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Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas. Modalidad a Distancia. Nombre: Caso Clnico 17a.

Se trata de masculino de 11 aos de edad sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual. Inicia hace 14 das con rinorrea hialina, tos en accesos, adinofagia, cefalea y febrcula. Es atendida por mdico quin administra manejo sintomtico con discreta mejora. Hace 5 das inicia con dolor dental, la rinorrea se torna mucopurulenta con incremento de eventos de tos de predominio nocturno. A la exploracin presenta faringe hipermica con descarga posterior, halitosis, narinas con moco purulento. 1.- El diagnstico ms probable es: a) b) c) d) Faringoamigdalitis bacteriana. Sinusitis aguda. Difteria. Faringoamigdalitis viral.

Recuerdo anatmico. Se definen los senos paranasales como expansiones de la cavidad de las fosas nasales en los huesos craneales que las limitan. Podemos dividirlos en 2 grupos: 1. Anteriores: Seno maxilar. Celdas etmoidales anteriores. Seno frontal. 2. Posteriores: Celdas etmoidales posteriores. Seno esfenoidal. Los senos paranasales anteriores drenan en el meato medio, y su inflamacin produce una sinusitis anterior, mientras que los posteriores drenan en el meato superior, y su inflamacin ocasiona una sinusitis posterior.

Seno maxilar. Es el de mayor tamao (15 ml aprox.) y el que ms frecuentemente presenta patologa. La apertura del orificio de drenaje es antigravitatoria, lo que propicia su patologa (sinusitis). El techo del seno es el suelo de la rbita, la pared interna es la externa de la fosa nasal, la

anterior contiene el agujero infraorbitario, la posterior separa el seno de la fosa pterigopalatina, por donde discurre la arteria maxilar, ramas del trigmino y el ganglio pterigopalatino. El suelo est en relacin con los alveolos dentarios (sinusitis dentgenas).

Seno frontal. Con capacidad variable, de 4 a 7 ml. Asimtricos. Pueden presentar tabicaciones, que favorecen las infecciones. Desemboca en el meato medio, en el infundbulo del hiato semilunar. Su suelo forma parte del techo de la rbita y la pared posterior forma parte de la fosa craneal anterior. Puede dar complicaciones orbitarias si se infecta. Laberinto, seno o celdillas etmoidales. Son cavidades neumticas (6-10, con volumen de 2-3 ml.) desarrolladas en las masas laterales del etmoides. Son una va de abordaje para la hipfisis. Por arriba limitan con la fosa craneal anterior, lateralmente estn separadas de la rbita por la lmina papircea. Es importante recordar que el etmoides presenta relaciones con el endocrneo. Seno esfenoidal. Es el ms posterior. Se sita en el cuerpo del esfenoides. Su pared superior limita con la fosa cerebral media y anterior. En vecindad se sitan el quiasma y los agujeros pticos. En su techo se sita la silla turca con la hipfisis, y sta es la va de abordaje neuroquirrgica durante la hipofisectoma. La pared lateral del seno se relaciona con el seno cavernoso y por tanto con la arteria cartida interna, y con el II, III, IV, V y VI pares craneales. El suelo es el techo de la faringe y de las coanas. La infeccin de ese seno puede originar una trombosis con alta mortalidad.

SINUSITIS. Las inflamaciones de los senos paranasales constituyen una afeccin frecuente, aunque generalmente banal, y con frecuencia son una extensin de la patologa de las fosas nasales. Aproximadamente un 5 % de la poblacin padece en algn momento una sinusitis crnica. El seno ms afecto es el maxilar, seguido del etmoides, frontal y esfenoidal: Durante el periodo peditrico los senos ms afectados son los etmoidales.

CLASIFICACIN: - Sinusitis aguda: Duracin menor a 4 semanas. - Sinusitis subaguda: Duracin: 4 a 12 semanas. - Sinusitis crnica: Duracin superior a 12 semanas con posibles reagudizaciones. Los pacientes presentan sntomas respiratorios persistentes (tos, rinorrea) con sntomas de sinusitis aguda en las reagudizaciones. Generalmente se asocian a otras patologas: alergias, poliposis, alteraciones estructurales...

