Dr. Alberto CabelloMedicina Interna - Oncología
Datos personales.Edad: Niños: infecciones respiratorias agudasTBC, infecciones oportunistas asociada a VIH: jóvenes y adultos
Neoplasia broncogénicasBronquitis crónicaEnfisema pulmonar
Adultos
Semiologia respiratoriaAntecedentesOcupacionales
Neumoconiosis Antracosis Silicosis Asbestosis Beriliosis Bagazosis Asbestosis Talcosis Siderosis Baritosis Tabacosis
Ocupación:
Semiologia respiratoriaAntecedentesVivienda,alimentacion,habitos de vida
Mas frecuentes en citadinos que campesinosContacto con tosedores cronicosDesnutrición, hacinamiento ,pobreza
predisponen a TBC Fumadores cronicos.Infecciones respiratorias en climas frios y
humedos.Cambios estacionales.
Semiologia respiratoriaAntecedentesPersonalesInmunizaciones
BCG, sarampion,DPTNeumococoInfluenza
Enfermedades de la infanciaSarampionTos ferinaEnfermedad fibroquistica-BronquiectasiaCardiopatias congenitas
Enfermedades del adultoTromboflebitisInmunosupresion (HIV, DNT, diabetes, neoplasias)
Semiología respiratoriaAntecedentesToxico-alérgicos
Polvo casero , polen, pelo de animales, contacto con algodón o plumas, alimentos.
TabaquismoExposicion a humo de leñaSustancias sicoactivas
QuirugicosTrauma toracicoCirugia abdominal.
Tromboembolismo pulmonar Atelectasia Neumonias
Semiologia respiratoriaAntecedentesMedicamentos
BetabloqueadoresIECAsAINESEsteroidesCitostaticosAntibioticos
MOTIVOS DE CONSULTATosEspectoracion DisneaDolor toracicoHemoptisis CianosisVomicaHipo Cambios de voz
Tos
TOS
Expulsión rápida y brusca del aire durante la espiración que se acompaña de un sonido característico
Piirila P, Sovijarvi AR. Objective assessment of cough. Eur Respir J 1995
Se considera que la tos es patológica si es excesiva, inapropiada o se acompaña de esputo.
Constituye un vehículo importante en la difusión de enfermedades a través de la vía aérea
FISIOPATOLOGIA DE LA TOS El mecanismo de la
tos está regulado por un centro regulador, específico, situado en el bulbo raquídeo y se desarrolla en tres fases, que se suceden rápidamente.
Se efectúa una inspiración profunda y se cierra la glotis
Se contraen los músculos espiratorios , mientras la glotis se mantiene cerrada, lo que aumenta la presión del aire contenido en los
pulmones
la glotis se abre y se expulsa el aire a una gran velocidad, produciendo
un ruido característico y arrastrando al exterior el contenido de las vías
respiratorias
FISIOPATOLOGIA DE LA TOS
I FASE
II FASE
III FASE
CARACTERISTICAS:
Patrick H, Patrick F. Chronic cough. Med Clin North Am 1995
CAUSAS COMUNES DE TOS
AGUDA < 3 SEMANAS CRONICA > 3 SEMANAS
Resfriado comúnBronquitis y laringitis agudaSinusitis bacterianaExacerbación de EPOCPertussiIrritantes ambientales
Sx goteo post nasalReflujo gastroesofagicoBronquitis crónicaBronquiectasiasTos post infecciónCa. BroncogenicoIECACigarrillo
http://www.scielo.cl/fbpe/img/rcp/v75n5/09fig01.jpg
TOSCLASIFICACIÓN
Según sus características
-Tos ferina o quintosa
-Tos coqueluchoide
-Tos ronca o perruna
-Tos bitonal
-Tos emetizante
Tos ferina o quintosa (espasmódica): producida por
Haemophilus influenzae. espiraciones violentas y
explosivas a las que sigue una inspiración intensa y
ruidosa provocada por el espasmo de la glotis.
