SEMINARIO 7AGENTES CAUSALES DE MENINGOENCEFALITIS Y DE MASAS
OCUPANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRESFACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍA
-Conocer las vías de ingreso de los patógenos infecciosos al Sistema Nervioso Central) SNC y los síndromes que inducen.
-Identificar los agentes etiológicos que producen los distintos síndromes en el SNC, su epidemiología y otros factores predisponentes (sinusitis, inmunosupresión).
-Reconocer a la meningitis aguda bacteriana como situación de emergencia médica.
-Incorporar el algoritmo de diagnóstico y metodología diagnóstica en infecciones del SNC para meningitis y/o meningoencefalitis versus masas ocupantes.
-Conocer las vacunas disponibles para prevención de meningitis y su eficacia.
Objetivos
Sistema Nervioso Central
Esquema de las meninges
Ingreso de patógenos infecciosos al SNC por via
hematógena
Lesión cutánea
Respiratoria
Lesión genital
Oral
Sangre
SNC
Transmisión madre-hijo
Barrera hematoencefálica
SNC
Lesión cutánea
Lesión genital
Vía neural
Trauma
Sinusitis
Otitis
Ingreso de patógenos infecciosos al SNC por otras vias
Extensión directa
Abscesos
Meningoencefalitis
SINDROMES I
• Meningitis: inflamación del espacio subaracnoideo(entre la piamadre y aracnoidea)
• Encefalitis: inflamación del parénquima cerebral
• Mielitis: inflamación de la médula espinal
• Meningoencefalitis: inflamación de meninges y parénquima cerebral
• Encefalomielitis: inflamación de médula espinal y cerebro
SINDROMES II
• Masa ocupante: Lesión expansiva del parénquima cerebral asociada o no a inflamación
- Absceso: infección purulenta (bacterias)
- Lesiones quísticas: infección no purulenta (cisticercosis, hidatidosis, etc)
- Encefalitis focal con necrosis o inflamación granulomatosa: (toxoplasmosis, sífilis terciaria, tuberculoma, chagoma)
Meningitis• Reacción inflamatoria en las membranasmeníngeas e infección del espacio subaracnoideo
• Eventual compromiso encefálico(meningoencefalitis)
• Forma de comienzo– hiperaguda (horas), – aguda (dias), – subaguda o cronica (semanas)
• Emergencia medica
• Retraso en el Dg y Tx adecuado aumenta la morbimortalidad y secuelas.
-AGUDA 1-Con LCR turbio: secuelas importantesEtiología: bacteriana (Parásitos: S.stercoralis-
N. fowlerii)
2-Con LCR claro: generalmente autolimitada
Etiología: viral
-CRÓNICA (>4 semanas): desarrollo lento-morbimortalidad elevada
-Con LCR claro-Agentes etiológicos: bacterias-hongos
MENINGITIS: Clasificación
Incidencia de las meningitis según la etiología
VIRALBACTERIANA
PARASITOS U HONGOS
Meningitis aguda: Etiologia según la edad
< 1 mes: Streptococcus agalactiae-Listeria monocytogenes-E.coli K1 – Klebsiella spp (intrahospitalaria) - HSV-2-Toxoplasma gondii – T.cruzi
1 mes a 23 meses: S. pneumoniae-Haemophilus influenzae-Neisseria meningitidis - Enterovirus (50-90%)
2 a 50 años: Streptococcus pneumoniae-N. meningitidis -Virus parotiditis epidémica (5-9 años no vacunados) -Naegleria
> 50 años: S. pneumoniae-N.meningitidis-Bacilos gram (-)-L.monocytogenes
Meningitis aguda: Etiología según el factor predisponente
Inmunocompromiso:
S.pneumoniae, N.meningitidis, L. monocytogenes, BGN, Pseudomonas aeruginosa HIV-1-CMV-Epstein Barr -Strongyloides stercoralis – Criptococcus spp– Candida spp
Traumatismo cráneo o Procesos neuroquirúrgicos:
S pneumoniae, H influenzae, estreptococos β hemoliticosgrupo A - Staphylococcus aureus, staphylococcuscoagulasa negativa, BGN, P aeruginosa – Candida spp
PATOGENIA
Meningitis aguda: Transmisión
VIA RESPIRATORIA
COLONIZACION MUCOSA NASOFARINGEA
EnterovirusFECALFECAL--ORALORAL
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae b
Etiología bacteriana