Sintomatologa: 1) Cefalea: En general orbital, frontal y premaxilar. 2) Sensacin de pesadez frontoorbital: Refiere que al agacharse se manifiesta con mayor intensidad. 3) Rinorrea purulenta abundante uni o bilateral. Puede ir acompaando o no a 1 y 2. El paciente refiere con acento la abundante cantidad de mucosidad expelida por nariz o deglutida desde cavum. 4) Trastornos visuales vagos: En general son motivo de consulta con Oftalmologa, se quejan de visin insuficiente, malestar ocular indefinido, a veces dolor en rbitas. 5) Insuficiencia respiratoria nasal, determinada por la congestin que produce el cuadro sinusal.

6) Hiposmia prolongada, generalmente asociada a CVAS permanente. 7) Tos o catarro de vas respiratorias inferiores: Deglucin de secreciones, respiracin bucal por insuficiencia respiratoria nasal parcial o completa. 8) Sensacin de odos tapados: Relacionable con obstruccin tubaria secundaria a CVAS. 9) Disfona recidivante: asociada con antecedente de CVAS a repeticin o constantes. 10) Edema facial premaxilar: Es indicativo de una sinusitis aguda. 11) Halitosis: sntoma muy habitual pero que pasa desapercibido, pocas veces es referido en la consulta por el propio paciente, generalmente lo refiere el familiar acompaante. 12) Epistaxis: En general se relacionan ms con las rinitis puras que con las sinusitis, no obstante como toda sinusitis entraa una rinitis asociada, suelen verse episodios por lo general no importantes. 13) Edema o abceso periorbitario: Relacionado con sinusitis etmoidal, habitualmente nios, menos frecuentemente en adolescentes.

Criterios:

Criterios mayores: Algia facial, obstruccin nasal, rinorrea posterior, hipsmia, rinorrea purulenta a la rinoscopia. Criterios menores: Cefalea, fiebre, halitosis, astenia, dolor dental, plenitud tica.

2.- El agente etiolgico ms probable es: a) S. aureus.

b) Streptococcus pyogenes. c) Streptococcus pneumoniae. d) Bordetella pertussis.

Los microorganismos implicados son: Bacterias: Streptococos pneumoniae y Haemophilus Influenza son responsables de ms del 50% de los casos de sinusitis aguda en adultos y nios. La Moraxella Catarralis, rara en adultos, es la tercera causa en nios. Un 10% de los casos en adultos pueden ser debido a anaerobios. Una infeccin polimicrobiana anaerobia sugerir en el adulto una enfermedad dental subyacente. Streptococo pyogenes, Stafilococo aureus y Gram- como Pseudomona aeruginosa, E. Coli y Klebsiella spp son raramente encontradas. El Stafilococo aureus es ms frecuente en procesos crnicos que en agudos. Hongos: Aspergillus spp, Zygomices, Phaeohyphomyces. Su papel en pacientes inmunocompetentes no est claro; sin embargo en inmunocomprometidos (cetoacidosis diabtica fundamentalmente) obliga a tratamiento inmediato, mdico y quirrgico. Virus: Rhinovirus, Virus Influenza y Parainfluenza son los ms comunes. Son los microorganismos ms habituales en sntomas sinusitis-like.

Bacterias Intervalo de aislamientos % Adultos Nios S. pneumoniae 20-43 35-42 H. influenzae 22-35 21-28 Streptococcus spp.* 3-9 3-7** Anaerobios 0-9 3-7 M. catarrhalis 2-10 21-28 S. aureus 0-8 Otras*** 4 Tomado de Antimicrobial Treatment Guidelines for Acute Bacterial Rhinosinusitis, 2000. *Incluyendo S. pyogenes. **S. pyogenes. ***Enterobacterias, P. aerugi nosa, etc. (Gwaltney 1996)

Bibliografa:1. Agency for Health Care Policy and Research. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis. [Internet].Boston: New England Medical Center; 1999. [acceso 18/5/ 2004]. 2. Agency for Health Care Policy and Research. Diagnosis and Treatment of Uncomplicated Acute Sinusitis in Children. [Internet]. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality; 2000. [acceso 18/5/ 2004]. Disponible en: Alberta Clinical Practice Guidelines Program. Guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis. [Internet].Revised november 2001. [acceso 18/5/ 2004]. 3. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Guide to Antimicrobial Therapy in Otolaryngology-Head and Neck Surgery.[Internet]. 11 ed. Alexandria (USA); 2003. [acceso 18/5/ 2004].

4. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: manage-ment of sinusitis. [Internet]. 2001. [acceso 18/5/ 2004]. 5. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine-Medical Specialty Society. Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. Ann Intern Med 2001; 134(6):495-7. [ 6. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria T for sinusitis in the pediatric population. [Internet]. 2002. [acceso 18/5/ 2004]. 7. Brunton SA. Managing acute maxillary sinusitis in the family practice. J Fam Pract. 2003 Supplement October; 4-11.

3. Seale cual es el tratamiento de primera eleccin:

a) b) c) d)

Trimetroprim/Sulfametoxazol. Ampicilina. Amoxicilina. Penicilina V potsica.

La Amoxicilina es considerada el antibitico de eleccin. Numerosos estudios no han encontrado mejores resultados con otros antibiticos que presentan tericamente ventajas con respecto a grmenes productores de betalactamasas. No obstante siempre habr que considerar los patrones locales de resistencia de los patgenos y el uso reciente de antibiticos en el paciente. Puede considerarse la Amoxicilina a altas dosis 3/4 grs. da debido a la posibilidad de resistencia intermedia del neumococo.

En caso de remisin parcial de los sntomas se recomienda continuar con el mismo antibitico 10 das ms. No hay ensayos clnicos controlados que evidencien la eficacia de esta actuacin que es recomendada por numerosos expertos. En caso de fracaso con el antibitico de primea lnea, debemos prescribir otro que cubra las resistencias bacterianas observadas ocasionalmente en las sinusitis agudas. Diversos estudios sugieren que el fallo de la terapia puede ser debido a bacterias productoras de betalactamasas, anaerobios o estafilococos. Se podra considerar la combinacin Amoxicilina + cido clavulnico, que presenta significativamente ms efectos adversos que las Cefalosporinas, y la cefuroxima, que poseera entre stas el mejor espectro para los microorganismos implicados. Dada su similar eficacia, las diferencias en los efectos adversos

y costes deberan ser consideradas cuando se realice la eleccin de un antimicrobiano de segunda lnea. Las nuevas quinolonas, Levofloxacino y Moxifloxacino deben quedar reservadas para pacientes con alergia a betalactmicos o en caso de fracaso reciente a antibiticos. El Ciprofloxacino no cubre adecuadamente el Streptococo pneumoniae y no debera ser usado rutinariamente en el manejo de la sinusitis aguda. En caso de alergia a betalactmicos utilizaremos macrlidos y nuevas quinolonas (levo y Moxifloxacino), teniendo en cuenta el aumento de resistencias que se registran a los primeros. En los pacientes sin respuesta tras tres semanas de continua terapia antibitica debe ser enviado a ORL para descartar una patologa estructural. En las sinusitis agudas de origen dentario se debe considerar de entrada la Amoxicilina/ cido clavulnico o la clindamicina. La ciruga de drenaje en el proceso agudo estara indicada en casos de complicaciones, intenso dolor o mala respuesta al tratamiento mdico. En las sinusitis recurrentes se recomienda segunda lnea de terapia si hay menos de 6 semanas de intervalo entre episodios. En caso de intervalos superiores a 6 semanas se recomiendan antibiticos de primera lnea. En la sinusitis crnica pueden utilizarse antibiticos durante 21 das, no estando recomendado cursos repetidos de antibiticos. Pueden utilizarse Amoxicilina/ cido clavulnico o clindamicina para Staphylococcus aureus y anaerobios. Hay que considerar el posible beneficio de corticoides nasales. Los antihistamnicos pueden tener inters en caso de claro componente alrgico.

Tratamiento quirrgico. Queda limitado a procesos que no ceden con tratamiento mdico, en caso de complicaciones, as como para la correccin de factores locales que favorecen el bloqueo del complejo ostiomeatal.