Tos coqueluchoide: se parece a la anterior, pero le falta el
componente inspiratorio. La produce la excitación del nervio
vago o neumogástrico generada por tumores mediastínicos
- Tos bitonal: Doble tonalidad del ruido del periodo
expulsivo (parálisis de una de las cuerdas vocales por
lesión del nervio recurrente a causa de tumores
mediastínicos, bocio, aneurisma aórtico)
- Tos ronca (perruna): Ruido del periodo expulsivo
es apagado (inflamación de las cuerdas vocales)
- Tos emetizante: estimulación del esófago por el
paso de alimentos.
- Tos afónica: Destrucción o parálisis de las cuerdas
vocales: TBC, Cáncer, mielitis, afecciones de los
recurrentes.
SECA
HUMEDA
NO PRODUCTIVA
PRODUCTIVA
Procesos irritativos originados en la laringe hasta la pleuraBronquitis, TBC incipiente, neoplasias pulmonares
ACOMPAÑADA O NO POR HIPERSECRECIÓN BRONQUIAL
CARACTERISTICAS DE LA TOS
SINUSITIS.
VEGETACIONES ADENOIDEAS.
AMIGDALITIS CRONICA.
FARINGITIS CRONICA.
Tos seca, en especial en posición de decúbito.
LARINGITIS
Aguda simple: Tos seca continua. Mas avanzada: Tos áfona, en TBC y LUES. Tos velada: Si el timbre aumenta, en laringitis estenosante, (CRUP) (tos perruna). Tos bitonal: por parálisis de una de las cuerdas vocales. En adenopatías que comprimen la tráquea, en aneurisma del cayado de la aorta, tumores del mediastino (parálisis del recurrente laríngeo).
CARACTERISTICAS DE LA TOS
TRAQUEOBRONQUITISTos inicial es entrecortada, seca y paroxismal, luego es grave y burbujosa, de tos crasa o húmeda que se hace productiva
CARACTERISTICAS DE LA TOS
CANCER BRONCOGÉNICO
La tos es el síntoma inicial mas frecuente.Al inicio es seca, luego de timbre metálico, se acompaña de disnea y hemoptisis.
FÍSTULAS ESÓFAGOTRAQUEOBRONQUIALES
La ingesta motiva accesos de tos con expulsión de partículas de alimento, moco o sangre.Si la fístula es pequeña solo los líquidos desencadenan tos.
CARACTERISTICAS DE LA TOS
QUISTES, CAVERNAS,ABSC
ESOS
sin tos, presenta si pasa al árbol bronquial.
TUBERCULOSIS Tos seca o húmeda, aislada o en accesos. Puede ser matutina, vespertina o post-prandial
PLEURITIS Si es de gran cavidad: tos seca, dolorosa y modificable por los cambios de posición
CAUSAS DE LA TOSBRONCOPULMONARES CARDIOVASCULARES
Laringitis.
Bronquitis Aguda y crónica
Cáncer broncogénico.
Adenoma bronquial.
Neumonía y bronconeumonía.Bronquiectasia.
Absceso pulmonar.
Infecciones pulmonares (TBC, hongos, histoplasmosis).
Fibrosis pulmonar.
Afecciones pleurales (Pleuritis, neumotorax)
Estenosis mitral.
Insuficiencia ventricular izquierda.
Shunt de I- D (Ductus, CIA, CIV).
Cor pulmonale
MEDIASTINICAS OTRAS
Tumores primarios: Lipomas, condromas, teratodermoides, neurofibromas, timomas.
Tumores metastásicos.
Linfomas.
Bocio intratoráxico.
Aneurisma del cayado de la aorta.
Granulomas.
Irritación subfrénica.
Alergias
Procesos óticos.
Las claves más importantes para conocer la causa de la tos se recogen anamnesis detallada.
1.¿Es la tos aguda, subaguda o crónica?
2. ¿Se observaban al principio síntomas propios de infección respiratoria?
3. ¿Es de carácter estacional o conlleva sibilancias?
4. ¿Incluye síntomas que sugieran goteo posnasal (secreción nasal, aclaramientofrecuente de la garganta) o reflujo gastroesofágico (pirosis osensación de regurgitación)? Sin embargo, la ausencia de estos síntomassugerentes no excluye ninguno de tales diagnósticos.
