Sindrome Hepatorrenal
Dr. Ignacio García V.Julio 2015
Definiciones: SHR
Falla renal funcional sin cambios
histológicos significativos y
potencialmente reversible en un paciente
con enfermedad hepática y ascitis
Hani M. Semin Respir Crit Care Med 2012;33:55–69
Epidemiología
La prevalencia a disminuido los últimos 20 años
Riesgo de SHR tipo 1 de 2,6% y tipo 2 del 5%
Probabilidad acumulada a 5 años del 11,4%
50% de los cirróticos desarrollaran IRAPlanas R. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(11):1385–1394Wong LP. Kidney Int 2005;68(1):362– 370Montoliu S. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8(7):616–622Moreau R. Gastroenterology 2002;122(4):923–930
• Falla prerenal:≈ 60%
• SHR tipo 1: 20%• SHR tipo 2: 6,6%
SHRAlteración de la función renal en falla hepática
grave.Totalmente reversibleSin respuesta a expansión de volumen
Prevalencia de HRS en pacientes afectados por cirrosis y ascitis es de 18% después de 1 año, aumentando a 39% a los 5 años.
Se deben descartar causas primarias de AKIhipovolemia, infección, nefrotoxicos y otras
nefropatíasTreatment and management of ascites .Ther Adv Gastroenterol 2015, Vol. 8(2)
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Historia NaturalMortalidad a 2 semanas del 80% sin
tratamiento en SHR tipo 1
10% de sobrevida a 3 meses
SHR tipo 2: sobrevida media de 6 meses
Terapia vasoconstrictora sobrevida a 3 meses fue del 20% y 40% para tipo 1 y 2
Ginès P. Lancet 2003;362(9398):1819–1827Salerno F. J Hepatol 2011;55(6):1241–1248
Pere Ginès, M.D., and Robert W. Schrier, M.D. Renal Failure in Cirrhosis. N Engl J Med 2009;361:1279-90.
SHRSHR se diagnostica por exclusión de otras formas de falla
renal.
Los criterios diagnósticos propuestos inicialmente por International Ascites se actualizaron en 2007.
Existen dos tipos de SHR.Tipo 1
Rápido deterioro de la función renal definida como un aumento en la creatinina 2x basal y> 2,5 mg/dl dentro de 2 semanas.
Tipo 2 Deterioro lento y gradual de la función renal con creatinina > 1,5
mg/dl, a menudo en paralelo al empeoramiento de la cirrosis y de la hipertensión portal, y que lleva a ascitis refractaria
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No se incluyó diuresis como criterio diagnóstico
1. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: Revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j 968–974
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SHREn casi el 50% de los pacientes con SHR, se
identifican uno o más factores precipitantes:infecciones bacterianas (57%).Hemorragia gastrointestinal (36%).paracentesis evacuadora (7%) También se puede desarrollar de una manera
aparentemente espontánea.
Treatment and management of ascites .Ther Adv Gastroenterol 2015, Vol. 8(2) 83–100
Factores Precipitantes
Hartleb M. World J Gastroenterol 2012; 18(24): 3035-3049
1. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: Revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j 968–974
Tratamiento
Tratamiento específicoEl enfoque terapéutico actual incluye la
administración de agentes vasoconstrictores combinados con albúmina.
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Aumento VCE central
Aumento de PA
Aumento de la perfusión
renal
Disminución mecanismos
autorregulación
Activación de vasopresores
Vasoconstricción esplácnica
Resistencia vascular renal
TratamientoTerlipresina
Bolo 0,5 – 2 mg ev c/4-6 hrs. Aumentar dosis si no hay mejora de crea hasta máximo de 12 mg/día. En combinación con albúmina.
Infusión continua 4 mg/día. Aumentar dosis si no hay aumento en PAM > 10 mmHg o mejora de crea hasta máximo de 12 mg/día. En combinación con albúmina.
Noradrenalina Infusión continua con dosis de inicio de 0,5 mg/hr. Aumentar dosis
si no hay aumento en PAM > 10 mmHg o mejora de crea hasta máximo de 3 mg/hr. En combinación con albúmina.
Midodrina + Octreotide Midodrina 7,5 – 12,5 mg, 3 veces al día vo para aumentar PAM >
10 mmHg. Octreotide 200 mcg, 3 veces al día, sc
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Albúmina1 g/Kg el primer día, luego 20-40 g/día.
Mitra K Nadim, Et al. Hepatorenal syndrome: the 8 th international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care 2012, 16:R23
Profilaxis SHRTratamiento rápido y adecuado de estado
hipovolémico.Aporte de albúmina en PBE.Aporte de albúmina en paracentécis de grandes
volúmenes.Profilaxis ATB en pacientes con alto riesgo de PBE.Suspensión de β-Bloqueadores en pacientes con
ascitis recurrente y refractaria.Suspensión de AINEs en descompensación portal.Profilaxis de nefropatía por medio de contraste en
pacientes cirróticos.Treatment and management of ascites .Ther Adv Gastroenterol 2015, Vol. 8(2)
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• líquido ascítico bajo en proteínas (<15 g/L)• Insuficiencia hepática avanzada (Child > 10)• Bilirrubina > 3 mg/dl• Sodio sérico < 130 mmol/lt• Crea > 1,2 mg/dl
Otras TerapiasTerapias de reemplazo renal se han utilizado
en pacientes con SHR Tipo 1, en espera Tx hepático.
TSR no se considera tratamiento de primera línea, dado que no corrige la alteración fisiopatológica subyacente.
TSR debe reservarse para pacientes en espera de Tx hepático.
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Tratamiento SHR: Resumen
Renal and circulatory dysfunction in cirrhosis. Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 1135–1145
Tx Hepático
Bibliografía1. Pere Ginès, M.D., and Robert W. Schrier, M.D. Renal Failure in Cirrhosis.
N Engl J Med 2009;361:1279-90.2. Ezequiel Rodríguez, Et al. Terlipressin and albumin for type-1
hepatorenal syndrome associated with sepsis. Journal of Hepatology 2014 vol. 60 j 955–961
3. Cláudia Fagundes, MD, and Pere Ginès, MD, PhD. Hepatorenal Syndrome: A Severe, but Treatable, Cause of Kidney Failure in Cirrhosis. Am J Kidney Dis. 59(6):874-885. © 2012 by the National Kidney Foundation
4. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: Revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j 968–974
5. Mitra K Nadim, Et al. Hepatorenal syndrome: the 8 th international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care 2012, 16:R23
6. Renal and circulatory dysfunction in cirrhosis. Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 1135–1145
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