Las tcnicas empleadas comprenden la ciruga endoscpica, cada vez ms usada, y las tcnicas externas poco utilizadas actualmente. Nios. Al tratar a los nios se debera prever el alto o bajo riesgo de resistencia a penicilinas en funcin de: Si ha recibido antibiticos en los 30 das previos. Estancia en guarderas. Menor de 2 aos. Exposicin al humo de tabaco.

1. Bajo riesgo: Amoxicilina a dosis usuales durante 7-10 das es un tratamiento inicial adecuado. 2. Alto riesgo: Amoxicilina a altas dosis (90 mg/kg/d) o Amoxicilina + cido clavulnico como primera lnea de tratamiento. 3. Como segunda lnea de tratamiento podran valorarse Amoxicilina/ cido clavulnico y la cefuroxima. Tambin el cefprozil y la cefpodoxima se pueden considerar. 4. Como tercera lnea en caso de fallo podra considerarse la clindamicina y la cefixima.

En casos de alergia a penicilinas se utilizan los macrlidos: Eritromicina, Claritromicina y Azitromicina.

4. La recomendacin aceptada en el tiempo de tratamiento para esta patologa es: a) Por 7 das ms despus de desaparecer la sintomatologa. b) 5 das. c) 7 das. d) 8 das.

Tratamiento Antibitico: - Amoxicilina como primera eleccin, en alrgicos a betalactmicos puede emplearse fluorquinolonas como el levofloxaciono y el moxifloxacino (en adultos), dado el elevado nmero de resistencias del neumococo a algunos macrlidos. - Cefalosporinas de 2 generacin (cefuroxima axetilo o cefpodoxima proxetilo) - En pacientes con infeccin grave con mala respuesta al TTO inicial, sospecha o presencia de complicacin se debe recurrir al TTO va parenteral con cefalosporinas de 3 generacin (ceftriaxona o cefotaxima [iv], que puede asociarse a vancomicina.

- En caso de sinusitis odontgenas deben emplearse ATB con actividad frente a anaerobios o recurrir a asociaciones de amoxicilina con metronidazol. La duracin del tratamiento debe ser entre 10-14 das y en general se recomienda mantener el ATB 7 das despus de haber obtenido la mejora clnica.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA: 1. Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial. Ignacio Cobeta. Ars Mdica, 2003. 2. Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de cabeza y cuello. Carlos Suarez y cols. Ed. Panamericana. 2007. Tomo 1.

5. Una de las complicaciones ms importantes en sta patologa es: a) b) c) d) Absceso periamigdalino. Mastoiditis. Celulitis periorbitaria. Hipoglucemias.

COMPLICACIONES: (Requieren ingreso)

- OCULO-ORBITARIAS: Generalmente secundarias a etmoiditis. Existen 5 grados en funcin de las alteraciones oculo-motoras y visuales: celulitis preseptal, orbitaria, absceso subperistico, absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso. - CRANEALES (mastoiditis) /ENDOCRANEALES: Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal), meningitis, empiema subdural, trombosis del seno cavernoso y del seno lateral. MANIFESTACIONES CLNICAS QUE SUGIEREN COMPLICACIONES: - Presencia de dolor ocular coincidente con los movimientos oculares. - Proptosis, quemosis, ptosis, midriasis. - Limitacin de la motilidad ocular. - Diplopia: Prdida de visin. - Deterioro cognitivo o sntomas de focalidad neurolgica. - Afectacin de pares craneales. - Cefalea intensa brusca, que impide la conciliacin del sueo y que no responde a tratamiento analgsico. - Nauseas, vmitos. Rigidez de nuca.

- Otalgia: Enrojecimiento retro-auricular. Tras la sospecha clnica el diagnostico se confirma a travs de la realizacin de pruebas de imagen (TAC, RMN, angiografas) y/o puncin lumbar. 1 En nios menores de 2 aos, que van a guarderas, que han recibido tratamiento antibitico en los 30 das previos o que estn expuestos al humo del tabaco se recomienda tratamiento con Amoxicilina a dosis altas (90mgrs/Kg./da) o Amoxicilina+Clavulnico como primera eleccin.