Neisseria meningitidis
HACINAMIENTOVerano-otoño
Meningitis crMeningitis cróónica: factores nica: factores predisponentespredisponentesMicroorganismoMicroorganismo EnfEnf. de base. de base EdadEdad EpidemiologEpidemiologííaa
M. tuberculosisM. tuberculosis InmunosupresiInmunosupresióónn TodasTodas RespiratoriaRespiratoriaContacto con Contacto con pacientes pacientes enfermosenfermos
T. T. pallidumpallidum InmunosupresiInmunosupresióónnEvoluciEvolucióón sin n sin tratamientotratamiento
Sexualmente Sexualmente activa activa
ITSITS
BrucellaBrucella sppspp ------ TodasTodas Contacto con Contacto con ganado infectado ganado infectado
Oral: leche, Oral: leche, derivadosderivados
CryptococcusCryptococcus InmunosupresiInmunosupresióónn TodasTodas RespiratoriaRespiratoriaCosmopolitaCosmopolita
C. C. posadasiposadasiH. H. capsulatumcapsulatum
InmunosupresiInmunosupresióónn TodasTodas RespiratoriaRespiratoriaRegiones Regiones endendéémicasmicas
NIÑO DE 3 AÑOS LLEGA A LA GUARDIA CON LOS SIGUIENTES SINTOMAS:
FIEBREALTA (38 a(38 a404000C)C)
VOMITOS FUERTE DOLOR DE CABEZA
…Y FOTOFOBIARIGIDEZ DE NUCA
EPOCA DEL AÑO????AL DIA CON EL CALENDARIO DE VACUNACION
PETEQUIAS
PERO SI ES UN NEONATO …….
LOS SINTOMAS SON BASTANTE INESPECIFICOS
DIAGNOSTICO
Muestras para diagnóstico microbiológico de meningitis
1. Líquido cefalorraquídeo
Fisicoquímico
2. Sangre:Hemocultivos
Bacteriologia (Gram y cultivo)
Virologia (PCR)
3. Deteccion de antigenos en sangre, orina y LCR
Micologico y Parasitologico según epidemiologia, factores predisponentes y cuadro clinico.
AspectoEstudio fisicoquímico y Recuento de leucocitos
Procesamiento del LCR
LCR claro vs. LCR turbio
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
LCR
Sin centrifugar Centrifugado
Naegleria fowlerii
Observación en fresco(móvil)-Giemsa-
Tricrómico
sobrenadante
sedimentoDiagnostico
directoVirus
Aislamiento
Búsqueda ácidos nucleicos
LATEX
ELISA
PCR
ZN
Gram
Tinta china
Cultivo
�Identificación por pruebas bioquímicas
�Antibiograma
Hemocultivo Gram y subcultivo
25
Neisseria meningitidis
Diagnóstico microbiológico
BACTERIOLOGICO
N. meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Investigación de enterovirus en meningitis aguda infantil
LCR Claro
Ausencia de bacterias
¿DONDE? CENTROS DE REFERENCIA
IMPORTANCIA
INTERES EPIDEMIOLOGICO EN BROTES
DIAGNOSTICO
AISLAMIENTO VIRAL (METODOLOGIA CLASICA) desventajas: infraestructura-resultado tardío
LAVADO FARINGEO
HECES
SANGRE
LCR
Muestras más tempranas
IDENTIFICACION DE ACIDOS NUCLEICOS (RT-PCR) (DIAGNOSTICO DE ELECCION)
MAS SENSIBLE Y RAPIDA
LCR DEBE TRANSPORTARSE REFRIGERADO
Meningitis tuberculosaMeningitis tuberculosa
•• DIAGNDIAGNÓÓSTICO EN LCRSTICO EN LCR
Meningitis tuberculosaMeningitis tuberculosa
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
��Hallazgo del bacilo con la tinciHallazgo del bacilo con la tincióón de n de ZiehlZiehl--NeelsenNeelsen en LCRen LCR
��CultivoCultivo
��PCRPCR
Meningitis fMeningitis fúúngicasngicas
Cryptococcus neoformans
�Se encuentra en el suelo y en las excretas de las palomas
�La infección ocurre por inhalación
Meningitis fMeningitis fúúngicasngicas
•• DIAGNOSTICODIAGNOSTICO��deteccideteccióón de antn de antíígeno polisacgeno polisacáárido de rido de criptocococriptococo por aglutinacipor aglutinacióón de ln de láátextex
��demostracidemostracióón del organismo en n del organismo en preparados de tinta china en LCR preparados de tinta china en LCR (positiva en 50% de los casos), o (positiva en 50% de los casos), o
��cultivo de LCR (positivo en 75% de los cultivo de LCR (positivo en 75% de los casos).casos).
Toxoplasma gondiiCAUSA:
Meningoencefalitis
Lesiones cerebrales
Infecciones congénitas
¿Como se adquiere?
