SÍNDROME DE APNEA-HIPOPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
(SAHOS)
SUSANA SOLER ALGARRA
UNIDAD DE SUEÑO/CENTRO MÉDICO MILENIUM-SANITAS
VALENCIA
Del “síndrome de Pickwick” al SAHOS
“En 1965 Jung y Kuhlo demostraron que el sueño profundiza durante
las apneas y que un alertamiento electroencefalográfico ocurre
cuando reaparece la respiración; también demostraron que la
hipercapnia no causaba la somnolencia y que esta podía ocurrir
incluso en sujetos cuyos análisis de gases mostraban valores
normales durante la vigilia. Estos hallazgos fueron confirmados por
Gastaut y cols en 1965 y 1966, y por Lugaresi en 1968, y además
demostraron que la mayor parte de las apneas periódicas estaban
complicadas por obstrucción total o parcial de la vía aérea
superior.”
Lugaresi y cols, 1968
SAHOS. Concepto
• Colapso repetitivo completo (apnea) o incompleto
(hipopnea) de la vía aérea superior (VAS) mientras el
paciente está durmiendo
• El cierre de la VAS determina un incremento del esfuerzo
respiratorio y de la presión intratorácica, que inducen un
alertamiento parcial (arousal), que facilita un aumento del
tono de los músculos dilatadores de la VAS, reabriéndose esta
• El carácter repetitivo de este proceso condiciona muchos de
los síntomas de los pacientes, así como las consecuencias
cardiovasculares y metabólicas del síndrome
SAHOS. Prevalencia
11 estudios entre 1993 y 2013 (IAH ≥ 5):
* 22 % (9-37%) hombres
* 17 % (4-50%) mujeres
Franklin KA. J Thorax Dis 2015;7(8):1311-1322
IAH ≥ 15 (Suiza):
* 49.7% (hombres) y 23.4% (mujeres)
* IAH > 20.6 asociado a HTA (o.r. 1.6) DM2 (o.r. 2.0) Síndrome
Metabólico (o.r. 2.8) y Depresión (o.r. 1.92)
Heinzer RC. Lancet Respir Med 2015;3(4):310-318
IAH ≥ 15 (USA):
* 30-49 años: 10 % hombres y 3 % mujeres
* 50-70 años: 17 % hombres y 9 % mujeres
Peppard PE. Am J Epidemiol 2013;177(9):1006-1014
PREVALENCIA/Envejecimiento
Martínez-García MA, Duran-Cantolla J, Montserrat JM. El síndrome de Apneas-hipopneas
durante el sueño en edades avanzadas. Arch Bronconeumol 2010;46(9):479-488
Bliwise DL. Normal aging. En Kryger MH,Roth T, Dement WC, eds. Principles
and Practice of SLEEP MEDICINE,3rd ed. Philadelphia: Saunders;2000. p 26-42
FACTORES QUE AUMENTAN LA COLAPSABILIDAD DE LA VAS
CON EL ENVEJECIMIENTO: - aumento de resistencia de la VAS al dormir - reducción luz faríngea por acumulo de grasa - disfunción muscular laríngea - alteración reflejos dilatadores de la faringe - alteración estructura del sueño
- inestabilidad control respiratorio en el sueño - incremento comorbilidad
Morbilidad/Mortalidad
OBESIDAD
Ravesloot MJL, et al. Obstructive sleep apnea is
underrecognized and underdiagnosed in patients
undergoing bariatric surgery.
Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:1865-1871
• IMC 25-27.9 k/m2 …….. 25% OSA
• IMC > 28 k/m2 ………… 41% OSA
• Mórbida ………………… 78% OSA
• Niños obesos …………… 46% OSA
• > 65 años …. No diferencia entre
IMC de 25-29.9 y 20-24.9
TEJIDOS BLANDOS: • Hipertrofia
• Engrosamiento paredes faringe
• Inflamación por roncopatía
• Retención líquidos
ANOMALÍAS ÓSEAS: • Micrognatia/retrognatia
• Posición baja Hioides
OBESIDAD: • Depósitos grasos
• Fallos control neuromuscular
• Reducción volumen pulmonar
POSICIÓN SUPINO: • Retrasa posición lengua
• Disminuye tracción tráquea
REDUCCIÓN VOLUMEN
PULMONAR DURANTE EL SUEÑO:
menor tracción de la tráquea
TAMAÑO FARINGE: aumento de
longitud de la VAS
SEXO MASCULINO: • Mayor acúmulo de grasa
• Aumento tamaño zona
colapsable de la VAS
EDAD: • Incremento depósitos grasos
• Deterioro control neuro-muscular
SAHOS. Patogénesis
• Interacción entre:
- compromiso anatómico faríngeo
- disfunción sueño-dependiente de la musculatura
dilatadora de la VAS
• Control ventilatorio inestable (“loop gain” alto)
• Volumen pulmonar espiratorio final bajo
• Posible edema de la VAS
LOS MECANISMOS SON VARIABLES Y ALGUNOS
FACTORES FISIOPATOLÓGICOS TIENEN MAS PESO
EN UNOS PACIENTES QUE EN OTROS
• Aumento del umbral
de despertar (REM)
• Inestabilidad del
sueño
• Desplazamiento fluidos hacia parte superior del
cuerpo (horizontal)
• Factores genéticos respecto de: actividad
muscular VAS, obesidad, estructura macizo cráneo-
facial, distribución de la grasa, control respiratorio.
- aumento longitud de la VAS
- aumento grosor de las paredes
de la VAS
- aumento volumen de la lengua
- mandíbulas pequeñas
- aumento grosor tejidos blandos
EN LOS SAHOS MÁS SEVEROS (IAH>30) TENDRÍAN MÁS
INFLUENCIA LOS FACTORES ANATÓMICOS DE LA VAS,
QUE EN SAHOS MODERADOS Y LEVES
EDWARDS BA, Eckert DI, Jordan AS. Obstructive sleep apnoea pathogenesis from mild to severe: Is it all
the same? Respirology 2017;22:33-42
SAHOS. Manifestaciones clínicas
NOCTURNAS
Ronquidos con intermitencias
Jadeos, boqueos y ahogos
Soplidos
Vocalizaciones
Despertares breves (asfícticos)
Reflujo esofágico
Sequedad de boca
Nicturia
Sueño inquieto
DIURNAS
Somnolencia
Cansancio físico
Cefaleas matutinas
Fallos cognitivos
(concentración, atención,
memoria, juicios y decisiones)
Disminución de la líbido
Irritabilidad
SAHOS/ Diagnóstico nivel 1: polisomnografía nocturna completa y vigilada (PSGR)
nivel 2: polisomnografía nocturna completa no vigilada
nivel 3: dispositivos reducidos (registro entre 3 y 7 señales biológicas cardiorrespiratorias)
nivel 4: registro de una o dos señales biológicas (una de ellas necesariamente pulsioximetría)
• no son apropiadas para el diagnóstico del SAHOS en pacientes con otras
posibles alteraciones del sueño
• no son apropiadas para realizar screening en poblaciones asintomáticas
• no detectan eventos respiratorios que se acompañan de arousal sin
producir descensos en la SaO2
• no tienen ningún papel diagnóstico en el resto de la patología del sueño
(Narcolepsia, Hipersomnias Idiopáticas, Parasomnias, Epilepsia, Movimientos
anormales, Insomnio).
SAHOS/Diagnóstico
EVENTOS RESPIRATORIOS
APNEA, colapso total VAS > 10 segundos, que finalizan con un alertamiento (arousal) HIPOPNEA: colapso parcial > 10 segundos, más arousal más reducción SaO2 ≥3-4%.