BIBLIOGRAFA: 1. Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996;23;1209 2. Hamory BH, Sande MA, Sydnor A Jr et al. Etiology and antimicrobial therapy of acute maxillary sinusitis. J Infect Dis 1979;139:197. 3. Piccirillo JM. Clinical practice. Acute bacterial sinusitis. N Engl J Med 2004;351:902. 4. Hicker JM, Bartlett JG, Besser RE et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: Background. Ann Intern Med 2001;134:498. 5. Williams JW Jr, Aguilar C, Cornell J et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2003: CD000243. 6. Piccirillo JF, Mager DE, Frisse ME et al. Impact of first-line vs second-line antibiotics for the treatment of acute uncomplicated sinusitis. JAMA 2001;286:1849.

Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas. Modalidad a Distancia. Nombre: Caso Clnico 17b.

Paciente del sexo masculino de 4 aos de edad; desde el ao y medio de edad se le diagnosticaron crisis convulsivas, tnico-clnicas generalizadas. Ha recibido mltiples tratamientos con diferentes anticonvulsivantes y solo presenta mejora parcial. El ltimo neurlogo que lo revis observ calcificaciones en ganglios basales en una tomografa; solicit niveles de calcio y fsforo sricos y los encontr anormales.

1.

Las anormalidades en los niveles sricos de calcio y fsforo que se encontraron y que pueden explicar el cuadro clnico del paciente son: a) b) c) d) e) Calcio alto y fsforo bajo. Calcio normal y fsforo bajo. Calcio bajo y fsforo alto. Calcio bajo y fsforo bajo. Calcio alto y fsforo normal.

2. El origen de estas anormalidades es:

a) b) c) d) e)

Hipotiroidismo. Hipercalcemia maligna. Hiperparatiroidismo primario. Hipoparatiroidismo. Hipercalciuria postabsortiva.

3. Adems de las crisis convulsivas el paciente puede presentar:

a) b) c) d) e)

Litiasis renal. Reflujo gastroesofgico. Hipoglucemia. Hipertensin arterial. Cataratas.

El hipoparatiroidismo es un trastorno causado por la hipofuncin de las glndulas paratiroides, caracterizada por una muy baja concentracin de hormona paratiroidea (PTH), y de calcio y un aumento en la concentracin de fsforo sanguneo. La PTH es la hormona encargada de mantener los niveles normales de calcio en el suero sanguneo, favoreciendo su absorcin en el tracto digestivo por medio de la activacin de la vitamina D3 en el rin con su subsiguiente migracin hacia en epitelio intestinal y la resorcin sea aumentando indirectamente la actividad de los osteoclastos en el hueso, aparte del incremento de la captacin por parte de los tbulos distales de las nefronas que reabsorben este mineral. Exmenes de sangre: para medir el calcio, magnesio, fsforo, vitamina D y/u HPT. Examen de orina: para medir la excrecin de calcio. Radiografa o tomografa computarizada del crneo y huesos.

La hipocalcemia, definida como valores sricos bajos del calcio total corregido por la albmina, o el calcio ionizado, es un problema clnico comn y tiene muchas causas posibles. En general, la hipocalcemia es el resultado de la secrecin inadecuada de parathormona (PTH) o de la activacin del receptor, de un aporte insuficiente de vitamina D o de la actividad del receptor de vitamina D, del metabolismo anormal del magnesio o de situaciones clnicas en las cuales influyen diversos (por ej., pancreatitis, sepsis y enfermedades crticas). La hipocalcemia puede presentarse en forma grave como tetania, convulsiones, alteracin del estado mental, insuficiencia cardaca congestiva refractaria, o estridor. La duracin, la gravedad y la velocidad del desarrollo de la hipocalcemia determinan la presentacin clnica. Los sntomas neuromusculares son los ms prominentes (calambres musculares, movimientos espasmdicos; adormecimiento y parestesias peribucales o de las extremidades; espasmo larngeo, broncoespasmo y aun, convulsiones). Otras complicaciones incluyen cataratas prematuras, seudotumores cerebrales y calcificaciones de los ganglios basales. La funcin cardaca puede estar afectada y se manifiesta por un intervalo QT prolongado corregido por la frecuencia cardaca en el electrocardiograma y, en casos raros, depresin de la funcin sistlica e insuficiencia cardaca. Si el trastorno es crnico, los pacientes con niveles muy bajos de calcio inico pueden estar asintomticos.

