Alteraciones de la coagulacin - Tratamiento anticoagulante -
Trastornos de la coagulacin -Leucemia -Coagulacin intravascular
Otras alteraciones pared vascular - Arteriosclerosis -
Inflamatorias - Infecciosas - Txicas por drogas - Diseccin
Trombosis venosa Hemorragia cerebral Tumor intracraneal Idioptica
(15%) Hemorragia Subaracnoidea Etiologas HSA espontnea
Diapositiva 6
Aneurismas intracraneales Clasificacin Caractersticas generales
Sntomas del aneurisma no roto
Diapositiva 7
Aneurismas por radiacin - Suelen ser fusiformes y mltiples
Aneurismas disecantes - Ms frecuentes en el territorio
vertebrobasilar - Cursan con HSA y tienden al resangrado.
Aneurismas gigantes - Tamao > 25 mm. Son el 5% de los aneurismas
- Sntomas por efecto de masa, trombosis, HSA - Localizaciones ms
comunes: - El 60% en la cartida interna (cavernosa y
supraclinoidea) - Alta morbi-mortalidad quirrgica, sobretodo los
basilares Aneurismas inflamatorios - Lesin de pared por inflamacin
linfoctica crnica - Complicacin en lupus, poliarteritis, clulas
gigantes Aneurismas. Clasificacin y caractersticas Aneurismas
intracraneales
Diapositiva 8
Aneurismas traumticos - Muy raros. Se producen por lesin de la
elstica interna Aneurismas infecciosos - Se localizan en las ramas
ms distales de la art. Silviana. - Bacterianos: Endocarditis, (5%),
sfilis, infeccin de vecindad - Fngicos: Infecciones craneofaciales:
Aspergillus y Phycomycetes Aneurismas arterioesclerticos o
dolicoectsico - Suelen ser fusiformes. Ms frecuentes en sistema
vertebrobasilar - Son el 1% de los aneurismas y raramente dan HSA
Aneurismas neoplsicos metastsicos - Embolizacin de clulas de
mixoma, coriocarcinoma, etc. - Tratamiento quirrgico y con reseccin
del segmento daado Aneurismas. Clasificacin y caractersticas
Aneurismas intracraneales
Diapositiva 9
Aneurismas. Clasificacin y caractersticas Aneurismas congnitos
Prevalencia Series de autopsias 1 - 6 % Series angiogrficas 0.5 - 1
% Localizacin de los aneurismas Circulacin anterior (80-85 %)
Circulacin posterior (15-20%) Cerebral anterior - Comunicante A
Cartida interna - Comunicante P Trifurcacin Cerebral media
Bifurcacin Basilar Vertebral - PICA
Diapositiva 10
Aneurismas intracraneales Clasificacin y caractersticas
generales Aneurismas congnitos La frecuencia aumenta con la edad -
Mayor incidencia 35-50 aos. Ms frecuente en mujeres En el 15-20% de
casos los aneurismas son mltiples Riesgo de sangrado en aneurismas
asintomticos: 0,50- 2%/ao Existe una relacin entre aneurismas y
trastornos hereditarios - Poliquistosis renal (***). El 10% tienen
aneurisma - Sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV - Sndrome de Marfan -
Neurofibromatosis tipo I
Diapositiva 11
Aneurismas intracraneales Clasificacin y caractersticas
generales Aneurismas congnitos - Localizacin El 85 % se localizan
en la circulacin anterior - Frecuencia Representan el 80-90% de los
aneurismas - Patogenia Factores congnitos, hereditarios, adquiridos
- Clnica Aproximadamente un 50% sern sintomticos - Derrame
centinela o de aviso - Isquemia (embolia o trombosis) - Efecto de
masa y crisis epilpticas - Hemorragia subaracnoidea
Diapositiva 12
Aneurismas intracraneales Sntomas por efecto de masa -
Aneurismas de la arteria cartida interna - Segmento cavernoso -
Dficit de pares III, IV, V y/o VI - La HSA es rara - Segmento
oftlmico - Dficit del II par - Segmento de A. Comunicante Posterior
- Dficit III par, campimtrico y motor - Riesgo alto de HSA.
