4. Arteriosclerosis aórtica y aneurisma de la aorta torácica y abdominal.
RCV:RCV: probabilidad en 5-10 años de sufrir un evento coronario
¿QUÉ ES LA ECV?
ESTUDIO EN UN PAC HTA:ESTUDIO EN UN PAC HTA: ANAMNESIS
Medir la TABuscar causas tratables de HTA
EXPLORACION FISICAAfectación de órganos diana/ECV
Coexistencia de otros FRCV
EXPLORACION FISICA
Coexistencia de otros FRCVVer enfermedades
concomitantesPRUEBAS
COMPLEMENTARIASconcomitantesEvaluar el estilo de vida del
paciente.
HTAHTA
ANAMNESIS EXPLORACIÓN FISICA
ANTECEDENTES FAMILIARES PESO,TALLA --> IMC HABITOS: dieta, consumo alcohol, tabaco, ejercicio..
CUELLOACP
Toma de medicamentosANTECEDENTES
ABDOMENEXTREMIDADES INFERIORES
PERSONALESAFECTACIÓN ÓRGANOS
EXAMEN PIELEXPLORACIÓN
DIANA:EXPLORACIÓN NEUROLOGICA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALITICA:
COMPLEMENTARIAS
CRITERIOS CORNELL:CRITERIOS SOKOLOWhemograma,glucosa, CT, TG,
LDL y HDL.CR, FG,iones y acúrico
CRITERIOS SOKOLOW:
úrico.ORINA: microalbuminuriaECG: HVIITBFONDO OJORX TORAXECO ABDOMINAL
FACTORES DE RCV EN HTAFACTORES DE RCV EN HTA
-Valores HTA
DETERIORO ORGANICODETERIORO ORGANICO-HVIE g i t d l d tíd l d Valores HTA
-Mujeres > 65 y hombres >55
-Engrosamiento de la pared carotídea o placa de ateroma demostrada por doppler-ITB < 0,9Aumento ligero de creatitina (1 2 1 4)
-Tabaco
-Dislipemia CT >190
-Aumento ligero de creatitina (1.2-1,4)-Disminución del FG < 60
TG > 150LDL >100HDL < 40
DIABETESDIABETES-Microalbuminuria ( 30-300mg/24h)-Glucemia basal > 126 mg/dl
-Familiares 1º G enf cardiovascular-Enfermedad cerebrovascular:
ICTUS isquemicoHemorragia cerebraAIT-Obesidad abd: hombre >102 cm
mujer > 88 cm-GBA: ayunas 100-125
AIT-Enfermedad cardiaca: IAM
ICC-Enf renal : nefropatia diabeticaEnf renal : nefropatia diabetica
Deterioro crProteinuria > 300mg
-Enf vascular periferica-Retinopatia avanzada:
Hemorragia o exudadosEdema de papila
ESTADIFICACION DEL RCVESTADIFICACION DEL RCV
A. MODIFICACIONES ESTILO TTO FARMACOLOGICODE VIDA
TTO HTATTO HTA
ACTIVIDADES A REALIZAR EN LAS ACTIVIDADES A REALIZAR EN LAS CONSULTAS DE SEGUIMIENTO:CONSULTAS DE SEGUIMIENTO:
Una vez iniciado ttoENFERMERIA
farmacológico 1 mes - ANAMNESIS:o Sintomas de HTA/complicaciones
Otros FRCVo Otros FRCVo Cumplimiento del ttoo Efectos 2º medicacióno Toma conjunta de F que eleven la TA- EXAMEN FISICO:
TA peso talla IMC perimetro abdo TA, peso, talla ,IMC, perimetro abdo Educación sanitaria
SEGUIMIENTO DEL PAC HTASEGUIMIENTO DEL PAC HTA
HTAHTA
• Las principales recomendaciones que se deben realizar en el hipertenso en lo que concerniente• Las principales recomendaciones que se deben realizar en el hipertenso en lo que concerniente a la modificación de su estilo de vida son:
- Abandono del hábito tabáquico.
- Reducción del peso si sobrepeso.
- Reducir la ingesta de alcohol- Reducir la ingesta de alcohol.
- Reducir el consumo de sal (< 6 gr/día).