5. ¿Conlleva fiebre o esputo? En caso de acompañarse de esputo, ¿cuálesson sus características?
6. ¿Muestra el paciente también otra enfermedad u otros factores de riesgo(p. ej., fumador, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana[VIH], exposiciones ambientales)?
7. ¿Está tomando el paciente algún IECA?
EXPECTORACIÓN
EXPECTORACIÓN
Individuo sano: 100 ml de secreción bronquial
Traduce la presencia de un proceso anormal en el sistema broncopulmonar.
Es transportada por los cilios de la mucosa bronquial en forma de película y proyectada al exterior por un golpe de tos cuando forma acumulaciones.
ESPUTO: COLORBLANQUECINO FARINGITIS,
TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA, CRISIS ASMATICA
AMARILLENTO INFECCIONES CON LEUCOCITOS DEGENERADOS, A EXCEPCION DEL ASMA QUE SE PRODUCE POR DEGENERACION DE LOS EOSINOFILOS
VERDOSO PROCESOS PURULENTOS
VERDE GRISACEO CAVERNAS TUBERCULOSAS
GRISACEO LECHOSO CANDIDIASIS BRONQUIAL
HERRUMBROSO, ANARANJADO NEUMONIAS POR PNEUMOCOCO
ACHOCOLATADO ABSCESOS HEPATICOS, MEBIASIS BRONCOPULMONAR
ROSADO ASALMONADOHEMOPTOICO
EDEMA AGUDO DE PULMONCA BRONCOGENICO
ESPUTO: OLORYESO MOJADO, TIZA BRONQUIECTASIAS
PUTRIDO (PESCADO PODRIDO) ABSCESOS PULMONARES, EMPIEMAS PLEURALES ABIERTOS AL BRONQUIO
ESPUTO: SABOR
SALADOBRONQUITIS SIMPLEQUISTE HIDATIDICO NO SUPURADO
AMARGO PADECIMIENTOS HEPATICOS ABIERTOS AL BRONQUIO
ESPUTO:ASPECTO MACROSCOPICOMUCOSA TRAQUEOBRONQUITIS
BRONQUITIS CRONICAASMA
SEROSA EDEMA AGUDO DE PULMON CA BRONQUIOLOALVEOLAR
PURULENTA EMPIEMAS, ABSCESO SUBFRENICO
MUCOPURULENTA TRAQUEOBRONQUITIS AGUDACAVERNAS TBCBRONQUIECTASIASSUPURACIONES PULMONARESTUMORES SUPURADOS
SANGUINOLENTA (HEMOPTOICA)
CA BRONCOGENICO
VOMICA:Expulsión brusca y masiva fuera del árbol bronquial de una colección liquida o purulenta abierta en el.
Mayor de 300 cc
Puede producir sofocación y asfixia.
TIPOS:
TORAXICA: Absceso o quiste hidatídico del pulmón, mediastinitis, pleuresía purulenta.
EXTRATORAXICA: Absceso frénico y hepático abiertos a los bronquios.
HEMOPTISIS
Hemoptisis:Expulsión de sangre por la boca, mediante la tos, proveniente del árbol respiratorio situado por debajo de la glotis
Clasificación:
MINIMA O LEVE < 250 ML
MODERADA 250 – 500 ML
GRAVE 500 – 600 ML
FULMINANTE O MASIVA (PUEDE PRODUCIR MUERTE SUBITA POR ASFIXIA O SHOCK HIPOVOLEMICO)
> 600 ML
CAUSAS DE HEMOPTISIS
PULMONARES: CARDIOVASCULARES:
TBCBronquiectasiasCa broncogenicoAdenoma bronquialQuiste hidatidico pulmonarContusion pulmonarVasculitis pulmonar (granulomatosis de Wegener, Sx Goodpasture)
Estenosis mitralInfarto pulmonarHipertensión pulmonarFistulas AV pulmonares congénitasAneurisma disecante de la aorta
Otras: diastesis hemorrágicas, tto anticoagulante
Diagnostico diferencial
HEMOPTISIS HEMATEMESIS
Anamnesis Antecedentes respiratorios o cardiovasculares
Antecedentes digestivos
Pródromos Deseo de toser, calor retroesternal
Nauseas, sudor frío, mareos
Tos Si No
Aspecto sangre Roja rutilante, espumosa, sin restos de alimentos, no se coagula
Roja o negruzca, no espumosa con restos de alimentos, coagulable
Ph sangre Alcalino Acido
Evolución Persiste con esputos hemoptoicos
Comienza y termina bruscamente,melena
DISNEA“ Una sensación
subjetiva de respiración no confortable o
desagradable, en la que hay que valorar factores fisiológicos,
psicológicos, sociológicos y ambientales”
http://gentenatural.com/medicina/sintomas/imagen/disnea1.jpg
DEFINICIÓN DE DISNEA.. La American Thoracic Society la define como:
¨Vivencia subjetiva de dificultad para respirar, que incluye sensaciones subjetivamente diferentes, de intensidad variable .