RERA: reducción flujo respiratorio > 10 segundos con arousal sin descenso SaO2
OBSTRUCTIVA
MIXTA
SAHOS Diagnóstico clínico. Criterios severidad
La Academia Americana de Sueño (AASM) diferencia tres niveles de
severidad del SAHOS según la cifra del IAH y recomienda su utilización
con fines de estandarización metodológica:
* IAH entre 5 y 14,9: SAHOS leve
* IAH entre 15 y 30: SAHOS moderado
* IAH > 30: SAHOS severo
SAHOS IAH ≥ 5 + sintomatología
IAH ≥ 15 (haya, o no, sintomatología)
IAH: promedio del número de apneas
e hipopneas por hora de sueño
SAHOS/ Diagnóstico clínico
Criterios severidad
Un dato similar es el índice de alteraciones respiratorias
(RDI/ respiratory disturbance index) que es el número
total de apneas, hipopneas y RERAs por hora de sueño
No debe confundirse con el RDI obtenido con dispositivos reducidos
(número total de apneas e hipopneas por hora de registro), que no
miden el sueño (niveles 3) y por tanto no se puede establecer el IAH
con ellos.
Dado que el TTR > TTS, este RDI puede producir subestimación de la
severidad del SAHOS; incluso un resultado negativo no necesariamente
descarta la existencia de un SAHOS.
SAHOS. Evaluación/Tratamiento con CPAP “A vueltas con las hipopneas y los RERAs”
SAHOS. Dilemas, controversias y retos
contradicción
AASM 2005-2007:
Contaje opcional de los
RERAs en el proceso
diagnóstico del SAHOS
AASM 2008 (CPAP titration)
RERAs deben ser tratados e
incluso virtualmente eliminados
para obtener un efecto
terapéutico “optimo”
PARADOJA posibilitada por el empleo de técnicas variables de contaje
y la utilización distorsionada de los términos RERAs y RDI Krakow B, et al. Frequency and Accuracy of “RERA” and “RDI” Terms in the Journal of Clinical Sleep Medicine
From 2006 through 2012. J Clin Sleep Med 2104;10(2):121-124
IAH: apneas + hipopneas / hora de sueño
RDI: apneas + hipopneas + RERAs / hora de sueño
RDI (*): eventos respiratorios /hora de registro (Técnicas reducidas/Nivel 3)
SAHOS. Evaluación/Tratamiento con CPAP “A vueltas con los RERAs y las hipopneas”
1982 (Guilleminault). Descripción del Síndrome de Aumento de Resistencia
de la VAS (SARVAS/UARS)
1998 (Hosselet JJ, et al. Am J Respir Crit Care Med; 157:1461-7). SARVAS:
“eventos de limitación de flujo” (UARS/”flow limitation events”)
1999. (AASM Task Force. SLEEP;22:667-89). Definición de SARVAS:“arousals
relacionados con el esfuerzo respiratorio” (RERAs: respiratory effort-related
arousals)
• SARVAS (UARS): concepto obsoleto, al
considerarlo un estadio previo dentro del
SAHOS, que expresa un incremento de RERAs
pero con Índice de Disturbios Respiratorios
(IDR)<5
• RERAs. Pueden estar presentes en formas leves y
son escasos en SAHOS moderado/severo.
• RERA: AROUSAL por aumento del esfuerzo
respiratorio, que sigue a una reducción del flujo
nasobucal de al menos 10 segundos de
duración sin cumplir criterios de hipopnea.
Definiciones de HIPOPNEA
AASM (2005-2007):
* A: disminución amplitud >30% + >10
segundos + caída de 3% en la SaO2 y/o
arousal
* B: disminución amplitud >30% + >10
segundos + caída de 4% en la SaO2
Criterios de Chicago (1999):
1. disminución del 50% de amplitud señal
de flujo
2. cualquier disminución de amplitud +
caída de 3% en SaO2 o un arousal
IAH: Medida de diagnóstico y severidad
• Establece un punto de corte de la normalidad, que puede ser discutible.