Urgencia mdica - Aneurismas de la arteria cerebral media - Dficit
sensitivo/motor, crisis lbulo temporal, disfasia
Diapositiva 13
Aneurismas intracraneales Sntomas por efecto de masa Aneurismas
saculares - Aneurismas de la arteria cerebral anterior - Es raro
que lleguen a tener gran tamao - Sntomas por compresin de lbulo
frontal - Aneurismas de la arteria vertebral - Suelen estar cerca
de la PICA - Dficit de pares IX, X, XI - Aneurismas de la arteria
basilar - Se originan de los vasos terminales del pex - Suelen
cursar con dficit III par y hemiparesia
Diapositiva 14
Factores de riesgo ambientales Tabaco Fumadores tienen mayor
riesgo que los no fumadores HTA crnica ms riesgo, pero menos que
tabaquismo HTA Hemorragia subaracnoidea ? Drogas Drogas
simpticomimeticas: Anfetaminas, cocana ? Alcohol Factor de riesgo
independiente (consumos elevados) Factores hormonales En menopausia
ms riesgo que premenopausia Los AO aumentan el riesgo en sinergia
con HTA y tabaco Hemorragia subaracnoidea
Diapositiva 15
Inicio de sntomas en relacin con esfuerzo (30%) Cefalea intensa
estallido (90%), a veces irradiacin raqudea Nuseas, vmitos,
inquietud, agitacin, Alteracin nivel de conciencia (50%). Suele
recuperar en horas Sntomas focales - Efecto de masa del aneurisma -
Efecto de masa del sangrado - Vasoespasmo arterial e isquemia
secundaria Sntomas transitorios previos (30% de los pacientes) -
Sntomas focales: afasia, paresia, diplopia - Cefalea migraosa
Manifestaciones Clnicas Hemorragia subaracnoidea
Diapositiva 16
Sndrome menngeo. - Rigidez de nuca. Signos de Kernig y
Brudzinsky - Puede estar ausente al inicio, en ancianos y en nios
Fondo de ojo. - Edema de papila - Hemorragia subhialoidea
Leucocitosis. Hiperglucemia. Hipertermia En ocasiones soplos
craneales (orbitario, craneal). Alteraciones en el ECG. - Arritmia
cardiaca - Onda U grande, ondas P y T picudas - Intervalo PR corto,
segmento QR largo Manifestaciones Clnicas
Hemorragia subaracnoidea Manifestaciones Clnicas Clasificacin
Clnica de la HSA. (Escala de Hunt y Hess) Grado 1 Cefalea No signos
neurolgicos Grado 2 Cefalea moderada a intensa y/o meningismo No
dficit focal salvo paresia nervios craneales Grado 3 Somnolencia o
confusin Signos neurolgicos leves Grado 4 Estupor Hemiparesia
moderada o hemiplejia Grado 5 Estado de coma Rigidez de
descerebracin o flacidez
Diapositiva 19
Hemorragia subaracnoidea
Diapositiva 20
- Representa el 10% de todas las HSA - La sangre se localiza en
las cisternas perimesenceflicas con su epicentro inmediatamente
anterior al mesencfalo - La arteriografa cerebral en la mayora de
casos es normal. - El 50% de las HSA sin aneurisma son
perimesenceflicas. - Clnicamente son menos graves. Suelen tener
excelente evolucin - Causa desconocida, posiblemente sangrado
capilar o venoso - En este tipo de HSA no es preciso repetir la
angiografa. HSA perimesenceflica Manifestaciones Clnicas:
Hemorragia subaracnoidea
Diapositiva 21
Resangrado: El mayor riesgo se centra durante el 1 da (4% de
los pacientes) El riesgo acumulado durante las dos 1 semanas es el
20% El resangrado condiciona una mortalidad del 40-60% El riesgo de
resangrado parece ser mayor en algunos casos: - TAs inicial >170
mmHg - Disminucin del nivel de conciencia - Edad avanzada
Complicaciones Neurolgicas Hemorragia subaracnoidea
Diapositiva 22
Vasoespasmo Aparece sobretodo entre la 1 y 2 semana Suele
localizarse en la vecindad del aneurisma roto Aparece en el 60-70%
de HSA, pero es sintomtico en el 30% El 50% de vasoespasmos
sintomticos progresa hacia el infarto La mortalidad por vasoespasmo
e infarto en la HSA es del 7% Es la causa principal de
morbi-mortalidad retardada El principal factor predictor es la
cantidad de sangre extravasada Hemorragia subaracnoidea
Complicaciones Neurolgicas
Diapositiva 23
Convulsiones El 25% de los pacientes desarrollan crisis
convulsivas La mayora de las crisis se presentan en el primer da
Las convulsiones empeoran el pronstico (mayor resangrado Factores
de riesgo: aneurisma silviano, infarto, hematoma Hidrocefalia En la
fase aguda de la HSA - El 14-34% cumplen criterios clnicos de
hidrocefalia - La hidrocefalia suele resolverse espontneamente - La
hidrocefalia es de carcter obstructivo La hidrocefalia en la fase
crnica es de naturaleza comunicante Hemorragia subaracnoidea
Complicaciones Neurolgicas
Diapositiva 24
Hemorragia subaracnoidea Diagnostico Sospecha clnica HSA
Sospecha clnica HSA TC cerebral TC cerebral Puncin Lumbar
Arteriografa cerebral Si existe Contraindicacin Angio-RM / Angio-TC
Si es negativa Repetir arteriografa Arteriografa cerebral Si existe
Contraindicacin Angio-RM / Angio-TC Si es negativa Repetir
arteriografa Positiva Negativa
Diapositiva 25
TAC cerebral - Preferiblemente con cortes de 3 mm - Es la
tcnica diagnstica de eleccin y la 1 a realizar - Primero sin
contraste para detectar la HSA - Despus con contraste para intentar
definir la etiologa Puncin lumbar - Slo si la TC es negativa y
persiste sospecha clnica - Puede ser normal en las 12 primeras
horas - Es diagnstica al 100% entre las 12 horas y 2 semanas -
Prueba de tres tubos: xantocroma por espectrofotometra Hemorragia
subaracnoidea Diagnstico
Diapositiva 26
Hemorragia subaracnoidea TAC cerebral Confirma el diagnstico de
HSA - Positividad del 98-100% : primeras 12 horas - Positividad del
93% : primeras 24 horas - Positividad del 50% : primera semana
Localizacin de la HSA - Cisterna quiasmtica - Cisura
interhemisfrica - Cisura de Silvio - Cisternas perimesenceflicas
Puede mostrar la etiologa (aneurisma o MAV) Informa del tamao
ventricular La TC puede ser normal (anemia, sangrado mnimo)
Diapositiva 27
Hemorragia subaracnoidea ESCALA DE FISHER: Grado I: No se
visualiza sangre en la TAC Grado II: Sangre en una capa fina < 1
mm de capa vertical Grado III: Cogulos localizados, capa gruesa =
> 1 mm de capa vertical Grado IV: Sangre intracerebral o
intraventricular con o sin capa gruesa en el espacio
subaracnoideo.
Diapositiva 28
Indicada cuando la TAC es negativa En estadios tardos de la HSA
Deteccin de malformaciones de tronco Diagnstico de hemosiderosis
tras HSA repetidas Deteccin de aneurismas trombosados Identifica
origen de HSA si hay varios aneurismas La HSA puede detectarse en
T2* y FLAIR RM cerebral Hemorragia subaracnoidea Diagnstico
Diapositiva 29
Arteriografa - Es imprescindible en el estudio de la HSA - Si
angiografa negativa (20% ), repetir en 2 semanas - Debe incluir los
4 grandes troncos arteriales -En el 20% de las HSA hay mltiples
aneurismas Doppler transcraneal - Para diagnstico y monitorizacin
de vasoespasmo Angio-RM / Angio-TC - Si est contraindicada la
arteriografa cerebral Hemorragia subaracnoidea Diagnstico
Diapositiva 30
Hemorragia subaracnoidea Diagnstico TC sin contraste
Diapositiva 31
Hemorragia subaracnoidea Diagnstico: TC sin contraste
Diapositiva 32
Hemorragia subaracnoidea Diagnstico TC sin contraste
Arteriografa TC sin contraste Aneurisma gigante arteria cartida
interna
Hemorragia subaracnoidea Tratamiento Medico: Medidas generales;
Reposo absoluto en cama (elevacin cabecera 30) Control TA, pulso,
temperatura Dieta absoluta 24-36 horas Enemas / laxantes cada 48
horas Profilaxis del tromboembolismo: HBPM Control alteraciones
ECG: betabloqueantes Control de la agitacin, cefalea, crisis
epilpticas Control hidroelectroltico (natriuresis elevada,
hipovolemia)
Diapositiva 36
Hemorragia subaracnoidea - Dolor Morfina: (combina analgesia y
sedacin) - Ajustar dosis segn escala de dolor. - Debe
administrarsecon antiemtico y precaucin con retencin urinaria.
-Monitoreo respiratorio continuo -Laxantes: Lactulosa u otros. -
Anticonvulsivantes solo si presenta convulsin: DFH TRATAMIENTO:
MEDIDAS GENERALES
Diapositiva 37
Prevencin/Tratamiento del Vasoespasmo / IC Nimodipino - Inicio
precoz, con aumento progresivo de la dosis - Da 0 a 14: Dosis de
hasta 30 ug/kg/hora, endovenoso/oral - Precaucin: hipotensin y
bradicardia - Das 15 a 30: Dosis de 60 mg/4 horas, oral - Tras
clipaje o embolizacin: Mantener al menos 1 semana - Mejora el
pronstico funcional y vital. Expansin de volumen - Fluidoterapia,
soluciones coloides, etc Hemorragia subaracnoidea Tratamiento
Medico Especifico
Diapositiva 38
Tratamiento mdico especfico Prevencin/Tratamiento del
Vasoespasmo / IC Terapia Triple H - Hemodilucin, hipervolemia,
hipertensin arterial - Slo aplicable en pacientes con aneurismas ya
clipados - Riesgos: insuficiencia cardiaca, resangrado, edema,
coagulopatias - Recomendacin Clase IV-V, nivel C Angioplastia
transluminal supraselectiva Nimodipino intra-arterial - En caso de
vasoespasmo resistente tratamiento convencional Hemorragia
subaracnoidea
Diapositiva 39
HIPERTENSION ENDOCRANEANA METAS DE TRATAMIENTO Presin Intra
Cerebral : < 20 mm Hg Presin de Perfusin Cerebral: > 70 mm Hg
Sat O2: > 92% FeO2: 24 42% Vel normales en el doppler con IP 0,7
1,1 Hemorragia subaracnoidea
Diapositiva 40
INDICACIONES DE VENTRICULOSTOMIA Pacientes en mal grado
Hidrocefalia Inundacin ventricular Posop. de drenaje de HIC
voluminosa Hemorragia subaracnoidea
Diapositiva 41
TRATAMIENTO: MANEJO DE LA HEC Posicin de la cabeza a 30
Normovolemia y ligera hiperosmolaridad Normo o ligera hipertensin
arterial Normotermia o ligera hipotermia Ventilacin en la modalidad
controlada Sedacin, analgesia y relajacin Evitar convulsiones
Evitar hiperglucemia Hemorragia subaracnoidea
Diapositiva 42
TRATAMIENTO: MEDIDAS ESPECIFICAS El manitol se administra en
una dosis de 0,25 1,5 g/Kg Efecto osmtico Efecto hemodinmico (de
acuerdo al estado de la autorregulacin) Efecto mximo entre 20 y 60
minutos Reponer las prdidas urinarias como solucin fisiolgica
Hemorragia subaracnoidea
Diapositiva 43
TRATAMIENTO: MEDIDAS ESPECIFICAS Bolos de cloruro de sodio
hipertnico 100 300 ml al 3 7,5% Corrige cuadros de hipovolemia e
hipotensin arterial Disminuye el contenido de agua cerebral
Indicado en pacientes isqumicos y sodio < 145 mEq/l Hemorragia
subaracnoidea
Diapositiva 44
TRATAMIENTO: MEDIDAS ESPECIFICAS Los barbitricos en altas
dosis: bolo de 2,5 mg/Kg en 5 e infusin 1 6 mg/Kg/h Disminuyen la
CMRO2, FSC, VSC y la PIC Pueden provocar hipotensin arterial
Indicados en pacientes hipermicos y cuando la HEC es refractaria
Hemorragia subaracnoidea
Diapositiva 45
Pronstico La HSA condiciona una importante morbi-mortalidad 1-
Elevada mortalidad - Inmediata tras la HSA, del 25% (*) - En el
primer mes, del 35-45% (*) - La mortalidad se centra en la primera
semana 2- Marcadores clnicos de peor evolucin: - Disminucin inicial
del nivel de conciencia - Dficit neurolgico focal: - Vasoespasmo /
Resangrado 3- Secuelas en el 50-60% de los supervivientes
Hemorragia subaracnoidea
Diapositiva 46
H y H I y II: 75 90% de buena recuperacin 5 15% de estado veg.
y muerte H y H III: 55 75% de buena recuperacin 15 30% de estado
veg. y muerte H y H IV: 30 50% buena recuperacin 35 45% de estado
veg. y muerte H y H V: 5 15% de buena recuperacin 75 90% de estado
veg. y muerte PRONOSTICO a los 6 meses Hemorragia
subaracnoidea