Tal experiencia, es producto de interacciones entre factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales diversos y puede inducir respuestas secundarias de tipo fisiológico y conductual.¨
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DISNEADefinición
Sensación subjetiva de falta de aire (ahogo)Se produce cuando es necesaria una mayor fuerza
muscular para producir un cambio en el volumen pulmonar debido a una disminución de la distensibilidad de la pared o tejido pulmonar, o por un aumento de la resistencia al flujo aéreo.
LAS SENSACIONES AL RESPIRAR SON CONSECUENCIA DE LAS INTERACCIONES ENTRE:
.
IMPULSOS AFERENTES O
SENSITIVOS, QUE VIENEN DE LOS
RECEPTORES DE TODO EL APARATO
RESPIRATORIO
IMPULSOS EFERENTES O MOTORES DEL ENCÉFALO,
DIRIGIDOS A LOS MUSCULOS
RESPIRATORIOS.
LOS MECANISMOS DE INTEGRACIÓN ENCEFÁLICA
DE TODA ESA INFORMACIÓN.
Un estado patológico cualquiera, puede causar disnea por uno o más de estos mecanismos, dependiendo de la causa.
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DISNEA POR ESTÍMULOS EFERENTES MOTORES
.
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ESTÍMULOS EFERENTES O MOTORES DE LA CORTEZA
SE DIRIGEN A LOS MÚSCULOS
RESPIRATORIOS.
UNA PARTE VA DIRIGIDA A LA CORTEZA SENSITIVA, DONDE SE DONDE SE
REGISTRA LA INTENSIDADA DE ESOS REGISTRA LA INTENSIDADA DE ESOS IMPULSOSIMPULSOS MOTORES Y SU
PROPORCIÓN CON LOS ESTÍMULOS SENSITIVOS AFERENTES.
•1.-DEBILIDAD O PARESIA DEL FUELLE RESPIRATORIO O de los músculos respiratorios, (DIAFRAGMA en especial.)Ej:
Guillain Barré o un estado de ansiedaddonde LA CORTEZA SENSITIVA PERCIBE LA INTENSIDAD DESPROPORCIONALMENTE ALTA DE LOS ESTÍMULOS
EFERENTES MOTORES sin aferencias que lo justifiquen, Y LO PROCESA COMO NECESIDAD DE MAYOR ESFUERZO PARA
RESPIRAR. (DISNEA)
•2.- ANSIEDAD.
.
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I.- QUIMIO-RECEPTORES DEL CORPÚSCULO
CAROTÍDEO Y DEL BULBO.(Acidosis, hipoxemia o hipercapnia)
II.-MECANO-RECEPTORES PULMONARES. (Edema pulmonar,
Bronco-espasmo o Hipertensión pulmonar)
III.-METABO-RECEPTORES DE LOS MÚSCULOS ESTRIADOS.(ac. láctico)
RECEPTORES RESPONSABLES DE LOS IMPULSOS AFERENTES O RECEPTORES RESPONSABLES DE LOS IMPULSOS AFERENTES O SENSITIVOS, QUE PUEDEN PRODUCIR DISNEASENSITIVOS, QUE PUEDEN PRODUCIR DISNEA
DISNEA POR ESTÍMULOS AFERENTES SENSITIVOS O RETRO-ALIMENTARIOS.. .