(solo un 16% de sujetos con IAH<5, lo elevan a valores > 10-15, tras 4-5 años)
• No refleja la distribución temporal de las apneas/hipopneas en la noche
(REM/NREM; supino/no supino)
• El criterio utilizado para evaluar las hipopneas es determinante en su valor
• No incorpora aspectos como la duración de los eventos o la hipoxemia
• No hay una correlación exquisita entre su incremento y los síntomas, ni la
comorbilidad
POR SI SOLO ES INCAPAZ DE REFLEJAR TODA LA COMPLEJIDAD DE
LA CARACTERIZACIÓN DIAGNÓSTICA DEL SAHOS
* IAH > 30 + ↓ SaO2 del 3-4% = SAHOS
* IAH menores + clínica poco consistente, necesidad de:
- IAH parciales en REM y NREM
- IAH posicionales (supino / no supino)
- índices de desaturación media
- número de alertamientos y transiciones entre fases de sueño
SAHOS, obesidad y síndrome metabólico
OBESIDAD:
• ↑ 10% el IMC produce ↑ 32% el IAH
• ↑ 10 kg en 5 años ↑ 15 puntos el IAH
• 41% sujetos con IMC > 28 y 78% sujetos con
cirugía bariátrica presentan SAHOS
(Vgontzas,1994)
• ↓ peso ↓IAH y 17% de pacientes no necesitan
CPAP posteriormente (Johansson 2011)
• Tras cirugía bariátrica ↓ IAH (17.7 ± 10 meses),
aunque siguen necesitando CPAP por su SAHOS
residual
ENFERMEDAD CARDIO-VASCULAR:
• SAHOS severo: OR 1.37 para HTA/ OR 2.2
para insuficiencia cardíaca.
• ↑ 4 veces el riesgo de fibrilación atrial
• ↑ riesgo de enfermedad coronaria
• SAHOS es más prevalente entre enfermos
con AVC (Bassetti 1999)
DIABETES MELLITUS TIPO 2:
• SAHOS severo ↑ 2 veces probabilidad de
DM2 independientemente de la obesidad
• Hipoxemia nocturna severa ↑ riesgo de
resistencia a la insulina
• Niveles de HbA1c en sujetos sin diabetes ↑ en
paralelo con el IAH indep. de la obesidad
SAHOS, obesidad y síndrome metabólico
SAHOS. Tratamiento
CPAP: eficacia demostrada, pero LIMITADA
por los problemas de ADHERENCIA
Desarrollo de nuevos abordajes para hacer más
tolerable el CPAP y mejorar la adherencia
Innovaciones con otras intervenciones para tratar
el SAHOS
CPAP. Adherencia
SAHOS. Dilemas, controversias y retos
Sawyer AM, et al. A Systematic Review of CPAP Adherence Across Age Groups: Clinical and Empiric Insights for Developing
CPAP Adherence Interventions. Sleep Med Rev 2011;15(6):343-356
• Años 90: 4,7 h/noche
• Asunción generalizada de un criterio
mínimo de adherencia:
- 4 horas/noche
- 70% de las noches
• Diversos estudios demuestran:
- “mayor utilización de CPAP se
corresponde con mejores resultados”
- dosis de “4h/noche” no producen
necesariamente buenos resultados
en salud y función diaria
CPAP. Adherencia
SAHOS. Dilemas, controversias y retos
Sawyer AM, et al. A Systematic Review of CPAP Adherence Across Age Groups: Clinical and Empiric Insights for Developing
CPAP Adherence Interventions. Sleep Med Rev 2011;15(6):343-356
1. Características de la enfermedad y del paciente
2. Procedimientos de la titulación del CPAP(CPAP vs APAP)
3. Aspectos técnicos del aparato y efectos secundarios
4. Factores psicológicos y sociales
• Severidad (AHÍ; SaO2;Somnolencia subjetiva)
• Anatomía nasal (incremento resistencia)
• Factores psicológicos (depresión, estrés)
• Raza y estatus socioeconómico
2/3 CPAP efectos indeseables:
• Mascarillas
• Sequedad nasofaríngea
• Incomodidad presiones
• claustrofobia
Entre CPAP y APAP no diferencias significativas
en adherencia
CPAP. Adherencia
SAHOS. Dilemas, controversias y retos
Sawyer AM, et al. A Systematic Review of CPAP Adherence Across Age Groups: Clinical and Empiric Insights for Developing
CPAP Adherence Interventions. Sleep Med Rev 2011;15(6):343-356