- Dieta rica en K + y Ca++ y pobre en grasas
- Aumentar la actividad física (ejercicio físico regular y aeróbico).
- Control de factores psicológicos y estrés.
SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO
Aunque las necesidades de cada hipertenso cambian a lo largo del tiempo siendo variable laAunque las necesidades de cada hipertenso cambian a lo largo del tiempo, siendo variable la periodicidad de sus controles, los pacientes con una HTA estadio o grado 1 con control óptimo, buena adherencia y tolerancia al tratamiento, y ausencia de repercusión visceral, pueden ser evaluados cada 3-6 meses en la consulta de enfermería y una vez al año por el médico.En la evaluación del grado de control de la HTA puede ser de enorme utilidad, en individuos entrenados, la realización de AMPA domiciliaria, aportando el paciente a la consulta programada un régimen mínimo de dos automediciones por la mañana y por la noche durante tres días consecutivos, y descartando totalmente las lecturas del primero de ellos.
SEGUIMIENTO (HTA)SEGUIMIENTO (HTA)
• Evaluación del registro personal de autocontrol:• Evaluación del registro personal de autocontrol: - Frecuencia y técnica de AMPA (a las personas a las que les haya sido aconsejado este método).- Valoración de resultados dentro de objetivos de control.Educación sanitaria:Educación sanitaria:- Información sobre lo que es la HTA, así como sus efectos y complicaciones.
- Información sobre los estilos de vida saludables. - La alimentación y dieta adecuada (disminución de sodio, ofreciendo alternativas).- La pérdida de peso, si precisa.- Los hábitos tóxicos (deshabituación de tabaco y alcohol)- El ejercicio físico diario apropiado.- Prevención y detección precoz de las complicaciones de la HTA. - Instrucción en técnicas de relajación (si precisa)- El tratamiento farmacológico y posibles efectos secundarios.
R f l l id• Reforzar los logros conseguidos.Especificar nuevos compromisos mutuos hasta siguiente visita.
MEDICO
- EXPLORACIÓN FISICA: CONTROL OTROS FRCV:o DISLIPEMIA:
MEDICO
o CCo ACPo ABD
o DISLIPEMIA:Sin FRCV: LDL < 130Con FRCV: LDL < 100-70o ANTIAGREGANTES:o
o EIo FO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
P.2º: pacientes con ECV establecidaP.1º: - cuando el riesgo cardiovascular sea
muy altoHTA+ DM h b >55 j - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
o Analitica anual: creatinina, glucemia y HBAC1, perfil lipidico, uricemia, iones, i i d i
- HTA+ DM, hombres >55,mujeres >65,fumadores,AF de ECV,DLP, albuminuria.- HTA con aumento de cr en mas de 1,2
/dlsistematico de orina con microalbuminuria
o ECG cada 2 años (si no patologia
mg/dl.o GLUCEMIA:Glucemia basal < 108 y HbA1<6,5%
cardiaca).
VALORACIÓN INICAL VALORACIÓN INICAL PACIENTE DIABÉTICOPACIENTE DIABÉTICO
Tipo de paciente Objetivo HBA1CPACIENTE DIABÉTICOPACIENTE DIABÉTICO:
- Descartar diabetes tipo 1 o de causa secundaria.AF de diabetes y ECV precoz
En general < 7% Evolución corta DM2Expectativa de vida larga- AF de diabetes y ECV precoz.
- Valorar el grado evolutivo de diabetes.- Interrogar sobre el uso de medicamentos- Conocimientos del pac de la enfermedad
Expectativa de vida largaAusencia Complicaciones 6-6,5%Riesgo Bajo Hipoglucemia
OBJETIVO INICIAL:py su tto.