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QUIMIO-RECEPTORES DEL CORPÚSCULO CAROTÍDEO Y
DEL BULBO.
MECANO-RECEPTORES
PULMONARES.
METABO-RECEPTORES DE LOS MÚSCULOS ESTRIADOS.
Son activados por: LA HIPOXEMIA, LA HIPERCAPNIA AGUDA Y LA ACIDEMIA.
provoca una mayor descarga de estímulos eferentes respiratorios y la percepción de
disnea.
MECANO-RECEPTORES sensibles al bronco- espasmo. Ubicados en la pared bronquial.
LOS RECEPTORES ¨J¨ ubicados en el intersticio pulmonar, son sensibles al edema intersticial y
Los RECEPTORES DE LAS ART PULMONARES sensibles a la presión de la art. Pulmonar.
LOS MTBR. DE LOS MÚSCULOS ESTRIADOS, SON ACTIVADOS POR EL TRASTORNO
BIOQUÍMICO LOCAL DURANTE EL ESFUERZO Y CONTRIBUYEN A LA DISNEA. (Ac. Láctico.)
DISNEA POR EL PROCESO DE INTEGRACIÓN DE LA INFORMACIÓN SENSORIAL.(Por discordancia.)
HAY DISNEA POR EL PROCESO DE HAY DISNEA POR EL PROCESO DE INTEGRACION,SI HAY DISCORDANCIA ENTRE INTEGRACION,SI HAY DISCORDANCIA ENTRE LOS:LOS:
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ESTÍMULOS EFERENTES O PRO-ALIMENTARIOS QUE LLEGAN A LOS
MÚSCULOS RESP.
LA RETROALIMENTACIÓN DESDE RECEPTORES QUE VIGILAN LA
RESPUESTA DEL FUELLE RESPIRATORIO. (ESTÍMULOS
RETRO-ALIMENTARIOS.)
POR EJEMPLO EN LA ANSIEDAD, SURGE LA DISNEA (CON PULMÓN SANO) O
SE AGRAVA, SI ADEMÁS, HAY UNA OBSTRUCCIÓN CRÓNICA MECÁNICA, COMO EL ASMA O EL EPOC.(DISNEA CON PULMÓN
ENFERMO)
Y
DISNEA Clasificacion
Según fase respiratoria alteradaInspiratoriaEspiratoriaMixta
Según la posicion del pacienteOrtopnea
Se presenta en decubito dorsal ( Asma)
Trepopnea Se presenta en decubito lateral (Derrame pleural)
DISNEA-Etiologia Según fase respiratoriaInspiratoria.
Cuerpo extrañoEdema glóticoLaringititsCa laringeo
EspiratoriaAsmaBronquitisCa bronquialCuerpos extraños
MixtaEdema pulmonarEmbolia pulmonarEPOCFibrosis pulmonarPleuritisNeumotoraxFracturas costales
Taquipnea: Aumento del numero de respiraciones por min. (> 20 en el adulto) suele acompañarse de conservacion de la amplitud; si hay disminucion de amplitud (respiracion superficial o corta) aumento de amplitud (polipnea).
Hiperpnea: Aumento de la amplitud de cada respiracion, conservando la frecuencia.
Bradipnea: disminucion de la frecuencia respiratoria por min < 16 en los adultos.
Ortopnea: desencadena en posición de decúbito y se alivia cuando el paciente adopta una posición erecta.
Aumento de la precarga Disfuncion ventricular izquierda (impide bombear toda la sangre que le llega) Aumenta la presion en el sistema venoso pulmonar Edema intersticialDisminucion de distensibilidad pulmonar (aumento de resistencia de las vias aereas)
ORTOPNEA
Disnea paroxística: se presenta en forma súbita, durante el día o la noche, casi siempre cuando el enfermo esta acostado y se alivia al asumir la posición de sentado o de píe.
Reabsorcion del edema de miembros inferiores
Aumenta el volumen sanguineo
Disminuye actividad del centro respiratorio durante el sueño
Disminucion de actividad adrenergica sobre el miocardio
DISNEA
Platipnea: Aparece cuando el paciente está de pie o sentado y desaparece en posición de acostado, no es frecuente en la práctica clínica.