1. Características de la enfermedad y del paciente
2. Procedimientos de la titulación del CPAP
3. Aspectos técnicos del aparato y efectos secundarios
4.Factores psicológicos y sociales
• Percepción del riesgo de enfermedad
• Expectativas sobre el resultado del tratamiento
• Autoeficacia o seguridad de poseer capacidad para utilizar el tratamiento
cuando se enfrentan cambios
• Adoptar mecanismos indicados ante situaciones cambiantes (activos/pasivos)
• Facilidades/barreras para el tratamiento:
- conocimiento - soporte social - experiencias comunes relacionadas con el tratamiento
Ajuste de CPAP. Metodología
La presión de CPAP seleccionada debe mantener el IAH bajo (preferible < 5) y un nivel de SaO2 > 90
• Titulación ÓPTIMA reduce el IAH a < 5 e incluye un periodo de sueño REM en supino, de un mínimo
de 15 minutos, sin interrupciones de arousals o despertares completos a la presión seleccionada
• Titulación BUENA reduce el IAH a < 10, o al 50% si el IAH inicial es < 15, y debe incluir un periodo
REM en supino sin interrupciones de arousals o despertares completos a la presión elegida
• Una titulación ADECUADA no reduce el IAH a < 10, pero si lo reduce en un 75% (en casos severos),
o cuando la presión elegida es óptima o buena pero no incluye el periodo REM en supino
• Una titulación INADECUADA es la que no cumple ninguno de los criterios anteriores
• Se debería repetir el ajuste-PSGR de CPAP si la titulación no logra el grado óptimo o bueno y sobre
todo si es un “Split-night” que no cumple criterios AASM (el registro de ajuste debe ser > 3 horas)
American Academy of Sleep Medicine Task Force. Clinical Guidelines for the Manual Titration of Positive Airway Pressure in Patients with Obstructive Sleep Apnea. Journal of Clinical Sleep Medicine 2008;4(2):157-171
SAHOS
Tratamientos alternativos al CPAP
SAHOS. Dilemas, controversias y retos
CLÁSICOS:
- pérdida de peso
- terapia posicional
- dispositivos orales
- técnicas quirúrgicas
EMERGENTES:
- presión nasal espiratoria positiva (nEPAP)
- presión oral negativa
- cirugía bariátrica
- estimulación eléctrica de la VAS
• Avance mandíbula (mandibular
repositioning appliances)
• Retener la lengua en posición
anterior (tongue-retaining devices)
SAHOS
Tratamientos alternativos al CPAP
SAHOS. Dilemas, controversias y retos
CLÁSICOS:
- pérdida de peso
- terapia posicional
- dispositivos orales
- técnicas quirúrgicas
EMERGENTES:
- presión nasal espiratoria positiva (nEPAP)
- presión oral negativa
- cirugía bariátrica
- estimulación eléctrica de la VAS
Colrain et al. J Clin Sleep Med 2008;4(5):426-433
Park et al. Chest 2013;144(6):1946-1952
Eastwood PR et al. SLEEP 2011;34(11):1479-1486
TRATAMIENTO SAHOS. Situación actual
SAHOS. Dilemas, controversias y retos
• Terapia PAP: primera elección mayoría pacientes. Problema: adherencia
• Pérdida de peso: aplicación en todos los casos con exceso de peso. Reevaluación de
la situación residual, control evolutivo y valoración necesidad tratamiento
• Terapia posicional: debe recomendarse como complemento. Aplicable en pacientes
seleccionados cuidadosamente. Cumplimiento dudoso a largo plazo
• Dispositivos orales: indicados en casos leves y/o moderados y en casos severos sin
adherencia al CPAP
• Técnicas quirúrgicas: deben considerarse siempre que no se tolera el tratamiento con
CPAP ni con dispositivos orales. Los datos que avalan los distintos procedimientos
quirúrgicos son limitados y se requiere más información para determinar los beneficios
de cada procedimiento y en que subgrupos de pacientes están indicados.