- Examen de la fx tiroidea y determinacionde hormonas en mujeres mayores de 50 años o presencia de DLP
Evolución DM2 >10 añosExpectativa de vida corta 7-8%
OBJETIVO INICIAL:-Mantener la HbA1 < 7%
p- Examen de boca y piel
pPresencia ComplicacionesHª Hipoglucemias severas
DIABETESDIABETES
CONTROL DE LOS FRCV:
OBJETIVOS:HbA1 <7
G.BASAL O PREPRANDIAL 70-130G.POSTPANDRIAL <180
C TOT > 185LDL 100LDL < 100
TA < 140/80IMC <25
CINTURA H <95 Y M < 80CINTURA H <95 Y M < 80
CC
INTERVENCIÓN
ACTIVIDAD ACTIVIDAD FISICAFISICA
TERAPEUTICA EN LA DIABETES
DIABETESDIABETES
FARMACOSFARMACOSDIETADIETA
CCDIETADIETA
ACTIVIDAD ACTIVIDAD FISICAFISICA
INDIVIDUAL.REPARTIRSE LOS ALIMENTOS 4-6 COMIDAS AL DIAREGULARIZAR LA CANTIDAD DE LAIMENTOS,PESARLOS O
DIABETES
,MEDIRLOSMANTENER RELULARIDAD EN HORARIOS DE TOMAS EN DIABETESPACIENTES INSULINIZADOSDIETA: POBRE EN G SATURADAS (< 10%),MONO Y
FARMACOSFARMACOSDIETADIETAPOLINSATURADAS 25%,PROTEINAS 15% E HC 40%SI HTA: LIMITAR CONSUMO DE SAL
ACTIVIDAD ACTIVIDAD FISICAFISICA
ACTIVIDAD ACTIVIDAD FISICAFISICA
FISICAFISICACONTRAINDICADO:
-GLUCEMIA > 300MGRVALORAR EN FUNCION -CETONURIA-INCAPACIDAD PARA RECONOCER
POSIBILIDADES DEL PACIENTE. EJERCICIO AEROBICO E ISOTÓNICO
DIABETES
RECONOCER HIPOGLUCEMIAS-RETINOPATIA
AEROBICO E ISOTÓNICO 30MIN/DIA 5 DIAS SEMSUPLEMENTOS
FARMACOSFARMACOSDIETADIETA
RETINOPATIA PROLIFERATIVA CON HEMORRAGIA VITREA
SUPLEMENTOS AZUCARADOS MIENTRAS SE REALICE EJERCICIO FARMACOSFARMACOS-NEUROPATIA AUTONOMICAREALICE EJERCICIOFCM: 220- edad.
ACTIVIDAD ACTIVIDAD FARMACOSFARMACOSFISICAFISICA
•• ANTIDIABETICOS ORALES:ANTIDIABETICOS ORALES: INSULINAS:INSULINAS:• BIGUANIDAS• SULFONILUREAS
ULTRARAPIDASRAPIDAS
DIABETES• GLITAZONAS• INH DE LA ALFA-
INTERMEDIA PROLONGADAS
FARMACOSFARMACOSDIETADIETAGLUCOSIDASAS
• GLINIDAS FARMACOSFARMACOS• INHIBIDORES DE LA DPP-4• ANALOGOS DE LA GLP-1
¿OTROS FRCV EN ¿OTROS FRCV EN DIABETICOS?
HTADISLIPEMIA
DIABETICODIABETICO
TTO ANTIAGREGANTEOBESIDAD
TABACO
¿OTROS FRCV EN FG>30: HCTZ¿OTROS FRCV EN DIABETICOS?HTA IECAS
FG < 30
DISLIPEMIA
FG < 30: FUSOREMIDA
DIABETICO
CA ANTAGONISTASDIABETICO
TTO ANTIAGREGANTEOBESIDAD
TABACO
B BLOQUEANTESB BLOQUEANTES
¿OTROS FRCV EN ¿OTROS FRCV EN DIABETICOS?
TTO ANTIAGREGANTE AASDISLIPEMIA
DIABETICODIABETICO
TTO ANTIAGREGANTEOBESIDAD
TABACO
¿OTROS FRCV EN ¿OTROS FRCV EN DIABETICOS?TABACO
DISLIPEMIA
DIABETICODIABETICO
TTO ANTIAGREGANTEOBESIDAD
TABACO
OBESIDAD
(OMS) Exceso de grasa corporal que afecta (OMS) Exceso de grasa corporal que afecta que afecta a la salud y al bienestar.
<18,5 Bajo peso
18,5-24,9 Normopeso
25 29 9 SobrepesoÍ 25-29,9 Sobrepeso
30-34,9 Obesidad grado I
35-39,9 Obesidad gradoII
PERÍMETRO ABDOMINAL
>=40 Obesidad grado III>102 HOMBRES>88 MUJERES
ó
¿Exceso de peso?