INGESTA DE OOCITOS
INGESTA DE QUISTES
VIA TRANSPLACENTARIA
TRANSFUSION DE SANGRE
TRANSPLANTE DE ORGANOS
ALIMENTOS - SUELO
CARNE CRUDA
DiagnDiagnóóstico: stico: Biopsia de encBiopsia de encééfalo falo estereotestereotááxicaxica
Profilaxis meningitis aguda infantil�Mantener las vacunas al día�Alimentación del niño�Evitar condiciones de hacinamiento
Medidas más asociadas a transmisión fecal-oral:�Lavado meticuloso de las manos
�Limpieza y desinfección de ambientes
�No compartir vasos, utensilios, caramelos, toallas, chupetines, chupetes, etc.
Medidas más asociadas a transmisión por vía respiratoria: �Ventilar ropas y ambientes
�Taparse la boca y nariz con un pañuelo al toser o estornudar
Manejo de casos de meningitis infantil�Consultar INMEDIATAMENTE al médico y/o concurrir al centro de salud más cercano
�Aislar al posible caso
�Realizar tratamiento profiláctico de contactos cercanos con antibióticos (meningitis bacteriana especialmente N.meningitidis)
�Ante una posible meningitis bacteriana no se recomienda cerrar la escuela sino ventilarla y asearla profundamente
La meningitis es una enfermedad de notificación OBLIGATORIA
VACUNAS QUE PREVIENEN COMPLICACIONES MENINGEAS
�Triple viral (sarampión, parotiditis, rubéola)�Anti H. influenzae b �Anti meningococcica algunos serotipos (epidemias) NO
HAY VACUNA EFICAZ CONTRA EL SEROGRUPO B
�Vacuna anti neumococo (23 serotipos)�BCG �Anti varicela (fuera del calendario)
Anti varicela: Se recomienda 1 dosis para niños de 1-12 años que no hayan padecido la enfermedad.
Encefalitis
Infecciosas
Post-infecciosas/post-vacunales
Vía neural
HSV-1 (adultos)HSV-2 (neonatos-inmunocomp)VZVRabiaNaegleria fowleri
EnterovirusArbovirusHIV-1SarampiónParotiditis
Vía hematógena
SarampiónRubeola
EncefalitisEncefalitis
•• DefiniciDefinicióón: es la inflamacin: es la inflamacióón del n del parparéénquima cerebral, que puede ser nquima cerebral, que puede ser focal focal multifocalmultifocal o difusa.o difusa.
•• La etiologLa etiologíía viral es la ma viral es la máás s frecuente y caracterfrecuente y caracteríística.stica.
Encefalitis herpEncefalitis herpéética tica (Herpes (Herpes simplexsimplex))
¿Cómo se adquiere?
Via respiratoria
Saliva
La mayorLa mayoríía de los casos, sin embargo, la encefalitis es a de los casos, sin embargo, la encefalitis es producto de la reactivaciproducto de la reactivacióón del virus latente en el ganglio n del virus latente en el ganglio
trigeminaltrigeminal
Encefalitis herpEncefalitis herpééticatica
SINDROMES• Masa ocupante: Infección focal o
localizada del parénquima cerebral asociada o no a inflamación
- Absceso: infección purulenta (bacterias)
- Lesiones quísticas: infección no purulenta (cisticercosis, hidatidosis, etc)
- Encefalitis focal con necrosis o inflamación granulomatosa: (toxoplasmosis, sífilis terciaria, tuberculoma, chagoma)
Abscesos en SNCAbscesos en SNCfactores predisponentes
�INFECCIÓN DE ESTRUCTURAS PARAMENÍNGEAS CONTIGUAS: 40% AL 50%
A – INFECCIÓN DE SENO PARANASAL : 20%
B – INFECCIÓN ÓTICA O MASTOIDEA: 15%
C – INFECCIÓN ODONTOLÓGICA: 10% AL 15%
�TRAUMATISMO CRANEAL Y NEUROCIRUGÍA: 10% AL 25% o SUPERIOR
�FOCO DE INFECCIÓN DISTANTE CON DISEMINACIÓN HEMATÓGENA: 20% AL 30%
S. aureus, Clostridium spp, Streptococcus spp, enterobacterias.
Bacterias: Agente más frecuente. Asociadas a endocarditis, infecciones pulmonares supurativas: Fusobacterium, Actinomycesspp, Bacteroides spp, Prevotella spp, Nocardia spp, S. aureus.Hongos: Aspergillus sp, Mucorales. Oportunistas.Entamoeba histolytica: diseminación intestinal.