- ERS TASK FORCE REPORT. Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea. Eur RespirJ 2011;37:1000-1028 - Freedman N. Improvements in current treatments and emerging therapies for adult obstructive sleep apnea. F1000Prime Reports 2014;6:36:6-36 - Weaver TE, et al. Innovative treatments for adults with obstructive sleep apnea. Nature and Science of Sleep 2014;6:137-147
TRATAMIENTO SAHOS. Situación actual
- ERS TASK FORCE REPORT. Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea. Eur RespirJ 2011;37:1000-1028 - Freedman N. Improvements in current treatments and emerging therapies for adult obstructive sleep apnea. F1000Prime Reports 2014;6:36:6-36 - Weaver TE, et al. Innovative treatments for adults with obstructive sleep apnea. Nature and Science of Sleep 2014;6:137-147
• Presión nasal espiratoria positiva: mejora la severidad y los síntomas diurnos. Es
una alternativa a CPAP y dispositivos orales en casos leves/moderados. No en
pacientes severos, oclusión nasal, o comorbilidad pulmonar
• Es una previsible alternativa al CPAP en casos leves y moderados. Se requiere
mas investigación
• Cirugía bariátrica: cabe el mismo comentario que con la pérdida de peso
• Estimulación nervio hipogloso: está en fase de investigación. Puede ser una
alternativa en paciente con SAHOS moderados/severos con sobrepeso. Se
requiere más investigación para perfilar sus indicaciones en subgrupos de
pacientes, las técnicas más adecuadas, los efectos indeseables y su “coste-
eficacia”
CPAP.
Intervenciones para mejorar la adherencia
SAHOS. Dilemas, controversias y retos
Sawyer AM, et al. A Systematic Review of CPAP Adherence Across Age Groups: Clinical and Empiric Insights for Developing
CPAP Adherence Interventions. Sleep Med Rev 2011;15(6):343-356
- Aceptación del tratamiento: - entorno sociofamiliar - handicaps psicoemocionales (depresión; estrés; insomnio)
- Información-educación:
* manejo equipo
* programa de tratamiento
- Inicio tratamiento:
* selección modo de PAP
* objetivar nivel de presión * establecer el aparato en casa del paciente
- Seguimiento inicial:
* solución y previsión problemas
* accesibilidad equipo médico * monitor de adherencia
- Evaluación resultados
- Seguimiento a largo plazo
SAHOS. Tratamiento “A vueltas con las hipopneas y los RERAs”
SAHOS. Dilemas, controversias y retos
AASM 2008 (CPAP “titration”)
• RERAs deben ser tratados e incluso
virtualmente eliminados para obtener
un efecto terapéutico “optimo”
• Titulaciones “subóptimas” con un RDI
residual válido en el que más de un
90% de los eventos son RERAs
MEDICARE: no cubre el tratamiento de RERAs.
En casos de adherencia deficiente al CPAP
se recurre a titulaciones de CPAP sin contaje
de RERAs con presiones más bajas (informadas
como óptimas) y soportables por los pacientes,
para evitar la retirada de los dispositivos CPAP.
Actitudes posibles en la práctica:
1. Considerar todo como hipopneas: disminución de flujo aéreo con arousal, haya o no
descenso en la Sa02
2. “ignorar” los RERAs tanto para el diagnóstico como para la titulación de CPAP
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