IMC>40 ó IMC>35+2FRCV ENDOCRINO
IMC PA FRCV IMC>30 ó PA
IMC27- Informar sobre FRCV y ejercicio TTO
2 s
30+2FRCV FRCV y ejercicio
SIREFUERZO4 m
OBJETIVO: 200-500 g/semana
NOVALORAR FÁRMACOS Dieta +
ejercicio
OBESIDADOBESIDAD
DISLIPEMIA
FARMACOSFARMACOSFARMACOSFARMACOSORLISTAT (inhib lipasa)FLUOXETINA (ISRS) DIABETICOFLUOXETINA (ISRS)FIBRASIBUTAMINA
DIABETICO
TTO ANTIAGREGANTEOBESIDAD
SIBUTAMINAEXENATIDALIRAGLUTIDE
TABACO
LIRAGLUTIDECIRUGIA BARIATRICACIRUGIA BARIATRICA
Diagnóstico precoz de nefropatía:D t i ió l d
Cuantificación de la función renal:determinación anual para detectar precozmente su deterioro y
Determinación anual de microalbuminuria por debajo de los 75 años. El despistaje se
posteriormente valorar su evolución. Para su cálculo en diabéticos es preferible utilizar la ecuacion del MDRD
realizará mediante la determinación del índice albúmina/creatinina en una
Control de la HTA: su control estricto disminuye en un 29% el riesgo de progresión de la microalbuminuria. El tratamiento de elección de la HTA en
muestra de orina matutina. Ante la presencia de microalbuminuria, es preciso un control aun mas
tratamiento de elección de la HTA en diabéticos con microalbuminuria o nefropatía son los IECA o ARA IIIECA o ARA IIControl glucémico: en pacientes con p ec so u co t o au as
estricto de los factores de progresión: HTA, tabaco, dislipemias prohibición de
Control glucémico: en pacientes con nefropatía se recomienda un adecuado control glucémico (HbA1c ≤7%). En caso de insuficiencia renal severa pueden dislipemias, prohibición de
fármacos nefrotóxicos y tratamiento de las infecciones urinarias
utilizarse insulina, glinidas y pioglitazona; no pudiendo utilizarse los restantes ADO.En caso de insuficiencia renal moderada
urinarias o grave es recomendable la restricción de proteínas por debajo de 0,8 gr/Kg de peso/día
SEGUIMIENTO EN PACIENTES DIABETICOS
La periodicidad de los controles dependerá del tiempo de evolución de la di b d l d d ldiabetes y del grado de control metabólico.
FRECUENCIAFRECUENCIA:-INICIO: cada 2 sem hasta ajustar el tto.Si el paciente esta insulinizado,visitas cada 2-3 dias /sem hasta ajustar dosis
-POSTERIORMENTE:a) Dos visitas médicas al año para control, ajuste tratamiento y despistaje de
li icomplicaciones.b) 3-4 visitas al año de enfermería, con intervención educativa.
SEGUIMIENTO EN PAC DIABETICOSSEGUIMIENTO EN PAC DIABETICOS
SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO
Los resultados esperados del seguimiento en consulta de enfermería serán:Los resultados esperados del seguimiento en consulta de enfermería serán:
• Conoce que padece diabetes y que riesgo supone para su salud.
• Conoce las características básicas de la enfermedad que padece
Ad t tit d ti iti t f d d• Adopta una actitud activa y positiva respecto a su enfermedad.
• Realiza los controles de manera correcta.
• Mantiene el tipo de alimentos y las pautas alimentarias adecuadas.
• Realiza ejercicio físico apropiado.
• Cuida convenientemente su higiene personal.
• Realiza los autocuidados oportunos para sus pies. Realiza los autocuidados oportunos para sus pies.
• Descubre y actúa adecuadamente ante las situaciones de alarma.
• Realiza el tratamiento médico de forma correcta. En el caso de tener pautado tratamiento
i li j d d t l d i i t ió d i licon insulina, maneja adecuadamente la administración de insulina.
• Consigue el mayor grado de autonomía que le permita su situación de salud.