TREPOPNEA: Disnea en el decubito lateral (por la existencia de un derrame pleural contralateral o una excesiva distopia del corazon)
Disnea psicogena: se asocia con alteraciones del estado de ánimo como la ansiedad; se manifiesta con disnea inspiratoria, suspirosa; el enfermo relata la sensación de falta de aire sin relación con el esfuerzo. No hay evidencia de patología pulmonar o cardiovascular y suele acompañarse de otras manifestaciones psicosomáticas.
Disnea de esfuerzo: se asocia al ejercicio físico, y de acuerdo a ello se divide en disnea de grandes, medianos o pequeños esfuerzos.
Disnea de reposo: es continua y ocurre incluso cuando el paciente está descansando o acostado, de ordinario se trata de un paciente que primero presento disnea de esfuerzo y que al final evolucionó a disnea de reposo.
DISNEA (NYHA)Clasificacion
Empeoramiento de la clase funcional previa Empeoramiento de la clase funcional previa Clase Funcional 0Clase Funcional 0: No Disnea: No Disnea Clase funcional IClase funcional I: Sensación de falta de aire al : Sensación de falta de aire al
correr en llano y al subir 2 pisos.correr en llano y al subir 2 pisos. Clase funcional IIClase funcional II: Disnea al subir 1 piso o al : Disnea al subir 1 piso o al
caminar unos 100 mts a paso normal.caminar unos 100 mts a paso normal. Clase Funcional IIIClase Funcional III: Incapacidad de realizar : Incapacidad de realizar
cualquier esfuerzo sin disnea.cualquier esfuerzo sin disnea. Clase Funcional IVClase Funcional IV: Disnea en reposo.: Disnea en reposo.
Semiologia respiratoriaCianosis Definición
Es la coloración azulada de la piel y las mucosas que se produce cuando la hemoglobina reducida es superior a 4g/ 100 ml.
Tipos: Central: La saturación arterial de oxígeno es
menor del 85%. Se observa, especialmente, en la conjuntiva y la lengua.
Periférica: Se produce por disminución del volumen minuto y/ o vasoconstricción periférica. Se observa en partes distales como manos, pies, nariz y mejillas.
Cianosis central
INSATURACION DE LA SANGRE ARTERIALPulmonar: hipoventilaciónRelación vent/perf alteradaPerturbación de la difusión de O2
Cardiovascular:Tetralogía de FallotSx de EisenmengerEbsteinFistulas A-V pulmonares
DERIVADOS ANORMALES DE LA HB:MetahemoglobinemiaSulfahemoglobinemia
Cianosis periférica
MAYOR EXTRACCION DE O2 A NIVEL TISULAR:ICCShockVasoconstricción /Reynaud)Obstrucciones arteriales o venosas.
CAUSAS DE CIANOSIS
CENTRAL PERIFERICA
Generalizada Localizada
Caliente Fría
Compromete mucosas
No
Acropaquia No
Poliglobulia No
Mejora con O2 No
No mejora con calor Mejora con calor
Desde cuando tiene la cianosis?Cede y luego ocurre?Se agrava con el frio?Se alivia con el masaje o el calentamiento?Relación de la cianosis con el esfuerzo?
DOLOR TORACICO
Dolor de origen pleuro-pulmonar TiposTraqueo-bronquial
Retroesternal como quemadura propagado a cara anterior del cuello
PleuralEn punta de costado irradiado a nervios
intercostales que aumenta con tos y respiracion.Diafragmatico
Dolor en base de hemitorax propagado a musculo trapecio
MediastinicoDolor retroesternal tipo peso u opresivo
propagado a cuello,nuca,hombros o brazos.
HIPO
Es un acto reflejo mediante el cual se produce una contraccion espasmódica del diafragma, con movilización brusca del tórax y del abdomen, con la producción de un ruido característico, debido al paso de aire a través del orificio glótico y vibraciones de las cuerdas vocales.
Causas:Ingesta de alimentos muy fríos o calientesUlcera gastroduodenal, Ca gástrico, hernia
hiatalIrritación peritonealPericarditis con derrameUremiaIM