Otras complicaciones incluyen cataratas prematuras, seudotumores cerebrales y calcificaciones de los ganglios basales. La funcin cardaca puede estar afectada y se manifiesta por un intervalo QT prolongado corregido por la frecuencia cardaca en el electrocardiograma y, en casos raros, depresin de la funcin sistlica e insuficiencia cardaca. Si el trastorno es crnico, los pacientes con niveles muy bajos de calcio inico pueden estar asintomticos

Control del metabolismo mineral por la PTH Los niveles de Ca inico (Ca2+) estn estrechamente controlados por la accin de la PTH y la 1,25 dihidroxivitamina D (1,25[OH]2D). Tanto la velocidad como la magnitud de los cambios en la concentracin del Ca2+ srico son detectados por los receptores extracelulares sensibles al Ca (CaSRs) expresados en las clulas paratiroides. Cuando los niveles de Ca2+ disminuyen, se estimula la liberacin de PTH. Por el contrario, cuando los niveles de Ca2+ aumentan, la secrecin de PTH se suprime. La PTH estimula la reabsorcin sea, con la consiguiente liberacin de Ca y P (PO43) a la circulacin. En el rin, la PTH estimula la reabsorcin renal de Ca y promueve la excrecin de P. Tambin favorece la conversin de la 25-hidroxivitamina D (25[OH]2D), la cual aumenta el transporte transepitelial de Ca y PO43 mediante la accin de las clulas intestinales. Asimismo, estos pasos normalizan los niveles de Ca2+ en el rin y reajustan los niveles de PO43 srico a los lmites normales. Cuando las acciones de la PTH estn reducidas o anuladas, se alteran todos los pasos posteriores que mantienen la hemostasia, dando como resultado la hipocalcemia y la hiperfosfatemia. 4. El tratamiento de eleccin es: a) b) c) d) e) Suplemento oral de calcio y quelantes de fsforo. Ciruga de paratiroides y vitamina D. Hormonas tiroideas. Anticonvulsivantes y suplemento oral de vitamina D. Restriccin de calcio en la dieta y suplementos de fsforo.

Respuestas 4 Tratamiento y control clnico. El objetivo del tratamiento es normalizar los niveles de calcio y fsforo. En general se emplean suplemento de calcio y vitamina D que ayuda a la absorcin de calcio a nivel intestinal. Otros frmacos empleados son los quelantes del fsforo, y los diurticos. La urgencia del tratamiento de los pacientes con hipocalcemia est dada por la naturaleza y la gravedad de los sntomas, y el nivel de calcemia. Las convulsiones, el laringoespasmo, el broncoespasmo, lainsuficiencia cardaca y la alteracin del estado mental requieren el tratamiento intravenoso con calcio, aun si la hipocalcemia es leve (7 a 8 mg/dL). En tales casos, la disminucin de la calcemia pudo haber precipitado los sntomas, y con el tratamiento intravenoso los pacientes suelen tener un alivio inmediato e importante de los sntomas. Los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva por hipocalcemia crnica requieren un tratamiento mdico adicional (oxigenoterapia y diurticos). Estos pacientes tambin deben ser tratados con calcio intravenoso, aunque los sntomas cardacos pueden resolverse ms lentamente. Las inyecciones de calcio intravenoso elevan transitoriamente la calcemia. La infusin continua alivia totalmente los sntomas y permite alcanzar niveles de Ca inico seguros y estables, usualmente por encima de los 4 mg/dL.

Para monitorear el tratamiento, el Ca inico debe medirse con frecuencia (cada 1-2 horas) mientras se va ajustando la velocidad de la infusin hasta que el paciente se estabiliza. Luego, las determinaciones se harn cada 4 a 6 horas. La recurrencia de los sntomas de hipocalcemia puede indicar la necesidad de aumentar la velocidad de la infusin y debe estar simultneamente correlacionada con los valores de Ca inico, para evaluar el progreso del tratamiento. El tratamiento con Ca oral y vitamina D se debe iniciar tan pronto como se pueda. Las infusiones intravenosas se van disminuyendo en forma escalonada, en un lapso de 24 a 48 horas o ms, mientras se ajusta el tratamiento oral. Los pacientes con hipocalcemia (por ej.,