ACTIVIDADES INICIO 3 M 6 M ANUAL
HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA
HIPOGLUCEMIA
COMPLICACIONECOMPLICACIONES
DIETA/EJERCICIO
FARMACOS
ALCOHOL/TABACO
ANALISIS
EDUCACION
TA/PESO X XTA/PESO X X
PIES X X
ECG X X
VACUNA GRIPE X
FONDO OJO X X
ESTUDIO EN UN PACIENTE ESTUDIO EN UN PACIENTE DISLIPEMICODISLIPEMICOHemograma.,Perfil lipídico( l l l HDL LDL
FORMULA DE FRIEDEWALDFORMULA DE FRIEDEWALD:
(colesterol total, cHDL, cLDL y triglicéridos).Glucemia, creatinina, ácido úrico, transaminasas y GGTcLDL= colesterol total –HDL -
triglicéridos/5
transaminasas y GGT.Sistemático de orina (con albuminuria en diabéticos e hipertensos)hipertensos).TSH: en diabéticos cuando haya sospecha clínica de hipotiroidismo o disbetalipoproteinemia, en p p ,pacientes con colesterol superiores a 300 mg/dl , aparición de hiperCT"de novo" > 50 años, desarrollo de miopatía con desarrollo de miopatía con estatinas y en los casos con mala respuesta al tratamiento (especialmente estatinas).
DISLIPEMIA
( p )ECG.Arteriopatía subclínica
DISLIPEMIAITB < 0,9
Determinación DISLIPEMIAde CT DISLIPEMIA
CT< 200
CT> =200
Determinación c/5 a
Si es DM perfil anual Solicitar perfil lipídico
CLDL<240
RC< 10% a 10 a RC>=10%
Medidas H-D, perfil lipico a 5 a y calcular
RC
M H-D 3-6 m y evaluar su eficacia con nuevo perfil lipídico (LDL>130)
SI: control anual NO: tto fco
TG> o = 200 (repetir la determinación)
NO: Cribado anual SINO: Cribado anual SI
HTG secundaria HTG primaria o genética
Corregir causas, M H-D y repetir det en 2-3m
Considerar HFC, DBL, HTG familiar o HTG
esporádica
TG>500: Inicio Tto TG<500
esporádica
TG>500: Inicio Ttofco
TG<500 ¿Prevención 2ª? Endocrino
SI: Inicio de tto si TG>150-200
NO: Inicio tto si TG> 150-200 y paciente con RC
elevado
FARMACOS HIPOLIPEMIANTES:
ESTATINAS
TABLAHIPERCT
Se debera elegir la mas economica,según bajada LDL
ETIOLOGICO +FIBRATOS
HIPER TG
Se tratan en HIPER CT MIXTAS
función del control de la elevación del CT
DISLIPEMIADISLIPEMIA
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Arteriosclerosis progresivaade las arterias que irrigan a los m inferiores.Clinica mas 70%ISQUEMIA CRONICA (+ frec)80-90% oclusion esta en la art femoral y popliteas
CLINICACLINICA
ASINTOMATICA20-50%
DOLOR ATIPICO40%
CLAUDICACION INTERMITENTE
9%
ISQUEMIA CRITICA
1%20 50% 9% 1%
ITB < 0.9 LIMITACIONES ITB:LIMITACIONES ITB:
Presencia de arterias calcificadas (ancianos/DM)
Pacientes con estenosis de la A.
EAP
iliaca proximal moderada
Pacientes con estenosis grave pero EAPcon red vascular perifericaimportante
TRATAMIENTO:- Modificar el estilo de vida y
control del resto de los FRCV (tabaco / DM).(tabaco / DM).
- Farmacos:- CILOSTAZOL: Mejora la
l di i ( d claudicacion ( pero cuando no halla ICC).SOLO CUANDO OBTENGAN UN CLARO
REVISION MARZO 2013BENEFICIO DEL TTO
- PENTOXIFILINA:
2013
EAPEAP
GUIA CLINICA DIABETES TIPO 2 GUIAS CLINICAS FISTERRA , GUIAS CLINICAS FISTERRA
20122013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial the Management of Arterial Hypertension ¿NOVEDADES DE LAS NUEVAS GUIAS DE HIPERTENSION? 27/6/13 HIPERTENSION? 27/6/13. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGIAPREVENCION SECUNDARIA EAP PREVENCION SECUNDARIA EAP, SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INERNA 2011
BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA