SHOCK
Dr. Eduardo Induni L.
Shock
Definición
• Incapacidad del organismo para
mantener un adecuado aporte de
oxigeno y nutrientes a los tejidos
Shock
Definición
• Incapacidad de los tejidos para utilizar
el oxigeno y los nutrientes
Shock
Parámetros
• PAS < 90 mmHg
• PAM < 60 mmHg
• Caída en más de 40 mmHg de presión
basal
Shock
Parámetros
Evidencia de hipoperfusion organica:
• Cambios del estado mental
• Oliguria
• Acidosis lactica
Shock
Categorias
• Cardiogenico
• Hipovolemico
• Distributivo
• Obstructivo
Shock
Gasto cardiaco
PA = GC x RVP
GC = PA / RVP
Curva de Presión Volumen Otto Frank 1890
Curva de Blix-Frank-Starling
Shock
Medición de valores
• Presión enclavada pulmonar
• Resistencia vascular sistémica
• Presión arterial media
Presiones intracavitarias
Trazos de presión durante introducción
de catéter de Swann-Ganz
Monitor de gasto cardiaco
Ultrasonografía
Contractibilidad
Valoración de volemia
- Colapso de venas
cavas
Taponamiento
Shock Cardiogénico
• Lesion de > 40 % musculo cardiaco
(IM)
• Ruptura de musculo papilar
• Ruptura Valvular
• Comunicacion interventricular aguda
Funcion ventricular
Fracción de eyección
FE = VS / LVEDV
• Normal >60%
• Disfuncion leve 50-60
• Disfuncion moderada 35-50
• Severa <35%
Shock cardiogénico
• Gasto cardiaco deprimido
• PCP Aumentada
• RVP Aumentada
• Volumen de latido sistolico disminuido
Shock Hipovolémico
• Volumen intravascular depletado
• Hemorragia
• Vomitos
• Diarrea
• Deshidratacion
• Perdidas a tercer espacio
Shock Hipovolemico
• Gasto cardiaco deprimido
• PCP disminuida
• RVP alta
Shock distributivo
• Shock septico
• Anafilaxia aguda
• Insuficiencia suprarrenal aguda
• Shock neurogenico
Shock distributivo
• Gasto cardiaco aumentado o normal
• PCP disminuida
• RVP disminuidas
Shock Obstructivo
• Obstrucción mecánica al llenado
cardíaco
• Taponamiento cardíaco
• Neumotórax a tensión
• Embolismo pulmonar masivo
Shock obstructivo
• Caída de >10 mmHg en inspiracion
• Gasto cardiaco deprimido
• RVP aumentada
• PCP Puede estar > o <
Perfil hemodinamico del
Shock Tipo de
Shock PCP GC RVP
Cardiogenico + - +
Hipovolemico - - +
Distributivo - + -
Obstructivo
Taponamiento + - +
Embolismo - - +
Principios de manejo en
Shock
• Incrementar gasto cardiaco
• Aumentar la presion sanguinea
• Optimizar el contenido de oxigeno
Principios de manejo del
Shock
• Mejorar precarga
• Mejorar contractibilidad
• Optimizar la RVP
• Aumentar el transporte de Oxigeno
• Control del ritmo cardiaco
• Monitorizar (sonda foley)
Shock Cardiogénico
• Mejorar funcion miocardica
• Tratamiento de arritmias
• PCP aumentada aun con hipovolemia
• Prueba de volumen
• Disminuir RVP (Nipride)
Shock Cardiogenico Aumentar Contractilidad :
• Dobutamina / Dopamina
• Norepinefrina / Adrenalina
Asistencia Ventricular:
• Balon de contrapulsacion aortica
• LVAD
Resolver causa:
• Trombolisis / Angioplastia / Cirugia
.
BIA Inflado
BIA Desinflado
Flujo Coronario
Aumento de Perfusión
a las Arterias Coronarias
mm
Hg
C
D
A
B
E
F
Disminuye demanda de O2
por el miocardio
120
100
80
B
LVAD
IMPELLA
ECMO
STENT CORONARIO
Shock Hipovolemico
• Reposicion de liquidos
• Cristaloides: Lactato de Ringer/ Salino
0.9%
• Coloides: Plasma , almidones ,
Dextranes,Hemacel,Gelofusin.
• Tratamiento quirurgico
Shock Hipovolemico
• Reposicion de liquidos:
• Vias centrales
• Vias Perifericas
• 2 Cateteres cortos ,lumen amplio
• #14
Shock distributivo
• Sindrome de respuesta inflamatoria
sistemica
• Reposicion de volumen
• Adecuada instauracion de
antibioticoterapia en sepsis
• Drenaje quirurgico
Shock distributivo
• Uso de inotropicos
• Shock anafilactico : Epinefrina +
Volumen
• Insuficiencia Adrenal: Corticosteroides
+ Volumen + inotropicos
Shock Distributivo
Shock neurogenico
• Lesion espinal alta
• Hipotension / Bradicardia / paralisis
flacida/ ausencia de reflejos /priapismo
• Reposicion de volumen / vasopresores
Shock Obstructivo
• Resolver la obstruccion cardiaca
• Drenaje de taponamiento
• Descompresion de neumotorax
• Uso de volumen como tratamiento
temporal
PULSO PARADÓJICO
Inspiración
Neumograma
Arteria humeral
ELECTROCARDIOGRAMA
I
II
III
II
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
20 –
18 –
16 –
14 –
12 –
10 –
8 –
6 –
4 –
2 –
0 –
- 2 –
- 4 –
– 150
– 125
– 100
– 75
– 50
– 25
– 0
20 60 100 140 180 220 260
Presión arterial
Taponamiento cardíaco
45°
45°
Tratamiento del Shock
Inotropicos
• Dopamina
• (Dosis dopaminergica) : 2-3 microgr/kg
• Dosis beta: 4-10 microg/kg
• Dosis alfa: >10 microg/kg
• >25 microg/kg mejor usar norepinefrina
Tratamiento del Shock
Inotropicos • Dobutamina
• Beta agonista
• Inotropico positivo con poco cronotropismo
• Frecuencias de isquemia > 120 x min
• Vasodilatacion pulmonar
• Hipotension inicial
• Dosis de 5 a 20 microg/kg
Tratamiento del Shock
Inotropicos
• Adrenalina
• Alfa y beta agonista
• Inotropo y conotropo positivo
• Dosis de inicio 0,1 microg/kg
aumentando de acuerdo a necesidades
• Aumento de consumo de O2 e isquemia
Tratamiento del Shock
Inotropicos
• Norepinefrina ( Levophed)
• Alfa agonista potente
• Puede usarse en combinacion con
Dopamina \ Dobutamina
• Dosis inicial de 0.05 microg/kg
• Frecuencia de isquemia >120 x min
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