Masa ocupante: Abscesos en SNCExtensión directaInfección del tejido parameningeo:
Bacterias: polimicrobianas. Streptococcus anaerobios, aerobios o microaerofílicos en infecciones mixtas con Bacteroides spp, Prevotella spp, enterobacterias, Haemophilus spp, etc.
Hongos: Aspergillus spp, Mucorales. Asociados a inmunocompromiso
Trauma o cirugía:
Vía hematógena
Abscesos en SNC: Localización
Absceso epidural
Empiema subdural
Absceso cerebral
MAS FRECUENTE
ABSCESOS: DIAGNOSTICO
�TC CRANEAL
�RM CEREBRAL
�ANALISIS DE SANGRE:
Leucocitos periféricos: los valores pueden ser normales o presentar un aumento moderado en 60%-70% de los casos (generalmente, > 10.000).Hemocultivos: generalmente negativos.
�PUNCION LUMBAR
Masa ocupante: Lesiones quísticas: larvas de cestodes
• Agentes etiológicos: Taenia solium(más importante), Echinococcusgranulosus (poco frecuente)
• Ingreso: vía hematógena
• Factores predisponentes:-Procedencia o viaje a zona
endémica-Ingesta de agua o alimentos
contaminados con materia fecal con huevos de estos cestodes
Cisticercus cellulosae(Taenia solium)
Cisticercos en SNC: Localización-Viabilidad
Viable
En destrucción
Calcificado
Masa ocupante: Encefalitis focal con necrosis o inflamación granulomatosa
• Agentes etiológicos: Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, M. tuberculosis, T. cruzi, hongos sistémicos dimorfos
• Ingreso: vía hematógena
• Factores predisponentes:-Situación de
inmunosupresión (VIH)
CISTICERCOSIS CISTICERCOSIS
DIAGNOSTICO: IMDIAGNOSTICO: IMÁÁGENES Y SEROLOGGENES Y SEROLOGÍÍAA
�� RMN: quistes RMN: quistes intraventricularesintraventriculares, en el espacio , en el espacio subaracnoideo, en el tronco, msubaracnoideo, en el tronco, méédula, ojo, o base del dula, ojo, o base del cerebro. cerebro.
�� TOMOGRAFIA: lesiones calcificadasTOMOGRAFIA: lesiones calcificadas
�� RADIOGRAFIA DE PARTES BLANDAS: calcificaciones RADIOGRAFIA DE PARTES BLANDAS: calcificaciones muscularesmusculares
�� ELISA EN LCR. Altamente sensible y especELISA EN LCR. Altamente sensible y especííficafica
Masa ocupante: Encefalitis focal con necrosis o inflamación granulomatosa
Tuberculosis Toxoplasmosis Goma sifilítico
Ejemplo
Mujer de 58 años con cuadroneurológico focal de instalación aguda
Pérdida de fuerza en el hemicuerpo derecho
Semanas previas sufrió una rinorreaque derivó en una sinusitis que fue
medicada con amoxicilina. La paciente no cumplió con el tratamiento.
Masa ocupante
Infección parameníngeaImagen compatibleAbsceso encefálico
Imagen y epidemiología compatiblesNeurocisticercosis
-Evaluar imágenes -Detección Ac/AgLCR/ sangre-Antiparasitario con corticoides/ eventualmente cirugía
Drenar absceso (urgente)Aspirado-biopsia lesión-Cultivo aspirado (bact-hongos)-Sangre (Hemocult-Ac)
VIHImagen compatibleTratamiento empírico para toxoplasma
Biopsia cerebral y LCR-Cultivo hongos dimórficos-Búsqueda tripomastigotes(T.cruzi)
Infecciones del SNC: Diagnóstico
Tomografía computada sin contraste
-Resonancia magnética-Diagnóstico según
síndrome
Si sintomatología acorde a un cuadro meningeo
Punción LCR
Hemocultivo
Masa ocupante
¿Solo hemocultivo?
SI
NO
Sintomatología neurológica
-Dentro de los factores predisponentes que orientan al diagnóstico de las infecciones en el SNC tenemos grupo etario, situaciones ligadas a la vía de ingreso del patógeno al organismo e inmunidad del paciente.
-Las características de la sintomatología orientan hacia localización y mecanismos patogénicos sin llegar a ser definitorias.
-La identificación precoz del agente etiológico en meningitis bacteriana permite un tratamiento temprano que mejora el pronóstico.
-Las técnicas de diagnóstico por imágenes son relevantes para diagnóstico y pronóstico de enfermedades ligadas a masa ocupante en SNC
-La vacuna contra Haemophilus influenzae ha permitido disminuir eficientemente la prevalencia de meningitis por este patógeno.
Conclusiones
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